Nama :.
Jabatan : Direktur
Instansi :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Rumah Sakit bersedia untuk mematuhi ketentuan
seluruh Program Jaminan Kesehatan Nasional.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
(.....................................)