PERSIAPAN

IMPLEMENTASI E-CLAIM
TAHUN 2018

drg. Hesti Istiyanti

Ka.bid PMR

Surakarta, 22 Mei 2018

 DASAR HUKUM
1. UU RI No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN
2. UU RI No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS
3. Perpres No. 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Perpres
No. 12 Tahun 2013
4. Permenkes RI No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional
5. Permenkes RI No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Nasional
6. Permenkes RI No. 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan
(Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem
Jaminan Sosial Nasional

BPJS Kesehatan diamanatkan untuk mengembangkan sistem pelayanan

kesehatan, sistem kendali mutu dan kendali biaya, serta sistem
pembayaran pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien guna
tercapainya sustainibilitas Program Jaminan Kesehatan Nasional
 RUANG LINGKUP VEDIKA
• VEDIKA: proses verifikasi klaim yang diajukan oleh FKRTL menggunakan
aplikasi verifikasi Digital di KC/KaKab yang ditindaklanjuti dengan penelusuran
lebih lanjut untuk kasus-kasus tertentu yang disaring (warning) oleh sistem
(sampling)
 PROSES VEDIKA
PENGAJUAN KLAIM

VERIFIKASI KLAIM

PEMBAYARAN KLAIM

KONFIRMASI KLAIM

AUDIT KLAIM
PENGAJUAN KLAIM
• Minimal 75%
• Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
KOLEKTIF KE • Surat Pernyataan Pemeriksaan
KC/KLOK Klaim Tim Pencegahan Kecurangan
(Fraud) Rumah Sakit
• Surat Pengajuan Berkas Klaim
• Ceklist Klaim Rumah Sakit

• Soft copy luaran aplikasi

pengajuan klaim rumah sakit
• Print out luaran aplikasi pengajuan
KELENGKAPAN klaim rumah sakit
BERKAS KLAIM • Bukti pelayanan
RJTL • Rincian biaya tagihan
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Laporan tindakan

• Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

• Print out luaran aplikasi pengajuan
klaim
KELENGKAPAN • Surat perintah rawat inap
BERKAS KLAIM • Resume medis
RITL • Rincian biaya tagihan
• Hasil pemeriksaan penunjang
• Laporan tindakan
 KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

• Diterima kolektif dan • Dokumen Pengajuan

lengkap sesuai
1. Kuitansi asli bermaterai cukup
dengan BA serah
terima dan checklist 2. FPK rangkap 3 yang ditandatangani Pimpinan
klaim Rumah Sakit FKRTL atau pejabat lain yang berwenang,
yang disesuaikan paling rendah adalah yang menjabat sebagai
dengan txt (data Kepala Instansi
softcopy) 3. Berita Acara Serah Terima Berkas Klaim
• Minimal 75% dari 4. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai
klaim penuh bulan cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan atau
sebelumnya Direktur FKRTL
5. Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh tim
Pencegahan Kecurangan (Fraud) Rumah Sakit
6. Surat Pengajuan Berkas Klaim
7. Ceklist Klaim Rumah Sakit
Untuk klaim konfirmasi yang diajukan kembali terdapat penambahan
dokumen berupa lampiran berita acara pengembalian berkas klaim
sebelumnya 6
 Penerapan E-Claim

TITIK KRITIS:
Konsep baru proses E-Claim bagi RS yang telah VEDIKA yang membutuhkan dukungan IT FKRTL

1. Implementasi E-Claim I (simplifikasi dokumen) di 500 FKRTL sebelum TW IV 2018) KC Surakarta 7

FKRTL ( RSIA Restu Ibu, RS Nirmala Suri, RS Triharsi, Klinik HD, RS Sampangan, RS Rizky Amalia, Klinik
Amanah Medika).
2. Implementasi E-Claim II (integrasi electronic medical records) di 25 FKRTL sebelum TW IV 2018

Catatan
E-Claim I: Dokumen klaim hard copy SEP dan Resume Medis, dokumen pendukung lain softcopy
E-Claim II: Dukungan dokumen verifikasi digantikan dengan electronic medical record

7
 SIMPLIFIKASI DOKUMEN KLAIM
RAWAT JALAN TINGKAT LANJUT
• Softcopy
• Asli
1. Hasil pemeriksaan penunjang yang
1. SEP yang telah mendukung diagnostik
ditandatangani oleh
2. Resume biaya tagihan rawat jalan
pasien/keluarga
pasien
2. Lembar bukti
pelayanan yang
mencantumkan
diagnosa dan
prosedur serta
ditandatangani oleh
pasien/keluarga
pasien dan DPJP

8
 SIMPLIFIKASI DOKUMEN KLAIM
RAWAT INAP TINGKAT LANJUT
• Softcopy
1. Surat Perintah Rawat Inap
• Asli
2. Laporan tindakan (prosedur)
1. SEP yang telah
ditandatangani oleh 3. Hasil pemeriksaan penunjang yang
pasien/keluarga mendukung diagnostik
pasien 4. Resume biaya tagihan rawat inap (billing)
2. Resume Medis yang meliputi: biaya konsultasi,
pemeriksaan penunjang, obat BAHP,
prosedur/tindakan

9
 D. Simplifikasi Dokumen Klaim

Pengajuan berkas klaim tidak perlu lagi melampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi akte kelahiran
4. Fotokopi kartu JKN-KIS (termasuk kartu lama seperti, Askes,
Jamkesmas, dll)
5. Fotokopi rujukan dari Fasilitas Tingkat Pertama
6. Dan dokumen lain yang tidak dipersyaratkan atau tidak
berhubungan dengan dokumen pendukung pengajuan klaim

10
 SURAT ELIGIBILITAS
PESERTA (SEP)
KENAPA SEP MENJADI PENTING ?

Wajib ditandatangani oleh pasien/keluarga

pasien

BUKTI

PELAYANAN PERSETUJUAN

Apabila Faskes dalam pengajuan dokumen klaim masih

menyerahkan SEP yang belum ditandatangani, maka verifikator
mengembalikan dokumen untuk selanjutnya dilengkapi terlebih
dahulu oleh Faskes dan ditagihkan pada bulan berikutnya
11
PENGIRIMAN BERKAS KLAIM
 Penyimpanan dan Pengiriman Dokumen Klaim

Dokumen Klaim Hardcopy

• Mengacu pada prosedur operasional vedika diurutkan

Dokumen Klaim Softcopy

• Diurutkan dengan ketentuan urutan dokumen

1. File klaim RJTL disusun sbb
a. Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnostik
b. Resume biaya tagihan RJ (Billing): biaya konsultasi, Px penunjang, obat BAHP,
tindakan dll
2. File klaim RITL
a. Softcopy surat Perintah RI
b. Lap Op/tindakan
c. Hasil pemeriksaan penunjang yg mendukung diagnostik
d. Resume biaya tagihan RJ (Billing): biaya konsultasi, Px penunjang, obat BAHP,
tindakan dll
13
 Penyimpanan dan Pengiriman Dokumen Klaim

Metode Pengiriman

• Menggunakan Flashdisk ataupun Harddisk

Metode Penyimpanan berkas

File disimpan dengan format PDF  dijadikan satu file dengan nama disesuaikan
dengan No SEP
Contoh SEP 1123R00103180000123 maka file disimpan dengan nama 123. pdf
1. (KODEPPK) contoh: 1123R001
2. (TAHUNBULAN) contoh: 0318
3. (NOURUTSEP) contoh 123.pdf

14
 PERSIAPAN
• Kelengkapan berkas
• Alat scanner
• Uji Coba per salah satu Pelayanan (RJTL/RITL)
• Mulai penagihan pelayanan Juni 2018
Scanner

16
17
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id