NASKAH KERJASAMA

MOU (Memo Of Understanding)

LKS LU WAHANA INSANI WALUYA

DENGAN
YAYASAN SEHAT MADANI EL-ARBAH
TENTANG
KERJASAMA HOME CARE

KUNINGAN, APRIL 2019

 PERJANJIAN

KERJASAMA HOME CARE

LKS LU WAHANA INSANI WALUYA

DENGAN

YAYASAN SEHAT MADANI EL-ARBAH

Pada hari ini ………. Tanggal…….Bulan…………… Tahun …… ditandatangani

antara:

1. ERHAN HERDIYANTO : Ketua LKS LU Wahana Insani Waluya,

berkedudukan di ............................., Telepon
.............., Faksimili ............, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. ANDY JUANDY, S.Si., Apt. : Ketua Yayasan Sehat Madani El-Arbah,

berkedudukan di .................................. cirebon
45151, Telepon .............., Faksimili ............,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak yang selanjutnya disebut PARA PIHAK setuju dan sepakat
mengadakan Perjanjian Kerjasama Home Care khususnya dalam bidang
Pelayanan Jasa Kesehatan (Pengobatan dan Perawatan) dengan syarat-syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

BAB I

UMUM

Pasal 1

Pengertian

(1) Ketua Lembaga, adalah kepala yang memimpin Lembaga Kesejahteraan

Lanjut Usia Wahana Insani Waluya
(2) Ketua Yayasan, adalah kepala yang memimpin Yayasan Sehat Madani El-
Arbah
(3) Lembaga Kesejahteraan Lanjut Usia Wahana Insani Waluya, adalah
Lembaga yang bergerak dibidang ................................................

2
(4) Yayasan Sehat Madani El-Arbah, adalah Yayasan yang bergerak dibidang
......................................................

BAB II

DASAR DAN TUJUAN

Pasal 2

Dasar

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat mengadakan kerjasama dalam bidang
pelayanan home care dan pengabdian kepada masyarakat umum yang berkaitan
dengan pengobatan dan perawatan.

Pasal 3

Tujuan

Tujuan Perjanjian ini adalah :

(1) Memberikan pelayanan pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) 24 jam di

Klinik Utama Cideng Medical Center.
(2) Menyediakan atau memberikan jasa layanan pasien Home Care yang
dikelola oleh Yayasan Sehat Madani El-Arbah.
(3) Menyediakan fasilitas dan tenaga kesehatan yang mampu melaksanakan
tugasnya secara profesional dengan berorientasi kepada kepuasan
pelanggan.
(4) Mengembangkan pelayanan tersebut diatas untuk menunjang kemajuan
Unit Home Care di Yasan Sehat Madani El-Arbah.

BAB III
RUANG LINGKUP

Pasal 4

Ruang lingkup Perjanjian ini adalah dalam bidang pelayanan jasa kesehatan dan
pengabdian kepada masyarakat yang berkaitan dengan pengobatan dan
perawatan yang tidak menyimpang dari dasar dan tujuan Perjanjian
sebagaimana dijelaskan pada Pasal 2 dan Pasal 3 Perjanjian ini.

3
 BAB IV

PELAKSANAAN

Pasal 5

Dalam melaksanakan perjanjian ini mekanismenya diatur sebagai berikut :

(1) Pelayanan Kesehatan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada lansia yang
menjadi binaan PIHAK PERTAMA
(2) PIHAK PERTAMA sepenuhnya bertanggung jawab atas beban biaya yang
muncul dari pelayanan HOME CARE yang kemudian dikerjasamakan
dengan PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bekerjasama dalam bidang
pelayanan jasa kesehatan dan pengabdian kepada masyarakat yang
berkaitan dengan pengobatan dan perawatan.
(4) PIHAK KEDUA menyediakan lahan untuk klinik pelayanan kesehatan sesuai
kemampuan yang ada.
(5) PIHAK KEDUA sepenuhnya bertanggung jawab atas pelayanan
keperawatan kepada pasien di Unit Home Care.

BAB V

PEMBIAYAAN

Pasal 6

Biaya yang timbul sebagai akibat dari perjanjian kerjasama ini ditanggung PIHAK
KEDUA dan akan dilakukan evaluasi serta perubahan bila perlu untuk setiap
tahunnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku di
Cideng Medikal Center (CMC)..

BABVI

PROFIT SHARING

Pasal 7

Pembagian keuntungan atau PROFIT SHARING dari jasa pelayanan dalam

perjanjian ini akan dibagi 30% untuk PIHAK KEDUA dan 70% untuk PIHAK
PERTAMA.

4
 BAB VII

PERSELISIHAN

Pasal 8

Penyelesaian perselisihan yang timbul diatur sebagai berikut :

(1) Perjanjian ini diatur oleh dan ditafsirkan berdasarkan hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia;
(2) Apabila terjadi perselisihan sebagai akibat Perjanjian ini, maka Para Pihak
sepakat untuk menyelesaikan dengan jalan musyawarah. Apabila dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari perselisihan tersebut belum dapat
diselesaikan, maka perselisihan tersebut dapat diselesaikan melalui Badan
Arbitrase Nasional Indonesia untuk mendapatkan penyelesaian yang adil dan
mengikat kedua belah pihak.

BAB VIII

SEBAB KAHAR

Pasal 9

Apabila terjadi suatu keadaan di luar kekuasaan kedua belah pihak atau sebab
kahar (force majeur) yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya isi
Perjanjian Kerjasama ini, maka kedua belah pihak dengan itikad baik dan demi
tercapainya maksud dan tujuan Perjanjian Kerjasama ini, sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat dan dengan tidak
saling merugikan kedua belah pihak.

BAB IX

JANGKA WAKTU

Pasal 10

Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 ( satu ) tahun sejak ditandatangani

oleh KEDUA BELAH PIHAK dan selanjutnya dapat diperpanjang apabila
diperlukan atas kesepakatan PARA PIHAK.

5
 BAB X

PENUTUP

Pasal 11

Dengan ditandatanganinya Naskah Perjanjian Kerjasama ini, kegiatan pelayanan

di Yayasan Inti Medika Cirebon tetap menjadi tanggung jawab Ketua Yayasan
Inti Medika Cirebon

Pasal 12

Dengan ditandatanganinya Naskah Perjanjian Kerjasama ini, kegiatan

managemen di Cideng Medikal Center (CMC) tetap menjadi tanggung jawab
Direktur Cideng Medikal Center (CMC).

Pasal 13

(1) Setiap pemberitahuan kepada Para Pihak dalam Perjanjian ini disampaikan
secara tertulis melalui jasa kurir atau jasa pos atau faksimili yang ditujukan ke
alamat :

* PIHAK PERTAMA : sebagaimana telah disebutkan dimuka

* PIHAK KEDUA : sebagaimana telah disebutkan dimuka.

Atau ke alamat atau faksimili yang lain yang telah diberitahukan secara
tertulis dahulu oleh para pihak.
Segala akibat yang timbul karena perubahan alamat yang tidak diberitahukan
kepada pihak lainnya, sepenuhnya menjadi resiko dan tanggungan pihak
yang merubah alamat yang bersangkutan.

(2) Setiap pemberitahuan dianggap telah diterima:

a. pada tanggal tanda-terima surat pemberitahuan ditanda-tangani oleh
penerima di alamat tersebut ;
b. pada 7 (tujuh) hari kalender sejak diposkannya surat pemberitahuan ;

6
 c. pada tanggal dikirimnya faksimili yang dikonfirmasi dengan kode jawab
atau tanda telah dikirim.

Pasal 14

Dalam hal terjadi perubahan, pengurangan dan atau penambahan atas isi
Perjanjian ini, maka PARA PIHAK akan merundingkannya secara musyawarah
dan mufakat serta hasilnya akan dituangkan ke dalam suatu amandemen dan
atau addendum yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
Perjanjian ini.

Pasal 15

Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagai
pegangan PARA PIHAK.

Cirebon, …….. April 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yayasan Inti Medika Cirebon, Cideng Medikal Center (CMC) Cirebon,

(Achby Yahya, S.Kep., Ners., MHKes.) (dr. Moch. Irfan SP.OG., MARS)