HASIL SELF ASSESSMENT I POKJA MFK

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

STD EP URAIAN TELUSUR TL TS TT

A KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berkaitan dengan bangunan,
1
prasarana dan peralatan medis rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen

1 R Regulasi tentang :
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-
j) pada gambaran umum. a) Kepemimpinan dan perencanaan;
b) Keselamatan fasilitas;
c) Keamanan fasilitas;
d) Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
dan beracun (B3);
e) Proteksi kebakaran;
f) Peralatan medis;
g) Sistim utilitas;
h) Penanganan kedaruratan dan bencana;
i) Konstruksi dan renovasi; dan
j) Pelatihan.

Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
2 peraturan perundang-undangan.
1) Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku
dan teregistrasi di Kementerian Kesehatan
D
2) Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC)
yang masih berlaku.
3) Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga yang
mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau
sebagai transporter limbah B3 yang masih
berlaku atau izin alat pengolah limbah B3
(Insenerator, Autoclave, Microwave).

W  Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

3 Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

 anggaran dan sumber daya serta memastikan rumah R Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran
sakit memenuhi persyaratan
perundang-undangan.

Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan
2
keselamatan di rumah sakit.

Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK
1 yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam R
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan
di lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program
2 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
Regulasi tentang penetapan Penanggungjawab
MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman
dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah sakit, yang
dilengkapi dengan tugas dan tanggung jawab
meliputi a) sd j)
Regulasi tentang penetapan Program
R
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)

Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi
3 dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan D terhadap Manajemen Fasilitas dan Keselamatan,
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud dalam bentuk ceklis
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan. W • Penanggung jawab MFK
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

4 Penerapan program Manajemen Fasilitas dan D Bukti pelaksanaan penerapan program Manajemen
Keselamatan (MFK) pada Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan tenant/penyewa lahan
rumah sakit meliputi poin a)-e) dalam maksud dan W • Penanggung jawab MFK
tujuan. • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tenant/penyewa lahan
B KESELAMATAN

Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait
3
keselamatan di rumah sakit.

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan

1 keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada D rumah sakit meliputi:
maksud dan tujuan. a) Pengelolaan risiko keselamatan di
lingkungan rumah sakit
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde
fasilitas) secara berkala

Lihat bangunan, prasarana, lingkungan, properti,

O teknologi medis dan informasi, peralatan, dan
sistem

W  Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Rumah sakit telah mengintegrasikan program

Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam Program Kesehatan dan keselamatan
2 R
program manajemen fasilitas dan kerja integrasi dengan program
keselamatan. manajemen fasilitas dan keselamatan

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait
3 proaktif terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun D keselamatan di rumah sakit
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
• Komite/tim K3
W • Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

4 keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada pimpinan rumah sakit.
Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan
D
dan bukti laporan setiap 6 (enam) bulan
kepada pimpinan rumah sakit.

• Pimpinan RS
W
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
C
KEAMANAN

Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah
4
sakit.

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

Bukti proses pelaksanaan pengelolaan
1 keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) D
keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi :
pada maksud dan tujuan.
a) pemberian identitas (badge nama
sementara atau tetap) pada pasien, staf,
pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan,
keluarga (penunggu pasien), atau
pengunjung (pengunjung di luar jam
besuk dan tamu rumah sakit)
b) pemeriksaan dan pemantauan keamanan
fasilitas dan lingkungan secara berkala
c) Pemantauandilakukan petugas
keamanan (sekuriti) dan atau memasang
kamera sistem CCTV
d) melindungi semua individu yang berada
di lingkungan rumah sakit
e) menghindari terjadinya kehilangan,
kerusakan, atau pengrusakan barang
milik pribadi maupun rumah sakit.

1) Lihat pemberian identitas pada pasien,

staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa
O lahan, keluarga (penunggu pasien), atau
pengunjung (pengunjung di luar jam
besuk dan tamu rumah sakit)
2) Lihat CCTV terpasang di area yang
ditetapkan berisiko keamanan

• Komite/tim K3
W
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Bagian Keamanan
 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
2 D Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait
secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
keamanan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register
• Komite/tim K3
W
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
3 D Bukti daftar risiko/ risk register terkait
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar
keselamatan di rumah sakit (lihat juga MFK 3 EP
risiko/risk register).
3)

W
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 D Bukti tentang:
keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit. 1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan
dan
2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada
Direktur rumah sakit

W
• Direktur
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
D PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SERTA LIMBAHNYA
5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan
1 B3 meliputi poin a- h pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
2
proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
D Bukti proses pengelolaan B3 meliputi:
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang
meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan
B3 serta limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan
prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang
menangani B3;
e) Pemberian label/rambu- rambu yang tepat
pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan,
eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau
persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok
(supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan.
O Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar
data keamanan
 Komite/tim K3
W  Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium
 Kepala unit kerja terkait
D Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan
B3 (termasuk limbah B-3)
W  Komite/tim K3
 Komite Mutu
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 3 Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah O 1) Lihat eye washer/body washer
dilengkapi dengan eye washer/body washer yang 2) Kit tumpahan/spill kit
berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.  Komite/tim K3
W  Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Kepala unit kerja terkait
4 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan S Peragaan penanganan tumpahan
penanganan tumpahan B3. B3.

W  Kepala unit kerja terkait

 Staf RS
5 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan W Staf RS
tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan S Staf RS dapat menjelaskan dan atau
pembuangan limbah B3. memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan
limbah B3.

5.1 Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 O Lihat penyimpanan limbah B3

1 sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
W  Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL

Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara
2 mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
D 1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat
2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja
sama dengan pihak ketiga yang berijin
O Lihat incinerator RS, bila RS mengolah
limbah B-3 sendiri.

• Penanggung jawab sanitasi RS

• Staf RS terkait
W
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai D Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku
3 peraturan perundang- undangan.
O Lihat IPAL RS

W
  Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL

E PROTEKSI KEBAKARAN

6 Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.

1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko D Bukti daftar risiko/ risk register terkait
kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i) dalam kebakaran
maksud dan tujuan setiap tahun yang
dokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. W  Komite/tim K3
 Komite Mutu
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
Tim penanggulangan bencana RS

Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi O Lihat pelaksanaan proses proteksi
2 kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud kebakaran:
dan tujuan. a) penyimpanan dan penanganan
bahan-bahan mudah terbakar secara
aman, termasuk gas-gas medis yang
mudah terbakar
b) Pengendalian potensi bahaya dan
risiko kebakaran yang terkait dengan
konstruksi apapun di atau yang
berdekatan dengan bangunan yang
ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar
(evakuasi) yang aman
d) Penyediaan sistem peringatan
dini secara pasif meliputi, detektor asap
(smoke detector), detektor panas (heat
detector), alarm kebakaran, dan lain-
lainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api
secara aktif meliputi APAR, hidran,
sistem sprinkler, dan lain- lainnya; dan
 f) Sistem pemisahan (pengisolasian)
dan kompartemenisasi pengendalian api
dan asap.

 Komite/tim K3
W  Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Tim penaggulangan bencana RS

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan R Regulasi tentang larangan merokok di

3 melakukan pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah sakit
seluruh area rumah sakit.
4 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko D Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran
proteksi kebakaran.
 Komite/tim K3
W  Komite Mutu
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

5 Rumah sakit memastikan semua staf memahami
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran setiap tahun.
D Bukti pelatihan dan simulasi semua staf
tentang proteksi kebakaran, penggunaan
APAR dan hidran. Dokumen meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

S Simulasi code red

W  Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf unit terkait

6 Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan D Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif
sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran dan sistem peringatan dini serta proteksi
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di kebakaran secara pasif telah dilakukan:
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan 1) Inventarisasi
perundang- undangan dan didokumentasikan. 2) pemeriksaan berkala
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala
 W  Komite/tim K3
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Tim penaggulangan bencana
RS

G SISTEM UTILITAS
8 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

Rumah sakit telah menerapkan proses D Bukti penerapan proses pengelolaan sistem
1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-e) utilitas yang meliputi:
dalam maksud dan tujuan. a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap

hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari
dalam seminggu
b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan,
pemeliharaan, serta perbaikan
sistem utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan
pemeliharaan semua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem
utilitas

 Lihat ketersediaan air , listrik 24 jam

O  Lihat pelabelan pada tuas tuas kontrol

 Komite/Tim K3 RS
W
 Bagian umum/Kepala IPSRS
 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko D Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan
2 sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara komponen kritikalnya secara proaktif
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.  Komite/Tim K3 RS
W  Komite Mutu
 Bagian umum/kepala IPRS

8.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi D Daftar inventarisasi sistem utilitas dan
1 sistem utilitas dan komponen kritikalnya setiap komponen kritikalnya
tahun.
 Komite/Tim K3 RS
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah D Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas
2 diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan dan komponen kritikalnya
rumah sakit.
 Komite/Tim K3 RS
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji D Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas
3 secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah dan komponen kritikalnya
ditetapkan.
 Komite/Tim K3 RS
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
4 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara D Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. utilitas dan komponen kritikalnya

 Komite/Tim K3 RS
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
5 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas
diperbaiki bila diperlukan. dan komponen kritikalnya

 Komite/Tim K3 RS
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
8.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan.
1 Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas R
terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
dalam seminggu.
Regulasi tentang persiapan keadaan
darurat meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta
area yang memiliki risiko paling tinggi
terhadap pasien dan staf (sebagai
contoh, rumah sakit mengidentifikasi
area yang membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan
hidup/ventilator, serta air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi
alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam
setiap hari dan 7 (tujuh) hari seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan
sumber tenaga listrik dan air bersih
darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil- hasil
pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber
cadangan/alternatif air bersih dan listrik
dilakukan setidaknya setiap 6 (enam)
bulan atau lebih sering jika
dipersyaratkan oleh peraturan
perundang- undangan di daerah,
rekomendasi produsen, atau kondisi
sumber listrik dan air, yang meliputi (1)
sampai dengan (4) yang ada di
maksud dan tujuan
O Air bersih telah tersedia selama 24 jam
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
 Bagian umum/Kepala IPSRS
W  Kepala Sanitasi
O Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
hari dalam seminggu
 W Bagian umum/Kepala IPSRS

4 Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan D 1) Hasil identifikasi area dan pelayanan
yang berisiko paling tinggi bila terjadi yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi kegagalan listrik atau air bersih
atau terganggu dan melakukan penanganan terkontaminasi atau terganggu
untuk mengurangi risiko. 2) Dokumen penanganan untuk
mengurangi risiko

 Komite mutu
 Bagian umum/Kepala IPSRS
W
5 Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air O Lihat genset
bersih cadangan dalam keadaan Lihat sumber air bersih cadangan
darurat/emergensi.
Bagian umum/Kepala IPSRS
W
8.2.1
Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/alternatif.

1 Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air D Bukti pelaksanaan:

bersih dan listrik cadangan/alternatif 1) uji coba sumber air bersih cadangan
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih 2) uji coba sumber listrik cadangan /
sering bila diharuskan oleh peraturan perundang- alternatif
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.  Bagian umum/Kepala IPSRS
W  Kepala Sanitas
 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air
sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut. bersih cadangan atau alternatif tersebut.

 Bagian umum/Kepala IPSRS

W  Kepala Sanitasi
3 Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji D Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut. alternatif tersebut.

W Bagian umum/Kepala IPSRS

4 Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk
bahan bakar untuk sumber listrik sumber listrik cadangan/alternatif
cadangan/alternative yang mencukupi.
W Bagian umum/Kepala IPSRS

8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.

1 Rumah sakit telah menerapkan D Bukti pelaksanaan :

proses sekurang-kurangnya a) pelaksanaan monitoring mutu air
meliputi poin a)-d) pada maksud dan tujuan. bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan
untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan
air dan perbaikan bila diperlukan

 Bagian umum/Kepala IPSRS

 Kepala Sanitasi
W
2 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan D Bukti pemantauan dan evaluasi proses:
evaluasi proses pada EP 1). a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan
untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan
air dan perbaikan bila diperlukan

 Bagian umum/Kepala IPSRS

W
  Kepala Sanitasi
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi pada EP b) dan evaluasi pada EP 2)
didokumentasikan.
 Bagian umum/Kepala IPSRS
W  Kepala Sanitasi

H PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA

9 Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi
terjadi di wilayah rumah sakitnya.

1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan R Regulasi tentang penerapan proses

bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud pengelolaan bencana yang meliputi:
dan tujuan diatas. a) menentukan jenis bencana yang
kemungkinan terjadi dan konsekuensi
bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) menetukan integritas struktural
dan non struktural di lingkungan
pelayanan pasien yang ada dan
bagaimana bila terjadi bencana;
c) menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut;
d) menentukan strategi komunikasi
pada waktu kejadian;
e) mengelola sumber daya selama
kejadian termasuk sumber-sumber
alternatif;
2 Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko D 1) Dokumen identifikasi risiko bencana
bencana internal dan eksternal dalam Analisa internal dan eksternal rumah sakit
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis 2) Dokumen Analisa kerentanan
(HVA) secara proaktif setiap tahun dan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register (HVA) secara proaktif
dan profil risiko. 3) Bukti Integrasi HVA dalam risk register
4) Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko

 Komite / Tim K3 RS
W  Tim penanggulangan bencana
RS
 3 Rumah sakit membuat Program pengelolaan R Regulasi tentang program pengelolaan
bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa bencana berdasarkan hasil Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
(HVA) setiap tahun. Analysis (HVA)
4 Rumah sakit telah melakukan simulasi S Simulasi penanggulangan bencana
penanggulangan bencana (disaster drill) minimal (disaster drill)
setahun sekali termasuk debriefing.
5 Staf dapat menjelaskan dan atau W Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan prosedur dan peran mereka memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana dalam penanganan kedaruratan serta
internal dan external. bencana internal dan external
6 Rumah sakit telah menyiapkan area O Lihat area dekontaminasi sesuai
Dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi ketentuan pada instalasi gawat darurat.
gawat darurat.
 Komite / Tim K3 RS
W  Kepala IGD

I KONSTRUKSI DAN RENOVASI

10 Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu
merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran

1 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko R Regulasi tentang penerapan penilaian risiko
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, prakontruksi pada rencana kontruksi,
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di renovasi dan demolisi
maksud dan tujuan diatas.
2 Rumah sakit melakukan penilaian risiko D Bukti pelaksanaan penilaian risiko
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi, prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
renovasi dan demolisi. konstruksi, renovasi dan demolisi

 Komite/ Tim K3 RS
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
 Komite PPI/IPCN
3 Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan D Bukti rencana penanganan risiko (strategi
hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko pengendalian/penanganan risiko) pada
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. konstruksi, renovasi dan demolisi.

 Komite/ Tim K3 RS
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
 Komite PPI/IPCN
4 Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan D Bukti tentang Dokumen pelaksanaan
 kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan pemantauan kepatuhan kontraktor
didokumentasikan.  Komite/ Tim K3 RS
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
 Komite PPI/IPCN

J PELATIHAN

Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan
11
fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara efektif.

1 Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan
TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat

 Komite/Tim K3 RS
W  Bidang diklat
 Staf RS
2 Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) program manajemen fasilitas dan
terkait keamanan setiap tahun dan dapat keselamatan (MFK) terkait keamanan
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan TOR, undangan,
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

W  Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Staf RS
3 Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) program manajemen fasilitas dan
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau dan limbahnya meliputi TOR, undangan,
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
didokumentasikan. sertifikat

 Komite/Tim K3 RS
W  Bidang diklat
 Staf RS
4 Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) program manajemen fasilitas dan
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan keselamatan (MFK) terkait proteksi
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran kebakaran meliputi TOR, undangan, daftar
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

 Komite/Tim K3 RS
W  Bidang diklat
 Staf RS
5 Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) program manajemen fasilitas dan
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. materi, laporan, evaluasi, sertifikat

W  Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Staf RS
6 Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) program manajemen fasilitas dan
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. materi, laporan, evaluasi, sertifikat

 Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
W  Staf RS
7 Semua staf telah diberikan pelatihan program D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) program manajemen fasilitas dan
terkait penanganan bencana setiap tahun dan keselamatan (MFK) terkait penanganan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran bencana meliputi TOR, undangan, daftar
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

W  Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Staf RS
8 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan D Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja
program keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta peserta pelatihan, dan lainnya tentang
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku pengelolaan fasilitas dan program
untuk peran dan tanggung jawab individu,dan keselamatan meliputi TOR, undangan,
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

W Komite/Tim K3 RS
Bidang diklat
 Vendor, pekerja kontrak, relawan,
pelajar, peserta didik
JUMLAH

CAPAIAN SKOR / NILAI