PENGANTAR

‫اارحِ يم‬
‫الرحْ َم ِن ﱠ‬
‫ْــــــــــــــــــم اﷲِ ﱠ‬
ِ ‫بِس‬
Bismillahirrahmanirrahim...

ُ ُ ُ َ ‫ﱠ‬
‫السﻼ ُم َعل ْ ْم َو َر ْح َمة ِ َو َ َر اته‬
Assalamu ‘alaikum Wr. Wb

Nasabah mitra kerja kami yang terhormat,

Puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT yang telah menganugerahi kita kehidupan,
kecukupan, nikmat sehat dan kesempatan untuk kita bisa bersilaturahim serta bekerjama dalam
lingkup pelayanan Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa.

Amanah Githa selaku penyedia jasa Asuransi Syariah menyediakan berbagai pilihan produk dan
layanan asuransi jiwa serta kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan nasabah menghadapi
kehidupan masa kini dan masa depan secara Syarii dan Amanah.

Sesuai dengan misi usaha kami Menjalankan usaha Asuransi Jiwa Syariah yang dapat memenuhi
kebutuhan Peserta yang terus berubah dan menanamkan pentingnya Tolong Menolong melalui
Proteksi & Perencanaan Keuangan, maka kami akan melayani anda dengan sepenuh hati secara
Amanah sesuai dengan perjanjian yang telah kita sepakati bersama.

Atas nama Management PT. AJS Amanahjiwa Giri Artha (Amanah Githa), kami haturkan terima
kasih atas kepercayaan anda dan selamat datang di keluarga besar Amanah Githa. Semoga
kerjasama ini dapat menjadi catatan Ibadah dalam upaya mencapai derajat kesehatan masyarakat
Indonesia yang mandiri, sejahtera dan barokah untuk kita semua... Aamiin Ya Rabbal Alamin...

Salam Hormat,

ُُ ُ َ ‫َ ﱠ‬
‫السﻼ ُم َعل ْ ْم َو َر ْح َمة ِ َو َ َر اته‬ ‫و‬
Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb.

PT. AJS Amanahjiwa Giri Artha (Amanah Githa)

Unit Bisnis Askes

1 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 DAFTAR ISI BUKU PANDUAN PESERTA
ASURANSI KESEHATAN SYARIAH AMANAH GITHA

PENGANTAR …..……………………………………………………….....……………………………………………………………. 1

PENDAHULUAN …..……………………………………………………………………………………………………………………. 3

BAB I DEFINIS DAN KETENTUAN ……………………………………………….……………………………….. 4

BAB II MANFAAT YANG DIJAMIN ………………………………………………………………………………….. 8

2.1. MANFAAT RAWAT INAP…………………………….………………………….………………… 8
2.2. MANFAAT RAWAT JALAN …....……………….…………………………….…………….….. 13
2.3. MANFAAT RAWAT GIGI ……………………….....……………………………….……… ..... 15
2.4. MANFAAT BERSALIN …..……………………...………………………………….………...….. 17
2.5. MANFAAT RAWAT KACAMATA …………………………………………………….……….. 19

BAB III PENGECUALIAN ….….…………………………………………………………………..….……………….. 21

BAB IV TATACARA PENGGUNAAN RUMAH SAKIT ATAU KLINIK PROVIDER ...................... 22

4.1. PROSEDUR RAWAT INAP DAN BERSALIN ...……………………………………….…… 22
4.2. PROSEDUR RAWAT JALAN DAN GIGI ……………………………………………....… 23
4.3 CONTOH STRUK AD MEDIKA …………………………………………………………….. 24

BAB V PENGAJUAN KLAIM ………………………….…………………….……………………………………….. 25

5.1. PROSEDUR SISTEM REUIMBERSEMENT .………………………………………….…… 26
5.2. KELENGKAPAN DOKUMEN …...………………………………………………………….…… 27
5.3. SYARAT KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN DUKA ....…….…... 28
5.4. PEMBAYARAN KLAIM ......……………..…………………………………………………..….. 28
5.5. MATERAI ……..............................................................….…………………….….. 28

BAB VI FREQUENTLY ASK QUESTION (FAQ) ...……………………………………………………………….. 29

DAFTAR PROVIDER (LAMPIRAN)

DAFTAR MANFAAT/ BENEFIT (LAMPIRAN)

2 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 PENDAHULUAN

Buku Paduan ini diterbitkan khusus untuk Peserta Program Asuransi Kesehatan Amanah Githa
selanjutnya disebut Amanah Githa. Amanah Githa menyediakan Program Asuransi kesehatan
Kumpulan yang terdiri dari:
a. Manfaat Rawat Inap.
b. Manfaat Rawat Jalan.
c. Manfaat Rawat Gigi.
d. Manfaat Rawat Bersalin,
e. Manfaat Rawat Kacamata.

Perusahaan tempat Anda bekerja mungkin TIDAK mengikuti seluruh Jaminan Asuransi di atas.
Anda dapat melihat Program yang Anda miliki pada Kartu Peserta Anda dan Tabel Manfaat.
Apabila terdapat perbedaan antara isi Buku Panduan Peserta ini dengan Polis, maka yang berlaku
adalah ketentuan yang berlaku dalam polis.

Apabila ada hal-hal yang ingin diketahui lebih lanjut, silahkan menghubungi kami sebagai berikut:

CALL CENTRE 24 HOURS (AD MEDIKA)

021-80662205

AMANAH GITHA CUSTOMER SERVICE

(Office Hour)
PHONE : 021-2940 6315
FAX : 021-2940 6316
Email: unitbisnisaskes@amanahgitha.com

AMANAH GITHA HOTLINE DOCTOR 24 HOURS

0811-166-315

Terima kasih,

Unit Bisnis Asuransi Kesehatan

PT AJS AMANAHJIWA GIRI ARTHA (AMANAH GITHA)
Gedung Menara 165 Lantai 5 Jl. TB. Simatupang Kav 1,
Cilandak Timur - Jakarta 12560
T : (021) 2940 6315 / F : (021) 2940 6316
E : unitbisnisaskes@amanahgitha.com
W: www.amanahgitha.com

3 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 BAB I. DEFINISI DAN KETENTUAN

Definisi yang dimaksud adalah istilag-istilah yang tercantum dalam Ketentuan Umum polis dan
mempunyai arti sebagaimana di jabarkan dibawah ini :

1. Akad adalah kesepakatan tertulis yang memuat ijab (penawaran) dan qabul (penerimaan) antara
Perusahaan dengan Peserta dan Pemegang Polis atau antara para Peserta yang berisi hak dan
kewajiban masing masing pihak sesuai dengan prinsip syariah.
2. Akad Mudharabah adalah Akad antara Peserta dan Perusahaan dengan tujuan komersial, yang
memberikan kuasa dan wewenang kepada Perusahaan untuk mengelola investasi Dana Tabarru’
dan/atau Dana Investasi Peserta, dengan imbalan berupa bagi hasil (nisbah) yang besarnya telah
disepakati sebelumnya.
3. Akad Tabarru’ adalah Akad yang dilakukan antar Peserta dalam bentuk hibah pemberian dana dari
Peserta kepada Dana Tabarru’ untuk tujuan kebajikan dan tolong-menolong di antara para Peserta,
yang tidak bersifat dan bukan untuk tujuan komersial.
4. Akad Tijarah adalah Akad antara Peserta secara kolektif atau secara individu dan Perusahaan dengan
tujuan komersial.
5. Akad Wakalah Bil Ujrah adalah Akad Tijarah yang memberikan kuasa kepada Perusahaan untuk
mengelola Dana Tabarru’ dan/atau Dana Investasi Peserta, dan/atau melakukan kegiatan lain yang
sesuai dengan ketentuan Fatwa Dewan Syariah Nasional tentang Wakalah Bil Ujrah pada asuransi
syariah dengan imbalan pemberian Ujrah (fee).
6. Anggota Keluarga adalah seorang istri dan/atau anak yang sah dari Peserta yang berhak mendapat
santunan seperti yang tercantum di dalam Polis ini.
7. Asuransi Kesehatan adalah Produk Amanah Artha Kesehatan (AMAR Kesehatan)
8. Bukti Layak Asuransi (insurability evidence) adalah formulir penyataan kesehatan dan atau hasil
pemeriksaan kesehatan dari jasa pelayanan kesehatan yang ditentukan Perusahaan.
9. Cedera adalah kerusakan tubuh yang hanya disebabkan oleh Kecelakaan.
10. Daftar Peserta adalah lampiran Polis yang menyatakan tentang nama, usia, Masa Asuransi, Jenis
produk yang dipilih, besar Manfaat Asuransi, dan jumlah Kontribusi masing-masing Peserta yang telah
disetujui permohonannya oleh Perusahaan
11. Dana Tabarru’ adalah kumpulan Kontribusi Tabarru’ (Biaya Asuransi) yang mekanisme penggunaannya
sesuai dengan Akad Tabarru’ yang disepakati.
12. Diperlukan Secara Medis adalah Pelayanan kesehatan atau pengobatan yang dirujuk oleh dokter dan
wajib memenuhi semua ketentuan berikut:
a. Wajar dan Biasa, dan
b. Ditujukan untuk pengobatan langsung pada Penyakit, dan
c. Tepat dan konsisten dengan keluhan, gejala, diagnosa dan pengobatan dari Penyakit, dan
d. Sesuai dengan standard praktik kedokteran yang berlaku, dan
e. Bukan untuk mencari keuntungan atau kepentingan bagi Peserta pertanggungan atau Dokter atau
Rumah Sakit atau Institusi Medis lainnya.
Apabila salah satu ketentuan tersebut di atas diduga adanya indikasi tidak benar atau meragukan,
maka Perusahaan diberikan hak oleh Pemegang Polis untuk melakukan investigasi lebih lanjut,
termasuk namun tidak terbatas kepada :
a. Departemen Kesehatan Republik Indonesia
b. Ikatan Dokter Ahli Indonesia
c. Ikatan Dokter Indonesia
d. Meminta pendapat dari konsultan medis atau hukum di luar Perusahaan

4 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

13. Dokter adalah seorang yang telah menyelesaikan pendidikan formal dalam ilmu kedokteran barat dan
memiliki ijin resmi untuk mempratekkan ilmu kedokteran tersebut dalam suatu wilayah geografis
dimana ia melakukan prakteknya.
14. Dokter Gigi adalah seorang dokter yang memiliki kualifikasi profesional dalam ilmu kedokteran barat,
dari lembaga berwenang, terdaftar dan memiliki ijin untuk berpraktek sebagai Dokter Gigi dalam suatu
wilayah geografis dimana ia melakukan prakteknya.
15. Dokter Umum adalah seorang dokter yang memiliki kualifikasi profesional dalam ilmu kedokteran
barat, dari lembaga berwenang, terdaftar dan memiliki ijin untuk berpraktek sebagai Dokter Umum
dalam suatu wilayah geografis dimana ia melakukan prakteknya.
16. Dokter Spesialis adalah seorang dokter yang memiliki kualifikasi profesional dalam ilmu kedokteran
barat, dari lembaga berwenang, terdaftar dan memiliki ijin untuk berpraktek sebagai Dokter Spesialis
dalam suatu wilayah geografis dimana ia melakukan prakteknya.
17. Dokter Spesialis Mata adalah seorang dokter yang memiliki kualifikasi profesional dalam ilmu
kedokteran barat, dari lembaga berwenang, terdaftar dan memiliki ijin untuk berpraktek sebagai
Dokter Spesialis Mata dalam suatu wilayah geografis dimana ia melakukan prakteknya.
18. Ekses klaim adalah selisih kelebihan pembayaran yang Perusahaan atau Pihak Ketiga lakukan kepada
jaringan provider dengan jumlah yang seharusnya dibayar sesuai ketentuan polis ini
19. Gawat Darurat adalah Kondisi yang menurut dokter memerlukan penanganan medis darurat dan
membutuhkan tindakan pengobatan atau perawatan yang tidak dapat ditunda dalam waktu
maksimum 24 (dua puluh empat) jam setelah kejadian untuk menghindari terjadinya kematian atau
cacat serius pada peserta, seperti
a. Kecelakaan yang memerlukan tindakan segera
b. Muntah berak disertai Dehidrasi derajat III
c. Kejang disertai panas tinggi
d. Luka Bakar luas
e. Seragan Jantung
f. Status Asmaticus
g. Tidak sadarkan diri / koma
h. Pendarahan massive yang membutuhkan transfusi darah
20. Keguguran adalah suatu proses mengeluarkan janin dari dalam tubuh dimana janin yang dikeluarkan
maksimum berusia 20 minggu berdasarkan indikasi medis dan bukan atas kemauan sendiri
21. Ketentuan Umum adalah Ketentuan yang menjelaskan mengenai Manfaat Asuransi secara umum dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis
22. Ketentuan Khusus adalah Ketentuan yang menjelaskan mengenai Manfaat Asuransi yang di
perjanjikan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis
23. Ketentuan Tambahan (addendum) adalah Lampiran Polis berupa ketentuan tambahan dan/atau
perubahan data Polis yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis.
24. Masa Bebas Lihat (Free Look Period) berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak
Polis diterima Pemegang Polis.
25. Hari Kalender adalah tiap-tiap hari dalam kalender termasuk hari libur nasional yang ditetapkan oleh
pemerintah atau hari libur lainnya yang ditetapkan oleh Perusahaan.
26. Hari Kerja adalah hari Senin sampai Jumat, kecuali hari libur nasional yang ditetapkan oleh pemerintah
atau hari libur lainnya yang ditetapkan oleh Perusahaan.
27. Invasif adalah tindakan medis secara langsung yang mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
28. Jaminan Asuransi Lainnya adalah Peserta harus memberitahukan kepada Perusahaan setiap jaminan
asuransi lainnya yang serupa yang dimiliki Peserta.
29. Keadaan yang telah ada sebelumnya (Pre-Existing Condition) adalah cacat, keadaan sakit atau cedera
yang diderita (oleh Peserta ) atau yang gejalanya timbul atau berkembang sebelum Tanggal Mulai
Berlakunya Asuransi Kesehatan seorang Peserta, dan :
a. Telah diketahui atau seharusnya secara wajar diketahui oleh Peserta ; atau
b. Telah diketahui atau seharusnya secara wajar diketahui berdasarkan perkembangan patologis
penyakit yang diterima secara medis.

5 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 c. Telah dianjurkan oleh Dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan
sebenarnya telah dilakukan atau tidak.
d. Manfaat tidak dapat dibayarkan sejak tanggal berlakunya Polis, yang disebabkan oleh penyakit,
cedera (luka) atau keadaan kesehatan seorang Peserta, yaitu :
1. Batu dalam saluran kencing;
2. Radang dan batu kandung empedu;
3. Segala jenis tumor;
4. Segala jenis keganasan;
5. Segala jenis hernia kecuali HNP;
6. Haemorrhoid (wasir) dan fistula;
7. Katarak;
8. Penyakit darah tinggi, stroke, jantung, dan atau pembuluh darah;
9. Kerusakan lambung atau usus dua belas jari;
10. Endometriosis, Myom, Kista;
11. Hypertrophy Prostat;
12. Diabetes (kencing manis);
13. Tuberculosis;
14. Gangguan kelenjar tiroid;
15. Gagal ginjal kronis;
16. Hepatitis B, Hepatitis C dan Sirosis.

30. Kecelakaan adalah sesuatu yang ditimbulkan dari luar tubuh secara tiba-tiba dengan tidak disengaja
yang menimbulkan luka luar maupun luka dalam tubuh.
31. Ketidakmampuan Secara Fisik adalah keadaan Peserta tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari
karena menderita penyakit atau cidera tubuh yang timbul akibat kecelakaan atau komplikasi dari
penyakit atau cidera lainnya yang diderita.
32. Kontribusi adalah sejumlah dana yang wajib dibayar oleh Peserta /Pemegang Polis kepada Perusahaan
sehubungan dengan adanya perjanjian asuransi atas diri Peserta .
33. Kontribusi Tabarru’ (Biaya Asuransi) adalah bagian dari Kontribusi yang dihibahkan oleh Peserta
untuk tujuan kerjasama tolong menolong dan saling menanggung diantara Peserta bila terjadi
musibah.
34. Kartu Peserta adalah bukti kepesertaan Asuransi Kesehatan yang diterbitkan oleh Perusahaan.
35. Manfaat Asuransi adalah sejumlah uang yang diambil dari Dana Tabarru’ yang akan dibayarkan
kepada Penerima Manfaat atau Peserta, apabila Peserta mengalami musibah menimpa Peserta
yang disebabkan oleh risiko-risiko yang diatur dalam Polis ini.
36. Masa Asuransi adalah jangka waktu berlakunya Akad setiap Peserta .
37. Pembedahan adalah Penanganan penyakit, luka dan deformitas dengan menggunakan alat medis atau
operasi.
38. Pemegang Polis adalah organisasi atau badan (atau yang menggantikannya menurut hukum) yang
mengadakan perjanjian asuransi dengan Perusahaan.
39. Pembayaran Santunan adalah Santunan yang diberikan hanya untuk jasa-jasa tenaga ahli yang
diterima dari dokter-dokter yang memiliki izin atau tenaga ahli yang bekerja di bawah pengawasan
langsung dan dokter-dokter yang memiliki izin.
40. Penerima Manfaat adalah orang atau pihak yang ditunjuk secara tertulis oleh Peserta untuk
menerima Manfaat Asuransi sebagaimana dicantumkan dalam SPAKS-K atau perubahannya (jika ada)
dengan ketentuan orang atau pihak tersebut mempunyai insurable interest terhadap Peserta .
41. Periode Akad adalah periode asuransi untuk masing-masing Peserta , yang dimulai dari tanggal efektif
sampai dengan tanggal berakhirnya Akad Asuransi Jiwa Syariah atas diri Peserta , dan berlaku
sepanjang Kontribusi telah dibayarkan kepada Perusahaan sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Polis.
42. Perusahaan adalah PT Asuransi Jiwa Syariah Amanahjiwa Giri Artha
43. Perpanjangan Kontrak adalah Polis ini dapat diperbaharui untuk periode berikutnya dan tahun-tahun
seterusnya berdasarkan persetujuan bersama antara Perusahaan dan Pemegang Polis.

6 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

44. Pasangan adalah istri atau suami yang sah secara hukum, dan terdaftar pada bagian personalia /
administrasi dari Pemegang Polis.
45. Peserta adalah karyawan/ pegawai/ anggota Pemegang Polis dengan atau tanpa anggota keluarga dari
karyawan/ pegawai/ anggota Pemegang Polis yang diajukan untuk ikut serta dalam perjanjian asuransi
ini dan telah disetujui oleh Perusahaan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Polis ini
dan namanya tercantum dalam Daftar Peserta yang dikeluarkan oleh Perusahaan.
46. Polis adalah perjanjian asuransi beserta lampiran-lampirannya termasuk namun tidak terbatas pada
Ketentuan Umum dan/atau Ketentuan Khusus Polis dan/atau Ketentuan tambahan (endorsemen)
dan/atau perubahan lain yang terdapat di dalamnya yang Pemegang Polis tandatangani, termasuk
Surat Pengajuan Asuransi Kesehatan Syariah- Kumpulan (SPAKS-K) atau formulir aplikasi, lampiran
dan/atau dokumen-dokumen yang terkait dalam proses permohonan dan/atau pendaftaran asuransi
tersebut, serta dokumen lainnya yang terkait dengan Polis, yang secara keseluruhan merupakan satu
kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
47. Provider adalah semua jaringan pelayanan kesehatan berupa Rumah Sakit dan/atau klinik, serta optik
dan apotek yang telah mempunyai koordinasi atau kerjasama dengan Perusahaan.
48. Qardh adalah dana pinjaman dari Perusahaan kepada Dana Tabarru’ untuk menanggulangi
ketidakcukupan kekayaan Dana Tabarru’ untuk membayar Manfaat Asuransi kepada Pemegang Polis/
Peserta .
49. Reimbursemen adalah sistem penggantian biaya klaim yang mana Peserta harus membayar dahulu
segala biaya di Rumah Sakit untuk kemudian diajukan klaim penggantian kepada Perusahaan.
50. Rumah Sakit adalah suatu lembaga yang merupakan badan usaha yang sah dan terdaftar sebagai
Rumah Sakit di negara di mana Rumah Sakit itu berada untuk memberikan perawatan dan pengobatan
bagi orang sakit dan bagi yang cidera sebagai pasien Rawat Inap dan lembaga tersebut :
 memiliki fasilitas untuk melakukan diagnosa, perawatan dan pembedahan besar, dan;
 menyediakan perawatan 24 jam sehari oleh Perawat yang memenuhi syarat, dan;
 berada di bawah pengawasan secara terus-menerus oleh seorang Dokter, dan bukan sebuah
klinik, pusat rehabilitasi bagi orang yang kecanduan alkohol atau obat-obatan, perawatan,
peristirahatan atau tempat pemeliharaan kesehatan, spa atau hidroklinik atau tempat
pengobatan sejenisnya.
51. Satu Kesatuan adalah semua lampiran Polis harus dianggap sebagai satu kesatuan perjanjian dan tiap
pernyataan atau ungkapan yang terdapat dalam bagian-bagian dari Polis ini serta pasal-pasalnya yang
mempunyai arti khusus harus diterima sesuai arti tersebut.
52. Surat Pengajuan Asuransi Kesehatan Syariah-Kumpulan (SPAKS-K) adalah surat yang diisi dengan
lengkap dan benar oleh calon Pemegang Polis dan calon Peserta yang menjadi dasar perjanjian Polis
ini.
53. Surplus Underwiting adalah selisih lebih total Kontribusi Peserta ke dalam Dana Tabarru' setelah
dikurangi pembayaran Manfaat Asuransi, Kontribusi reasuransi dan penyisihan teknis dalam satu
periode tertentu.
54. Tanggal Efektif adalah tanggal pada saat Peserta mulai diasuransikan berdasarkan Polis ini dan sesuai
dengan tanggal yang tercantum dalam daftar Peserta , kartu Peserta atau endorsement yang
dikeluarkan oleh Perusahaan
55. Tabel Manfaat Asuransi adalah tabel yang tertera di lampiran Polis sesuai dengan Program Asuransi
Kesehatan yang berlaku dalam Polis ini, yang mencantumkan jenis-jenis manfaat beserta batas
maksimum manfaat yang diperjanjikan dalam Polis ini.
56. Ujrah adalah biaya yang dibebankan kepada Pemegang Polis oleh Perusahaan sehubungan dengan
perjanjian Asuransi Kesehatan
57. Usia adalah ulang tahun terdekat (nearest birthday)
a. Apabila terdapat kelebihan usia < 180 (seratus delapan puluh) hari kalender, maka kelebihan
tersebut diabaikan
b. Apabila terdapat kelebihan usia ≥ 180 (seratus delapan puluh) hari kalender, maka kelebihan
tersebut dibulatkan menjadi 1 (satu) tahun

7 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 BAB II. MANFAAT YANG DIJAMIN

1. MANFAAT RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN

Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan adalah Manfaat yang memberikan jaminan penggantian biaya-
biaya Rumah Sakit bagi Peserta yang disebabkan oleh penyakit maupun kecelakaan yang menurut Dokter
harus dirawat dan tinggal di Rumah Sakit selama minimal 6 (enam) jam.

Benefit, Jenis dan batasan dari pelayanan yang termasuk dalam Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan
yaitu sebagai berikut :

1.1. Kamar dan Makan

Biaya untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makan sebagai
pasien rawat inap di Rumah Sakit. Penggantian biaya kamar dan makan per hari, tidak lebih dari
yang tercantum dalam Tabel Manfaat (batasan hari dan besar manfaat).

1.2. Kamar Isolasi

Biaya kamar isolasi atau biaya perawatan intermediate per hari, termasuk HCU, HCCU, perinatologi
berdasarkan pernyataan tertulis dari dokter dan atas indikasi medis. Penggantian biaya ruang
isolasi tidak lebih dari yang tercantum dalam Tabel Manfaat. Apabila Peserta membutuhkan
perawatan dalam Kamar Isolasi melebihi dari Tabel Manfaat (batasan hari dan besar manfaat),
maka biaya Kamar Isolasi selanjutnya akan diganti sebesar biaya Kamar dan Makan.

1.3. Kamar Perawatan Intensif

Biaya Kamar Perawatan Intensif/ICU/ICCU/NICU/PICU perhari, berdasarkan pernyataan tertulis dari
dokter dan atas indikasi medis. Penggantian biaya kamar perawatan intensif perhari, tidak lebih
dari yang tercantum dalam Tabel Manfaat. Apabila Peserta membutuhkan perawatan di Kamar
Perawatan Intensif melebihi dari Tabel Manfaat (batasan hari dan besar manfaat), maka biaya
Kamar Perawatan Intensif selanjutnya akan diganti sebesar biaya Kamar dan makan.

1.4. Kunjungan Dokter

Penggantian jasa profesi yang sebenarnya yang dibebankan untuk jasa pelayanan yang diberikan
oleh seorang Dokter di dalam kamar Peserta selama Peserta dirawat di Rumah Sakit. Penggantian
per hari tidak lebih dari biaya yang tercantum dalam Tabel Manfaat.

1.5. Konsultasi Dokter Spesialis (HA04)

Penggantian jasa profesi yang sebenarnya yang dibebankan untuk jasa pelayanan yang diberikan
oleh seorang dokter ahli atas rekomendasi dokter yang merawat. Penggantian per hari tidak lebih
dari biaya yang tercantum dalam Tabel Manfaat.

1.6. Aneka Perawatan Rumah Sakit (HA05)

Penggantian biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk resep obat-obatan,
perban, pembelat tangan, gips, penyewaan peralatan medis, oksigen, infus intravenal, darah,
plasma darah, sinar-x, EKG dan pemeriksaan laboratorium. Penggantian per kejadian, tidak lebih
dari biaya yang tercantum dalam Tabel Manfaat.

8 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 1.7. Pembedahan

1.7.1. Biaya Pembedahan termasuk biaya dokter bedah, dokter anastesi dan kamar bedah
(termasuk kamar pemulihan, alat-alat dan obat-obatan di kamar bedah), dimana
penggantian biaya pembedahan meliputi:
a. Biaya Dokter Bedah terdiri dari biaya Dokter Bedah dan Asisten Bedah
b. Biaya Kamar Operasi terdiri dari biaya sewa kamar operasi, obat-obatan yang
diberikan pada saat pembedahan yang terkait dengan tindakan pembedahan,
pemeriksaan atau tes diagnostic yang dibutuhkan secara medis yang dilakukan
sebelum pembedahan, biaya kamar observasi setelah pembedahan dan alat-alat
yang digunakan selama operasi
c. Biaya Anastesi terdiri dari biaya dokter anastesi, asisten anastesi dan biaya obat
anastesi.

1.7.2. Jika dilakukan lebih dari 1 (satu) tindakan pembedahaan dalam satu sayatan tunggal, maka
penggantian biaya yang dibayar adalah sebesar penggabungan semua tindakan
pembedahan di mana penggantian sesuai dengan batasan maksimum dari pembedahan
yang terbesar dari tindakan yang dilakukan sesuai dengan Batasan maksimum dari
pembedahan terbesar tersebut yang tercantum dalam Tabel Manfaat.

1.7.3. Jika dilakukan lebih dari 1 (satu) sayatan pembedahan di tempat yang berbeda dalam satu
tindakan pembedahan, maka penggantian biaya yang dibayar adalah sebagai berikut :
1. Tindakan pembedahan terbesar pertama di mana penggantian sebesar 100% dari
biaya operasi, maksimum sesuai dengan Batasan maksimum dari pembedahan
tersebut yang tercantum dalam Tabel Manfaat
2. Tindakan pembedahan terbesar kedua di mana penggantian sebesar 50% dari
biaya operasi, maksimum sesuai dengan Batasan maksimum dari pembedahan
tersebut yang tercantum dalam Tabel Manfaat
3. Tindakan pembedahan terbesar kedua di mana penggantian sebesar 25% dari
biaya operasi, maksimum sesuai dengan Batasan maksimum dari pembedahan
tersebut yang tercantum dalam Tabel Manfaat
4. Tindakan pembedahan selanjutnya tidak mendapatkan penggantian

1.7.4. Biaya pembedahaan mengacu kepada tabel pembedahan dimana terdiri dari Kompleks,
besar, sedang dan kecil

1.7.5. Pembedahan dibayar sesuai kategori pembedahan yang tercantum di dalam polis, apabila
pembedahan yang dilakukan tidak tercantum pada tabel pembedahan, maka Perusahaan
mempunyai hak untuk menentukan kategori pembedahan tersebut yang merupakan
keputusan akhir.

1.8. Perawatan Darurat Rawat Jalan

1.8.1. Penggantian biaya yang terjadi sebagai akibat kondisi gawat darurat sebagaimana
didefinisikan dalam Bab I, pasal 1 butir 19 mengenai Gawat Darurat, yang dilakukan di
klinik atau rumah sakit di mana dilakukan tindakan (invasif) atau dilakukan observasi untuk
jangka waktu sampai dengan 6 (enam) jam dan sebagai pasien berobat jalan dalam jangka
waktu maksimum 24 (dua puluh empat) jam setelah keadaan gawat darurat terjadi.
Penggantian per kejadian, tidak lebih dari biaya yang tercantum dalam Tabel Manfaat.

1.8.2. Apabila perawatan gawat darurat dilanjutkan dengan rawat inap maka biaya perawatan
Gawat Darurat akan diperhitungkan sebagai biaya rawat inap.

9 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 1.9. Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan
Biaya perawatan gigi darurat akibat cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang
benar – benar sehat, yang dilakukan di klinik atau rumah sakit sebagai pasien rawat jalan dalam
jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam sejak masuk ke Unit Gawat Darurat (UGD). Termasuk biaya
rawat jalan lanjutan atas rujukan dokter yang merawat, dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari
kalender setelah melaksanakan perawatan gigi darurat. Penggantian per kejadian, tidak lebih dari
biaya yang tercantum dalam Tabel Manfaat.

1.10. Pemeriksaan Sebelum dan Sesudah Rawat Inap

Penggantian jasa profesi yang sebenarnya yang dibebankan untuk jasa pelayanan yang diberikan
oleh seorang dokter dan biaya yang sebenarnya untuk obat-obatan, sinar-x, EKG dan pemeriksaan
laboratorium dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum dirawat di Rumah Sakit dan 30 (tiga
puluh) hari setelah pulang dari Rumah Sakit sesudah Rawat Inap untuk pertama kalinya atas suatu
Kecelakaan atau Penyakit tertentu. Biaya-biaya tersebut harus berkaitan dengan penyakit yang
sama pada saat Rawat Inap. Penggantian per kejadian, tidak lebih dari biaya yang tercantum dalam
Tabel Manfaat.

1.11. Biaya Ambulan

Biaya jasa ambulan resmi yang digunakan sehubungan dengan keadaan penyakit Peserta untuk
mengantar dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya, untuk tujuan mendapatkan pelayanan
kesehatan yang tidak tersedia di rumah sakit pertama serta untuk mengantar peserta ke rumah
sakit akibat kecelakaan dengan kondisi gawat darurat.

1.12. Perawat Pribadi

Penggantian jasa profesi yang sebenarnya yang dibebankan untuk jasa pelayanan yang diberikan
oleh seorang Perawat berizasah khusus untuk Peserta selama dirawat di Rumah Sakit. Penggantian
per hari, tidak lebih dari biaya yang tercantum dalam Tabel Manfaat.

1.13. Kemotherapy dan Hemodialisa

Menjamin biaya pengobatan atau perawatan yang timbul atas semua tindakan Kemotherapy
dan/atau hemodialisa serta biaya pengobatan atas komplikasi yang ditimbulkan dari tindakan
tersebut baik secara langsung maupun tidak langsung, termasuk pemasangan cimino dijamin
dalam benefit ini, penggantian per tahun, tidak lebih dari biaya yang tercantum dalam Tabel
Manfaat.

1.14. Pembedahan Sehari (one day surgery)

Biaya yang dibayarkan untuk pembedahan yang dilakukan oleh Dokter pada sebuah Rumah Sakit
atau klinik yang memiliki Izin, tanpa memerlukan perawatan inap dan termasuk dalam
pembedahan kecil (minor), penggantian per tahun, tidak lebih dari biaya yang tercantum dalam
Tabel Manfaat.

1.15. Santunan Meninggal Dunia Bukan Akibat Kecelakaan

Dalam hal Peserta meninggal dunia bukan akibat kecelakaan, akan dibayarkan Santunan
Meninggal Dunia kepada ahli waris yang sah dari peserta sebesar yang tercantum pada Tabel
Manfaat.

1.16. Santunan Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan

Dalam hal Peserta meninggal dunia akibat kecelakaan, akan dibayarkan Santunan Meninggal Dunia
kepada ahli waris yang sah dari peserta sebesar yang tercantum pada Tabel Manfaat.

10 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

KETENTUAN KHUSUS MANFAAT RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN

1. Toleransi Kamar Perawatan

1.1. Apabila kamar sesuai hak peserta Tersedia, berlaku ketentuan sebagai berikut :

1.1.1. Peserta yang memilih tarif kamar perawatan sesuai hak peserta, maka biaya medis
selama perawatan Rumah Sakit akan diganti sesuai tagihan sepanjang tidak lebih dari
biaya yang tercantum dalam Tabel Manfaat.
1.1.2. Apabila kamar sesuai hak peserta dalam Keadaan Penuh, peserta boleh menempati tarif
kamar perawatan 1 (satu) tingkat lebih tinggi dari tarif kamar sesuai hak peserta selama
maksimum 2 (dua) hari perawatan, apabila pada hari ke-3 (tiga) bila peserta tidak pindah
ke kamar sesuai haknya, maka mulai hari ke-3 (tiga) berlaku santunan sesuai haknya dan
kelebihan biaya akan menjadi tanggungan peserta.

1.2. Apabila kamar sesuai dengan Manfaat Kamar Peserta Tidak Tersedia, maka Peserta
diperkenankan untuk menempati kamar yang lebih tinggi dari Manfaat Kamar Peserta, sebesar
maksimal 25% (dua puluh lima per seratus) dari tarif kamar yang menjadi hak peserta atau Rp
75.000,- (mana yang lebih rendah).

1.3. Apabila dalam perawatan inap peserta Atas Permintaan Sendiri menempati kelas kamar
perawatan yang lebih tinggi dari haknya atau perawatan inap dilakukan di luar negeri, maka
penjaminan di rumah sakit Rekanan tidak berlaku dan pembayaran klaim diproses dengan cara
Reimbursment dimana perhitungan yang akan berlaku adalah

1.3.1. Khusus untuk Manfaat Rawat Inap Inner Limit, selisih biaya kenaikan kelas sejak hari
pertama akan menjadi tanggungan peserta
1.3.2. Khusus untuk Manfaat Rawat Inap As Charges, penggantian akan diperhitungkan secara
prorate sejak hari pertama dengan ketentuan tidak melebihi batas penjaminan yang
terdapat di dalam Tabel Manfaat, adapun perhitungan yang berlaku sebagai berikut :
(Kamar perawatan sesuai hak / kamar perawatan yang digunakan) x Total klaim yang
dijamin
1.3.3. Khusus untuk Manfaat Rawat Inap As Charges kombinasi, maka penggantian
diperhitungkan sesuai tabel manfaat inner limit sejak hari pertama.

2. Ketentuan pemulihan manfaat (reinstatement benefit) Manfaat rawat inap dan pembedahan yaitu
sebagai berikut:

2.1. Rawat inap dengan diagnosa yang sama terjadi sebelum melampaui 14 (empat belas) hari
terhitung dari tanggal Peserta keluar rumah sakit, maka penggantiannya menggunakan sisa
manfaat berdasarkan batasan manfaat.

2.2. Penggantian akan kembali berdasarkan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan tabel
manfaat apabila rawat inap dengan diagnosa yang sama terjadi setelah melampaui 14 (empat
belas hari) hari terhitung dari tanggal Peserta keluar dari rumah sakit.

2.3. Diagnosa yang sama adalah keadaan medis yang timbul karena penyakit dan luka tubuh yang
terjadi karena penyebab yang sama, termasuk segala komplikasi yang timbul darinya atau yang
terkait erat darinya.

11 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

2. Perawatan yang berlanjut sampai tahun polis berikutnya

2.1. Apabila Rawat Inap dan Tindakan Bedah berlanjut sampai tahun Polis berikutnya, maka manfaat
akan dibagi sesuai biaya per jenis perawatan yang timbul berdasarkan hari, pada tahun Polis
yang bersangkutan.

2.2. Apabila biaya per jenis perawatan yang timbul tidak dapat dirinci berdasarkan hari, maka biaya
akan dibagi sesuai prosentase jumlah hari rawat inap yang sebenarnya untuk setiap tahun Polis.

3. Perawatan yang berlanjut melewati periode akhir asuransi

Apabila Rawat Inap dan Tindakan Bedah berlanjut melewati periode akhir asuransi yang dipersyaratkan
sebagaimana yang diatur dalam Ketentuan Khusus Polis, maka manfaat akan tetap dibayarkan sampai
dengan tanggal keluar Rumah Sakit atau 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal akhir periode asuransi, yang
mana yang lebih dahulu terjadi, dengan tetap memperhatikan batas maksimum pada Tabel Manfaat.

4. Besarnya batas penggantian biaya (untuk setiap jenis pelayanan atau batas maksimum penggantian per
tahun) tercantum di dalam Tabel Manfaat.

5. Perusahaan tidak akan membayarkan biaya-biaya yang terjadi di luar masa kontrak asuransi.

6. Rawat inap tidak ada indikasi medis

Apabila Dokumen klaim yang diterima Perusahaan diketahui bahwa rawat inap yang dilakukan tidak
memiliki indikasi medis untuk dilakukan rawat inap, maka klaim akan diproses dalam manfaat rawat
jalan, jika peserta tidak memiliki manfaat rawat jalan, maka klaim tersebut tidak dijamin.

7. Rawat inap dengan COB BPJS

7.1. Apabila peserta dirawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS dan menempati
kamar sesuai ketentuan BPJS serta tidak ada biaya tambahan lain ke Amanah Githa, maka
Amanah Githa akan memberikan santunan harian (HCP) sebesar Biaya Kamar dan Makan per hari
selama rawat inap terjadi.

7.2. Maksimum penggantian dalam 1 (satu) tahun Polis adalah 100 hari.

7.3. Minimal Perawatan di Rumah Sakit yaitu 2 x 24 Jam

7.4. Manfaat ini tidak berlaku selain Manfaat Rawat Inap

7.5. Pengajuan benefit Santunan Harian (HCP) dilakukan secara reimbursemen dengan melampirkan
fotocopy legalisir resume medis dan keterangan rawat inap.

12 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 2. MANFAAT RAWAT JALAN

Manfaat Rawat Jalan adalah Manfaat tambahan yang memberikan jaminan penggantian biaya-biaya
yang dikeluarkan Peserta untuk mengobati sakit atau cidera baik yang disebabkan oleh penyakit atau
kecelakaan.

Benefit, Jenis dan batasan dari pelayanan yang termasuk dalam Manfaat Rawat Jalan yaitu sebagai
berikut:

2.1. Konsultasi Dokter Umum

Penggantian biaya-biaya konsultasi dan tindakan sebenarnya yang dibebankan oleh seorang
Dokter Umum untuk 1 (satu) kali kunjungan ke ruang praktik atau klinik, termasuk biaya
administrasi dan obervasi bila diperlukan, batas jaminan yaitu maksimum 1 (satu) kunjungan per
hari

2.2. Konsultasi Dokter Spesialis

2.2.1. Penggantian biaya-biaya konsultasi dan tindakan sebenarnya yang dibebankan oleh
seorang Dokter Spesialis untuk 1 (satu) kali kunjungan ke ruang praktik atau klinik Dokter
Spesialis tanpa rujukan dokter umum, termasuk biaya administrasi, batas jaminan yaitu
maksimum 1 (satu) kunjungan per hari
2.2.2. Khusus untuk kondisi yang memerlukan pemeriksaan lanjutan oleh Dokter Spesialis lain,
dapat di jamin dengan rujukan tertulis dari Dokter Spesialis pertama dengan ketentuan
maksimum manfaat sesuai dalam Tabel Manfaat.

2.3. Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter

2.3.1. Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya dan sewajarnya atas obat-obatan yang
diresepkan oleh dokter umum atau dokter spesialis dan alat kesehatan yang memiliki
indikasi medis yang harus dibeli dari apotik terdaftar, maksimum manfaat dalam 1 (satu)
tahun polis sesuai dalam Tabel Manfaat.
2.3.2. Pembelian obat-obatan dengan diagnosa penyakit kronis, maksimum penggantian yaitu
selama 30 (tiga puluh) hari perawatan
2.3.3. Pembelian obat-obatan dengan diagnosa penyakit akut, maksimum penggantian yaitu
selama 7 (tujuh) hari perawatan
2.3.4. Pembelian kembali resep (iter) hanya diberikan untuk diagnosa penyakit akut dengan
maksimum penggantian yaitu sebanyak 2 (dua) kali dari pembelian pertama.

2.4. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik lainnya) yang dirujuk secara tertulis oleh Dokter, berlaku dalam jangka
waktu maksimum 30 (tiga puluh) hari dari tanggal dikeluarkan rujukan dokter, maksimum
manfaat dalam 1 (satu) tahun polis sesuai dalam Tabel Manfaat.

2.5. Konsultasi Dokter dan Obat- obatan

2.5.1. Penggantian biaya-biaya sebenarnya atas gabungan dari konsultasi dokter umum maupun
dokter spesialis dan tindakan (bila ada) serta obat-obatan yang diresepkan, termasuk biaya
administrasi
2.5.2. Penggantian diberikan hanya apabila pelayanan tersebut tidak merinci secara lengkap
biaya pemeriksaan, tindakan, adminsitrasi dan obat-obatan
2.5.3. Untuk Penggantian Obat-obatan, Perusahaan hanya akan mengganti obat-obatan untuk
penggunaan maksimum 30 (tiga puluh) hari kalender setelah tanggal kuitansi resep.

13 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 2.6. Fisioterapi
Penggantian biaya-biaya sebenarnya untuk tindakan fisioterapi dan obat-obatan untuk fisioterapi
yang diperlukan dan direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter. maksimum satu kali kunjungan
per hari dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.
Penggantian tersebut meliputi biaya dokter, obat dan tindakan fisioterapi, untuk biaya konsultasi
pertama (SpRM) di cover di manfaat Konsultasi Dokter Spesialis.

2.7. Biaya Adminitrasi

Penggantian biaya administrasi sehubungan dengan pengobatan yang dilakukan, maksimum satu
kali kunjungan per hari dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

KETENTUAN KHUSUS MANFAAT RAWAT JALAN

1. Akupuntur
Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas semua tindakan yang berhubungan akupuntur yang
dilakukan oleh dokter yang tidak bertujuan untuk estetika, dijamin sebesar Batasan biaya konsultasi
Dokter Umum.

2. Vitamin dan food suplemen

Menjamin biaya pembelian vitamin dan food suplemen yang diresepkan oleh dokter dengan
ketentuan sebagai berikut:
- Tidak berdiri sendiri dan diberikan dengan obat lain yang sesuai dengan indikasi medis
- Bertujuan untuk menyembuhkan dan bukan untuk pencegahan
- Bukan produk dari multi level marketing
- Minimum penggantian yang diberikan adalah mengacu kepada ketentuan kewajaran dan
indikasi medis, sedangkan maksimum penggantian yang diberikan adalah sesuai dengan jumlah
hari yang sama dengan jumlah penggunaan obat maksimum 14 (empat belas) hari.
- Dalam hal terdapat lebih dari satu jenis vitamin didalam satu resep, maka yang dijamin hanya
salah satu dari jenis vitamin saja.

3. Pelayanan Dokter Gigi dan obat-obatan yang diresepkan tidak dijamin di dalam manfaat ini.

4. Perusahaan tidak akan membayar biaya-biaya apapun yang timbul sebagai akibat dari kehamilan,
keguguran, aborsi, kelahiran bayi (termasuk pembedahan saat melahirkan), premenopause,
menopause, kontrasepsi, kesuburan tidak dijamin dan perawatan sebelum dan sesudah kelahiran
dan pembedahan tersebut serta penyakit apapun akibat dari kehamilan.

5. Perusahaan setuju untuk membayar penggantian berdasarkan biaya yang wajar dan diperlukan
sepanjang Peserta melakukan pengobatan rawat jalan sesuai dengan ketentuan dalam polis ini.

6. Manfaat ini tidak dapat berdiri sendiri (harus dengan Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan)
sebagaimana tertera dalam ikhtisar Polis dan Tabel manfaat.

7. Besar penggantian klaim adalah 100% (seratus persen) dari kuitansi dengan batas manfaat seperti
tercantum dalam tabel manfaat.

8. Penggantian dengan sistem Provider dan apabila terjadi ekses klaim/selisih bayar (jika ada, harus
dibayar sendiri oleh Peserta di tempat).

14 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

3. MANFAAT RAWAT GIGI

Manfaat Rawat Gigi adalah Manfaat tambahan yang memberikan jaminan penggantian biaya-biaya
yang dikeluarkan Peserta untuk mengobati sakit atau cidera baik yang berhubungan dengan gigi
Peserta baik yang disebabkan oleh penyakit atau kecelakaan
Benefit, Jenis dan batasan dari pelayanan yang termasuk dalam Manfaat Rawat Gigi yaitu sebagai
berikut :

3.1. Perawatan Gigi Dasar

Penggantian biaya obat-obatan berdasarkan resep Dokter Gigi, Rontgen Gigi yang diperlukan
sebelum perawatan gigi, penambalan gigi, pencabutan, serta perawatan saluran akar. Batas
Jaminan per tahun Polis.
3.2. Perawatan Gusi Dasar
Penggantian biaya-biaya untuk Perawatan gusi termasuk kuretase. Batas Jaminan per tahun
Polis.

3.3. Perawatan Pencegahan

Penggantian biaya perawatan pencegahan mencakup pembersihan karang gigi, poles dan
prophylaxis. Batas Jaminan per tahun Polis.

3.4. Perawatan Kompleks

Biaya perawatan kompleks mencakup:
1) Pembedahan Jaringan Gigi, Apicoectomy pada Geraham Kecil, odontektomi, operkulektomi.
2) Pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi geraham dengan komplikasi dan
pembedahan gigi bungsu
3) Khusus odontektomi gigi 8 (delapan), disyaratkan foto panoramic dengan keluhan medis dan
bukan tujuan kosmetik.
Batas Jaminan per tahun Polis.

3.5. Perawatan Perbaikan

Penggantian biaya perawatan perbaikan yang menyangkut Cappings, Mahkota dalam jembatan
dalam bentuk plastik atau porsellen. Batas jaminan per tahun Polis.

3.6. Gigi Palsu

Penggantian biaya perawatan gigi palsu atas rujukan dokter yang meliputi antara lain:
1) Pemasangan gigi palsu
2) Kepala gigi (Crown)
3) Pegangan untuk gigi palsu
4) Bingkai penunjang gigi

KETENTUAN KHUSUS MANFAAT RAWAT GIGI

1. Semua pelayanan untuk Manfaat Rawat Gigi harus dilakukan oleh seorang Dokter Gigi.

2. Besarnya batas penggantian biaya perawatan gigi (untuk setiap jenis pelayanan atau Batas
Maksimum penggantian per tahun) tercantum di dalam Tabel Manfaat Rawat Gigi.

3. Obat- obatan sudah termasuk dalam masing- masing benefit Manfaat Rawat Gigi

15 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 4. Kelebihan biaya-biaya untuk pelayanan yang melebihi batasan tersebut dan jenis pelayanan yang
tidak tercakup di atas, tidak akan dijamin oleh Perusahaan .

5. Tidak termasuk gigi palsu yang terbuat dari emas atau bahan lainnya yang bersifat sebagai asesoris.

6. Perusahaan tidak akan membayar biaya – biaya apapun yang muncul sebagai akibat dari:
6.1.1.Perawatan dan / atau pengobatan ortodontik (cekat atau lepasan);
6.1.2.Tindakan bedah mulut;
6.1.3.Perawatan dan / atau pengobatan kelainan sendi temporo mandibula;
6.1.4.Semua perawatan dan / atau pengobatan gigi dengan pembiusan umum;
6.1.5.Implant gigi.

7. Manfaat Rawat Gigi tidak dapat berdiri sendiri, harus dengan Manfaat Rawat Inap dan
pembedahan serta Manfaat Rawat Jalan sebagaimana tertera dalam ikhtisar Polis dan Tabel
manfaat.

16 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

4. MANFAAT MELAHIRKAN

Manfaat Melahirkan adalah Manfaat tambahan yang memberikan jaminan penggantian biaya-biaya
yang berhubungan dengan kehamilan atau melahirkan

Benefit, Jenis dan batasan dari pelayanan yang termasuk dalam Manfaat Melahirkan yaitu sebagai
berikut :

4.1. Melahirkan Normal

Penggantian biaya proses melahirkan normal tanpa operasi termasuk bantuan penggunaan
forceps, vacuum dan dilatasi yang dilakukan oleh seorang dokter atau bidan, dengan batasan
manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

4.2. Melahirkan dengan Operasi

4.2.1. Penggantian biaya melahirkan melalui operasi (sectio caesaria) atas indikasi medis per tahun.
4.2.2. Dalam hal tanpa indikasi medis penggantian hanya sebatas biaya melahirkan normal
4.2.3. Termasuk dalam Manfaat ini adalah biaya perawatan bayi lahir sehat
4.2.4. Dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat .

4.3. Pengguguran Atas Pertimbangan Medis

Penggantian biaya pengguguran kandungan (usia kandungan maksimum 20 minggu), atas
pertimbangan medis atau rujukan dokter dalam keadaan yang membahayakan ibu dan bayi.
Dengan batasan manfaat setinggi-tingginya sesuai dengan Tabel Manfaat.

4.4. Biaya Sebelum dan Setelah Melahirkan

Penggantian biaya sebelum dan 40 hari (empat puluh) hari setelah melahirkan termasuk biaya
dokter, bidan, obat-obatan dan penunjang diagnostic dengan batasan manfaat setinggi-tingginya
sesuai dengan Tabel Manfaat

KETENTUAN KHUSUS MANFAAT MELAHIRKAN

1. Manfaat Melahirkan ini mempunyai masa tunggu sebagai berikut:

1.1. Melahirkan dan menderita penyakit apapun akibat kehamilan dan melahirkan sebelum usia
kepesertaan melewati masa tunggu 280 (dua ratus delapan puluh) hari sejak menjadi Peserta.

1.2. Keguguran dan menderita penyakit apapun akibat dari keguguran sebelum usia kepesertaan
melewati masa tunggu 90 (sembilan puluh) hari sejak menjadi Peserta.

1.3. Perusahaan tidak berkewajiban membayar klaim apabila peristiwa atau kejadian tersebut
terjadi di dalam masa tunggu.

2. Syarat Kepesertaan Manfaat Melahirkan

Peserta yang harus diikutsertakan dalam Manfaat Tambahan ini adalah setiap Peserta wanita yang
menikah, dan berumur sampai dengan 45 (empat puluh lima) tahun.

3. Perawatan Persalinan yang dijamin yaitu perawatan Persalinan yang dilakukan oleh Dokter dan /
atau Bidan yang berijin di Rumah Sakit atau Klinik.

17 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 4. Manfaat ini tidak menjamin pengobatan dan perawatan apapun sehubungan dengan pengguguran
kandungan tanpa indikasi medis, sterilisasi, kontrasepsi, Pemeriksaan kemandulan dan
pengobatannya termasuk komplikasi yang berhubungan dengan pengobatannya.

5. Termasuk dalam biaya melahirkan adalah: biaya kamar perawatan untuk ibu, biaya dokter, biaya
kamar bersalin, biaya obat – obatan, biaya pemeriksaan diagnostik, dan biaya – biaya lain yang
berhubungan dengan proses melahirkan.

6. Konsultasi dan perawatan ke Dokter Kandungan yang berhubungan dengan metode kontrasepsi /
tindakan Keluarga Berencana, premenopause, menopause maupun kesuburan (termasuk
endometriosis) tidak dijamin.

7. Besarnya batas penggantian biaya melahirkan (untuk setiap jenis pelayanan atau Batas Maksimum
penggantian per tahun) tercantum di dalam Tabel Manfaat Melahirkan.

8. Kelebihan biaya-biaya untuk pelayanan yang melebihi batasan tersebut dan jenis pelayanan yang
tidak tercakup di atas tidak akan dijamin oleh Perusahaan.

9. Manfaat Melahirkan tidak dapat berdiri sendiri (harus dengan Manfaat Rawat Inap dan
pembedahan) sebagaimana tertera dalam ikhtisar Polis dan Tabel manfaat. .

18 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

5. MANFAAT KACAMATA

Manfaat Kacamata adalah Manfaat tambahan yang memberikan jaminan penggantian biaya-biaya yang
yang dikeluarkan Peserta untuk pengobatan Mata dan membeli bingkai kacamata, lensa kacamata atau
lensa kontak sesuai dengan rekomendasi Dokter Spesialis Mata.

Benefit, Jenis dan batasan dari pelayanan yang termasuk dalam Manfaat Kacamata yaitu sebagai
berikut :

5.1. Bingkai Kacamata

Penggantian biaya pembelian bingkai kacamata sehubungan dengan penggunaan lensa yang
diperlukan akibat adanya gangguan refraksi atas rekomendasi Dokter Spesialis Mata, dengan
batas maksimum 1 (satu) bingkai kacamata untuk setiap 1 (satu) tahun. Pembelian bingkai
kacamata tidak dapat berdiri sendiri (harus dibeli bersamaan dengan lensa).

5.2. Lensa Kacamata atau Lensa Kontak

Penggantian biaya pembelian Lensa kacamata atau lensa kontak akibat terjadinya gangguan
refraksi atas rekomendasi Dokter Spesialis Mata, batas maksimum 1 (satu) kali untuk setiap satu
tahun.

KETENTUAN KHUSUS MANFAAT KACA MATA

1. Besarnya batas penggantian biaya Manfaat Kaca Mata (untuk setiap jenis pelayanan atau Batas
Maksimum penggantian per tahun) tercantum di dalam Tabel Manfaat Kacamata.

2. Kelebihan biaya-biaya untuk pelayanan yang melebihi batasan tersebut dan jenis pelayanan yang
tidak tercakup di atas, tidak akan ditanggung oleh Perusahaan.

3. Biaya atas pemeriksaan dokter spesialis mata bagi peserta yang mengambil manfaat Kacamata di
jamin dalam Manfaat Rawat Jalan.

4. Manfaat ini khusus untuk Anggota/karyawan/wati Pemegang Polis saja (tidak termasuk Anggota
Keluarga).

5. Peserta harus seluruh Anggota/karyawan/wati Pemegang Polis.

6. Batasan Manfaat Jaminan Kacamata berlaku sesuai ketentuan:

6.1.1. Berdasarkan biaya yang wajar dibuktikan dengan bukti pembayaran yang sah dan dibutuhkan
secara medis;
6.1.2. Klaim Kacamata wajib disertai dengan Resep Dokter Spesialis Mata;
6.1.3. Tidak berlaku penggantian yang bersifat massal atau ada indikasi pengajuan yang dilakukan
secara bersama – sama;
6.1.4. Segala bentuk Accessories yang berhubungan dengan Kaca Mata tidak dijamin;
6.1.5. Ukuran lensa yang diganti adalah minimum : +0,50 atau –0,50 ; silindris dengan ukuran +0,25
atau –0,25.

7. Program ini tidak dapat berdiri sendiri harus dengan Program Rawat Inap dan Rawat Jalan
sebagaimana tertera dalam ikhtisar Polis dan Tabel manfaat.

19 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 BAB III. PENGECUALIAN

Kecuali secara khusus dimasukkan kedalam Daftar Manfaat atau melalui penerbitan Addendum Polis,
Asuransi Kesehatan tidak dapat dibayarkan apabila risiko yang terjadi adalah sebagai akibat dari hal-hal di
bawah ini.

1. Penyakit yang telah ada sebelumnya (Pre-existing Conditions), kecuali Peserta telah
dipertanggungkan di bawah Polis ini selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut.
2. Transplantasi organ, termasuk semua perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan
transplantasi organ. Transplantasi organ hanya menjamin tindakan operasi transplantasinya untuk
Peserta sebagai receiver.
3. Semua alat penunjang dan/atau alat bantu buatan seperti protesa, alat pacu jantung, kacamata, alat
bantu dengar, stent (Ring) dan lain-lain, kecuali tercantum dalam jaminan khusus untuk jaminan Alat
Bantu.
4. Perawatan dan/atau pengobatan yang belum disahkan oleh Departemen Kesehatan, termasuk
pengobatan alternatif (tidak secara medis).
5. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kesehatan mental dan jiwa, serta
kecanduan obat dan/atau alkohol.
6. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan :
a. Infertilisasi, termasuk inseminasi buatan, bayi tabung dan pengembalian kesuburan
b. Impotensi
c. Syndrome premenopause dan menopause
7. Perawatan dan/atau pengobatan untuk kegemukan (obesitas), mengurangi berat badan atau upaya
menambah berat badan.
8. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik.
9. Pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) termasuk TORCH.
10. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan:
a. Hernia di bawah usia 10 tahun
b. Epilepsy
c. Thalasemia
d. Lupus
e. Kelainan bawaan keturunan dan/ atau kelainan pertumbuhan
11. Kelainan refraksi mata, termasuk perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan
refraksi mata, kecuali Polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Kacamata.
12. Sunat (sirkumsisi) yang bukan karena trauma atau kecelakaan dan Phymosis
13. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan:
a. Penyakit infeksi pada organ genitalia (organ kelamin) yang diakibatkan oleh sebab apapun baik
akibat hubungan sexual atau bukan akibat hubungan sexual, kecuali keputihan (fluor albus/
leukorrhoe)
b. HIV/AIDS, termasuk penyakit atau kondisi yang berkaitan dengan HIV/AIDS
c. Disfungsi sexual, micro penis, macro penis, ejakulasi dini, impotensi, frigiditas, tindakan
transgender
d. Tindik, Tatto dan komplikasi yang ditimbulkan
14. Biaya Non Medis (seperti sabun mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi,
obat gosok (balsam, minyak angin, lotion, cream) , biaya telepon dan Fax, Laundy)
15. Zat makanan pelengkap (Food Supplemen) tanpa resep dokter
16. Vitamin tanpa resep dokter
17. Dialisa dan Kemoteraphy kecuali di dalam dilengkapi manfaat dengan tambahan Dialisa dan
kemoteraphy

20 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 18. Imunisasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya kecuali
terdapat manfaat tambahan imunisasi dasar
19. Alat keluarga berencana, Alat kontrasepsi, dan tindakan Sterilisasi.
20. Obat-obat bebas (obat-obatan yang dibeli tanpa resep dari dokter)
21. Perawatan dan pengobatan untuk gangguan tumbuh kembang termasuk namun tidak terbatas pada
Failure To Thrive (FTT), gangguan makan, gangguan bicara, hiperaktif, gangguan pemusatan
perhatian (autisme), disleksia, retardasi mental, keterlambatan berjalan
22. Perawatan dan/ atau pengobatan akibat:
a. Terlibat aktif perang, kerusuhan, perkelahian, perbuatan kejahatan atau pelanggaran hukum.
b. Luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri
23. Perawatan dan/ atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktifitas atau olahraga berbahaya
yaitu:
a. Mendaki gunung, panjat tebing, panjat gedung
b. Bungee Jumping
c. Arung jeram
d. Semua aktifitas terbang di udara (terjung paying, terbang laying, sky diving, ultrilite dan lain-
lain)
e. Semua aktifitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernapasan (diving dan lain-lan)
f. Semua aktifitas lomba kecepatan dengan kendaraan bermesin (balap motor, mobil, perahu
dan lain-lain)
g. Semua aktifitas olahraga yang bersifat professional
24. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Peserta melakukan penerbangan dengan
menggunakan pesawat udara cateran militer/ polisi atau helikopter.
25. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan kecuali Polis dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Manfaat
Rawat Jalan.
26. Perawatan dan/ atau pengobatan gigi bukan akibat kecelakaan serta kosmetika gigi (termasuk
perawatan arthodonti, pemutihan gigi dan seluruh rangkaiannnya), kecuali Polis ini dilengkapi
dengan asuransi Tambahan Manfaat Rawat Gigi.
27. Kehamilan dan semua komplikasinya, melahirkan dan keguguran/ pengguguran atas indikasi medis,
kecuali Polis ini dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Manfaat Melahirkan.
28. Penggantian kacamata, lensa kontak dan yang berkaitan dengan kemampuan baca mata,
pemeriksaan mata termasuk bedah mata untuk diagnose astigmatisma, myopia, hyperopia, atau
presbyopia, kecuali Polis ini dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Manfaat Kacamata.
29. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan penyakit menular yang diharuskan oleh
hukum (pemerintah) untuk diisolasi atau dikarantinakan dan wabah penyakit
30. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh seorang yang secara normal tinggal serumah dengan
peserta, keluarga dekat peserta dan rekan sekerja dengan peserta
31. Perawatan dan pengobatan yang dilakukan di klinik yang dikelola atau bekerjasama langsung atau
memiliki hubungan langsung dengan Pemegang Polis atau dikelola atau bekerjasama langsung atau
memiliki hubungan langsung dengan individu yang berkaitan langsung atau tidak langsung dengan
pemegang polis.
32. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari BPJS Kesehatan
dan/ atau Perusahaan Asuransi lain di luar Perusahaan.
33. Bencana Alam yaitu Bencana yang apabila dinyatakan oleh pemerintah sebagai Bencana Nasional.
34. Meninggal dunia karena:
a. Tindakan kriminal/kejahatan yang dilakukan dengan sengaja;
b. Bunuh diri, baik dalam pikiran waras ataupun tidak waras atau dihukum mati berdasarkan
keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang pasti;
c. Perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh pihak-pihak yang berkepentingan
dengan manfaat asuransi;
d. Peserta belum terdaftar sebagai Peserta

21 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 BAB IV. TATA CARA PENGGUNAAN JARINGAN ATAU PROVIDER
RUMAH SAKIT

Pelayanan kesehatan yang menjadi hak peserta (sesuai prosedur di dalam Buku Panduan ini, dan
sesuai standar pelayanan medis Depkes maupun diagnosa penyakit) dan dilakukan di Rumah Sakit
atau Klinik Jaringan (Provider) AMANAH GITHA, akan mendapatkan fasilitas “Cashless”.

Fasillitas “Cashless” adalah fasilitas perawatan dan/atau pengobatan menggunakan Rumah Sakit atau
Klinik Jaringan (Provider) AMANAH GITHA dengan menunjukkan kartu kepesertaan AMANAH GITHA,
dimana biaya perawatan dan/atau pengobatan dibayarkan terlebih dahulu oleh AMANAH GITHA
sesuai benefit masing- masing Peserta.

PROSEDUR RAWAT INAP DAN BERSALIN

PERSETUJUAN RAWAT INAP TIDAK DIBERIKAN/ DITOLAK APABILA:

1. Kartu Peserta Amanah Githa tidak dibawa.
2. Kartu Peserta Amanag Githa sudah tidak berlaku.
3. Tidak dibutuhkan perawatan secara medis.
4. Perawatan yang dilakukan dinilai tidak sesuai dengan ketentuan polis dan atau termasuk
Pengecualian Polis
5. Menolaj perawatan yang telah diberi jaminan jika setelah dilakukan verifikasi, ternyata perawatan
tersebut termasuk pada penyakit yang tidak mendapatkan penggantian dari Amanah Githa.

22 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

PROSEDUR RAWAT JALAN DAN RAWAT GIGI

Prosedur yang harus dilakukan Peserta apabila akan melakukan Rawat Jalan atau Rawat Gigi di Rumah
Sakit atau Klinik Jaringan (Provider) AMANAH GITHA adalah sebagai berikut:

ALUR RAWAT JALAN DAN GIGI

CONTOH STRUK AD MEDIKA

CONTOH STRUK PENDAFTARAN PASIEN

23 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

CONTOH MESIN SWIPE

CONTOH STRUK KONFIRMASI SELESAI PERAWTAN

24 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 BAB V. PENGAJUAN KLAIM

1. PROSEDUR SISTEM REIMBURSEMENT

A. Prosedur Berobat Sistem Reimbursment

CATATAN PENTING:

i. Peserta membayar secara tunai atas seluruh biaya yang terjadi dan meminta petugas untuk
mengisi form klaim medis yang wajib ditandatangani dan stempel dokter yang bersangkutan.
ii. Pada form claim wajib diisi Diagnosa jelas, anamnesa, tindakan (jika ada), di TTD Dokter dan
stempel.
iii. Form Claim menggunakan formulir yang disediakan oleh Admedika jika form medis sedang tidak
tersedia/habis maka dapat dicopy atau dapat menggunakan form claim dari RS/klinik.
iv. Meminta kepada petugas seluruh dokumen kepada petugas kasir atas pengobatan yang telah
dilakukan.
v. Dapat dicek kembali kelengkapan berkasnya sebelum dikirim ke Asuransi untuk menghindari
pengembalian/penolakan klaim.
vi. Apabila penebusan/pembelian obat-obatan di Apotik luar selain apotik yang ada di Rumah
Sakit/Klinik, seperti: Century, K-24, Guardian, Mitra Sehat, Kimia Farma dan lainnya maka wajib
melampirkan juga struk pembeliannya selain kwitansi asli dan copy resep.
vii. Informasi kekurangan berkas klaim reimbursemen (claim pending) akan disampaikan ke HRD via
email untuk diteruskan ke Peserta agar melengkapi kekurangan tersebut (pengiriman cukup
scan berkas saja) dikirim melalui email selambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja informasi
disampaikan, apabila lewat dari yang ditentukan, maka klaim tidak dapat diproses.

25 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 viii. Jika pada kwitansi tidak tercantum alamat lengkap tempat praktek klinik/praktek dokter seperti
KWITANSI PASAR, maka peserta dapat meminta ke petugas untuk tetap wajib cantumkan Nama
lengkap peserta, Diagnosa, tandatangan dan stempel dokter, copy resep dibelakang kwitansi
dan ditempel pada kwitansi tersebut.

B. Proses Pengajuan Claim Reimbursment

2. KELENGKAPAN DOKUMEN:

2.1. Kelengkapan klaim reimbursemen Rawat Inap dan Melahirkan:

2.1.1. Kwitansi Asli bermaterai.
2.1.2. Resume medis yang diisi lengkap dan di TTD dokter yang merawat.
2.1.3. Rincian seluruh biaya perawatan.
2.1.4. Rincian penggunaan obat selama perawatan beserta biayanya.
2.1.5. Bukti surat rujukan dan hasil pemeriksaan penunjang beserta rincian biayanya.
2.1.6. Bukti tindakan medis beserta rincian biayanya, dan
2.1.7. Bukti lainnya jika ada

2.2. Kelengkapan klaim reimbursemen Rawat Jalan dan Rawat Gigi:

2.2.1. Kwitansi Asli ditulis nama lengkap peserta (buka singkatan) dan pada kuitansi harus
tercantum lengkap nama provider, alamat dan nomor telepon.
2.2.2. Formulir klaim yang diisi lengkap oleh dokter dengan mencantumkan Diagnosa yang
ditulis jelas, di TTD dan stempel dokter dan di TTD peserta.

26 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 2.2.3. Rincian obat-obatan:
 Resep obat dan/atau copy resep (dapat ditulis dibelakang kuitansi)
 Struk asli penebusan obat di apotik yang diresepkan oleh dokter (jika penebusan
obat dibayar secara terpisah).
2.2.4. Pemeriksaan tindakan medis:
 Bukti tindakan medis jika ada beserta rincian biayanya.
 kwintansi/struk asli atas biaya tindakan medis (jika dibayar secara terpisah).
2.2.5. Pemeriksaan penunjang:
 Ada surat rujukan/pengantar dari dokter untuk pemeriksaan penunjang.
 Bukti hasilnya pemeriksaan penunjang.

2.3. Kelengkapan klaim reimbursemen Kacamata:

2.3.1. Formulir Klaim (termasuk surat Keterangan dokter Spesialis Mata) yang diisi lengkap
oelh dokter yang merwat dilengkapi stempet dan tanda tangan dokter.
2.3.2. Resep kacamata dari dokter spesialis mata.
2.3.3. Kwitansi Asli beserta perinciannya (dari dokter spesialis mata dan optic) untuk harga
bingkai dan lensa dipisahkan.
2.3.4. Hasil refaksi mata.

3. SYARAT KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM SANTUNAN DUKA.

1. Formulir klaim meninggal dunia dari Asuransi.

2. Surat keterangan kematian dari dokter.
3. Surat kematian dari RT/RW setempat atau dari dinas pemakaman.
4. Kartu asli Peserta dan fotokopi KTP Peserta.
5. Surat keterangan ahli waris.
6. Surat kronologis kematian apabila meninggal dunia di Rumah.
7. Surat Keterangan Polisi dalam hal Peserta meninggal dunia tidak secara wajar atau karena
kecelakaan

4. PEMBAYARAN KLAIM

4.1. Peserta memberikan dan memenuhi semua ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan

lain termasuk pengisian laporan klaim yang disediakan Perusahaan dengan kelengkapan dan
kebenaran dari semua pernyataan-pernyataan yang dibuat oleh Pemegang Polis dan Peserta
merupakan syarat bagi Perusahaan untuk memenuhi kewajiban. Jika Peserta dirawat di Rumah
Sakit, maka Perusahaan harus diberitahukan dalam waktu 2 X 24 jam.
4.2. Klaim diajukan secara tertulis dalam waktu 60 (enam puluh) hari kalender terhitung
sejak pengobatan berakhir oleh Peserta melalui Pemegang Polis dengan melengkapi
Formulir Klaim yang telah disediakan oleh Perusahaan, sekaligus menyertakan bukti –
bukti atas biaya yang telah dikeluarkan. Klaim yang diajukan melampaui jangka waktu
tersebut tanpa suatu alasan dan penjelasan yang kuat dapat ditolak oleh Perusahaan.
4.3. Dalam hal Pemegang Polis dan/atau Peserta mengajukan dokumen klaim tidak secara
lengkap, Perusahaan akan menganggap sebagai klaim yang belum diajukan dan klaim
sebagaimana dimaksud akan dikembalikan untuk dilengkapi oleh Peserta.
4.4. Kelengkapan atas dokumen klaim ini, harus disampaikan kepada Perusahaan dalam
waktu tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal surat

27 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 pemberitahuan tertulis disampaikan kepada Pemegang Polis dan/atau Peserta, klaim
yang diajukan melampaui jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan dan penjelasan
yang kuat dapat ditolak oleh Perusahaan.
4.5. Pembayaran klaim dilakukan selambat – lambatnya 14 (empat belas) hari kerja terhitung
sejak dokumen-dokumen yang disyaratkan diterima lengkap oleh Perusahaan.
4.6. Pembayaran klaim dilakukan dengan cara pemindahbukuan ke data rekening yang diberikan
pemegang polis, apabila terjadi kegagalan proses pemindahbukuan, maka biaya pemindah
bukuan ulang akan dikenakan dengan cara memotong klaim yang dibayarkan sebesar biaya
pemindahbukuan.
4.7. Dalam hal perawatan yang terjadi di luar Indonesia, maka biaya-biaya yang dikeluarkan dalam
mata uang asing akan dikonversi ke dalam nilai tukar mata uang rupiah berdasarkan kurs tengah
Bank Indonesia yang berlaku pada tanggal kuitansi.

5. Materai

Untuk Jumlah kuitansi klaim dengan nominal diatas atau sama dengan Rp. 1.000.000 (satu juta
rupiah) harus dilengkapi dengan materai sebesar Rp. 6.000 (enam ribu rupiah).

28 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 BAB VI. FREQUENTLY ASK QUESTION (FAQ)

1. FAQ Umum

No. QUESTION ANSWER

1. Apakah semua peserta bebas memilih Ya, sepanjang masuk dalam daftar Provider atau
Rumah Sakit/ Dokter untuk berobat? rekanan pelayanan Amanahgitha.
2. Apakah kecelakaan diluar kecelakaan Ya, sama seperti no.1 diatas.
kerja ditanggung?
3. Apakah kertas struk/ nota/ bon dapat Struk/ bon/ nota bukan merupakan kwitansi
dianggap sebagai kwitansi? sehingga pengajuan klaim dengan struk/ bon/
nota tidak bias mendapatkan penggantian.
Pengajuan klaim harus menggunakan kwitansi.
4. Apakah Peserta dapat menebus Obat Iya dengan reimbursement system. Namun
diluar Rumah Sakit Rekanan walaupun Peserta harus menginformasikan pada saat
diresepkan oleh dokter yang praktek di pengajuan klaim bahwa konsultasi dilakukan di
Rumah Sakit Rekanan tsb? Rumah Sakit Rekanan dan Detail atas Informasi
Nama RS (tersebut diatas) dan tanggal Perawatan
yang dilakukan.
5. Apakah klaim dapat dibayarkan oleh Dapat dibayarkan oleh Amanah Githa sepanjang
Amanah Githa jika sebelumnya dalam Periode Polis disertai dengan Riwayat Sakit
melakukan pengobatan dengan Sebelumnya.
Asuransi lain dan terjadi setelah lewat
masa periode Polis Sebelumnya?
6, Jika Peserta memiliki 2 (dua) Polis Tidak bisa, peserta harus memilih salah 1(satu)
Asuransi Swasta, apakah dapat langsung yang dimiliki. Namun Peserta dapat mengajukan
dilakukan double klaim oleh peserta co-insurance ke salah satu asuransi Swasta untuk
saat rawat inap? membayar selisih klaim yang dibayar oleh asuransi
yang pertama.
7. Bagaimana cara Peserta mengetahui Peserta dapat langsung menghubungi Call Centre
untuk obat-obatan yang diberikan oleh 24 hour atau Rumah Sakit akan memberitahu
Rumah Sakit saat Rawat Inap bisa Peserta jika ada Obat yang tidak masuk dalam
dijaminkan Amanah Githa? Penjaminan Amanah Githa.
8. Apabila ada bayi baru lahir dan ternyata Tidak dijamin dikarenakan Kondisi/ Penyakit
alat kelaminnya bermasalah apakah tersebut merupakan kelainan bawaan lahir.
akan dijaminkan?
9. Bagaimana cara Karyawan/ Peserta Peserta dapat langsung menghubungi Call Centre
untuk mengtahui sisa limit manfaat 24 hour atau melalui Aplikasi Amanah Githa
Amanah Githa?
10. Apakah pembelian Obat tanpa Resep Amanah Githa tidak menjamin obat-obatan yang
Dokter bisa dijamin? dijual secra bebas, setiap pembelian Obat-obatan
harus berdasarkan Rekomendasi/ Resep dari
Dokter.
11. Apakah pembelian Obat Bebas seperti Tidak bisa ditanggung.
Balsem, Baby Oil, Minyak Kayu Putih
bisa ditanggung?

29 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

2. FAQ Prosedur

No. QUESTION ANSWER

1. Mengapa Administrasi untuk Rumah sakit memeliki Prosedur Standar dalam
Kepulangan dari rawat Inap atau penyelesaian Administrasi yang harus diikuti.
Bersalin memakan waktu yang lama? Apabila Peserta terkendala pada saat Kepulangan
dari RS dapat menghubungi Customer Service
Amanah Githa atau Hotline Doctor 24 hour.
2. Bagaimana ketentuan jaminan karena Dijamin jika sesuai dengan ketentuan maka dapat
Kecelakaan? dijaminkan sesuai hak. Bila hanya dilakukan
Perawatan Ringan dan Berobat Jalan maka Belaku
manfaat Perawatan Darurat Rawat Jalan
3. Apakah Kartu Peserta boleh ditinggal di Tidak boleh, karena dapat menyebabkan
Rumah Sakit saat Rawat Jalan karena Penyalahgunaan Kartu oleh Orang lain.
adanya gangguan pada mesin kartu Bila mesin EDC terdapat gangguan segera
EDC? hubungi Hotline 24 jam kami.
4. Bagaimana jika berobat saat Dapat dijaminkan dengan cara reimbursement.
Pengobatan Massal kemudian Dokter Pada saat pengajuan klaim, Peserta wajib
memberikan resep yang harus ditebus, melampirkan Form Klaim Reimbursement yang
apakah Obat dapat dijaminkan oleh telah diisi oleh Dokter dan melampirkan Kwintasi
Amanah Githa? Pembelian Obat.
5. Mengapa pada saat Swipe Card sisa Kemungkinan yang terjadi adalah data atau saldo
Benefit masih ada tetapi kemudian ada saat Swipe Card terakhir belum Update dengan
EKSES susulan? klaim Reimbursement yang terjadi (ada perbedaan
waktu input).
Kami dapat memberikan bukti pemakaian benefit
kepada Peserta jika dikehendaki.
6, Bagaimana cara Peserta mengurangi Ekses Klaim terjadi karena penggunaan Perawatan
EKSES Klaim? yang tidak sesuai atau melebihi Haknya. Oleh
karena itu, disarankan pada peserta untuk secara
bijak untuk memilih Rumah sakit dan kamar
Perawatan yang sesuai dengan haknya dan atau
yang lebih rendah pembiayaannya.
7. Bagaimana jika Peserta tidak membawa Perawatan berlaku sebagai Pasien Umum.
Kartu saat Berobat?
8. Apa saja Dokumen Klaim yang harus Persyaratan dan Dokumen Klaim sama dengan
dilengkapi untuk Pengobatan di Luar Persyaratan Klaim di Indonesia.
Negeri?
9. Bagaimana bila kartu ditolak dan Harap menghubungi Call Centre 24 hour atau
Peserta diminta membayar Uang Muka/ Customer Service. Amanah Githa sesuai yang
Semua biaya? tercantum di kartu Peserta/ Buku Panduan.

10. Bila dalam kasus Operasi ada perbedaan Sesuai Polis tetap mengacu kepada kategori
Kategori antara Rumah Sakit dan Pembedahaan Amanah Githa.
Amanah Githa, Kategori mana yang
digunakan?
11. Apakah Amanah Githa mau Tidak, Amanah Githa hanya mengakui Pengobatan
memberikan Penggantian apabila kita yang dilakukan oleh Dokter yang memiliki Ijin
berobat ke mantri, bidan sinshe? Praktek untuk Pengobatan yang telah diakui oleh
departemen Kesehatan sebagai standar Pelayanan
Medis di Indonesia.

30 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

3. FAQ Rawat Inap
No. QUESTION
1. Jika Peserta beberapa kali melakukan
Konsultasi Rawat jalan ke dokter,
kemudian Dokter merujuk Peserta
untuk Rawat Inap apakah biaya-biaya
yang timbul selama Konsultasi Rawat
Jalan dapat dimasukkan dalam Limit
Rawat Inap?
2. Bagaimana ketentuannya jika peserta
dirawat sebelum Polis berakhir dan Post
Rawat Inap setelah Polis berakhir?
3. Berapa lama Asuransi Amanah Githa
dapat mengeluarkan surat Penjaminan
Peserta terhadap Rumah Sakit saat
Proses Rawat Inap berlangsung?
4. Bagaimana jika di Rumah Sakit tidak
tersedia kamar yang sesuai dengan Plan
Peserta?
31 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa
ANSWER
Selama Rawat Jalan tersebut berhubungan dengan
Diagnosa yang sama dan dilakukan dalam waktu
30 hari sebelum Rawat Inap, maka biaya
Konsultasi Rawat jalan dapat masuk ke Manfaat
rawat Inap sebatas benefit perawatan sebelum
dan sesudah rawat inap.
Biaya Perawatan akan dijamin selama berada
dalam Periode Polis, untuk biaya Pre rawat akan
dijamin oleh Periode sebelumnya tetapi biaya Post
Rawat Inap akan dijamin oleh Periode baru sesuai
Kondisi Polis yang sudah disepakati.
Surat Penjaminan untuk Rawat Inap dapat
diproses setelah Informasi Medis lengkap diterima
oleh Amanah Githa.
Penjaminan Rawat Inap diberikan maksimum
dalam waktu 1x24 jam setelah Peserta Masuk
Rawat Inap. Surat Penjaminan Peserta Pulang
(discharge) diproses dalam waktu 20 menit
setelah Pihak Rumah Sakit mengirimkan Billing
dan Berkas Rawat Inap lengkap.
Alternatif yang dapat digunakan oleh Peserta:
1. Peserta dapat menggunakan kamar yang lebih
rendah dari haknya.
2. Peserta menempati kamar sesuai Toleransi
yang telah disepakati yaitu 25% dari harga
kamar atau Rp. 75.000,- (tujuh puluh lima
ribu)/ kamar/ hari mana yang lebih rendah.
3. Jika kamar yang sesuai plan atau sesuai
toleransi tidak tersedia maka peserta dapat
dijamin mengambil kamar 1 tingkat lebih
tinggi selama max 2 hari perawatan.
4. Jika selama 2 hari tidak pindah ke kamar yang
sesuai plan, maka:
a. Jika ada persetujuan tertulis dari
Pemegang Polis Peserta tetap bisa
menggunakan fasilitas Cashless dan
selisih biaya kamar akan menjadi ekses
klaim sejak hari ke 3 Peserta di Rawat
Inap.
b. Jika tidak ada persetujuan tertulis dari
Pemegang Polis maka berlaku sistem
Reimbursement.
5. Peserta dapat pindah ke Rumah Sakit jaringan
Provider Amanah Githa yang lain dan
menempati kamar yang sesuai haknya.
Peserta dapat menghubungi Hotline 24 jam
 kami untuk membantu mencari Rumah Sakit
lainnya yang terdekat. Penggunaan Rumah
Sakit diluar ketentuan tersebut akan
menyebabkan Ekses Klaim.
6. Apa saja yang termasuk Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan oleh kehamilan dan
Kehamilan? setelah persalinan dalam waktu 40 (empat puluh)
hari persalinan dilakukan, antara lain muntah-
muntah yang berlebihan, tekanan darah yang
meningkat (hipertensi) dalam kehamilan, diabetes
akibat kehamilan, pendarahan yang terjadi saat
hamil/ setelah persalinan. Dimana rawat Inap
dilakukan dengan tujuan mempertahankan janin.
7. Apakah saat Rawat Inap karena Tidak, biaya tersebut akan dibagi menjadi biaya
Komplikasi Kehamilan kemudian komplikasi kehamilan pada rawat Inap dan
melahirkan tagihannya akan masuk ke manfaat Persalinan Peserta.
Rawat Inap?
8. Apakah Endometriosis dapat dijamin? Iya, dengan catatan Endometriosis tersebut tidak
berhubungan dengan upaya memiliki keturunan
(infertilitas).
9. Apakah untuk tindakan Operasi Dijaminkan oleh Amanah Githa dengan
Pencabutan Pen dijaminkan oleh menyertakan Riwayat Operasi sebelumnya saat
Amanah Githa jika sebelumnya bukan mengajukan klaim ke Asuransi Amanah Githa,
menggunakan Amanah Githa? karena merupakan Tindakan Operasi Lanjutan.
10. Apakah ada Batasan Jumlah Operasi Tidak ada, Jaminan diberikan selama limit tahunan
dalam satu Periode Polis? masih ada dan tidak termasuk dalam Pengecualian
Polis.
11. Untuk Perwatan Gigi Darurat akibat Biaya yang dijaminkan adalah biaya penghentian
kecelakaan, hal apa saja yang dapat pendarahan massif yang terjadi di daerah mulut
dijaminkan? yang mana pendarahan tersebut akibat
kecelakaan. Namun untuk penggantian Gigi tidak
dijamin.
12. Bila karena sakit dirawat tidak Bisa, apabila terdapat Diagnosa sesuai dengan
menginap namun perawatan lebih dari indikasi medis dan atas rekomendasi dari dokter
8 (delapan) jam apakah dapat dijamin yang merawat.
pada Rawat Inap?

4. FAQ Rawat Jalan (Jika mengambil manfaat Rawat Jalan)

No. QUESTION ANSWER

1. Bagaimana Penjaminan untuk Dokter Tindakan yang dilakukan Dokter Spesialis dijamin
spesialis dalam manfaat rawat jalan pada manfaat Konsultasi Dokter Specialis pada
seandainya Dokter tersebut melakukan manfaat Rawat Jalan.
tindakan di Ruangannya?
2. Apakah Obat-obatan dalam Fisioterapi Dijaminkan pada manfaat Fisioterapi.
yang diresepkan oleh Dokter dapat
dijaminkan?

32 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa

 3. Apabila tidak menggunakan Formulir
Klaim pada saat rawat Jalan, apakah
dapat diproses oleh Amanah Githa?
4. Untuk Resep Obat apakah dapat
ditebus berulang (iter)?
5. Apabila Kwitansi yang dikeluarkan oleh
Dokter merupakan gabungan dari jasa
Dokter dan Obat, perlukan peserta
meminta Dokter untuk memisahkan
Biaya jasa dokter dan biaya Obat?
6, Apakah untuk Penyakit Mata seperti
Iritasi Mata dan lainnya diluar refraksi
dapat dijaminkan oleh Amanah Githa?
5. FAQ Rawat Gigi (Jika mengambil manfaat Rawat Gigi)
No. QUESTION
1. Apakah Rawat Gigi ditanggung?
2. Apakah pemasangan Gigi Palsu dapat
ditanggung?
3. Apakah yang dimaksud dengan
Perawatan Kompleks
33 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa
Dapat diproses dengan catatan Diagnosa ditulis
pada Kwintasi oleh Dokter, ada cap Dokter dan
Nomor SIP Dokter yang memeriksa serta ada Copy
Resep dibalik Kwitansi tersebut.
Dijaminkan untuk penyakit khusus seperti
Hipertensi atau Diabetes, dan pada saat
Perawatan atau Pengobatan mohon disampaikan
ke Dokter agar Resep dibuat Iter. Resep ini
dijamin hanya 2 (dua) kali iter.
Untuk semua Kwitansi yang merupakan gabungan
dari Biaya Jasa Dokter dan Obat, mintalah Dokter/
Klinik untuk merinci besarnya Biaya Jasa Dokter
dan Obat. Informasi tersebut diperlukan untuk
memastikan biaya yang terjadi wajar dan lazim.
Dijaminkan dan masuk ke dalam Manfaat rawat
Jalan.
ANSWER
Tidak, jika Termasuk Perawatan Ortodonti
(Estetita). Perawatan yang ditanggung adalah
untuk mengobati sakit atau cidera gigi peserta
baik yang disebabkan penyakit atau kecelakaan.
Penggantian biaya perawatan gigi palsu dapat
ditanggung atas rujukan dokter yang meliputi
antara lain:
1) Pemasangan gigi palsu
2) Kepala gigi (Crown)
3) Pegangan untuk gigi palsu
4) Bingkai penunjang gigi
Biaya perawatan kompleks mencakup:
1) Pembedahan Jaringan Gigi, Apicoectomy
pada Geraham Kecil, odontektomi,
operkulektomi.
2) Pencabutan yang memerlukan pembedahan
pada gigi geraham dengan komplikasi dan
pembedahan gigi bungsu
3) Khusus odontektomi gigi 8 (delapan),
disyaratkan foto panoramic dengan keluhan
medis dan bukan tujuan kosmetik.
6. FAQ Kaca Mata

No. QUESTION ANSWER

1. Apakah Lasik ditanggung? Tidak.
2. Apabila ada Peserta yang Klaim Dapat diproses selama sesuai rujukan dari Dokter
kacamata dengan Kondisi salah satu Spesialis Mata.
matanya saja yang berukuran lebih dari
atau sama dengan 0,5, apakah klaim
tersebut dapat diproses?
3. Apakah Biaya Lensa Kontak dapat Lensa Kontak dijaminkan sesuai manfaat
dijaminkan? Kacamata Peserta dengan syarat MINUS ≥ 0,5,
sedangkan untuk PLUS ≥ 0,5 yang dibuktikan
dengan Resep Dokter Spesialis Mata.
Lensa Kontak dijamin sebagai Pengganti Klaim
Lensa kacamata.
4. Bila terjadi perbedaan jumlah minum/ Amanah Githa akan menjamin sesuai pemeriksaan
plus antara Dokter Spesialis Mata dan Dokter Spesialis Mata, tidak berdasarkan data dari
Pihak Optik, apakah akan dijamin oleh Optik.
Amanah Githa?
5. Untuk melakukan Klaim kacamata Harus disertai Surat refraksi mata yang diperiksa
apakah harus disertai Surat refraksi oleh Dokter Spesialis Mata.
mata yang diperiksa oleh Dokter
Spesialis Mata?

7. FAQ Santunan Duka

No. QUESTION ANSWER

1. Bagaimana Batasan Duka? Santunan Duka dijamin selama Penyebab dari

Kematian dari Peserta bukan termasuk
Pengecualian Polis. Santunan Duka dijamin selama
peserta terdaftar pada Polis berjalan.

34 | Buku Panduan Peserta Asuransi Kesehatan Syariah Amanah Githa