ASURANSI KESEHATAN

1. Pengertian Asuransi Kesehatan

Asuransi Kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang diperuntukkan untuk
memberikan jaminan kesehatan kepada para tertanggungnya apabila tertanggung mengalami sakit
atau kecelakaan.
Asuransi Kesehatan ditawarkan oleh perusahaan-perusahaan asuransi dengan beragam
pilihan mulai dari perlindungan biaya rawat inap di rumah sakit hingga perawatan jalan pra dan
pasca proses rawat inap di rumah sakit. Selain itu, Asuransi Kesehatan kini juga menyediakan
jaminan untuk biaya proses melahirkan normal maupun sesar kepada tertanggungnya.
Untuk mendapatkan perlindungan atau manfaat Asuransi Kesehatan, setiap nasabah atau
pemegang polis Asuransi Kesehatan wajib membayar premi asuransi keshatan secara berkala.
Besaran premi Asuransi Kesehatan bervariatif, nilainya disesuaikan dengan kondisi kesehatan
tertanggung, tingkat risiko, manfaat dan ketentuan lainnya dari perusahaan asuransi yang
bersangkutan. Berbeda dengan BPJS Kesehatan, asuransi swasta memiliki beberapa kelebihan
yang tidak dimiliki BPJS Kesehatan seperti unggul dalam hal kecepatan, kemudahan dan
fleksibilitas memilih rumah sakit. Pengobatan di semua rumah sakit pada dasarnya diterima oleh
asuransi, baik itu yang kerjasama (cashless) dan tidak kerjasama (reimbursement).

2. Hukum dasar Asuransi Kesehatan

Pada dasarnya, asuransi merupakan sebuah bentuk perjanjian, maka dengan demikian hal
ini memiliki risiko batal atau dibatalkan jika tidak memenuhi syarat keabsahan perjanjian yang
mengacu pada Pasal 1320 KUH Perdata. Namun di luar KUHD tersebut, perjanjian asuransi juga
dibatalkan bila terjadi beberapa hal seperti:
1. Memuat keterangan yang keliru atau tidak benar atau bila tertanggung tidak memberitahukan
hal-hal yang diketahuinya, di mana apabila hal tersebut disampaikan kepada penanggung akan
berakibat tidak ditutupnya perjanjian asuransi tersebut (Pasal 251 KUHD).
2. Memuat suatu kerugian yang sudah ada sebelum perjanjian asuransi ditandatangani (Pasal 269
KUHD).
3. Memuat ketentuan bahwa tertanggung dengan pemberitahuan melalui pengadilan
membebaskan si penanggung dari segala kewajiban yang akan datang (Pasal 272 KUHD).
4. Terdapat suatu akalan cerdik, penipuan, atau kecurangan si tertanggung (Pasal 282 KUHD).
5. Apabila obyek pertanggungan menurut peraturan perundang-undangan tidak boleh
diperdagangkan dan atas sebuah kapal baik kapal Indonesia atau kapal asing yang digunakan
untuk mengangkut obyek pertanggungan menurut peraturan perundang-undangan tidak boleh
diperdagangkan (Pasal 599 KUHD).

3. Pentingnya Asuransi Kesehatan

Layaknya produk pinjaman, memiliki Asuransi Kesehatan tentunya dapat memberikan
berbagai manfaat dalam kehidupan Anda. Bila pertanyaanya perlu atau tidak, sudah tentu
jawabanya adalah perlu. Simak berbagai alasannya berikut ini:
1. Dengan memiliki Asuransi Kesehatan tidak akan merepotkan keluarga atau kerabat, bila
terserang penyakit atau harus di rawat di rumah sakit dalam jangka waktu tertentu. Dengan
Asuransi Kesehatan biaya perawatan dan pengobatan akan ditanggung oleh perusahaan
asuransi sehingga tidak perlu khawatir.
2. Biaya kesehatan yang mengalami kenaikan setiap tahun sehingga memiliki Asuransi
Kesehatan dapat membiayai biaya perawatan tanpa mengeluarakan biaya yang besar dalam
jangka panjang jika terkena penyakit kritis atau harus di rawat inap di rumah sakit. Secara
umum biaya kesehatan di Indonesia mengalami peningkatan sebesar 10-15% setiap tahunnya.
Kenaikan biaya kesehatan ini juga tidak diimbangi oleh perhitungan kenaikan gaji, sehingga
risiko kehilangan aset atau mengalami kebangkrutan sangat besar bila terkena penyakit.
3. Semakin dini umur, maka semakin murah premi asuransi yang dibayarkan. Penilaian ini
berdasarkan risiko penyakit kronis yang bisa menimpa. Semakin muda umur, maka risiko
terkena penyakit kronis juga akan semakin kecil serta semakin murah biaya premi yang harus
dibayarkan.
4. Biaya premi Asuransi Kesehatan terbilang cukup murah apalagi bila ingin mencoba
menggunakan Asuransi Kesehatan yang murni.
5. Adanya sistem Asuransi Kesehatan cashless yang diperlukan adalah membawa kartu khusus
yang disediakan oleh pihak perusahaan asuransi untuk mempermudah saat melakukan klaim.
4. Jenis-jenis Asuransi Kesehatan
Seperti asuransi mobil dan asuransi perjalanan, Ada beberapa jenis asuransi kesehatan di
Indonesia yang dibedakan berdasarkan beberapa kriteria, yaitu antara lain berdasarkan:
1. Jenis Perawatan
a. Asuransi Kesehatan rawat inap (in-patient treatment) : Asuransi Kesehatan yang
membiayai perawatan yang mengharuskan pasien untuk tinggal (opname) di sebuah
ruangan rumah sakit.
b. Asuransi Kesehatan rawat jalan (out-patient treatment) : Asuransi Kesehatan yang
membiayai perawatan pasien berupa pelayanan medis seperti pengamatan, diagnosa,
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya yang tidak mengharuskan
pasien untuk tinggal (opname) di rumah sakit.
2. Keikutsertaan
a. Wajib : Pembelian dan pembayaran asuransi tiap individu dilakukan secara wajib dan
mengikuti aturan tertentu seperti seorang karyawan yang harus membeli polis asuransi
sesuai dengan peraturan dalam perusahaan atau organisasi tempat dia bekerja.
b. Sukarela : Pembelian dan pembayaran asuransi tiap individu dilakukan secara bebas yang
artinya sesuai dengan keinginan dan kebutuhan dari individu tersebut tanpa terikat suatu
aturan perusahaan atau organisasi.
3. Biaya yang Ditanggung
a. Tanggungan Total : Jenis Asuransi Kesehatan dimana seluruh biaya perawatan nasabah
akan ditanggung oleh perusahaan asuransi baik dari rawat inap maupun rawat jalan yang
jumlahnya sesuai dengan yang tertera dalam polis asuransi.
b. Tanggungan Tinggi : Jenis Asuransi Kesehatan dimana perusahaan asuransi hanya akan
menanggung biaya yang tergolong besar dan tidak akan menanggung biaya-biaya rawat
jalan kecil seperti pemeriksaan, diagnose, obat, dll.
4. Pihak yang Ditanggung
a. Personal : Perusahaan asuransi akan memberikan perlindungan kepada satu individu saja
(pribadi) sesuai dengan syarat yang berlaku dalam polis asurasinya.
b. Kelompok : Perusahaan asuransi akan memberikan perlindungan kepada kelompok
tertentu (anggota perusahaan atau keluarga) seusia dengan syarat dan ketentuan polis
 (biasanya dihitung berdasarkan jumlah karyawan atau anggota keluarga yang
dipertanggungkan).

5. Jenis Penggantian Asuransi Kesehatan

Ada Beberapa jenis biaya pergantian dalam Asuransi Kesehatan, yaitu:
1. Tanpa Uang Kontan (Asuransi Kesehatan Cashless)
Anti rugi yang dilakukan oleh perusahaan asuransi tanpa menggunakan uang nasabah
terlebih dahulu dimana biasanya perusahaan asuransi akan memberikan kartu keanggotaan
sebagai bukti ganti rugi pada rumah sakit yang menjadi rekan mereka.
2. Bayar Terlebih Dahulu (Asuransi Kesehatan Reimbursment)
Dalan jenis ini nasabah diharuskan untuk membayarkan terlebih dahulu biaya yang
dikeluarkan untuk perawatan baru kemudian perusahaan asuransi akan mengganti biaya
tersebut setelah nasabah melengkapi dokumen dan persyaratan yang dibutuhkan.

6. Mengajukan Klaim Asuransi Kesehatan

Sebelum melakukan proses klaim Asuransi Kesehatan, ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan yaitu:
1. Pastikan Premi Anda selalu Terbayar Tepat Waktu
Jika memiliki polis asuransi ada baiknya selalu memperhatikan pembayaran premi
yang harus dibayarkan setiap bulan. Pastikan selalu membayar premi Asuransi Kesehatan
dengan tepat waktu, karena bila sewaktu-waktu ingin mengajukan klaim kesehatan.
Perusahaan asuransi akan mencatat polis Asuransi Kesehatan sebagai polis yang aktif dan
mengumpulkan dokumen kelengkapan yang dibutuhkan.
2. Perhatikan Masa Aktif Asuransi Kesehatan
Berbagai perusahaan asuransi secara umum menetapkan masa aktif polis asuransi
setelah kurang lebih 30 hari atua 1 bulan. Karena hal tersebut bila kita melakukan klaim atau
pengobatan ke rumah sakit sebelum polis kita aktif, kemungkinan besar akan ditolak karena
belum memasuki masa aktif polis. Karena itu, penting memiliki polis Asuransi Kesehatan
untuk memastikan masa aktif polis sebelum melakukan klaim.
3. Pahami Peraturan Pengecualian Asuransi
Dalam polis asuransi ada beberapa peraturan pengecualian yang harus diperhatikan
oleh para pemegang polis dan tertanggung dalam hal pengecualian pertanggungan. Secara
umum beberapa peraturan pengecualin itu antara lain adalah:
a. Untuk penyakit yang bersifat kritis seperti jantung koroner dan 34 penyakit kritis lainnya,
baru bisa untuk diklaimkan minimal setelah 6 bulan. Dengan begitu jika kita sebelumnya
telah memiliki penyakit jantung sebaiknya jangan terburu-buru untuk mengklaimnya,
cobalah menunggu 6 bulan hingga 1 tahun baru kita bisa mengklaim.
b. Untuk penyakit yang memang sudah ada sebelumnya, baik kita ketahui atau tidak maka
perusahaan asuransi tidak akan menanggungnya. Misalnya untuk penyakit penyakit
bawaan lahir.
c. Setelah itu pastikan kita untuk mengecek plafon asuransi yang telah disediakan untuk
kita. Plafon ini berisi jatah biaya medis maksimal yang akan ditanggung oleh asuransi
selama kita dirawat. Jika menggunakan biaya rawat lebih dari yang ditetapkan maka kita
harus membayar kembali untuk kekurangannya.

7. Cara Klaim Asuransi Kesehatan

Berikut adalah beberapa prosedur umum yang harus dilakukan untuk melakukan klaim
Asuransi Kesehatan:
1. Mengisi Formulir Klaim Asuransi dengan Lengkap
Langkah pertama yang harus dilakukan adalah mengisi formulir klaim yang
disediakan dari perusahaan asuransi dengan lengkap. Pastikan informasi data diri dan
informasi lainnya dicantumkan secara lengkap dan detail agar kebutuhan pendataan saat klaim
dapat lebih cepat dilakukan. Bila mengalami kesulitan mengisi form klaim ini, bisa meminta
bantuan agen asuransi untuk mengisi form tersebut.
2. Melampirkan Rincian Tagihan Rumah Sakut atau Pengobatan
Melampirkan tagihan rumah sakit kepada perusahaan asuransi merupakan syarat
kelengkapan dokumen yang paling penting. Tagihan rumah sakit ini biasanya berupa identitas
pasien, laporan penyakit, informasi dokter, atau biaya obat-obatan yang dikeluarkan selama
perawatan. Cermati lebih lanjut semua informasi tagihan yang dikeluarkan oleh rumah sakit
agar tidak terjadi kesalahan informasi baik dari informasi pasien maupun rincian biaya
 pengobatan. Informasi yang tidak sesuai ini bisa menyebabkan proses klaim ditolak oleh
perusahaan asuransi bila lalai dalam mencocokan data.

8. Contoh Perusahaan Asuransi Kesehatan

PT Asuransi Allianz Life Indonesia

Allianz memulai bisnisnya di Indonesia dengan membuka kantor perwakilan di tahun

1981. Pada tahun 1989, Allianz mendirikan PT Asuransi Allianz Utama Indonesia, perusahaan
asuransi umum. Kemudian, Allianz memasuki bisnis asuransi jiwa, kesehatan dan dana pensiun
dengan mendirikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia di tahun 1996. Di tahun 2006, Allianz
Utama dan Allianz Life memulai bisnis asuransi syariah.
Kini Allianz Indonesia didukung oleh lebih dari 1.400 karyawan dan lebih dari 20.000
tenaga penjualan dan ditunjang oleh jaringan mitra perbankan dan mitra distribusi lainnya untuk
melayani lebih dari 7 juta tertanggung di Indonesia.
a. Produk Asuransi Kesehatan
- SmartMed Cancer
Merupakan asuransi kesehatan rider pertama di Indonesia khusus untuk
perlindungan atas risiko kanker.
- SmartMed Premier
Adalah asuransi kesehatan yang dapat digunakan secara perorangan dan keluarga.
Menjangkau berbagai wilayah di seluruh dunia dan memberikan perlindungan secara
komprehensif saat individu atau keluarga sakit. SmartMed Premier menyediakan Manfaat
Dasar Rawat Inap dan Manfaat Tambahan seperti Persalinan, Rawat Jalan, dan Rawat Gigi
serta memiliki Manfaat Spesial yaitu penggantian biaya Kemoterapi, Hemodialisis,
HIV/AIDS, biaya pemakaman dan evakuasi darurat serta pemulangan jenazah.
- SmartHealth Maxi Violet
Adalah adalah asuransi kesehatan yang dapat digunakan secara perorangan dan
keluarga. Memberikan penggantian biaya perawatan apabila individu atau keluarga
menderita suatu penyakit atau mengalami kecelakaan disertai variasi Plan yang terjangkau.
- AlliSya Care
Adalah asuransi kesehatan yang dikelola secara syariah di mana peserta saling
tolong-menolong dengan peserta lainnya melalui kontribusi yang dibayarkan untuk
menghadapi suatu peristiwa yang tidak diharapkan. Digunakan sebagai asuransi kesehatan
perorangan atau keluarga dengan berbagai pilihan Plan yang mengerti kebutuhan Anda.
- AlliSya Hospital & Surgical Care+
Adalah asuransi tambahan berupa asuransi kesehatan komprehensif berdasar
syariah dalam bentuk reimbursement maupun cashless.
- Hospital & Surgical Care+
Adalah asuransi tambahan berupa asuransi kesehatan komprehensif dalam bentuk
reimbursement maupun cashless.
- Critical Illness Rider terdiri dari :
 CI Accelerated adalah asuransi tambahan kesehatan (rider) yang memberikan
perlindungan menyeluruh terhadap 49 kondisi penyakit kritis pada tahap akhir
(advanced) tanpa syarat Survival Period.
 CI+ adalah asuransi tambahan kesehatan (rider) yang memberikan perlindungan
menyeluruh terhadap 49 kondisi penyakit kritis pada tahap akhir (advanced) tanpa
syarat Survival Period dan Manfaat yang diterima tidak mengurangi Uang
Pertanggungan Dasar.
 CI 100 adalah asuransi tambahan kesehatan (rider) yang memberikan perlindungan
menyeluruh terhadap 100 kondisi penyakit kritis. Mulai dari tahap awal hingga tahap
terparah. Manfaat yang diterima pun tidak mengurangi Uang Pertanggungan Dasar. CI
100 juga menyediakan Manfaat Tambahan yaitu Angioplasty dan Tindakan Invasif
Penyakit Arteri Koroner serta Komplikasi Diabetes. C1 100 memiliki masa
pertanggungan sampai dengan usia 100 tahun, usia masuk yang fleksibel yaitu 5-70
tahun, dan Uang Pertanggungan (UP) yang komprehensif.
 - Flexi CI
Adalah rider yang memberikan proteksi terhadap risiko hingga 168 kondisi
penyakit kritis, jika Tertanggung sebagai pencari nafkah terdiagnosis menderita penyakit
kritis pertama kali, dan keluarga Tertanggung akan mendapatkan tambahan santunan.
 Plan Silver, memberikan proteksi hingga 88 kondisi penyakit kritis
 Plan Gold, memberikan proteksi hingga 128 kondisi penyakit kritis
 Plan Platinum, memberikan proteksi hingga 168 kondisi penyakit kritis
- Hospital and Surgical Care Premier Syariah
- Hospital and Surgical Care Premier
Adalah asuransi tambahan yang memberikan perlindungan yang komprehensif
terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit
maupun kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.

b. Prosedur Klaim Asuransi Kesehatan Allianz

b. Bawa dan mengisi lengkap formulir Allianz saat berobat.
c. Minta surat hasil rujukan, hasil pemeriksaan, penunjang diagnostik dan fisioterapi,
diagnose dokter, resume medis ditandatangani dan di cap dokter & RS, dan salinan resep.
d. Minta bukti pembayaran perincian, biaya obat, tindakan, dan lainnya dengan kwitansi asli.
e. Kirim semua dokumen klai ke Kantor Pusat Allianz Jakarta atau lakukan klaim melalui
Allianz eAZy Claim.
f. Klaim Analyst Allianz menganilsa dan memutuskan status sesuai dengan polis asuransi
peraturan perusahaan.
g. Service Guarantee menjamin klaim asuransi kesehatan dibayarkan dalam 7 hari kerja.
c. Contoh Kasus
Pihak yang diasuransikan : Fajrina (Perempuan)
Usia : 60 tahun
Plan : Silver
Biaya Asuransi : Rp. 1.300.000., /bulan

Dokumen-dokumen pengajuan Polis:

1. Melengkapi Surat Permohonan Asuransi Jiwa Syariah (SPAJ Syariah).
2. Melengkapi formulir Perubahan/Tambahan Surat Permohonan Asuransi bagi Pemegang Polis
yang sudah memiliki Polis Asuransi Jiwa PT Asuransi Allianz Life Indonesia.
3. Ilustrasi Manfaat yang sudah ditandatangani Peserta atau calon Peserta.
4. Fotokopi kartu identitas calon Peserta yang masih berlaku (KTP/KITAS/KIMS).
5. Melengkapi dokumen-dokumen lain apabila diperlukan.
Catatan: Rider H&S Care Premier Syariah tidak dapat digabungkan dengan Rider AlliSya H&S
Care+ dalam satu Polis.

Dokumen-dokumen pengajuan Klaim Santunan Kematian:

1. Formulir Klaim yang disediakan oleh Allianz dan telah dilangkapi oleh Peserta dan/atau
Penerima Manfaat dan Dokter yang merawat termasuk keterangan sebab meninggal dunia dari
Dokter yang merawat.
2. Surat keterangan meninggal dari kelurahan baik dalam bentuk asli maupun salinan yang telah
dilegalisir.
3. Salinan kartu identitas/bukti diri Pihak yang Diasuransikan atau Peserta.
4. Salinan kartu identitas/bukti diri Penerima Manfaat.
5. Salinan Kartu Keluarga.

Dokumen-dokumen pengajuan Klaim manfaat Santunan Penyakit Kritis Katastropik:

1. Pihak yang Diasuransikan harus hidup pada saat diagnosis ditegakkan dan dikonfir-masi oleh
bukti resume medis dari Dokter yang memeriksa.
2. Pihak yang Diasuransikan harus memenuhi kriteria dari kondisi kritis Katastropik yang telah
ditetapkan dalam Polis dan didukung dari hasil tes medis yang dilakukan.
3. Laporan diagnosis tentang kondisi Pihak yang Diasuransikan yang disiapkan oleh Dokter yang
memeriksa.
4. Masa Tunggu untuk manfaat ini adalah 90 hari sejak Tanggal Efektif atau tanggal pemulihan
Polis.
Sumber :
Kitab Undang-Undang Hukum Dagang. Cetakan IV. Citra Umbara, Bandung. 2010
https://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi
https://www.cermati.com/asuransi
https://www.cermati.com/artikel/bpjs-kesehatan-dan-asuransi-kesehatan-mana-yang-lebih-baik
https://www.allianz.co.id