0 Buku Pedoman Asuransi Mandiri Inhealth

PEDOMAN PERTANGGUNGAN ASURANSI KESEHATAN BAGI
PENSIUNAN
MANDIRI HEALTHCARE
BESERTA PASANGAN
Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda

Pedoman Pertanggungan Asuransi Kesehatan
Bagi Pensiunan Mandiri Healthcare
Beserta Pasangan
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR

KATA PENGANTAR.................................................................................... 3
A. DASAR PELAKSANAAN..................................................................... 4 Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada PT Asuransi
B. MASA PERTANGGUNGAN................................................................ 4
Jiwa Inhealth Indonesia untuk mengelola Pertanggungan
C. PRODUK DAN KEPESERTAAN.......................................................... 4
D. PENGERTIAN...................................................................................... 5
Asuransi Kesehatan bagi Anggota Pensiunan Koperasi Kesehatan
E. MANFAAT & PROSEDUR PELAYANAN............................................. 14 Pegawai dan Pensiunan Bank Mandiri (Mandiri Healthcare)
1. MANFAAT UTAMA ......................................................................... 14 beserta Pasangan.
a. RAWAT JALAN PERTAMA (RJP)........................................................... 14 Sebagai bentuk tanggung jawab kami kepada Bapak/Ibu,
Prosedur Pelayanan ............................................................................... 16 kami berkewajiban memberikan informasi yang selengkap-
b. RAWAT JALAN LANJUTAN (RJL).......................................................... 18 lengkapnya mengenai cara memanfaatkan pelayanan kesehatan
Prosedur Pelayanan................................................................................ 20 yang menjadi hak Bapak/Ibu sesuai dengan yang tertuang dalam
c. RAWAT INAP (RI)....................................................................................... 20
Polis. Apabila ternyata ada perbedaan antara hal yang dijelaskan
Prosedur Pelayanan................................................................................ 23
dalam buku panduan ini dengan isi polis, maka yang berlaku
d. PELAYANAN OBAT................................................................................... 24
Prosedur Pelayanan................................................................................ 24
adalah yang tercantum dalam polis.
e. PELAYANAN KHUSUS............................................................................. 27 Kami berharap buku saku (pocket book) ini dapat menjadi
Prosedur Pelayanan................................................................................ 27 panduan bagi Bapak/Ibu dalam mendapatkan pelayanan
2. MANFAAT PILIHAN....................................................................... 28 kesehatan.
a. Suplemen................................................................................................... 28
3. MANFAAT TAMBAHAN.................................................................. 28
a. Manfaat Haemodialisa.......................................................................... 28 Direksi
b. Ambulans................................................................................................... 28
c. Scalling (Pembersihan Karang Gigi)................................................. 29
d. Korset.......................................................................................................... 29
4. MANFAAT TAMBAHAN LAINNYA.................................................. 29
Iwan Pasila
Ketentuan :.......................................................................................................... 29 Direktur Utama
F. GAWAT DARURAT (EMERGENCY).................................................... 30
G. KLAIM PERORANGAN (REIMBURSEMENT)..................................... 39
H. PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN................................................. 41
DAFTAR ALAMAT KANTOR PT ASURANSI JIWA INHEALTH
INDONESIA ............................................................................................... 48
DAFTAR KONTAK PERSON PT ASURANSI JIWA INHEALTH
INDONESIA ............................................................................................... 49
2 Plan Platinum | plan Gold Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 3
Beserta Pasangan
PEDOMAN PERTANGGUNGAN ASURANSI KESEHATAN c. Keluarga : Seorang suami/istri dari perkawinan sah
BAGI PENSIUNAN MANDIRI HEALTHCARE secara hukum yang tercatat dalam daftar Mandiri
Healthcare.
BESERTA PASANGAN
D. PENGERTIAN
A. DASAR PELAKSANAAN 1. Managed Care adalah suatu sistem pelayanan
kesehatan dimana pelayanan yang diberikan
• Polis antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan
berjenjang dengan pola rujukan yang terstruktur
Mandiri Healthcare Nomor 0112M20191000006
dan menyeluruh sesuai dengan kebutuhan medis.
Pelayanan diberikan oleh Provider yang terseleksi dan
B. MASA PERTANGGUNGAN telah bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
• Masa pertanggungan asuransi kesehatan terhitung 2. Inhealth Managed Care Smart Plus adalah produk
mulai tanggal 01 Januari 2020. asuransi kesehatan yang memberikan manfaat
kepada peserta apabila mengalami sakit atau
C. PRODUK DAN KEPESERTAAN kecelakaan dalam masa asuransi, maka peserta akan
a. Produk yang dipilih Managed Care COB Smart Plus mendapatkan manfaat sesuai dengan kebutuhan
sebagai berikut : medis pada pelayanan kesehatan Rawat Jalan
• Inhealth Platinum VIP Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat Inap yang
• Inhealth Gold VIP dilakukan di Provider yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
• Inhealth Gold I
3. Kartu Mandiri Inhealth adalah Identitas peserta
• Inhealth Gold II
dan/atau keluarganya yang dikeluarkan oleh Mandiri
b. Peserta : Anggota Pensiunan Koperasi Kesehatan
Inhealth sebagai bukti yang sah dalam memperoleh
Pegawai dan Pensiunan Bank Mandiri (Mandiri
pelayanan kesehatan.
Healthcare) beserta Pasangan dan telah didaftarkan
4. Polis adalah Akte Perjanjian Asuransi yang dibuat
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta
dan ditandatangani oleh penanggung berdasarkan
dalam program asuransi kesehatan kumpulan serta
keterangan yang diberikan Pemegang Polis.
dinilai sebagai peserta eligible.
Beserta Pasangan
5. Produk Mandiri Inhealth adalah bentuk dan 11. Dokter Mandiri Inhealth adalah Dokter Umum/Klinik
layanan jaminan kesehatan yang disediakan dan yang telah terseleksi dan telah bekerjasama dengan
diselenggarakan Mandiri Inhealth yang dibedakan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berdasarkan
menurut fasilitas, cakupan wilayah, dan jenis produk/ kontrak Perjanjian Kerjasama yang ditandatangani
Plan yang dipilih yakni Inhealth Platinum dan Gold. oleh pihak Dokter Umum/Klinik dan PT Asuransi Jiwa
6. Pemegang Polis adalah Institusi berbadan hukum Inhealth Indonesia/Pemegang Polis.
dan eligible untuk mengadakan perjanjian Asuransi 12. Provider Mandiri Inhealth adalah pemberian
Kesehatan Kumpulan dengan Penanggung pada pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan
siapa Polis ini dikeluarkan berkenaan dengan jaminan Mandiri Inhealth untuk melayani peserta.
orang-orang yang secara khusus dinyatakan sebagai 13. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan
orang-orang yang diasuransikan dalam polis ini kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
sebagai Peserta atau tertanggung. dasar/umum yang menyeluruh, dan mengutamakan
7. Peserta atau Tertanggung adalah Anggota Mandiri pelayanan promotif dan preventif.
Healthcare (Pemegang Polis) beserta Pasangannya 14. Provider Bersama adalah sarana pelayanan
didaftarkan sebagai peserta dalam Program Asuransi kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth
Kumpulan Penanggung serta dinilai sebagai peserta dan merupakan fasilitas kesehatan yang bekerjasama
eligible oleh Penanggung. dengan BPJS Kesehatan.
8. Peserta Eligible adalah Anggota Mandiri Healthcare 15. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan
(Pemegang Polis) beserta Pasangannya dan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
didaftarkan pada Surat Permohonan Asuransi (SPA) spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi,
dan rekapitulasi data peserta dari Institusi dalam diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan atau
format yang ditentukan Mandiri Inhealth. pelayanan medis lainnya.
9. Tanggungan Seorang suami/istri dari perkawinan 16. Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah pelayanan
sah secara hukum yang tercatat dalam daftar Mandiri kesehatan perorangan yang bersifat dasar/umum
Healthcare. yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama
10. Manfaat Utama adalah jenis pelayanan kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
yang mencakup Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
Jalan Lanjutan (RJL), Rawat Inap (RI), Pelayanan Obat.
Beserta Pasangan
17. Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah pelayanan melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat
sub spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, bagi peserta dengan prinsip evidence based medicine,
dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan patient safety dan mendapat persetujuan oleh Badan
sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama. Pengawas Obat dan Makanan (BPOM).
18. Rawat Inap (RI) adalah pelayanan kesehatan 21. Indikasi medis adalah pertanda/petunjuk untuk
untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, membenarkan bahwa pengobatan atau terapi
pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan tertentu dilakukan berdasarkan standar pelayanan
medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit atau medis yang dikeluarkan oleh Ikatan Dokter Indonesia
institusi pelayanan kesehatan yang memiliki ijin rawat (IDI).
inap dimana peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di 22. Penyakit adalah Kondisi fisik yang ditandai dengan
ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kecuali penyimpangan pathologis (kelainan medis) dari
ditentukan lain sesuai dengan Syarat dan Ketentuan keadaan normal yang sehat.
Polis atau ketentuan lain yang berlaku. 23. Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan
19. Keadaan emergency adalah gangguan mendadak kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan
yang menyebabkan gejala-gejala akut yang cukup tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal
parah, yang bila tanpa adanya pertolongan medis balik baik vertikal (rujukan antar pelayanan kesehatan
yang segera dapat mengakibatkan : yang berbeda tingkatan) maupun horizontal (rujukan
a. Secara permanen menempatkan kesehatan si antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan).
Peserta Polis dalam keadaan bahaya. 24. Rujuk Internal adalah rujukan yang dilakukan oleh
b. Konsekuensi medis yang serius lainnya. pemberi pelayanan kesehatan dalam satu lingkungan
c. Cacat yang permanen pada fungsi-fungsi tubuh. Provider.
d. Kelumpuhan yang serius dan permanen pada 25. Rujuk Eksternal adalah rujukan yang dilakukan oleh
salah satu organ atau bagian tubuh. pemberi pelayanan kesehatan antar Provider yang
20. Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah daftar berbeda.
obat yang digunakan oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth 26. Rujuk Balik adalah rujukan balik atas kasus yang
Indonesia, yang disusun berdasarkan item obat dirujuk, fasilitas penerima rujukan akan merujuk balik
pasien ke rawat jalan pertama setelah memberikan
Beserta Pasangan
pelayanan sesuai dengan kebutuhannya, sehingga 33. Fasilitas Kesehatan (Faskes) BPJS Kesehatan adalah
rujukan berjalan menurut alur yang ditetapkan. fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
27. Protokol Therapi adalah Tatalaksana pemberian obat dengan BPJS Kesehatan digunakan untuk
yang berisi nama obat, dosis serta lamanya pemberian menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
obat, contoh : pemberian obat kanker atau sitostatika. perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
28. Kecelakaan adalah suatu peristiwa atau kejadian oleh rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
kekerasan, bersifat tidak sengaja, berasal dari luar dan Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.
bersifat dapat terlihat, yang merupakan satu-satunya 34. Formulir Pengajuan Klaim (untuk perorangan)
penyebab dari cedera jasmaniah. adalah formulir yang wajib diisi oleh peserta/
29. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) pemegang polis untuk mengajukan klaim secara
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk reimbursement kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth
menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Indonesia sebagai akibat adanya kasus emergency
30. Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai (BAHP) adalah atau manfaat pilihan yang penggantiannya diberikan
bahan dan alat kesehatan yang digunakan oleh secara reimburse.
Rumah Sakit dalam rangka menegakkan diagnosa, 35. Inhealth Managed Care adalah jasa pelayanan
pengobatan, dan perawatan yang disediakan oleh kesehatan yang dikelola PT Asuransi Jiwa Inhealth
Rumah Sakit. Indonesia bagi peserta Mandiri Inhealth berdasarkan
31. Coordination of Benefit/koordinasi manfaat (COB) pada konsep Managed Care dengan pelayanan
adalah bentuk koordinasi antara dua pihak atau diberikan oleh Provider yang terseleksi dan telah
lebih dalam penyelenggaraan Asuransi Kesehatan bekerjasama dengan pihak Penanggung sesuai
dimana para peserta COB tersebut akan mendapatkan Manfaat Pelayanan.
penggantian biaya pelayanan kesehatan tidak 36. Manfaat Pelayanan adalah jenis pelayanan kesehatan
melebihi 100% (seratus persen) dari realisasi biaya yang menjadi hak peserta Mandiri Inhealth sesuai
pelayanan kesehatan. dengan ketentuan Polis dan atau ketentuan lain yang
32. Service Level Agreement (SLA) adalah kesepakatan berlaku.
atas tingkatan mutu layanan yang diberikan dalam 37. Pelayanan satu hari (One Day Care/ODC) adalah
pelaksanaan Perjanjian ini. pelayanan yang dilakukan untuk penderita yang
Beserta Pasangan
sudah ditegakkan diagnosis secara definitif dan perlu Inhealth sebagai jaminan pelayanan baik untuk Rawat
mendapat tindakan atau perawatan semi intensif Jalan maupun Rawat Inap di Rumah Sakit kepada
(observasi) setelah 6 jam sampai dengan 24 jam. peserta/tertanggung.
38. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan 44. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat
pemeriksaan yang dilakukan untuk membantu operatif dan non operatif yang dilaksanakan baik
menegakkan diagnosa. untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan.
39. Penyakit Kronis adalah penyakit yang menetap 45. Verifikasi Klaim adalah kegiatan untuk meneliti dan
untuk waktu yang lama (lebih dari 3 bulan) dan memeriksa kelengkapan, keabsahan dan kelayakan
memerlukan pengobatan jangka panjang. Yang dapat klaim, serta menentukan nilai ganti klaim.
dimasukkan ke dalam kriteria penyakit kronis antara
lain: diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung,
asma, tuberculosis, arthritis, dan lain-lain.
40. Reimbursement adalah pembayaran terlebih dahulu
oleh peserta Mandiri Inhealth atas semua biaya
pelayanan kesehatan yang diterima untuk kemudian
diajukan sebagai klaim perorangan.
41. Rehabilitasi medis adalah pelayanan yang
diberikan oleh instalasi rehabilitasi medis dalam
bentuk fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara,
bimbingan sosial medik dan lain-lain.
42. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah surat
keabsahan peserta yang diterbitkan oleh faskes
BPJS Kesehatan sebagai syarat untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan bagi peserta program Jaminan
Kesehatan Nasional.
43. Surat Jaminan Pelayanan (SJP) adalah Surat Jaminan
yang diterbitkan oleh petugas RS/Petugas Mandiri
Beserta Pasangan
E. MANFAAT & PROSEDUR PELAYANAN 4) Biaya administrasi dijamin.

1. MANFAAT UTAMA 5) Pelayanan Kontrasepsi termasuk
Diberikan sesuai dengan indikasi medis yang terdiri penyembuhan efek samping, yang
dari : dijamin:
a. RAWAT JALAN PERTAMA (RJP) a) Pil (sesuai dengan FOI)
1. Pelayanan Rawat Jalan Pertama dapat b) Suntik
diberikan oleh Provider yang bekerjasama c) IUD
dengan BPJS Kesehatan/Provider Bersama d) KB Susuk/Implan
dan/Provider Mandiri Inhealth, seperti : Dokter e) Steril (tubektomy dan vasektomy)
Umum, Klinik/Balai Pengobatan, Puskesmas,
f ) Pelayanan dapat diberikan di Rawat
Bidan Praktek Swasta, Apotek.
Jalan Lanjutan
Pelayanan yang diberikan meliputi :
6) Pemeriksaan, pengobatan, termasuk
1) Konsultasi medis dan edukasi kesehatan. pencabutan dan tambal gigi oleh Dokter
Yaitu berupa edukasi dan pemberian Gigi.
informasi tentang kesehatan kepada 7) Pemberian obat untuk pelayanan RJP harus
pasien. berdasarkan resep obat yang dikeluarkan
2) Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan oleh Dokter Mandiri Inhealth dan ditulis
medis kecil/sederhana oleh Dokter Umum pada blanko resmi Dokter Mandiri Inhealth.
sesuai ketersediaan di Provider. Obat mengacu pada Formularium Obat
Yaitu tindakan medis kecil/sederhana Inhealth serta ketentuan lainnya yang
yang dimaksud adalah pertolongan berlaku yang kemudian dapat diambil
pertama dan bedah minor sesuai dengan pada Apotek yang bekerjasama dengan
kewenangan dan kompetensi dokter Mandiri Inhealth atau tersedia pada Dokter
umum. Mandiri Inhealth yang bersangkutan.
3) Pemberian penunjang diagnostik 8) Bahan dan Alat Kesehatan Habis Pakai
sederhana: Laboratorium sederhana dan (BAHP).
radiologi thorax foto. 9) Pemberian surat rujukan ke spesialis,
Beserta Pasangan
fasilitas penunjang diagnostic lanjutan ke laboratorium yang bekerjasama dengan Mandiri

atau rawat inap. Inhealth.
10) Pelayanan rujuk balik dari Provider Tingkat 5. Bila diperlukan rawat inap, Dokter Mandiri Inhealth
Lanjutan termasuk pelayanan obatnya. dapat memberikan surat rujukan Rawat Inap ke
11) Pelayanan peserta diluar domisili (diluar Rumah Sakit Provider.
provider RJP yang terdaftar) dapat: 6. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata memerlukan
a) Menghubungi call center dan/atau pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis
b) Mengakses Mobile Apps Mandiri sesuai dengan indikasi medis, maka Dokter Mandiri
Inhealth. Inhealth akan memberikan surat rujukan ke Provider
Tingkat Lanjutan Mandiri Inhealth.
Prosedur Pelayanan
7. Peserta menandatangani bukti pelayanan setelah
mendapatkan pelayanan.
1. Peserta datang dengan membawa dan menunjukkan 8. Untuk Plan Smart Plus:
Kartu Mandiri Inhealth ke Dokter Mandiri Inhealth/
a) Dapat berobat di Provider Bersama Tingkat
klinik sesuai yang tercantum pada Kartu Mandiri
Pertama, menggunakan alur BPJS Kesehatan.
Inhealth.
b) Dapat berobat di Provider Inhealth, menggunakan
2. Untuk peserta dengan Plan Inhealth Platinum dapat
alur Mandiri Inhealth.
mengakses langsung ke Rumah Sakit dan dapat
mengakses Rumah Sakit Eksklusif. c) Apabila diperlukan, akan diberikan surat rujukan
ke Provider Bersama Tingkat Lanjutan sesuai alur
3. Bila sedang berada di luar wilayah tempat Kartu
BPJS Kesehatan (rawat jalan dan rawat inap).
Mandiri Inhealth terdaftar, peserta dapat berobat di
Provider Tingkat Pertama di wilayah tersebut dengan
membawa dan menunjukkan Kartu Mandiri Inhealth
(dapat berkoordinasi di Kantor Inhealth terdekat/
setempat).
4. Bila diperlukan pemeriksaan laboratorium, Dokter
Mandiri Inhealth akan memberikan surat pengantar
Beserta Pasangan
b. RAWAT JALAN LANJUTAN (RJL) 5) Pemeriksaan penunjang diagnostik standar,

Pelayanan Rawat Jalan Lanjutan dapat diberikan sesuai standar pelayanan medis Provider RJL.
oleh provider yang bekerja sama dengan BPJS 6) Pemeriksaan penunjang diagnostik.
Kesehatan/Provider Bersama dan/Provider Mandiri 7) Pemberian Tindakan dan Rehabilitasi Medis.
Inhealth, seperti : Poliklinik spesialis RS Swasta, 8) Pemberian obat untuk pelayanan RJL harus
Poliklinik spesialis RS Pemerintah, Poliklinik berdasarkan resep obat yang dikeluarkan oleh
spesialis RS TNI-Polri, Klinik spesialis/Dokter dokter spesialis yang merawat, berpedoman
Spesialis praktek, Balai Pengobatan Khusus, pada Formularium Obat Inhealth yang berlaku.
Poliklinik Spesialis RS Khusus, Laboratorium klinik/ Obat disediakan oleh Apotek atau instalasi
laboratorium kesehatan daerah, Instalasi Gawat farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama
Darurat (Emergency). dengan Mandiri Inhealth.
Pelayanan yang diberikan meliputi : 9) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
1) Konsultasi medis, edukasi kesehatan, spesialistik.
pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai.
spesialis/subspesialis. Termasuk Bahan dan alat habis pakai untuk
2) Untuk peserta dengan Plan Inhealth Platinum tindakan medis dan pemeriksaan diagnostik.
dapat mengakses langsung ke Rumah Sakit 11) Pelayanan gawat darurat di RS.
dan dapat mengakses Rumah Sakit Eksklusif.
12) Pemberian rujukan eksternal ke Provider yang
3) Peserta dengan Plan Inhealth Gold memiliki fasilitas tertentu sesuai dengan
diperkenankan untuk dapat langsung ke Klasifikasi Plan Provider Mandiri Inhealth.
Dokter Spesialis provider Mandiri Inhealth
13) Rujukan luar daerah menggunakan
tanpa melalui rujukan yaitu ke 3 (tiga) poli
rujukan medis dari Provider RJL (tidak perlu
berikut : poli THT, poli Kebidanan/Kandungan,
melampirkan pengantar dari Mandiri Inhealth).
Poli Mata.
14) Pemberian rujukan balik pada pelayanan
4) Untuk Plan Platinum dapat mengakses
Rawat Jalan Pertama.
langsung Rumah Sakit eksklusif Provider
Mandiri Inhealth. 15) Pelayanan transfusi darah.
Beserta Pasangan
16) Layanan Akupunktur dijamin selama yang c. RAWAT INAP (RI)

melakukan dokter spesialis Akupunktur di RS Pelayanan Rawat Inap dapat diberikan oleh
dan sesuai indikasi medis. provider yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan/Provider Bersama dan/Provider Mandiri
Inhealth, seperti : RS Swasta, RS Pemerintah, RS
Prosedur Pelayanan
TNI/Polri, RS Khusus. Pelayanan yang diberikan
meliputi :
1. Peserta berobat ke Rumah Sakit sesuai daftar provider
Mandiri Inhealth dengan membawa :
1) Perawatan dan akomodasi diruang perawatan.
 Kartu Mandiri Inhealth.
2) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter
 Surat Rujukan/Pengantar dari Dokter Keluarga.
umum, dokter spesialis dan atau dokter sub
2. Peserta harus mengurus penjaminan di rumah sakit spesialis.
untuk memperoleh SJP (Surat Jaminan Pelayanan)
3) Pemberian obat sesuai FOI yang berlaku dan
rawat jalan.
formularium rumah sakit yang disepakati,
3. Untuk kasus emergency peserta dapat langsung ke dengan mengutamakan pemanfaatan obat
UGD Rumah Sakit tanpa surat rujukan. FOI, bilamana tidak ada padanannya di
4. Bila diperlukan dan masih merupakan kaitan dengan dalam FOI dan apabila diperlukan dapat
diagnosis utama maka dokter spesialis dapat menggunakan formularium terseleksi/yang
melakukan rujukan internal/eksternal. disepakati.
5. Apabila pemeriksaan dan pengobatan Dokter spesialis 4) Pemeriksaan penunjang diagnostic standart
selesai, peserta dikembalikan ke Dokter Mandiri dan sesuai standart pelayanan medis Provider
Inhealth dengan surat rujukan balik. RJL.
5) Pemeriksaan penunjang diagnostik.
6) Tindakan medis yang bersifat diagnostik,
therapheutik dan operatif.
7) Rehabilitasi medis.
8) Kedaruratan akibat kecelakaan.
Beserta Pasangan
9) Bahan dan alat kesehatan habis pakai. kesehatan dijamin, tidak terbatas pada
10) Alat bantu kesehatan yang berhubungan tracheostomi, colostomi bag, catheter,
dengan life saving sesuai ketentuan dokter C-PAP.
yang merawat.  Pelayanan Tranfusi Darah
11) Pelayanan transfusi darah. a) Permintaan darah diberikan atas indikasi
12) Pemberian surat rujukan eksternal ke Provider medis dari dokter yang merawat.
yang memiliki fasilitas khusus: b) Darah dapat diperoleh dari rumah sakit
a) Pelayanan diberikan pada ruang atau Unit Transfusi Darah Palang Merah
perawatan : Indonesia (PMI) setempat.
(1) Intensive Care Unit (ICU). c) Screening darah ulangan tidak dijamin.
(2) Intensive Coronary Care Unit (ICCU). d) Mencakup pelayanan plasmapheresis,
(3) Neonatal Intensive Care Unit (NICU). thrombopheresis, eritrositpheresis leuko
(4) Perinatal Intensive care Unit (PICU). pheresis.
(5) Ruang Intermediate/High Care Unit Prosedur Pelayanan
(HCU)/atau ruang yang setara, sesuai
fasilitas yang dimiliki rumah sakit. 1. Peserta berobat ke Rumah Sakit sesuai daftar Provider
b) Ruang Lingkup Pelayanan Mandiri Inhealth dengan membawa :
(1) Pemeriksaan dan pengobatan oleh  Kartu Mandiri Inhealth.
tim dokter yang merawat dan atau  Surat pengantar rawat inap dari dokter yang
konsultasi dokter spesialis lain. merawat di Poli Spesialis/Unit Gawat Darurat.
(2) Tindakan resusitasi dengan alat, 2. Untuk peserta dengan Plan Inhealth Platinum dapat
antara lain dan tidak terbatas pada mengakses langsung ke Rumah Sakit dan dapat
defibrilator. mengakses Rumah Sakit Eksklusif.
(3) Pemakaian peralatan yang tersedia 3. Peserta yang menjalani rawat inap mengurus
di ruang perawatan khusus (oksigen, penjaminan dalam waktu maksimal 3x24 jam (hari
alat monitoring jantung dan paru- kerja) sejak yang bersangkutan dirawat. Apabila terjadi
paru, syringe pump). Alat-alat
Beserta Pasangan
keterlambatan mengurus penjaminan 3x24 jam tidak Prosedur Pelayanan

termasuk hari libur) maka seluruh biaya yang timbul
sebelum penjaminan dikeluarkan dibebankan kepada
peserta. 1. Peserta menunjukkan kartu Inhealth
4. Hak Kelas Perawatan : 1) Pemberian obat rawat jalan pertama (RJP)
a) Hak kelas perawatan sesuai dengan yang a) Pemberian obat untuk pelayanan Rawat Jalan
tercantum dalam kartu Inhealth. Pertama harus berdasarkan resep obat yang
dikeluarkan oleh Dokter Mandiri Inhealth dan
b) Jika ruang rawat dikelas perawatan yang sesuai
ditulis pada blanko resep resmi dari Mandiri
hak penuh, maka peserta dapat dirawat di kelas
Inhealth.
yang lebih rendah atau naik satu tingkat lebih
tinggi untuk perawatan 3 (tiga) hari atau peserta b) Pemberian obat mengacu pada Formularium
dianjurkan untuk memilih rumah sakit Provider Obat Inhealth (FOI) serta ketentuan lainnya
Mandiri Inhealth lainnya. yang berlaku.
5. Jika Peserta Inhealth memilih rawat inap di kelas c) Pengambilan obat pada Apotek Provider atau
perawatan yang lebih tinggi setelah 3 (tiga) hari maka disediakan oleh Dokter Mandiri Inhealth yang
peserta harus membayar selisih biaya perawatan. bersangkutan.
2) Pemberian obat pada rawat jalan lanjutan (RJL)
a) Harus berdasarkan resep obat yang dikeluarkan
d. PELAYANAN OBAT oleh dokter spesialis yang merawat.
Pelayanan yang diberikan meliputi : b) Obat mengacu pada Formularium Obat
• Pelayanan obat di Rawat Jalan Pertama/Dokter Inhealth (FOI) yang berlaku.
Mandiri Inhealth. c) Pengambilan Obat pada Apotek atau Instalasi
• Pelayanan obat di rawat jalan lanjutan. Farmasi Rumah Sakit Provider.
• Pelayanan obat di rawat inap. d) Apabila karena satu dan lain hal terjadi
• Pelayanan obat yang bersifat khusus peresepan obat non FOI maka biaya yang
 Obat semua jenjang tersebut diatas, timbul akibat peresepan obat non FOI oleh
mengacu kepada Formularium Obat Provider atau pengambilan obat di Non
Inhealth (FOI). Provider karena obat kosong di Provider
Beserta Pasangan
dapat direimburse dengan nilai ganti sesuai obatan yang terdaftar dalam Formularium Obat
ketentuan yang berlaku. Inhealth (FOI).
3) Pemberian obat pada rawat inap
a) Dapat diberikan langsung oleh pihak Rumah e. PELAYANAN KHUSUS
Sakit yang merawat berdasarkan resep dokter 1. Pelayanan khusus untuk Plan Platinum dan
spesialis yang merawat atau dapat pula Gold dilakukan pada Rawat Inap di Rumah
melalui resep yang dikeluarkan langsung oleh Sakit provider Mandiri Inhealth.
dokter spesialis di Rumah Sakit.
2. Tindakan kasus jantung dan paru :
b) Pengambilan obat pada Apotek atau Instalasi
- Operasi jantung dan paru, ketentuan
Farmasi Rumah Sakit Provider.
jumlah pemasangan stent/ring dan
c) Pelayanan obat Rawat Inap mengacu jenisnya mengacu pada indikasi dan
kepada Formularium Obat Inhealth dan/atau kesepakatan para pihak.
Formularium Rumah Sakit yang disepakati.
- Katerisasi dan dilatasi pembuluh darah
d) Peresepan obat pasca rawat inap mengikuti perifer jantung.
ketentuan peresepan umum.
- Pemasangan alat pacu jantung.
2. Obat yang bersifat khusus
- Thallium Scanning.
Obat yang bersifat khusus, yaitu obat “life saving” di
3. Tindakan bedah thorax (pembedahan dengan
ICU/ICCU dan sitostatik, antibiotika diluar Formularium
membuka thorax)
Obat Inhealth (FOI) baik rawat jalan maupun rawat
inap harus protokol terapi dan dilegalisasi petugas PT 4. Tindakan terapi minimal invasif di bidang
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, kemudian diambil ortopedi, bidang kebidanan dan kandungan,
pada Apotik/Instalasi yang ditunjuk. bidang bedah syaraf dan bidang bedah thorax
cardiovascular.
Apabila peserta mendapat resep obat-obatan diluar
Formularium Obat Inhealth (FOI) kecuali obat-obat 5. Tindakan craniotomy selain kasus kecelakaan.
untuk “emergency” yang telah diatur dalam perjanjian 6. Tindakan lasik, dengan ketentuan sebagai
dan Formularium Obat Inhealth (FOI) maka peserta berikut :
berhak menanyakan kepada Dokter yang merawatnya - Jika terdapat anisometropia, dimana
untuk mengganti obat-obat tersebut dengan obat-
Beserta Pasangan
terjadi perbedaan visus/refraksi antara 2. MANFAAT PILIHAN

mata kanan dan kiri yang mencapai -/+7 a. Suplemen
atau Diberikan dengan sistem reimbursement dengan
- Jika terdapat kelainan diatas -/+7. nilai maksimum penggantian selama masa polis,
7. Tindakan TACI/TACE, (chemo langsung ke dan hanya untuk karyawan adalah sebagai berikut:
organ target). Plan Prothesa Prothesa Alat bantu Implant (IOL, Pen,
8. Tindakan radiotherapi. Gigi (Rp) Alat Gerak Dengar (Rp) Screw, & Implant
( Rp) Lainnya) (Rp)
9. Penunjang diagnostik kedokteran nuklir. Platinum VIP 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
10. Tranplantasi organ (jantung, ginjal, mata, hati, Gold VIP 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
paru, sumsum tulang). Gold I 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
Gold II 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
Prosedur Pelayanan
3. MANFAAT TAMBAHAN
1) Dokter ahli di Rumah Sakit membuat surat permintaan a. Manfaat Haemodialisa
untuk melakukan pelayanan khusus bagi peserta. Dilakukan secara reimbursement dengan batasan
2) Menggunakan prosedur Inhealth sesuai indikasi biaya Rp. 750.000.- /kasus/ peserta dengan
medis, atas rekomendasi Dokter ahli di Rumah Sakit maksimum plafon Rp. 39.000.000.-/peserta/tahun,
dan mendapatkan legalisasi/persetujuan dari Mandiri berlaku hanya untuk tindakan Heamodialisa
Inhealth. saja, sedangkan untuk alat Heamodialisa masuk
kedalam penjaminan Manfaat Utama.
b. Ambulans
Diberikan dengan pola reimbursement dengan
nilai ganti maksimal Rp. 250.000,- (dua ratus lima
puluh ribu rupiah)/kejadian/peserta, berlaku
untuk perpindahan antar Provider.
c. Scalling (Pembersihan Karang Gigi)
Diberikan dengan pola reimbursement yang
meliputi :
Beserta Pasangan
• Plan Gold nilai ganti maksimal Rp. 250.000.- NO BAGIAN DIAGNOSA

(dua ratus lima puluh ribu rupiah)/peserta/ I ANAK 1 Anemia sedang/berat
2 Apnea/gasping
tahun. 3 Bayi ikterus, anak icterus
• Plan Platinum nilai ganti maksimal Rp. 4 Bayi kecil/ prematur
5 Cardiac arrest / payah jantung
500.000.- (lima ratus ribu rupiah)/peserta /
6 Cyanotic Spell (penyakit jantung)
tahun 7 Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak
d. Korset 8 Difteri
9 Ditemukan bising jantung, aritmia
Diberikan atas indikasi medis dengan pola 10 Edema/bengkak seluruh badan
reimbursement dengan nilai ganti maksimal Rp. 11 Epitaksis tanda pendarahan disertai febris lain
500.000,- (lima ratus ribu rupiah)/peserta/tahun. 12 Gagal ginjal akut
13 Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
14 Hematuri
F. GAWAT DARURAT (EMERGENCY) 15 Hipertensi Berat
16 Hipotensi/syok ringan s/d sedang
 Keadaan emergency adalah gangguan mendadak 17 Intoksikasi (minyak tanah,baygon) keadaan umum masih baik
yang menyebabkan gejala-gejala akut yang cukup 18 Intoksikasi disertai gangguan Fungsi vital (minyak tanah, baygon)
parah, yang bila tanpa adanya pertolongan medis 19 Kejang disertai penurunan kesadaran
20 Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak
yang segera dapat mengakibatkan :
21 Panas tinggi > 40o C
a. Secara permanen menempatkan kesehatan si 22 Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat
Peserta Polis dalam keadaan bahaya. (penggunaan otot pernafasan sekunder)
23 Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik
b. Konsekuensi medis yang serius lainnya. 24 Shock berat (profound): nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk
c. Cacat yang permanen pada fungsi-fungsi tubuh. DSS.
d. Kelumpuhan yang serius dan permanen pada 25 Tetanus
26 Tidak kencing > 8 jam
salah satu organ atau bagian tubuh. 27 Tifus abdominalis dengan komplikasi
 Kasus Gawat Darurat sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 416/MENKES/PER/II/2011 antara II BEDAH 1 Abses cerebri
2 Abses sub mandibula
lain :
3 Amputasi penis
4 Anuria
5 Apendicitis acute
6 Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali)
Beserta Pasangan
NO BAGIAN DIAGNOSA NO BAGIAN DIAGNOSA

7 BPH dengan retensio urin 32 Luka Bakar
8 Cedera kepala berat 33 Luka terbuka daerah abdomen
9 Cedera kepala sedang 34 Luka terbuka daerah kepala
10 Cedera tulang belakang (vertebral) 35 Luka terbuka daerah thorax
11 Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas 36 Meningokel/myelokel pecah
12 Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain: 37 Multiple trauma
a. Patah tulang hidung / nasal terbuka dan tertutup 38 Omfalokel pecah
b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup 39 Pankreatitis akut
c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup 40 Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
d. Luka terbuka daerah wajah 41 Patah tulang iga multiple
13 Cellulitis 42 Patah tulang leher
14 Cholesistitis akut 43 Patah tulang terbuka
15 Corpus alienum pada : 44 Patah tulang tertutup
a. Intra cranial 45 Periappendicullata infiltrat
b. Leher 46 Peritonitis generalisata
c. Thorax 47 Phlegmon dasar mulut
d. Abdomen 48 Priapismus
e. Anggota gerak 49 Prolaps rekti
f. Genetalia 50 Rectal bleeding
16 CVA bleeding 51 Ruptur otot dan tendon
17 Dislokasi persendian 52 Strangulasi penis
18 Drowning 53 Tension pneumothoraks
19 Flail chest 54 Tetanus generalisata
20 Fraktur tulang kepala 55 Torsio testis
21 Gastrokikis 56 Tracheo esophagus fistel
22 Gigitan binatang/manusia 57 Trauma tajam dan tumpul daerah leher
23 Hanging 58 Trauma tumpul abdomen
24 Hematothorax dan pneumothorax 59 Traumatik amputasi
25 Hematuria 60 Tumor otak dengan penurunan kesadaran
26 Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi) 61 Unstable pelvis
27 Hernia incarcerata 62 Urosepsi
28 Hidrochepalus dengan TIK meningkat
29 Hirschprung disease III Kardiovaskular 1 Aritmia
30 Ileus Obstruksi 2 Aritmia dan shock
31 Internal Bleeding 3 Cor Pulmonale decompensata yang akut
Beserta Pasangan
NO BAGIAN DIAGNOSA NO BAGIAN DIAGNOSA

4 Edema paru akut 7 Selulitis Orbita
5 Henti jantung 8 Semua kelainan kornea mata :
6 Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA) a. Erosi
7 Infark Miokard dengan komplikasi (shock) b. Ulkus/abses
8 Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway, Breathing, c. Descematolis
Circulation) 9 Semua trauma mata :
9 Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway, Breathing, a. Trauma tumpul
Circulation) b. Trauma fotoelektrik/radiasi
10 Krisis hipertensi c. Trauma tajam/tajam tembus
11 Miokarditis dengan shock 10 Trombosis sinus kavernosis
12 Nyeri dada 11 Tumor orbita dengan perdarahan
13 Sesak nafas karena payah jantung 12 Uveitis/skleritis/iritasi
14 Syncope karena penyakit jantung
VI Paru-paru 1 Asma bronchitis moderate severe
IV Kebidanan 1 Abortus 2 Aspirasi pneumonia
2 Distosia 3 Emboli paru
3 Eklampsia 4 Gagal nafas
4 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 5 Injury paru
5 Perdarahan Antepartum 6 Massive hemoptisis
6 Perdarahan Postpartum 7 Massive pleural effusion
7 Inversio Uteri 8 Oedema paru non cardiogenic
8 Febris Puerperalis 9 Open/closed pneumathorax
9 Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi 10 P.P.O.M Exacerbasi akut
10 Persalinan kehamilan resiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit 11 Pneumonia sepsis
12 Pneumathorax ventil
V Mata 1 Benda asing di kornea mata/kelopak mata 13 Reccurent Haemoptoe
2 Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe 14 Status Asmaticus
3 Dakriosistisis akut 15 Tenggelam
4 Endoftalmitis/panoftalmitis
5 Glaukoma : VII Penyakit Dalam 1 Demam berdarah dengue (DBD)
a. Akut 2 Demam tifoid
b. Sekunder 3 Difteri
6 Penurunan tajam penglihatan mendadak : 4 Disequilebrium pasca HD
a. Ablasio retina 5 Gagal ginjal akut
b. CRAO 6 GEA dan dehidrasi
c. Vitreous bleeding
Beserta Pasangan
NO BAGIAN DIAGNOSA
7 Hematemesis melena
Rumah Sakit awal perawatan

8 Hematochezia
9 Hipertensi maligna
10 Keracunan makanan
Layanan Evakuasi Medis dan Repatriasi
dengan dokter
yang merawat
11 Keracunan obat
dokter Alarm
Call Center /
melakukan
koordinasi
12 Koma metabolic
Center
13 Leptospirosis
14 Malaria
15 Observasi shock
untuk proses
VIII THT 1 Abses di bidang THT & kepala leher
evakuasi
Eligible
2 Benda asing laring/trachea/bronkus, dan benda asing tenggorokan
3 Benda asing telinga dan hidung
Eksekusi Evakuasi Medis

4 Disfagia
Inhealth
Mandiri
5 Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson
6 Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson
7 Otalgia akut (apapun penyebabnya)
8 Parese fasialis akut
9 Perdarahan di bidang THT
10 Syok karena kelainan di bidang THT
11 Trauma (akut) di bidang THT , Kepala dan Leher
12 Tuli mendadak
Call Center
13 Vertigo (berat)
IX Syaraf 1 Kejang
2 Stroke
Rumah Sakit Rujukan

PESERTA
3 Meningo enchepalitis
 Apabila terjadi Gawat Darurat dapat langsung ke

UGD (Unit Gawat Darurat) Rumah Sakit tanpa surat
rujukan. Utamakan ke UGD Rumah Sakit provider
Inhealth dengan memperlihatkan kartu Inhealth asli/
MI-Mobile.
Beserta Pasangan
Pelayanan Evakuasi 5. Dalam hal kematian Peserta ketika dalam perjalanan, Tim Evakuasi
Medis akan memberikan semua bantuan yang dapat disediakan
Medis dan Repatriasi : sesuai dengan ketentuan setempat dan meliputi biaya angkutan yang
Telp : Plan Platinum diperlukan untuk repatriasi jenasah ke lokasi sebagaimana dapat dipilih
14071 l Plan Gold oleh wakil resmi perorangan dari Peserta.
14072
6. Transportasi untuk menyertai Anggota yang dirawat di Rumah Sakit.
setelah evakuasi dengan pesawat komersial, Tim Evakuasi Medis akan
memberikan 1 ( satu ) buah tiket ekonomi pulang - pergi untuk orang
yang ditunjuk oleh Peserta untuk menyertainya.
1. Bila peserta mengalami Kecelakaan atau Sakit serius yang memerlukan
perawatan segera, sementara sarana medis dari Rumah sakit yang 7. Layanan Evakuasi medis mengikuti dengan ketentuan dari Mandiri
memadai tidak tersedia, Tim Evakuasi Medis akan mengaturkan Inhealth.
evakuasi darurat dengan cara apa pun yang diperlukan secara medis ke
Rumah Sakit yang mampu memberikan layanan yang memadai.
G. KLAIM PERORANGAN (REIMBURSEMENT)
2. Keputusan tentang kebutuhan evakuasi/pemulangan dan sarana
angkutan akan dibuat oleh Dokter Evakuasi Medis dalam konsultasinya  Klaim perorangan hanya dapat diajukan untuk :
dengan dokter setempat yang menangani. i. Pelayanan Gawat Darurat (emergency).
3. Pertimbangan medis, sifat kedaruratan, kondisi Peserta dan ii. Manfaat Pilihan.
kemampuan untuk melakukan perjalanan, maupun keadaan terkait iii. Manfaat Tambahan.
lainnya termasuk ketersediaan lapangan udara, kondisi cuaca dan jarak
tempuh, akan menentukan apakah pengangkutan akan dilakukan iv. Manfaat Tambahan Lainnya.
dengan pesawat pribadi yang dilengkapi peralatan medis, helikopter,  Pengajuan klaim perorangan ke Mandiri Inhealth
penerbangan komersial terjadwal, kereta api atau ambulans. Seluruh dilakukan secara perorangan atau kolektif melalui
evakuasi dilakukan dibawah pengawasan medis berkelanjutan, kecuali
disepakati lain oleh Dokter Evakuasi Medis. Institusi peserta:
1) Persyaratan dokumen Klaim perorangan
4. Bila Dokter Evakuasi Medis dalam konsultasinya dengan dokter
setempat yang merawat, menentukan bahwa perawatan perlu a) Klaim Perorangan Rawat Jalan
dilanjutkan di satu fasilitas medis di domisili peserta setelah stabilisasi, (1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan
Tim Evakuasi Medis akan mengurus proses pemulangan. Pemulangan
Medis hanya akan dilakukan dengan menggunakan ambulans darat (2) Pembayaran klaim dilakukan melalui
atau dengan penerbangan komersil terjadwal. rekening Peserta
Beserta Pasangan
(3) Kwitansi Asli bermeterai cukup sesuai 2) Kelengkapan dokumen double cover/COB:
ketentuan atau Tanda Bukti Pembayaran a) Copy dokumen Klaim perorangan sesuai
lainnya yang sah dan asli, disertai rincian ketentuan yang telah dilegalisir penjamin
sebagai berikut: pertama
(a) Pelayanan yang diberikan dan rincian b) Surat keterangan dari penjamin pertama
biayanya dan atau 3) Dalam hal dokumen tagihan Klaim perorangan
(b) Obat yang diberikan dan rincian biaya dokumen penagihan klaim perorangan dengan
(c) Resume medis / Surat keterangan persyaratan pengajuan dokumen Klaim
diagnosa dari dokter yang merawat perorangan.
b) Klaim Perorangan Rawat Inap 4) Masa Kadaluarsa Klaim
(1) Formulir Pengajuan Klaim Perorangan Masa kadaluarsa Klaim adalah 90 (sembilan puluh)
(2) Pembayaran Klaim dilakukan melalui hari kalender.
rekening Peserta.
(3) Resume Medis / surat keterangan diagnosa
dari dokter yang merawat.
(4) Kwitansi Asli bermeterai cukup sesuai
ketentuan atau Tanda Bukti Pembayaran
lainnya yang sah dan asli, disertai rincian
sebagai berikut :
(a) Pelayanan yang diberikan dan rincian
biayanya
(b) Obat yang diberikan dan rincian biaya
(c) Surat keterangan gawat darurat dari
dokter yang merawat
Beserta Pasangan
H. PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN termasuk dan tidak terbatas pada pemeriksaan HIV
1. Tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis. dalam darah.
2. Pelayanan/pengobatan terhadap gangguan mental 14. Kelainan bawaan/congenital dan herediter, misalnya:
dan perilaku (schizophrenia, schizotypal, delusional hernia pada usia sampai dengan 8 tahun, VSD, ASD,
disorders). debil, embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia,
3. Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan haemophilli, autism, dan lain-lain.
sendiri (upaya bunuh diri, Olah Raga Berbahaya, 15. Kelainan Tumbuh Kembang.
Penyalahgunaan Narkoba/Zat adiktif lain). 16. General Check Up atas permintaan sendiri dan
4. Pelayanan bersifat kosmetik termasuk orthodontie. tes kesehatan yang tidak berhubungan dengan
5. Imunisasi diluar imunisasi dasar. pengobatan.
6. Khitanan tanpa indikasi medis. 17. Pemeriksaan HBV-DNA secara langsung tanpa
didahului pemeriksaan HbsAg.
7. Pelayanan yang belum diakui secara sah oleh
Kementrian Kesehatan RI (masih dalam uji coba). 18. Upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi
(orthodontie), pemutihan gigi (bleaching).
8. Pelayanan program dalam upaya memperoleh
keturunan. 19. Pembuatan Visum et repertum.
9. Alat bantu kesehatan antara lain dan tidak terbatas 20. Penyakit Menular Seksual.
pada: kursi roda, tongkat penyangga, kantong es batu/ 21. Pengobatan akibat tindakan percobaan melanggar
air hangat, pispot, kasur decubitus, decker, underpad. hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah,
10. Biaya transportasi fotocopy, telepon. peserta Mandiri Inhealth diserang akibat tindakan
provokasi yang dilakukannya.
11. Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan
pengobatan (misalnya. administrasi pengurusan 22. Pelayanan yang tidak termasuk dalam benefit yang
surat-surat keterangan kelahiran, resume medis, tidak disepakati.
visum dll).
12. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit
(Homecare, Sanatorium dan sejenisnya).
13. AIDS dan ARC (Aids Relative Complex), HIV positive,
Beserta Pasangan
Lupa Password
1. Klik tombol Lupa Password
2. Tampil halaman lupa password, masukan nomor kartu peserta. Pilih
tanggal lahir sesuai dengan nomor kartu peserta. Klik tombol Reset
Password
3. Akan ada notifikasi by email sesuai dengan email yang diinput
waktu registrasi. Masukan password yang tertera di email. Harap
diperhatikan kadaluarsa notifikasi email untuk passwordnya. Setelah
Login, diharapkan untuk mengubah password yang mudah diingat,
terdiri dari angka, huruf dan karakter khusus, seperti (#,%,&,$...) dan
minimal 8 digit.
Apa saja fitur informasi aplikasi mandiri inhealth mobile service?
INFORMASI LAYANAN DAN KELUHAN
Cara Melakukan Registrasi
dapat disampaikan melalui : Info Peserta
- memuat data kepesertaan Anda dan Keluarga
Cara Melakukan Registrasi - terdapat gambar kartu yang dapat digunakan untuk
memperoleh layanan kesehatan
 Mandiri Inhealth Contact Center24/7 (24 jam sehari, Info Benefit

7 hari seminggu) bagi Peserta Plan Platinum melalui memuat benefit-benefit apa saja yang Anda dan
Cara Melakukan Registrasi
nomor telepon 14071, bagi peserta Plan Gold melalui Keluarga dapatkan
nomor telepon 14072.Peserta dapat memperoleh Info Provider

layanan : berisi daftar rumah sakit, klinik, apotik, dokter keluarga,
 Informasi jaringan provider Mandiri Inhealth, jaringan dokter gigi dan laboratorium yang dapat digunakan
Rumah Sakit, dokter, spesialis dan apotik yang terdekat Info Obat
dengan Peserta berada. menu untuk melihat informasi obat apa saja yang
dijaminkan
 Informasi tentang benefit/manfaat produk peserta
Info Klaim
 Penyampaian keluhan untuk melihat informasi klaim apa saja yang sudah
 Permintaan evakuasi medis untuk kasus tertentu pernah diajukan
Info Rujukan
daftar rujukan dokter keluarga bagi Anda dan keluarga
44 Plan Platinum | plan Gold Kontak kami Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda 45
daftar nomor telepon layanan Mandiri Inhealth
berisi daftar rumah sakit, klinik, apotik, dokter keluarga,
dokter gigi dan laboratorium yang dapat digunakan
Info Obat
Pedoman Pertanggungan Asuransi
menu untuk melihat Kesehatan
informasi obat apa saja yang
dijaminkan
Beserta Pasangan
Info Klaim
untuk melihat informasi klaim apa saja yang sudah
pernah diajukan
Info Rujukan TIPS MENDAPATKAN KENYAMANAN PELAYANAN

daftar rujukan dokter keluarga bagi Anda dan keluarga
MANDIRI INHEALTH :
1. Bawalah Selalu Kartu Mandiri Inhealth Anda

Kontak kami
2. Tunjukan Kartu Mandiri Inhealth Anda Sebelum Mendapatkan
daftar nomor telepon layanan Mandiri Inhealth
Pelayanan Kesehatan
3. Pahami Benefit, Hak dan Kewajiban sesuai Plan Mandiri Inhealth Anda
Ubah Dokter Keluarga 4. Manfaatkan Pelayanan di Jejaring Provider Mandiri Inhealth Anda
dapat digunakan untuk melakukan perubahan dokter 5. Bila Terjadi Kesulitan Dalam Memperoleh Pelayanan Kesehatan Segera
keluarga
Hubungi Call Center Mandiri Inhealth yang Ada Dibelakang Kartu
Buku Saku & Info Sehat Mandiri Inhealth Anda.
berisikan buku saku & info kesehatan
Rating Pelayanan
tingkat kepuasan Anda terhadap layanan di
provider
Ayo download dan aktifkan aplikasi mandiri inhealth mobile sevice di IOS
dan android Anda sekarang juga dan nikmati informasi mudah ini dalam
genggaman Anda.

0 Buku Pedoman Asuransi Mandiri Inhealth

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

0 Buku Pedoman Asuransi Mandiri Inhealth

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PERTANGGUNGAN ASURANSI KESEHATAN BAGI

Mandiri Inhealth Menjaga Aset Terbaik Anda

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR

E. MANFAAT & PROSEDUR PELAYANAN 4) Biaya administrasi dijamin.

fasilitas penunjang diagnostic lanjutan ke laboratorium yang bekerjasama dengan Mandiri

b. RAWAT JALAN LANJUTAN (RJL) 5) Pemeriksaan penunjang diagnostik standar,

16) Layanan Akupunktur dijamin selama yang c. RAWAT INAP (RI)

keterlambatan mengurus penjaminan 3x24 jam tidak Prosedur Pelayanan

terjadi perbedaan visus/refraksi antara 2. MANFAAT PILIHAN

• Plan Gold nilai ganti maksimal Rp. 250.000.- NO BAGIAN DIAGNOSA

NO BAGIAN DIAGNOSA NO BAGIAN DIAGNOSA

NO BAGIAN DIAGNOSA NO BAGIAN DIAGNOSA

Rumah Sakit awal perawatan

Layanan Evakuasi Medis dan Repatriasi

Eksekusi Evakuasi Medis

Rumah Sakit Rujukan

 Apabila terjadi Gawat Darurat dapat langsung ke

 Mandiri Inhealth Contact Center24/7 (24 jam sehari, Info Benefit

nomor telepon 14072.Peserta dapat memperoleh Info Provider

Info Rujukan TIPS MENDAPATKAN KENYAMANAN PELAYANAN

1. Bawalah Selalu Kartu Mandiri Inhealth Anda

Anda mungkin juga menyukai