PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN TANJUNGPINANG

NOMOR :
NOMOR : HK.03.01/F.LIV/ /2024

TENTANG
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN SUMBER DAYA MANUSIA

Pada hari ini ……………., tanggal ………………, bulan …………….., tahun Dua Ribu Dua
Puluh Empat, bertempat di ……………………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Abdul Haris, S.H., Bupati Kabupaten Kepulauan Anambas, beralamat di Tarempa

Timur, Kec. Siantan, Kabupaten Kepulauan Anambas, Kepulauan Riau, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas, selanjutnya
dalam Kesepahaman Bersama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Iwan Iskandar, SKM.,MKM Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

Tanjungpinang, beralamat di jl. Arif Rahman Hakim No.01, Sei Jang, Bukit Bestari, kota
Tanjung Pinang, dalam hal ini untuk dan atas nama Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang,
selanjutnya dalam Kesepahaman Bersama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di

atas secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, dan secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

1. Pemerintah Kabupaten Kepulauan Anambas adalah

2. Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) yang
berada di bawah dan bertanggungjawab Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan RI dan mempunyai tugas melaksanakan Penyelenggaraan pendidikan

Pihak Pertama Pihak Kedua

Page 1 of 6
 vokasi dalam bidang kesehatan serta pendidikan profesi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan memiliki 3 (tiga) jurusan :
a. Jurusan Kebidanan (D III Kebidanan);
b. Jurusan Keperawatan (D III Keperawatan);
c. Jurusan Sanitasi (D III Sanitasi);

Bahwa Perjanjian Kerja Sama ini, dilakukan dengan memperhatikan:

1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kabupaten Kepulauan

Anambas.
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan

Nasional.
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
6. Undang-Undang Nomor12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana

telah diubah beberapa kali,terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah.

8. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerja Sama
Daerah.

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Kerjasama antara
Pemerintah Daerah.
10. Keputusan Menkes RI No. HK.1988/MENKES/PER/IX/2011 tanggal 27 September 2011
tentang Pembentukan POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1988/MenKes/PER/IX/2011 tanggal 27 September
2011 tentang Perubahan atas Peraturan MenteriKesehatan Nomor
890/MenKes/PER/VIII/2007 tentang Organisasidan Tata Kerja Politeknik Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 49 Tahun 2014 tentang Standar
Nasional PendidikanTinggi;
13. Peraturan Menteri Riset,Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 44 Tahun 2015
Tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
14. Keputusan Menkes RI No. 08.44/Menkes-Sos/VII/1986 tentang Praktek Klinik Tenaga
Kesehatan di Unit Pelayanan Kesehatan.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Page 2 of 6
Selanjutnya dengan memperhatikan dasar hukum yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sepakat dan saling setuju dalam membuat Perjanjian Kerja Sama,
dengan syarat ketentuan sebagai berikut:

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
(1) Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk meningkatkan serta memupuk hubungan
kelembagaan, kemitraan serta saling membantu antara KEDUA PIHAK dalam
melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Sumber Daya Manusia serta kegiatan
terkait lainnya sesuai dengan bidang keilmuwan, dan sesuai ketentuan berlaku.
(2) Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk mencakup peningkatan kualitas
pendidikan kesehatan di daerah, peningkatan aksesibilitas pendidikan tinggi di bidang
kesehatan, serta meningkatkan jumlah tenaga kesehatan yang berkualitas di wilayah
Kabupaten Kepulauan Anambas secara optimal, khususnya dalam pengembangan
Tridarma Perguruan Tinggi dalam mendukung penyusunan kebijakan daerah.

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Nota Kesepahaman ini meliputi
a. Mencakup berbagai aspek, seperti proses penerimaan mahasiswa baru, kurikulum
pendidikan yang akan digunakan, fasilitas yang akan disediakan oleh pemerintah
daerah dan Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang, serta dukungan yang diberikan
kepada mahasiswa selama masa pendidikan.
b. Bidang lain yang di sepakati oleh PARA PIHAK sepanjang tidak bertentangan
dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing PIHAK.

BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal 3
(1) Nota Sesuai dengan tujuan kerjasama sebagaimana dimaksud Pasal (1), maka
pelaksanaan kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh unit-unit yang terkait
dilingkungan kedua belah pihak dan dituangkan didalam Addedum perjanjian yang
merupakan suatu kesatuan dengan perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Page 3 of 6
 BAB IV
PEMBIAYAAN
Pasal 4
Pembiayaan atau anggaran yang timbul sebagai akibat pelaksanaan kerjasama ini ditetapkan
bersama sesuai dengan kebutuhan setiap proyek atau kegiatan yang disepakati oleh PARA
PIHAK akan dituangkan lebih lanjut dalam Surat Perjanjian Kegiatan, serta sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

BAB V
JANGKA WAKTU
Pasal 5
Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk jangka waktu 5
(lima) tahun dan dapat diubah dan diakhiri atas dasar kesepakatan PARA PIHAK

BAB VI
PERSELISIHAN
Pasal 6
Dalam hal terjadinya perselisihan dalam menginterprestasikan dan atau dalam melaksanakan
Nota Kesepahaman ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.

BAB VII
PENUTUP
Pasal 7
(1 Hal-hal yang blum diatur dan ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini akan
) ditentukan dan ditetapkan lebih lanjut oleh PARA PIHAK

(2 Dalam hal terjadi perselisihan atau ketidaksepakatan diantara PARA PIHAK maka
) PARA PIHAK sepakat bahwa pada perinsipnya perselisihan tersebut akan diselesaikan
secara musyawarah dengan tetap memperhatikan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

(3 Tentang kesepakatan kerjasama ini serta segala akibatnya yang mungkinn timbul,
) PARA PIHAK sepakat memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tetap yaitu di
kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Tanjungpinang.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Page 4 of 6
 BAB VIII
KORESPONDENSI DAN KOMUNIKASI
Pasal 8
(1) Setiap pemberitahuan, persetujuan, izin, permintaan atau komunikasi lainnya yang
dibuat berdasarkan Kesepahaman Bersama ini harus disampaikan secara tertulis dan
disampaikan melalui alamat atau kontak, sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA : Bupati Kabupaten Kepulauan Anambas

Tarempa Timur, Kec. Siantan, Kabupaten
Kepulauan Anambas, Kepulauan Riau.
Telpon :
Fax. :
Email :

PIHAK KEDUA : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan

cq. Rektorat
jl. Arif Rahman Hakim No.01, Sei Jang, Bukit
Bestari, kota Tanjung Pinang
Telpon : 0771-24086
Email : poltekkestanjungpinang@yahoo.co.id

(2) Perubahan penggunaan alamat dan telepon masing-masing PIHAK dalam Perjanjian
Kerja Sama ini harus diberitahukan sekurang-kurangnya 14 (empat belas) hari sebelum
dilakukannya perubahan dan berlaku selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sejak pemberi-
tahuan diterima oleh PIHAK lainnya sehingga segala keterlambatan pemberitahuan pe-
rubahan tersebut menjadi tanggung jawab sepenuhnya PIHAK yang melakukan peruba-
han tersebut.

BAB IX
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 9
(1) Seluruh Informasi dan data sehubungan dengan Perjanjian Kerja Sama ini wajib dijaga
kerahasiaannya oleh PARA PIHAK, dengan tidak memberitahu dan atau memberikan
sebagian informasi dan data atau seluruhnya kepada pihak ketiga, kecuali atas
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Page 5 of 6
(2) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini terdapat kebijakan pemerintah dan
peraturan lain yang mengakibatkan perubahan-perubahan dalam kerja sama ini,
selanjutnya akan dibicarakan dan disepakati bersama.

BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 10

Hal-hal yang belum diatur serta perubahan yang diperlukan dalam Perjanjian Kerja Sama ini
akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam adendum berdasarkan kesepakatan PARA
PIHAK, serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

Demikian Naskah Kesepahaman Bersama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang sama
bunyinya, bermaterai cukup, masing-masing pihak mendapat satu rangkap yang semuanya
mempunyai kekuatan hukum sama. Setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
dibubuhkan Cap Instansi masing masing.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BUPATI DIREKTUR
PEMERINTAH KABUPATEN POLTEKKES KEMENKES
KEPULAUAN ANAMBAS TANJUNGPINANG

Abdul Haris, S.H. Iwan Iskandar, S.K.M., M.K.M.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Page 6 of 6