Pelaksanaan Pelayanan

Kesehatan Di FKRTL

KC JAKARTA UTARA

Jakarta, JUNI 2022

Bidang Penjamin Manfaat Rujukan KC Jakarta Utara

OVERVIEW

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN

KLAIM

PROGRAM RUJUK BALIK

KOORDINASI KLL/KK/PAK
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas
bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh
(komprehensif) → promotif, preventif, kuratif, dan Manfaat medis: berupa pelayanan kesehatan yang
rehabilitatif, termasuk pelayanan obat, alat kesehatan, komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan
dan bahan medis habis pakai berdasarkan kebutuhan
rehabilitatif) sesuai dengan indikasi medis yang
medis yang diperlukan.
tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan Manfaat nonmedis : diberikan berdasarkan besaran
BPJS Kesehatan dilarang menarik biaya iuran peserta. Berupa akomodasi kamar perawatan.
pelayanan kesehatan kepada Peserta selama
Peserta mendapatkan Manfaat pelayanan
kesehatan sesuai dengan haknya

3
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi

pelayanan kesehatan yang mencakup

4
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

• Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat

langsung memperoleh pelayanan di FKRTL
• Kriteria gawat darurat sebagaimana dimaksud (perpres 82 tahun
2018)
• mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang
lain/lingkungan.
Pelayanan • adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan
sirkulasi

Gawat • adanya penurunan kesadaran

• adanya gangguan hemodinamik, dan atau

Darurat • memerlukan tindakan segera.

• kriteria gawat darurat selain diatas yang ditetapkan oleh
menteri
• Dokter Penanggung Jawab berwenang menetapkan
terpenuhinya kriteria gawat darurat
• Fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan gawat darurat
Perpres 82 tahun 2018 tidak diperkenankan menarik biaya kepada peserta
Permenkes 47 tahun 2018

5
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Obat
• diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan dan/atau rawat inap
• berpedoman pada Daftar Obat yang ditetapkan oleh Menteri yang dituangkan sebagai Formularium Nasional
• Pelayanan Obat di FKRTL:
• yang termasuk dalam paket INA-CBG
• Obat yang termasuk dalam top up INA-CBG
• Obat yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG, yaitu: Obat untuk penyakit kronis; Obat kemoterapi.
• Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.
• Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan untuk
• penyakit kronis cakupan Program Rujuk Balik dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri yang belum dapat dirujuk
balik ke FKTP,
• serta penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL
• Pemberian obat penyakit kronis di FKRTL diberikan dengan cara sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan minimal untuk 7
(tujuh) hari dan bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta diklaimkan sebagai
tarif Non INA-CBG, dan harus tercantum pada Forumularium Nasional.
• Obat program pemerintah yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan antara lain obat untuk penyakit: HIV dan AIDS, Tuberculosis (TB),
Malaria, Kusta, Korban narkotika (rumatan methadon)
• Penggunaan obat di luar Fornas di FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi (KFT)
dengan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit, dan tidak dibebankan kepada peserta
6
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Alat Kesehatan

Pelayanan alat kesehatan yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG (Alat Bantu Kesehatan) terdiri dari:
a. Kacamata → lensa spheris, minimal 0,5 Dioptri; lensa silindris minimal 0,25 Dioptri; diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
b. Alat bantu dengar (hearing aid) → diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis THT; diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali
c. Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan) → dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali
d. Prothesa gigi/gigi palsu → diberikan atas rekomendasi dokter gigi pada FKTP atau dokter gigi pada FKRTL yang bekerja sama; diberikan paling
cepat 2 (dua) tahun
e. Korset Tulang Belakang (Corset) → diberikan Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
f. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace) → diberikan sebagai penyangga kepala dan leher karena trauma pada leher dan kepala;
dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun
g. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh → dapat diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali.

7
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan
Persalinan
Prosedur pelayanan sesuai
dengan ketentuan
pelayanan

8
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Darah

Pelayanan darah dapat dilakukan di

FKRTL yang memiliki bank darah atau
jejaring FKRTL yang melayani pelayanan
Pelayanan darah dapat dilakukan sesuai darah berdasarkan MoU (kerja sama)
indikasi medis. antara FKRTL dan jejaringnya tersebut.
Biaya pelayanan darah sudah termasuk
dalam komponen paket INA-CBG,
peserta tidak diperkenankan iur biaya
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Rujukan Parsial

❑ Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke FKRTL lain
❑ Rujukan parsial dapat berupa:
• Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan; atau
• Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang.
❑ Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab FKRTL perujuk.

Pelayanan Ambulan
❑ merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan
upaya menjaga kestabilan kondisi pasien
❑ Yang dimaksud dengan kondisi tertentu adalah:
• Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat.
• Kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh.
• Pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di fasilitas kesehatan tujuan
❑ hanya dijamin bila digunakan untuk:
• merujuk Peserta dari dan menuju Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS sesuai indikasi medis;
atau
• melakukan evakuasi pasien kasus gawat darurat yang sudah teratasi keadaan kegawatdaruratannya dari
Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja ke Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama

10
 ▪ yang tidak sesuai dengan ketentuan meliputi ▪ alat dan obat kontrasepsi, kosmetik;
rujukan atas permintaan sendiri
▪ perbekalan kesehatan rumah
Pelayanan ▪ pelayanan kesehatan yang dilakukan di
Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama
tangga;
kecuali dalam keadaan darurat ▪ pelayanan kesehatan akibat
Kesehatan yang ▪ pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau
cedera akibat Kecelakaan Kerja atau
bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah;
tidak dijamin. hubungan kerja yang telah dijamin oleh
program jaminan Kecelakaan Kerja atau
▪ pelayanan kesehatan pada kejadian
tak diharapkan yang dapat dicegah;
menjadi tanggungan Pemberi Kerja
▪ pelayanan kesehatan yang dijamin oleh ▪ pelayanan kesehatan yang
program jaminan kecelakaan lalu lintas diselenggarakan dalam rangka bakti
social
▪ pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri; ▪ pelayanan kesehatan akibat tindak
▪ pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; pidana penganiayaan, kekerasan
seksual, korban terorisme, dan
▪ pelayanan untuk mengatasi infertilitas; tindak pidana perdagangan orang
▪ pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi; ▪ Pelayanan kesehatan tertentu yang
▪ gangguan kesehatan/penyakit akibat berkaitan dengan Kementerian
ketergantungan obat dan/atau alkohol; Pertahanan, Tentara Nasional
▪ gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti Indonesia, dan Kepolisian Negara
diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang Republik Indonesia
membahayakan diri sendiri;
▪ Pelayanan lainnya yang tidak ada
▪ pengobatan komplementer, alternatif dan hubungan dengan Manfaat Jaminan
tradisional, yang belum dinyatakan efektif Kesehatan yang diberikan;
▪ pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan atau ▪ Pelayanan yang sudah ditanggung
eksperimen; dalam program lain

11
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

• dilaksanakan secara berjenjang kecuali dalam keadaan

kegawatdaruratan medis
• Pelayanan RJTL merupakan kelanjutan dari pelayanan Rawat Jalan
Tingkat Pertama (RJTP), berdasarkan surat rujukan
• Peserta datang dengan membawa surat rujukan dari FKTP
Rawat Jalan • Peserta menunjukkan identitas Peserta JKN yaitu Kartu JKN-KIS
(fisik/digital), Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Tingkat • FKRTL menerbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) setelah
memastikan status kepesertaan aktif.
Lanjutan • pelayanan kesehatan sesuai indikasi medis.
• Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat
(RJTL) lanjutan, FKRTL wajib merujuk ke FKRTL sesuai dengan kasus dan
kompetensi Fasilitas Kesehatan serta sistem rujukan
• Pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang dirujuk ke FKRTL
dilakukan paling lama 3 (tiga) bulan
• FKRTL yang melakukan pelayanan wajib melakukan rujuk balik ke
FKTP
 Kasus tertentu yang ditetapkan dalam simplifikasi rujukan pelayanan
Gagal Ginjal Kronis stadium akhir yang menjalani perawatan
Hemodialisis rutin.
diberikan dengan ketentuan
1. diagnosis Gagal Ginjal kronis stadium akhir pada FKRTL
yang menjalani terapi Hemodialisis dikembangkan fitur
perpanjangan masa rujukan Hemodialisis pada Aplikasi
V-Ciaim
2. tanpa perlu meminta surat rujukan kembali dari FKTP
setelah habis masa berlaku 90 (sembilan puluh) hari.
3. Perpanjangan melalaui aplikasi V Claim, paling lambat
pada hari ke-7 setelah masa rujukan sebelumnya habis
4. Rujukan baru yang sudah diperpanjang hanya dapat
digunakan untuk poli Hemodialisis
5. Jika ada keluhan lain maka peserta harus ke FKTP
6. Perpanjangan rujukan tidak berlaku untuk travelling
HD dan pasien yang masuk melalui IGD
7. Perpanjangan hanya dapat dilakukan di FKRTL rujukan
awal FKTP
13
Thalasemia Mayor yang secara rutin menjalani perawatan tranfusi darah
dan/atau terapi obat kelasi dan hemophilia rutin menjalani perawatan tranfusi
darah dan/atau terapi faktor pembekuan darah
besi;
1. Telah ditegakkan diagnosis Thalasemia Mayor dan hemofilia oleh DPJP di
FKRTL & diberikan pengobatan rutin berupa terapi tranfusi darah dan/atau
terapi obat kelasi besi (thalassemia) , terapi tranfusi darah dan/atau terapi
faktor pembekuan darah sesuai indikasi medis (hemophilia)
2. dapat langsung melanjutkan pengobatan rutin di FKRTL berdasarkan surat
kontrol yang diterbitkan DPJP tanpa harus kembali ke FKTP terlebih dahulu
3. Perpanjangan oleh petugas FKRTL melalui aplikasi V-CIaim dengan batas
waktu mulai hari ke-91 (sembilan puluh satu) sampai dengan hari ke-120
(seratus dua puluh). Apabila Peserta tidak melakukan perpanjangan surat
rujukan sampai hari ke-120 (seratus dua puluh), maka Peserta harus kembali
ke FKTP terdaftar
4. Jika ada keluhan lain maka peserta harus ke FKTP, tidak berlaku utk
travelling dan yang masuk melalui IGD
 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

• membawa surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat
darurat
• Peserta menyatakan akan mengunakan hak sebagai peserta JKN-
KIS
Rawat Inap • Peserta harus melengkapi syarat administrasi penerbitan SEP
dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja setelah masuk rawat inap atau

Tingkat sebelum pulang/meninggal/dirujuk apabila dirawat kurang dari 3 x

24 jam, dan kartu dalam status aktif.
• Jika peserta tidak dapat melengkapi syarat sebagaimana dimaksud
Lanjutan di atas maka peserta dinyatakan sebagai pasien umum.
• Fasilitas Kesehatan/dokter yang merawat berkewajiban memberi
(RITL) surat rujukan balik kepada dokter di faskes yang merujuk
• peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar bukti
pelayanan
• kontrol ulang sesuai indikasi medis, dan selanjutnya pasien dirujuk
kembali ke FKTP terdaftar.
 • Peserta dapat meningkatkan perawatan yang lebih tinggi dari
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan atau
membayar selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan pelayanan
• Untuk Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan,
PPU yang mengalami PHK dan anggota keluarganya tidak
diperkenankan meningkatkan perawatan yang lebih tinggi dari
haknya
• Untuk peserta yang melakukan pindah kelas perawatan atas
permintaan sendiri dalam satu episode perawatan hanya
diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan
• Peningkatan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya hanya
KELAS dapat dilakukan satu tingkat lebih tinggi dari kelas yang menjadi
hak peserta.

PERAWATAN • Pembayaran Selisih Biaya dilakukan dengan ketentuan:

• untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3
ke kelas 2, dan dari kelas 2 ke kelas 1, harus membayar
Selisih Biaya antara Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap
lebih tinggi yang dipilih dengan Tarif INA-CBG pada kelas
rawat inap yang sesuai dengan hak Peserta;
• untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas
1, harus membayar Selisih Biaya paling banyak sebesar
75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA-CBG Kelas
1. Kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1 meliputi
VIP/VVIP/ Super VIP/Suite.
 • Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh,
peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih
tinggi paling lama 3 (tiga) hari. Selanjutnya dikembalikan ke
ruang perawatan yang menjadi haknya. Bila masih belum ada
ruangan sesuai haknya, maka FKRTL menawarkan kepada
peserta untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain yang setara
atau selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab
(dibebankan) sesuai peraturan yang berlaku
• Apabila kelas sesuai hak peserta penuh dan kelas satu tingkat
diatasnya penuh, peserta dapat dirawat di kelas satu tingkat
KELAS lebih rendah paling lama 3 (tiga) hari dan kemudian
dikembalikan ke kelas perawatan sesuai dengan haknya.
Apabila perawatan di kelas yang lebih rendah dari haknya lebih

PERAWATAN dari 3 (tiga) hari, maka BPJS membayar kepada FKRTL sesuai
dengan kelas dimana peserta dirawat.
• Bila semua kelas perawatan di rumah sakit tersebut penuh
maka FKRTL menawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang setara dengan difasilitasi oleh FKRTL dan berkoordinasi
dengan BPJS.
• Peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia
membayar selisih biaya yang timbul
 Episode
Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar
rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap, termasuk konsultasi/pemeriksaan dokter
dan/atau pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan lainnya.
1 episoe → 1 klaim

episode

Rawat Rawat
jalan inap
 Episode rawat jalan
1 (satu) episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien
dan dokter dan/atau pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan/atau
tatalaksana yang diberikan pada hari pelayanan yang sama

Ketentuan tambahan terkait dengan episode rawat jalan yaitu

❑pada pemeriksaan penunjang yang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama yaitu pemeriksaan
penunjang yang sesuai indikasi medis memerlukan persiapan khusus dan atau kendala kapasitas pelayanan
penunjang maka tidak dihitung sebagai episode baru;
❑pasien yang mendapatkan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan tersebut tidak dapat
diselesaikan pada hari yang sama akan mendapatkan pelayanan konsultasi dokter lanjutan dan merupakan
episode baru

18
❑ dalam hal pelayanan berupa prosedur atau terapi yang berkelanjutan di pelayanan rawat jalan seperti radioterapi,
kemoterapi, rehabilitasi medik, rehabilitasi psikososial, transfuse darah, dan pelayanan gigi, episode yang berlaku
adalah per 1 (satu) kali kunjungan
❑ pelayanan rawat jalan pada satu atau lebih klinik spesialis pada hari yang sama, terdiri dari satu atau lebih diagnosis,
dimana diagnosis satu dengan yang lain saling berhubungan atau tidak berhubungan, dihitung sebagai 1 (satu)
episode;
❑ pada rangkaian pertemuan konsultasi medis dalam rangka persiapan operasi maka dihitung sebagai 1 (satu) episode
dengan dibuktikan surat konsultasi dokter untuk persiapan operasi
❑ pelayanan IGD yang kurang dari 6 jam dan/atau belum mendapatkan pelayanan rawat inap, termasuk dalam 1 (satu)
episode rawat jalan
❑ datang kembali ke rumah sakit dalam keadaan darurat pada hari pelayanan yang sama, maka keadaan darurat tersebut
dianggap sebagai episode baru walaupun dengan diagnosis yang sama;
❑ datang ke IGD dan pada hari yang sama datang kembali ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan,
maka tidak dihitung sebagai episode baru: IGD – POLI 1 EPISODE
❑ rawat inap kurang dari 6 jam yang selanjutnya dirujuk, maka ditetapkan sebagai episode rawat jalan dengan diagnosis
yang ditegakkan pada akhir episode
 Episode rawat inap
satu rangkaian perawatan mulai tanggal masuk sampai keluar rumah sakit termasuk
perawatan di ruang rawat inap, ruang intensif, dan ruang operasi.

• rawat inap yang menjadi kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat pada hari yang sama,
maka pelayanan tersebut sudah termasuk dalam 1 (satu) episode rawat inap
• IGD lebih dari 6 jam termasuk dalam 1 (satu) episode dan diklaimkan rawat inap kelas 3
• pelayanan rawat inap yang lama perawatan kurang dari 6 jam dan pasien meninggal termasuk 1 (satu) episode
rawat inap
• pasien batal operasi karena indikasi medis dan harus dilakukan rawat inap atas kondisi tersebut maka ditagihkan
sebagai rawat inap dengan diagnosis yang menyebabkan batal operasi dikode Z53.0 (Procedures not carried out
because of contraindication)
 Readmisi dan Fragmentasi

Readmisi adalah kunjungan rawat inap berulang di FKRTL yang sama dengan diagnosis utama yang
sama dari episode rawat inap sebelumnya dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
dikecualikan
Fragmentasi adalah kunjungan rawat jalan berulang di FKRTL yang sama pada kasus dengan diagnosis yang
sama dari episode rawat jalan sebelumnya dalam waktu kurang atau sama dengan 7 hari.

dikecualikan
OVERVIEW

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN

KLAIM

PROGRAM RUJUK BALIK

KOORDINASI KLL/KK/PAK

Klaim Layak
Sudah diverifikasi dan memenuhi
ketentuan administrasi dan atau
pelayanan yang berlaku sesuai
dengan perjanjian ini sehingga
dapat dibayarkan
Klaim Tidak Layak
Sudah diverifikasi namun tidak
memenuhi ketentuan
administrasi dan atau pelayanan
yang berlaku sehingga tidak
dapat dibayarkan
24
TAGIHAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN
Klaim Pending Klaim Dispute
klaim yang belum dapat disetujui
Sudah diverifikasi namun belum
dapat dibayarkan karena adanya pembayarannya dikarenakan adanya
ketidaksepakatan Para Pihak
ketidaklengkapan administrasi,
masih dalam proses konfirmasi (dinyatakan dengan BA Klaim Dispute)
Klaim Reguler Klaim Kadaluarsa
penagihan klaim periodik klaim yang sudah melewati batas
bulan pelayanan sebelumnya ketentuan pengajuan yaitu lebih
yang ditagihkan pada Bulan dari 6 bulan sejak pelayanan
berjalan kesehatan selesai diberikan
Klaim Susulan
sisa tagihan klaim reguler sesuai dengan jumlah yang tertuang dalam
surat pengajuan klaim dan/atau klaim pending yang diajukan kembali,
termasuk klaim dispute yang telah mendapatkan penetapan dari
TKMKB dan atau DPK
 TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
1. FKRTL mengajukan klaim pelayanan kesehatan secara kolektif secara periodik dan lengkap setiap bulannya yang
dilengkapi dengan dokumen pengajuan klaim.
2. Dalam satu bulan FKRTL dapat mengajukan masing-masing dengan interval waktu pengajuan minimal 10 (sepuluh)
hari yaitu:
a. klaim reguler sebanyak maksimal satu kali antara tanggal 1 sampai dengan maksimal tanggal 15 dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Pengajuan klaim reguler adalah satu bulan pelayanan penuh atau minimal 75% dari jumlah SEP terbit.
2) Dalam hal FKRTL tidak dapat mengajukan klaim reguler sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 1),
maka klaim susulan belum dapat diajukan pada bulan yang sama.
b. klaim susulan.
3. BPJS menerbitkan bukti penerimaan klaim kepada FKRTL setelah FKRTL mengajukan klaim kepada FKRTL (berupa
soft copy/melalui aplikasi dan hard copy) pada hari dan tanggal FKRTL menyerahkan klaim
4. BPJS harus mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari kalender sejak
klaim diajukan
5. Dalam hal klaim yang diajukan oleh FKRTL tidak memenuhi kelengkapan berkas klaim, BPJS mengembalikan seluruh
berkas klaim kepada FKRTL dan mengeluarkan berita acara pengembalian berkas klaim.

25
 6. Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di FKRTL adalah sebagai berikut:
❑ kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
• Surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan FKRTL atau pejabat setingkat Direktur
yang diberi kewenangan;
• Kuitansi asli bermaterai; dan
• Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan bermaterai
yang ditandatangani oleh Pimpinan FRTL atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;
❑ kelengkapan khusus yang terdiri atas:
• bukti pendukung pelayanan; dan
• kelengkapan lain yang dipersyaratkan

26
 Pengajuan klaim pelayanan RJTL, kelengkapan khusus adalah sebagai berikut:
lembar surat eligibilitas Peserta yang
ditandatangani oleh Peserta/keluarga
atau cap jempol tangan Peserta, atau
validasi data secara elektronik yang
dikembangkan BPJS Kesehatan seperti
rekam sidik jari (finger print) atau
rekam face recognition atau rekam
biometrik;
surat pernyataan pemeriksaan klaim
oleh tim pencegahan kecurangan
rumah sakit;
27
bukti pelayanan yang
mencantumkan diagnosa dan
prosedur serta ditandatangani oleh
hasil pemeriksaan penunjang;
Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) → 269/MENKES/PER/III/2008
ttg rekam medis
luaran sistem informasi pengajuan
checklist klaim rumah sakit; dan klaim yang diunggah ke sistem
informasi BPJS
 Pengajuan klaim pelayanan RITL, kelengkapan khusus adalah sebagai berikut:

lembar surat eligibilitas Peserta yang

ditandatangani oleh Peserta/keluarga
atau cap jempol tangan Peserta atau resume medis yang mencantumkan
validasi data secara elektronik yang diagnosa dan prosedur yang laporan tindakan, prosedur atau hasil pemeriksaan penunjang, apabila
dikembangkan BPJS Kesehatan seperti ditandatangani oleh Dokter laporan operasi; dilakukan;
rekam sidik jari (finger print) atau Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
rekam face recognition atau rekam
biometrik;

surat pernyataan pemeriksaan klaim luaran sistem informasi pengajuan

surat perintah rawat inap; oleh tim pencegahan kecurangan checklist klaim rumah sakit; dan klaim yang diunggah ke sistem
(Fraud) rumah sakit; informasi BPJS.

28
 1. BPJS melakukan pembayaran klaim berdasarkan hasil verifikasi yang telah
dinyatakan sesuai.
2. Dalam hal berkas klaim yang telah dilakukan verifikasi oleh BPJS belum
sesuai dan memerlukan konfirmasi, berkas klaim dikembalikan kepada
FKRTL untuk mendapatkan konfirmasi, disertai berita acara pengembalian
berkas klaim berikut penjelasannya.
3. Berkas klaim yang dikembalikan dapat diajukan kembali oleh FKRTL pada
pengajuan klaim bulan berikutnya.
4. proses verifikasi klaim telah selesai dilaksanakan paling lambat pada hari

Verifikasi dan 5.
ke 10 sejak Berita Acara berkas lengkap
Dalam hal FKRTL pada hari ke-11 (sebelas) belum menyerahkan
persetujuan klaim FKRTL dianggap menyetujui hasil verifikasi klaim BPJS
Pembayaran 6. BPJS wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang
diajukan dan telah diverifikasi paling lambat:

Tagihan: a. 15 (lima belas) hari sejak dikeluarkannya berita acara kelengkapan

berkas klaim
b. 15 (lima belas) hari sejak berkas klaim otomatis dinyatakan lengkap
7. Dalam hal pembayaran kepada FKRTL jatuh pada hari libur, pembayaran
pada FKRTL dilakukan pada hari kerja berikutnya.
8. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim:
a. Lembar persetujuan hasil verifikasi yang telah ditanda tangani oleh
FKRTL.
b. Kuitansi asli bermaterai cukup.
 PENGELOLAAN KLAIM SESUAI
START PERPRES 82 TAHUN 2018 MELALUI
VERIFIKASI DIGITAL (VEDIKA)

10 Hari 15 Hari Tata cara verifikasi koding

mengacu pada
1. PMK 26 Tahun 2021
2. BA Kesepakatan bersama
Klaim tiba di BA Berkas Mulai Persetujuan Pembayaran
Hitung berkas Klaim
BPJS Kesehatan dan
KC Lengkap Verifikasi FKRTL
Kemenkes
3. Hasil keputusan DPK, DPM
dan TKMKB
PROSES ADMINISTRASI KLAIM
Sesuai Perpres
No. 82 Tahun
2018

Bulan Pelayanan Pengajuan Klaim Verifikasi Klaim Pembayaran Klaim

Faskes ajukan klaim BPJS Kesehatan Memverifikasi BPJS Kes bayar maks hari Utang Jatuh
(hari ke-1 s.d. 10) (hari ke-1 s.d. ke-10) ke-15 Tempo
 VERIFIKASI DAN AUDIT
Kegiatan Definisi Operasional Yang Melaksanakan Keterangan

Verifikasi proses uji kebenaran terhadap tagihan klaim biaya pelayanan Verifikator Hasil : Klaim Layak dan Klaim Tidak Layak
kesehatan, yang dilakukan secara rutin setiap bulan menggunakan
aplikasi yang berlaku;

Verifikasi proses uji kebenaran terhadap klaim yang sudah dibayarkan yang
Paska Klaim terindikasi adanya ketidaksesuaian dengan ketentuan perundang-
undangan, yang dilakukan secara rutin setiap bulan
Verifikator Hasil : klaim yang telah sesuai dan klaim yang tidak sesuai.
Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan dinyatakan terjadi
kelebihan pembayaran, maka wajib dilakukan pengembalian.
Bila PIHAK KEDUA tidak sepakat untuk melakukan
pengembalian, maka dapat dilakukan tindak lanjut penyelesaian
(eskalasi) kepada Tim PK-JKN Kab/Kota dan seterusnya sesuai
ketentuan perundang-undangan

Audit proses mencari, menemukan, dan mengumpulkan bukti secara Tim PK-JKN PIHAK KESATU Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan dinyatakan terjadi
Administrasi sistematis terkait ketentuan administrasi klaim yang bertujuan sekurang-kurangnya 2 (dua) kelebihan pembayaran, maka maka wajib dilakukan pengembalian.
kali/setahun hanya dalam hal Bila PIHAK KEDUA tidak sepakat untuk melakukan pengembalian,
Klaim mengungkapkan terjadi atau tidaknya suatu penyalahgunaan
ditemukan indikasi maka dapat dilakukan tindak lanjut penyelesaian (eskalasi) kepada
pelayanan kesehatan di Faskes penyalahgunaan. Tim PK-JKN Kab/Kota dan seterusnya sesuai ketentuan perundang-
undangan;

Audit proses membandingkan antara data/informasi yang disajikan (asersi) Auditor Internal Auditor Internal adalah Wasin, yang melakukan
pegawai tetap PIHAK KESATU
dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi dengan identifikasi audit/pemeriksaan kepada PIHAK KESATU. Dalam hal
yang diberi tugas tanggung jawab,
masalah, analisis, dan evaluasi bukti yang dilakukan secara independen, wewenang, dan hak secara penuh diperlukan, dapat meminta penjelasan/konfirmasi kepada
objektif dan profesional berdasarkan standar audit, untuk menilai oleh pejabat yang berwenang untuk PIHAK KEDUA
kebenaran, kecermatan, kredibilitas, efektivitas, efisiensi, dan keandalan melakukan audit
informasi penyelenggaraan fungsi pelayanan kesehatan rujukan tingkat
Auditor Eksternal
lanjutan meliputi proses kerja sama, penyelenggaraan pelayanan lembaga pengawas independen Hasil Audit Internal dan Eksternal antara lain dapat berupa:
kesehatan, pengajuan dan pembayaran tagihan klaim sebagaimana yang melakukan pengawasan kekurangan dan atau kelebihan pembayaran klaim
dimaksud di dalam lingkup perjanjian terhadap BPJS Kesehatan sesuai
ketentuan UU (sesuai jadwal
pemeriksaan)

31
 PENYELESAIAN KLAIM DISPUTE
KADALUARSA KLAIM
Klaim yang telah dinyatakan dispute,
dikecualikan dari masa kadaluarsa klaim Standar waktu penyelesaian klaim dispute
tercantum pada Lampiran Perjanjian
KLAIM DISPUTE
Klaim dispute medis; Klaim dispute koding; Klaim dispute Penyelesaian klaim dispute berlaku
obat; Klaim dispute koodinasi pemberian manfaat secara nasional jika penetapan
kesepakatan antara Kantor Pusat BPJS
PEMBAHASAN KESEHATAN dengan KEMENKES
Pembahasan klaim dispute dilakukan oleh PARA PIHAK, dan dituangkan dalam bentuk Peraturan
dapat melibatkan pihak eksternal TKMKB, organisasi atau pakar perundang-undangan; Surat Edaran
koding INA CBG dan atau pemangku kepentingan terkait Menteri Kesehatan; atau Berita Acara
Kesepakatan

PENYELESAIAN
Penyelesaian klaim dispute dilakukan secara berjenjang mulai
Tingkat Kantor Cabang, Tingkat Provinsi oleh Kedeputian Wilayah,
menyelesaikan eskalasi dari Kantor Cabang dan Tingkat Pusat

32

Pengajuan klaim pembiayaan
pelayanan kesehatan oleh
Fasilitas Kesehatan kepada
BPJS Kesehatan diberikan
jangka waktu paling lambat 6
(enam) bulan sejak pelayanan
kesehatan selesai diberikan
33
PASAL 77 TENTANG KADALUARSA KLAIM
Ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1)
dikecualikan bagi pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh
Fasilitas Kesehatan sebelum
berlakunya Peraturan Presiden
ini.
Dalam hal jangka waktu
pengajuan klaim sebagaimana
dimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaim tidak dapat
diajukan kembali.
PERPRES NO 82 TAHUN 2018
Dalam hal terdapat
penyalahgunaan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh
fasilitas kesehatan, fasilitas
kesehatan harus mengembalikan
biaya yang sudah dibayarkan
setelah dilakukan verifikasi
pascaklaim kepada BPJS
Kesehatan
Dan begitu juga sebaliknya
OVERVIEW

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN

KLAIM

PROGRAM RUJUK BALIK

KOORDINASI KLL/KK/PAK
35
 KETENTUAN REGULASI
PELAYANAN RUJUK BALIK
Permenkes 28 Tahun 2014
tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
❑ “Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis (diabetes mellitus,
hipertensi, jantung, asma, PPOK, epilepsy, skizofren, stroke dan SLE) WAJIB
DILAKUKAN bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil disertai dengan
surat keterangan rujuk balik yang dobuat dokter spesialis.”

❑ Pelayanan kesehatan tingkat pertama untuk pelayanan medis mencakup:

....3) Kasus medis rujuk balik;...

❑ Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan rujuk

balik, maka untuk perawatan selanjutnya pasien langsung ke FKTP membawa
surat rujuk balik dari dokter spesialis/subspesialis.

❑ Pembayaran klaim non kapitasi di FKTP meliputi:

…..b. pelayanan obat program rujuk balik;..

36
 KETENTUAN REGULASI
PELAYANAN RUJUK BALIK
Permenkes 99 Tahun 2015
tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

PRB masuk kedalam

penilaian KEPATUHAN
FKRTL TERHADAP KONTRAK

37
 KETENTUAN REGULASI
PELAYANAN RUJUK BALIK
Komitmen Kerja Sama (PKS)
Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang
berlaku

Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan

pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku serta berkomitmen untuk mencapai target Peserta
Program Rujuk Balik sesuai yang telah ditetapkan
Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta
JKN kepada Kemenkes sesuai ketentuan yang berlaku

Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota
atau pembatasan

Memiliki sistem antrian elektronik, jadwal tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan
Tempat Tidur Rawat Inap yang terintegrasi dengan Aplikasi Mobile JKN, atau secara bertahap
dalam jangka waktu Perjanjian, akan dilakukan integrasi dengan Mobile JKN

38
 PROGRAM RUJUK BALIK

39
 PROGRAM RUJUK BALIK

2. CAKUPAN OBAT PRB

• Obat PRB: obat yang direkomendasikan oleh Dokter Spesialis/Sub

Spesialis dengan ketentuan inisiasi, restriksi, dan peresepan maksimal
mengacu jenis obat PRB pada Formularium Nasional. Obat PRB dapat
terdiri dari obat utama dan obat tambahan.
 Obat Utama: Obat untuk indikasi yang sesuai dengan diagnosis yang
ditegakkan dan termasuk dalam program rujuk balik
 Obat Tambahan: obat yang dapat diberikan bersama obat utama
untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping
akibat obat utama.
 Obat Utama dan Obat Tambahan harus masuk daftar Obat PRB.

40
 FILOSOFI PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)

41
 KONSEP NEW PRB di FKRTL

42
 ALUR PELAYANAN PRB

SEP dengan
Notifikasi

Petugas FKRTL
mencetak blanko SRB

Evaluasi dilakukan di RS setelah peserta

mendapatkan pelayanan selama 3 bulan di FKTP

43
 Strategi Optimalisasi Rekrutmen Peserta PRB

Benar • Pastikan Surat Rujuk

Diagnosa Balik terisi lengkap

Benar

3B Kondisi
Stabil
• Pastikan SRB terisi
lengkap

• Pastikan masuk dalam

Daftar Obat PRB
Benar
• Pastika n Sesuai Restriksi
Obat dan Peresepan
maksimal

44
 SURAT RUJUK BALIK (SRB)

Surat Rujukan Balik (SRB) adalah surat yang Diagnosis penyakit*

diberikan oleh FKRTL untuk merujuk balik
peserta ke FKTP dalam rangka melanjutkan Resep Obat PRB*
pemeriksaan dan pengobatan peserta
dengan penyakit kronis dalam kondisi SRB
terkontrol dan stabil. Keterangan Medis Lain
Advis pengelolaan
*Wajib terisi penyakit ke FKTP

Tampilan SRB pada V-claim Nomor SRB

Data diinput di Vclaim oleh PIC PRB

berdasarkan Resep dan SRB yang
diberikan DPJP

TITIK KRITIS
1. Kelengkapan Data SRB
2. Obat Sesuai dengan Daftar Obat PRB
3. Kelengkapan berkas hasil
pemeriksaan diagnostic sesuai
restriksi Fornas
45
 5. PENDAFTARAN PESERTA PRB
PADA APLIKASI V-CLAIM

Nomor SRB
SRB Tampilan SRB pada V-claim

Pendaftaran Peserta PRB

dilakukan pada Aplikasi
V-Claim dilakukan oleh
PIC PRB berdasarkan
Resep dan SRB yang
diberikan DPJP

1. Alamat email : dapat diisikan Nomor tlp;

2. Dalam hal terdapat Obat PRB belum
tercantum dalam aplikasi V-Claim maka
Nama dan Jumlah obat dapat diinput
manual pada kolom keterangan

46
 PIC PRB FKRTL
• PIC PRB adalah petugas RS yang ditunjuk oleh Pimpinan/Kepala/Direktur FKRTL sesuai dengan
kompetensinya.
• PIC PRB tidak terbatas pada satu orang melainkan dapat berbentuk sebuah tim.
• Kriteria kompetensi PIC PRB mengacu pada ketentuan sebagai berikut:
• Memahami ketentuan PRB, termasuk 9 jenis penyakit PRB dan daftar obat Fornas untuk Obat PRB;
• Memiliki kemampuan komunikasi dengan dokter terkait kejelasan diagnosis dan jenis obat yang digunakan.
• Tugas PIC PRB mengacu pada ketentuan sebagai berikut:
• Mengetahui data potensi peserta PRB di FRTL setempat;
• Bekerja di lokasi PRB yang telah ditentukan selama poli perujuk PRB buka;
• Menerima surat rujuk balik yang dibawa oleh peserta yang telah melakukan konsultasi dengan dokter;
• Melakukan konfirmasi kepada Dokter Spesialis/Sub Spesialis, apabila terdapat ketidakjelasan informasi
dalam SRB atau ketidaksesuaian obat - obatan yang diresepkan dengan daftar obat Fornas untuk obat PRB;
• Melakukan input data peserta PRB pada aplikasi yang tersedia;
• Melakukan pendaftaran peserta rujuk balik.
• Mencetak luaran aplikasi yang tersedia.
• Memberikan informasi kepada pasien terkait alur pelayanan obat di FKTP sesuai pedoman pelaksanaan
program rujuk balik
• PIC PRB bertugas di tempat yang strategis dan berdekatan dengan apotek guna memudahkan
pemberian informasi tentang PRB dan memudahkan Peserta untuk mendapatkan obat. Lokasi
kerja PIC PRB diberikan penanda khusus agar diketahui dengan mudah oleh peserta PRB.

47
 4
8 PRB Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru

SE Dirjampelkes Nomor 42 Tahun 2020 tentang Kebijakan Penjaminan Pelayanan Obat

Penyakit Kronis di FKRTL Pada Masa Adaptasi Kebiasaan Baru di Tengah Pandemi Covid-19

1. Harus disertai Surat Rujuk Balik (SRB);

2. Peserta langsung didaftarkan menjadi Peserta
PRB;
Resep Obat PRB 3. Pelayanan obat iterasi ke-1 sampai ke-2 dapat
(masuk daftar langsung dilakukan pada Apotek PRB; dan
obat PRB) 4. Selanjutnya Peserta mendapatkan pelayanan
Iterasi kesehatan mengikuti mekanisme ketentuan
Peresepan Peserta PRB;
Obat
(Maks 2x
iterasi) 1. Pengambilan obat iterasi k-1 atau ke-2 dapat
Resep Obat
dilakukan di IFRS/Apotek tanpa peserta
Non PRB
bertemu/konsultasi kepada Dokter Sp/Sub
Spesialis terlebih dahulu;
2. Diterbitkan SEP RJTL pada pengambilan obat
iterasi, tetapi tidak dibayarkan paket INA CBG-
nya.

48
48
Rekomendasi
TKMKB Pusat
untuk Kriteria
PRB
 Epilepsi

50
 Stroke

51
 Penyakit
Jantung
Hipertensi

Infark Miokardium

52
 Angina Pektoris

53
 Gagal Jantung
Kronik

54
 Asma

55
Diabetes Mellitus

56
 Hipertensi

57
OVERVIEW

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN

KLAIM

PROGRAM RUJUK BALIK

KOORDINASI KLL/KK/PAK
SKEMA BADAN PENYELENGGARA PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
 LATAR BELAKANG
• Sesuai dengan amanah Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013
tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, PT Jasa Raharja (Persero) merupakan penjamin pertama bagi kasus
kecelakaan lalu lintas dan BPJS Kesehatan merupakan penjamin kedua bagi kasus
kecelakaan lalu lintas.
• Mengacu pada ketentuan tersebut, maka perlu dilakukan proses koordinasi manfaat
antara institusi dengan tujuan meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. Dengan
koordinasi manfaat yang dilakukan secara manual, akan menimbulkan kendala terkait
kecepatan penetapan penjaminannya.
• Dalam mempermudah proses koordinasi manfaat tersebut, BPJS Kesehatan melakukan
integrasi sistem informasi dengan PT Jasa Raharja (Persero) yang dikenal sebagai INSIDEN
(Integrated System For Traffic Accident) sejak 19 Maret 2018.
• Proses koordinasi manfaat yang sebelumnya dilakukan secara manual melalui surat
menyurat, kini dilakukan secara elektronik melalui web service yang terhubung real-time
antara kedua instansi.
 HISTORI PERATURAN PENJAMINAN KORBAN KECELAKAAN LALU LINTAS

29 Okt 2018
Peraturan
18 Sept 2018 Menteri
1 Jan 2018 Peraturan Keuangan
Implementasi Presiden Nomor Nomor 141
Vclaim Nasional 82 Tahun 2018 Tahun 2018

19 Mar 2018 21 Agustus 30 Jan 19

2018 PKS
Implementasi dengan PKS antara BPJS
INSIDEN Kepolisian RI Kesehatan dengan PT
(Integrated System Jasa Raharja (Persero)
For Traffic Accident)

PKS Lama antara PT Askes dan PT JR (No 382/III.2/KTR/1113)

SINERGI PERJANJIAN KERJA SAMA ANTAR INSTANSI

62
 INSIDEN (Integrated System For Traffic Accident)

Polisi Republik
Indonesia

Kantor Cabang

FKRTL Aplikasi Vidi

Mobile Service
Aplikasi (Movis)
Vclaim
Highlight Koordinasi Manfaat Melalui INSIDEN
• FKRTL mengirimkan Laporan Dugaan Kasus KLL secara elektronik melalui aplikasi Vclaim
• Data akan diterima oleh petugas lapangan PT Jasa Raharja (Persero) melalui aplikasi Mobile Service (Movis) dan data secara
parallel terkirim ke Petugas Kepolisian
• Petugas lapangan PT Jasa Raharja (Persero) akan melakukan kunjungan ke pasien secara langsung setelah data diterima,
memberikan edukasi penjaminan kasus KLL dan menginformasikan/mengarahkan pasien untuk melengkapi dokumen
administrasi (Laporan Polisi)
• Setelah dokumen administrasi lengkap, petugas lapangan PT Jasa Raharja (Persero) akan memberikan kesimpulan penetapan
kasus melalui aplikasi Movis
021 –1 500 400
 Bridging System antara BPJS Kesehatan dengan PT Jasa Raharja dan
Korlantas Polri

Tampilan Movis
PT Jasa Raharja

Melakukan Respon terhadap

status penjaminan
Data akan
terkirim ke
dua instansi
Faskes melakukan penandaan klaim
KLL dan melakukan input lokasi
kejadian
Tampilan
Gadget
Kepolisian

Melakukan Respon terhadap

status penerbitan LP
Masuk ke menu monitoring
INSIDEN di Vclaim

64
 Variasi Respon PT Jasa Raharja (Persero)
No Kondisi Keterangan
SEP dapat dibayarkan oleh PT JR sebesar plafon, RS
1 -1 Korban dapat dibayarkan segera menagihkan klaim ke PT JR melampirkan
NOMOR SEP (maks 7 hari setelah pasien pulang)
2 -2 Korban belum ditangani Kepolisian Menunggu Laporan Polisi
3 -3 Korban tidak bersedia melapor ke Polisi Penjaminan tidak dapat dipastikan (Pasien tunai)
4 -4 Korban akan ditindak lanjuti oleh petugas Menunggu kunjungan PT JR
5 -5 Terbit surat jaminan namun plafon habis Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
6 -6 Telah melakukan kunjungan RS Menunggu hasil kunjungan PT JR
7 -7 Bukan Korban Kecelakaan Lalu Lintas Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
8 -8 Potensi Jaminan KLL Menunggu respon PT JR
-9 Lakukan Verifikasi BA Rekonsiliasi dengan
9 Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
PT JR
10 0 Korban tidak dapat dibayarkan Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kes setelah NOMOR
11 1 Terbit surat jaminan
SEP di-input di aplikasi pembayaran PT JR
*Catatan : Tidak semua SEP dapat dilanjutkan verifikasi oleh BPJS Kesehatan, hanya klaim yang telah
mendapatkan kesimpulan akhir seperti -5, -7, -9, 0 dan 1.
 SKEMA KOORDINASI MANFAAT
Laporan Dugaan Kasus KLL

Kasus Kontrol Kasus Baru

Cek riwayat Tagging KLL

Terdapat dalam Tidak Terdapat Kunjungan Lapangan PT JR

sistem (episode dalam sistem
sebelumnya telah (episode
ditagging) sebelumnya tunai)
Laporan Polisi

Suplesi (mencari
Dilaporkan seakan –
induk plafon KLL
episode
akan kasus baru Penetapan Kasus PT JR
(tagging baru) dan Respon Balik
sebelumnya)
 Fitur INSIDEN – Tagging SEP KLL

Pasien KLL datang ke IGD ➔

Menunjukkan No Kartu BPJS
Kesehatan atau NIK KTP
 Fitur INSIDEN – Tagging SEP KLL

Bukan Kecelakaan

KLL dan Bukan Kec Kerja

KLL dan Kec Kerja

Kec Kerja
 Fitur INSIDEN – Tagging SEP KLL
Variasi Jenis Laporan Dugaan Kasus dan Keterlibatan Penyelenggara Jaminan

Dugaan KLL dan Dugaan KLL dan

Bukan Kecelakaan Dugaan Kec Kerja
Bukan Kec Kerja Dugaan Kec Kerja
 Fitur INSIDEN – Suplesi (Kasus Kontrol KLL)

KLL dan
Sisa plafon PT Jasa
Bukan Kec Kerja
Raharja (Persero)
dapat digunakan
lebih dari 1 (satu)
KLL dan Kec Kerja kali kunjungan

Jika pelayanan kesehatan yang akan diperoleh merupakan kasus kontrol / lanjutan,
maka User dapat melakukan suplesi (mencari induk plafon kasus KLL sebelumnya)
 Variasi Respon PT Jasa Raharja (Persero)
No Kondisi Keterangan
SEP dapat dibayarkan oleh PT JR sebesar plafon, RS
1 -1 Korban dapat dibayarkan segera menagihkan klaim ke PT JR melampirkan
NOMOR SEP (maks 7 hari setelah pasien pulang)
2 -2 Korban belum ditangani Kepolisian Menunggu Laporan Polisi
3 -3 Korban tidak bersedia melapor ke Polisi Penjaminan tidak dapat dipastikan (Pasien tunai)
4 -4 Korban akan ditindak lanjuti oleh petugas Menunggu kunjungan PT JR
5 -5 Terbit surat jaminan namun plafon habis Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
6 -6 Telah melakukan kunjungan RS Menunggu hasil kunjungan PT JR
7 -7 Bukan Korban Kecelakaan Lalu Lintas Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
8 -8 Potensi Jaminan KLL Menunggu respon PT JR
-9 Lakukan Verifikasi BA Rekonsiliasi dengan
9 Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
PT JR
10 0 Korban tidak dapat dibayarkan Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kesehatan*
Dapat dilanjutkan verifikasi BPJS Kes setelah NOMOR
11 1 Terbit surat jaminan
SEP di-input di aplikasi pembayaran PT JR
*Catatan : Tidak semua SEP dapat dilanjutkan verifikasi oleh BPJS Kesehatan, hanya klaim yang telah
mendapatkan kesimpulan akhir seperti -5, -7, -9, 0 dan 1.
 No SEP BPJS Kesehatan akan dientry di Aplikasi PT Jasa Raharja (Persero)

Catatan: Jika penagihan TIDAK MELAMPIRKAN No SEP BPJS Kesehatan, maka PT Jasa Raharja (Persero)
akan mencatat transaksi sebagai REIMBURSE (tidak terkirim ke BPJS Kesehatan)
 Pengembangan Bridging eksisting

Fitur Pencarian Laporan Polisi

Deploy aplikasi per tgl 19 Juni 2019

73
Pengembangan fitur INSIDEN
✓ Terdapat menu input Nomor LP pada
menu Vclaim, apabila di awal belum
terdapat informasi nomor LP SEP
tetap dapat disimpan. Nomor LP
dapat dilengkapi dikemudian hari
dengan menu update nomor LP

✓ Nomor LP ini akan tampil pada menu

monitoring INSIDEN dengan
disandingkan nomor LP secara
system yang terkirim dari IRSMS

Menjadi bahan evaluasi Korlantas apabila masih

ditemukan LP manual yang tidak masuk ke dalam
system IRSMS
 Pengembangan fitur INSIDEN

Tampilan pada menu monitoring INSIDEN:

• Terdapat Kolom No LP dan status Laka yang terupdate dari system IRSMS
• Kasus yang terkirim pada IRSMS Korlantas hanya kasus KLL BARU

Critical Point: Pastikan tidak ada kesalahan pengisian oleh user RS, karena data KLL yang terkirim ke IRSMS akan dilakukan
olah TKP oleh POLDA/POLRES setempat
 Pengembangan fitur INSIDEN

Terdapat dua No LP:

Atas: No LP yang diinput oleh RS (mengakomodir LP manual yang masih terbit dari POLDA/POLRES)
Bawah: No LP yang dikirimkan melalui system IRSMS

Critical Point: No LP merupakan syarat pengajuan klaim dari RS, apabila no LP kosong keduanya maka klaim tidak
dapat diajukan
 Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165 Mobile JKN

Scan QRCode disamping

untuk mengunduh
30 aplikasi
Mobile JKN