ATURAN RE-SELEKSI

MORBIDITAS

LILY KRESNOWATI

ATURAN RESELEKSI KODING

MORBIDITAS
- Yang bertanggungjawab menentukan kondisi
utama dan kondisi lain yang akan di-kode
adalah praktisi medis ybs.
- Pd bbrp kondisi, adanya informasi ttt dlm dok
RM mengindikasi adanya ketdksesuaian
prosedur klarifikasi
- Bila tdk dpt klarifikasi reseleksi kondisi
utama yang akan di-kode, tnp merubah
penulisan Dx.

Sebelum dilakukan proses reseleksi, koder perlu

memperhatikan hal-hal sbb :
1. Memastikan bahwa seluruh dokumen telah
dilengkapi oleh semua pemberi layanan yang
terlibat dalam perawatan pasien
2. Melakukan analisis terhadap dokumen klinis
untuk menentukan alasan utama pasien datang
dan kondisi apa yang dirawat.
3. Kode yang terpilih hanya yang disertai
dokumentasi yang lengkap dan sesuai oleh
dokter. Berdasarkan pedoman koding, kode tidak
diberikan tanpa dokumentasi pendukung dari
provider.
Cassidy, Bonnie. Defining The Core Clinical Documentation Set for Coding
Compliance. Editor : Anne Zender. AHIMA Thought Leadership Series : 2012

Rule MB 1. Bila kondisi minor tercatat

sebagai diagnosis utama.
Sedangkan kondisi yang lebih signifikan
direkam sebagai diagnosis lain
Bilamana suatu kondisi minor atau yang sudah
lama terjadi, atau masalah yg bersifat insidental,
tercatat sebagai diagnosis utama sedangkan
kondisi yg lebih signifikan, lebih relevan terhadap
pengobatan yang diberikan atau spesialisasi yg
merawat pasien tercatat sebagai diagnosis lain,
maka reseleksilah kondisi yang terakhir tadi
sebagai diagnosis utama

Contoh 15 :
Diagnosis Utama
Diagnosis Lain
Tindakan
Spesialisasi

: Sinusitis akut
: Carcinoma endocervix uteri
Hipertensi
: Histerektomi totalis
: Ginekologi (pasien dirawat
inap di RS selama 3 minggu)

lakukan reseleksi dengan memilih carcinoma

endocervix sebagai kondisi utama, dengan kode
C53.0

Contoh 16 :
Diagnosis Utama
Diagnosis Lain

Tindakan
Spesialisasi

: Arthritis reumatoid
: Diabetes mellitus
Hernia femoralis strangulata
Arteriosklerosis generalisata
: Herniorraphy
: Bedah (pasien dirawat inap
selama 2 minggu)

lakukan reseleksi dengan memilih hernia

femoralis strangulata sebagai kondisi utama dan
dikode sebagai K41.3

Contoh 17 :
Diagnosis Utama : Gagal Jantung Kongestif
Diagnosis Lain
: Fraktur collum femoris akibat jatuh
dari tempat tidur selama dirawat inap
Pasien dirawat inap selama 4 minggu
Prosedur
: Fiksasi internal pada fraktur
Spesialisasi
: Dirawat di Bangsal Penyakit Dalam
selama 1 minggu lalu dipindah ke
bedah ortopedi untuk pengelolaan
fraktur

Reseleksi fraktur collum femoris (fracture of neck of

femur)sebagai diagnosis utama dan beri kode S72.0

Rule MB 2. Jika beberapa kondisi

sekaligus terekam sebagai diagnosis
utama
Jika beberapa kondisi yang tidak dapat dikode jadi
satu (kombinasi) tercatat sebagai diagnosis utama
sedangkan rincian lain dalam dokumen mengacu
pada salah satu diantaranya sebagai diagnosis
utama di mana pasien menerima perawatan untuk
itu, maka reseleksi-lah kondisi tersebut (sebagai
diagnosis utama).
Atau pilih saja kondisi yang pertama kali disebutkan.
Catatan : perhatikan pedoman koding kondisi multipel dan kode kombinasi

Contoh 18 :

Diagnosis Utama

Diagnosis Lain
Spesialisasi

: Katarak
Meningitis Stafilokokkal
Penyakit Jantung Iskemik
:: Neurologi (pasien dirawat
di RS selama 5minggu)

Pilihlah meningitis stafilokokkal sebagai kondisi

utama dengan nomor kode G00.3

Contoh 19 :

Diagnosis Utama

Diagnosis Lain
Spesialisasi

: Bronchitis Kronik Obstruktif

Hipertrofi prostat
Psoriasis vulgaris
:: Dermatologi (Kulit &
Kelamin), rawat jalan

Pilih Psoriasis vulgaris sebagai kondisi utama

dengan kode L40.0

Contoh 20 :

Diagnosis Utama

Diagnosis Lain
Prosedur

: Gastritis kronik
Malignancy sekunder
pada limfonodi axillar
Carcinoma mammae
:: Mastectomy

Reseleksi lah malignant neoplasm of breast

sebagai diagnosis utama dan di kode C50.9

Rule MB 3. Kondisi-kondisi yang direkam

sebagai diagnosis utama menunjukkan gejala
dari kondisi yang di-diagnosis dan dirawat.

Bilamana suatu gejala atau tanda (yg umumnya

terklasifikasi pada Bab XVIII), atau suatu
masalah yg terklasifikasi pada Bab XXI, dicatat
sebagai diagnosis utama sedangkan hal tsb
jelas menunjukkan tanda, gejala atau
permasalahan dari kondisi yg telah di-diagnosis
dan diberikan perawatan terhadapnya, maka
reseleksi-lah kondisi terdiagnosis tadi sebagai
diagnosis utama untuk di-kode

Contoh 21 :

Diagnosis Utama
Diagnosis Lain

Tindakan
Spesialisasi

: Hematuria
: Varices VenaTungkai Bawah
Papillomata pada dinding
belakang kandung kencing
: Eksisi diatermi dari
papillomata
: Urologi

Reseleksi papillomata pada dinding belakang

kandung kencing sebagai kondisi utama (D41.4)

Contoh 22 :

Diagnosis Utama
Diagnosis Lain
Tindakan
Spesialisasi

: Nyeri abdomen
: Appendicitis akut
: Appendectomy
: Bedah digestif

lakukan reseleksi dengan memilih

appendicitis akut sebagai kondisi utama dan
dikode K35.9

Contoh 23 :

Diagnosis Utama : kejang demam (febrile

convulsion)
Diagnosis lain : anemia
Tdk ada informasi tentang terapi-nya.
Tetap pilih febrile convulsion sebagai diagnosis
utama dan di-kode R56.0.
Rule MB 3 tidak berlaku karena diagnosis
utama yg dilaporkan, bukan merupakan gejala
dari diagnosis lain yang juga dilaporkan.

Rule MB 4. Spesifisitas
Bilamana diagnosis yang terekam sebagai
diagnosis utama menggambarkan suatu
kondisi secara umum, sedangkan terminologi
yang memberikan informasi lebih presisi
tentang lokasi maupun sifat dasar dari kondisi
tersebut terekam di bagian lain, maka
reseleksi yang terakhir ini sebagai diagnosis
utama yg di-kode.

 Contoh 24
:
Diagnosis Utama
: Penyakit Jantung Bawaan
Diagnosis Lain
: Defek Septum Ventrikel
reseleksi Defek Septum Ventrikel sebagai kondisi
utama dan dikode Q21.0
Contoh 25
:
Diagnosis Utama
Diagnosis Lain

: Distocia
: Hydrocephalic fetus
Fetal Distress
Tindakan
: Sectio Caesarea
lebih spesifik jika dikode sbg Obstructed labour
due to other abnormalities of fetus, dengan kode
O66.3.

Rule MB 5. Diagnosis Utama Alternatif

Bilamana suatu gejala atau tanda terekam
sebagai diagnosis utama dengan indikasi
disebabkan oleh salah satu atau lebih kondisi
lain, maka pilih gejala tsb sbg diagnosis
utama. Adapun bila terdapat dua atau lebih
kondisi yang terekam sebagai pilihan diagnosis
untuk diagnosis utama, pilihlah kondisi yang
pertama kali disebutkan.

 Contoh 26
:
Diagnosis Utama

: Nyeri kepala yang mungkin

disebabkan oleh stres dan
ketegangan atau akibat
sinusitis akut
seleksi Nyeri kepala sebagai kondisi utama (R51)

Contoh 27
:
Diagnosis Utama

: Gastroenteritis yang mungkin

disebabkan oleh Infeksi lama
atau akibat keracunan
makanan
Diagnosis Lain
: seleksi Gastroenteritis infeksius sebagai kondisi
utama.