Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1
W-7899****

2
W-AD1A****

3
W-D754****

4
W-68E0****

5
W-DEDA****
 6
W-BF22****

7
W-AC89****

8
W-B4D7****

9
W-2485****

10
W-E777****

11
W-DAC0****

12
W-AAC8****

13
W-6784****

14
A-7B9E****

15
W-638C****

16
W-60FC****

17
W-3A99****

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

140402**********

217204**********

217201**********

330913**********

217202**********
217201**********

217110**********

217202**********

217204**********

217202**********

217201**********

217204**********

217204**********

217204**********

217201**********

177106**********

217202**********
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*

JUBAIDILLAH, SKM LAKI-LAKI PNS

HENDRI KADAFI, SKM, M.Epid LAKI-LAKI PNS

ENDRA SULIS WIANDRI, S.E LAKI-LAKI PNS

LAKI-LAKI PNS
KURNIFAN CAHYADITHAMA, S.A

LAKI-LAKI PNS
AGUS WINANO, AMKL
 PEREMPUAN RELAWAN
PUTRI BALQISH AMEILIA, SKM

LAKI-LAKI PNS
HENDRI AGUSTIAN

PEREMPUAN PNS
IRA FERAWATI

PEREMPUAN HONORER
AISYAH

PEREMPUAN HONORER
NINA RAHMANITA

LAKI-LAKI HONORER
DEDI EFENDI

LAKI-LAKI PNS
JURNALIS EFENDI

LAKI-LAKI HONORER
RIO TRIYONO

LAKI-LAKI HONORER
RUSDIYANTO

LAKI-LAKI HONORER
MOHD. AULIYA ZIKRI HASBI ASSHIDDIQI

LAKI-LAKI HONORER
ARMET SATRIO

LAKI-LAKI PNS
FAHRUL ROZI ABSAR, SKM

***Merek Vaksin
 A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

6 BPJS PBI
8 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
17 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

36 31-45

46 46-59

37 31-45

34 31-45

28 18-30
23 18-30

46 46-59

42 31-45

52 46-59

29 18-30

34 31-45

39 31-45

28 18-30

40 31-45

21 18-30

42 31-45

29 18-30

0
0
17
0
17

17
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

JL. TENGKU EMBUNG FATIMAH

PERUM TAMAN HARAPAN INDAH BLOK G AIR RAJA TG

PINANG TIMUR

JALAN GANET PERUMAHAN BUKIT RAYA BLOK KAMBUNA

NO. 20 RT.002/RW.011 KELURAHAN PINANG KENCANA,
KECAMAT

Jalan Matador no 33

PERUMAHAN VISTA RESIDENCE NO. 15 RT.002/RW.003 KELURAHAN

BATU IX, KECAMATAN TANJUNGPINANG TIMUR, KOT
JALAN PANTAI IMPIAN, GANG PENYU III RT.005/RW.004
KELURAHAN KAMPUNG BARU, KECAMATAN
TANJUNGPINANG BARAT

PERUM. BINTAN PERMATA INDAH BLOK ASPARAGUS I NO

5.A

Perum Bukit galang Permai Blok D No. 14 Tanjungpinang

JL. Hutan Lindung

Kp. Mekar Jaya 1/1 KM.IX, Tanjungpinang Timur

Jl. Sutan Syahrir No.49, Tanjungpinang Barat

Perum Bukit Raya Blok Catur 4 No. 6

Jl. Pramuka Lr. Lombok No.28, Tanjung Ayun Sakti

Jl. Asia Afrika KM.13, Jalan Raya Kijang-Tanjungpinang

Jl. Usman Harun

Jl. Ganet KM.11, Perum Bintan Permata Indah Blok Aparagus 1 No.5A

PERUMAHAN PERMATA BINTAN BLOK A NO.17 RT/001 RW/007 KEL.

BATU IX
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085228423380 YA

08127621909 YA

085264943487 YA

085231052787 YA

YA
082283655520
089689366009 YA

YA
082170695550

YA
081364694171

085272180029 YA

083183433951 YA

YA
082171299395

YA
082283993394

YA
081220384060

YA
085364439928

YA
089619346230

YA
082170842662

YA
081228606321
an
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

CORONAVAC 19 Januari 2021

 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

19 Januari 2021 202009009'

Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 U-96D7****

2 U-E93D****

3 W-685B****

4 W-E43C****

5 W-00F1****
 6 W-4745****

7 W-89C4****

8 W-537C****

9 W-EA35****

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

217201**********

217102**********

217202**********

217103**********

210106**********
317510**********

217110**********

210106**********

120605**********
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*

RAHMA DENI PEREMPUAN PNS

SAIFUL BAHRI LAKI-LAKI PNS

ASEP SUPRIYADI LAKI-LAKI HONORER

ZALISTYADI, AMK LAKI-LAKI PNS

JUSLIADI LAKI-LAKI PNS

DYLA ARMY NELLY, S. KEP PEREMPUAN PNS

DR. NURLINA PEREMPUAN PNS

DR. ROSALINA RUSTAM PEREMPUAN PNS

BERMAN GIRSANG, SKM LAKI-LAKI PNS

***Merek Vaksin
 A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

1 BPJS PBI
6 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
9 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

31 31-45

52 46-59

49 46-59

39 31-45

38 31-45
43 31-45

43 31-45

36 31-45

29 18-30
0
9
0
9

9
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

JL BRIGJEN KATAMSO GG. RAMIN I NO 47

BENGKONG INDAH SWADAYA II BLOK J/13

GRIYA HANG TUAH PERMAI TANJUNGPINANG

JL. KESEHATAN RT 002 RW 005 NO. 28

KP BUDI MULYA KIJANG KOTA BINTAN TIMUR

KOMPLEK TNI AL JL SUDIRMAN

PERUM BHUMI ANGGREK RESIDENCE F.14

JL KP PISANG NO. 17 KIJANG

PERUM VILLA VISTA BLOK E NO. 129

 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082286669862 YA

081364664001 YA

085210662626 YA

081364422282 YA

081372736778 YA
08128090161 YA

085241504172 YA

081237662512 YA

085361046487 YA
an
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

CORONAVAC 20 Januari 2021

CORONAVAC 20 Januari 2021

CORONAVAC 20 Januari 2021

CORONAVAC 20 Januari 2021

CORONAVAC 20 Januari 2021

CORONAVAC 20 Januari 2021

CORONAVAC 20 Januari 2021

CORONAVAC 20 Januari 2021

CORONAVAC 20 Januari 2021

 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

20 Januari 2021 202009009'

20 Januari 2021 202009009'

20 Januari 2021 202009009'

20 Januari 2021 202009009'

20 Januari 2021 202009009'

20 Januari 2021 202009009'

20 Januari 2021 202009009'

20 Januari 2021 202009009'

20 Januari 2021 202009009'

Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-F1810F35

2 W-BA6C2DB4

3 W-43AB535A

4 W-E5984A07

5 W-7E271693
6 W-FD382D8C

7 W-9FD601C5

8 W-197CD603

9 W-9E29BC4B

10 W-7E1D90B1

11 W-BF8E5EF9

12 W-2CD9B538

13 W-110B192F

14 A-E642501B

15 W-05436188

16 C-41900127

17 W-6F81ABAC

18 W-767C223F

19 W-3B2AAEE1

20 W-306FFEE8
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
KLINIK PRATAMA KKP TANJUNGPINANG
TANJUNGPINANG
KEPULAUAN RIAU

NIK

2101071003780004

1202016610910001

1771061305920001

1571070907840081

2172022505930003
2172021805950004

3213031407880008

2172022408930001

2172021707800003

2172021610740001

3204280612880001

2171062208690001

2101076009690001

2172024801760002

2172025906800006

2101065912940003

2172047009800002

1371115904960012

2104010401960001

2172026011890001
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*

RISPAN SIREGAR LAKI-LAKI HONORER

SONDANG PASARIBU PEREMPUAN PNS

MEDIAN SAPUTRA, S.T LAKI-LAKI HONORER

DONALD SAPUTRA, AMKL LAKI-LAKI PNS

INSAN FAHMI HARAHAP, AMKL LAKI-LAKI HONORER

ZEKA ADLI, S.E LAKI-LAKI HONORER

DIAN NUGRAHA, SKM LAKI-LAKI PNS

HENDRY SETIAWAN, AMKL LAKI-LAKI PNS

KUSNA RAMDANI,SKM LAKI-LAKI PNS

INDRA UTAMA TARIGAN, SKM LAKI-LAKI PNS

TOTEP HARDIATNA, AMKL LAKI-LAKI PNS

LAKI-LAKI PNS
AGUS JAMALUDIN, SKM, M.KES

PEREMPUAN PNS
HERTANI DEWIANA

PEREMPUAN PNS
dr. NOLITA SESPHANA TAKAENDENGAN

PEREMPUAN PNS
SRI RAHAYU JUNI LASMI SINAMBELA, AMK

PEREMPUAN PERAWAT
EKA YUSDIANA,Amd.Kep

PEREMPUAN PNS
EVA, S.KEP

NUR FADILA ULFA, A.Md.Kep PEREMPUAN RELAWAN

TRI ANANDA PUTRA LAKI-LAKI HONORER

NOVITRIANISA PEREMPUAN HONORER

 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

8 BPJS PBI
9 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
20 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

43 31-45

30 18-30

29 18-30

37 31-45

28 18-30
26 18-30

33 31-45

28 18-30

41 31-45

47 46-59

33 31-45

52 46-59

52 46-59

45 31-45

41 31-45

27 18-30

40 31-45

25 18-30

25 18-30

32 31-45
0
20
0
20

18
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

JL. AN NUR BINTAN UTARA

PERUM CASSAVA RESIDENCE BLOK A NO. 03

PERUMAHAN BINTAN PERMAT INDAH BLOK ASPARAGUS I NO.5A

KELURAHAN PINANG KENCANA, KECAMATAN TANJUNGPINANG
PERUM PUSPITALOKA BLOK D5 NO 20 RT 002 RW 010 KEL BATU IX
KEC TANJUNGPINANG TIMUR

JL. D.I PANJAITAN KM 6 GG. PUTRI BALKIS 1 NO. 39

PERUMAHAN GRIYA HANG TUAH PERMAI BLOK C NO.42
RT.001/RW005 KELURAHAN PINANG KENCANA, KECAMATAN
TANJUNGPINANG

JL. PUSPITALOKA BLOK D5/21 RT/002 RW/010 KEL. BATU IX

JL. KUANTAN GG.PUTRI AYU I NO 44 RT 001 RW 001 KEL MELAYU

KOTA PIRING KEC TANJUNGPINANG TIMUR

Perum Graha Merpati Asri Blok C No. 3 RT 002 RW 001 Kelurahan

Batu IX Kecamatan Tanjungpinang Timur

PERUMAHAN MERPATI ASRI BLOK E NO. 1 RT.002/RW.010

KELURAHAN BATU IX, KECAMATAN TANJUNGPINANG TIMUR,

JL. YOS SUDARSO NO 10 RT 003 RW 012 KEL. TANJUNGPINANG

BARAT KEC. TANJUNGPINANG BARAT

JL.

PRUMNAS BINTAN MAS BLOK B NO. 7

PERUM GRIYA SENGGARANG PERMAI BLOK C NO.05

Jl.Anggrek Merah RT/RW 010/001 Kel. Kampung Bulang Kec
Tanjungpinang Timur

JL. TODAK, KIJANG KAB. BINTAN

JL. BRIGJEN KATAMSO GG. KENANGA 4 NO 47 KEL TANJUNG UNGGAT

KEL. BUKIT BESTARI

JL MERPATI GG KUTILANG NO 01 RT.001/ RW.009 KELURUHAN

BATU IX, KECAMATAN TANJUNGPINANG TIMUR

JL. KP. DAMNAS SETAJAM, DABO SINGKEP

KOMP. TAMAN HARAPAN INDAH BLOK B NO. 15

 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081396042670 YA

085358941283 YA

085264222796 YA

081274099600 YA

085265617899 YA
081220820090 YA

081270010520 YA

082283947622 YA

08117771700 YA

081372325194 YA

081364702646 YA

081270095661 YA

081991207901 YA

081372293755 YA

085375922550 YA

081261011723 YA

085264614116 YA

085375532932 YA

081270107678 YA

085264642633 YA
an
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

CORONAVAC 21 JANUARI 2021

 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

21 JANUARI 2021 202009009'

Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

TUNDA

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

TUNDA

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 W-948C300F

2 W-DB9C885C

3 W-E6076857

4 W-8D243FC3

5 W-559287FF
6 W-1E0DC0E0

7 W-17C8FE9C

8 W-5CCD5A44

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
KLINIK PRATAMA KKP TANJUNGPINANG
TANJUNGPINANG
KEPULAUAN RIAU

NIK

2101071402800002

2172042406890001

2172010111820003

2172012405930002

2101043008770001
2171035109929004

1374016310660001

'1271146407800002
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*

ABDUL WAHAB LAKI-LAKI PNS

DENI YUDA SETIAWAN, S.SOS LAKI-LAKI HONORER

FAUZI LAKI-LAKI HONORER

SURYA HARDIANSYAH LAKI-LAKI OUTSOURCING

MOHHAMMAD SAFAAT LAKI-LAKI PNS

STHEVANI EKA PURNAMA, SKM PEREMPUAN PNS

DR. SOPIA RITA PEREMPUAN PNS

RINA MADHONA PEREMPUAN PNS

 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

2 BPJS PBI
5 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
8 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

41 31-45

32 31-45

39 31-45

23 18-30

43 31-45
29 18-30

54 46-59

41 31-45

0
0
8
0
8

8
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

Kp. Harapan GG. Karet Kel. Teluk Sasah, Kec Seri Kuala Lobam

Perum Raja Wali Kp. Bangun Asri Tanjungpinang Timur

Jl. Usman Harus No. 29 Tanjungpinang Barat

Jl. Kemboja Gg. Tanjung No. 20 Tanjungpinang Barat

KP. JEROPET RT 4 RW 2 KAWAL

Mahkota alam raya permai L/43

KOPM. TNI AD SENGGRANG

JL. KUANTAN NO. 11

 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081364220992 YA

085272300406 YA

085264467123 YA

081365583969 YA

081364760135 YA
081277155151 YA

081267267368 YA

081375079359 YA
an
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

CORONAVAC 25 JANUARI 2021

CORONAVAC 25 JANUARI 2021

CORONAVAC 25 JANUARI 2021

CORONAVAC 25 JANUARI 2021

CORONAVAC 25 JANUARI 2021

CORONAVAC 25 JANUARI 2021

CORONAVAC 25 JANUARI 2021

CORONAVAC 25 JANUARI 2021

 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

25 JANUARI 2021 202009009'

25 JANUARI 2021 202009009'

25 JANUARI 2021 202009009'

25 JANUARI 2021 202009009'

25 JANUARI 2021 202009009'

25 JANUARI 2021 202009009'

25 JANUARI 2021 202009009'

25 JANUARI 2021 202009009'

Dosis 2

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Batch

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

TUNDA
LANJUT

TUNDA

LANJUT