Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

5
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 23

24

25

26

27

28

29

30

31

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya

E = Tidak Bekerja
 NIK

7405081501660001

7405085005670001

7471034205680001

7405085006720001

7405085503630001
7405086711760001

7405084201700001

7405084504740003

7405084911720001

7405087112750010

7405086906800002

7471095111810003

7405085505780003

7471034208850002

7405086110860001

7471104908690001

7405085203670002

7405084401840003

7471055808730004

7405082407730001

7471091207130002

7405084109720001
 7405071207853890

7405195505730002

7405086903850001

7405085804800001

7471035606840003

7405084802890003

7408105001990001

7405085209820001

7403116902720201

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

 Kelompok Umur:

18-30

31-45

46-59

Total

Pekerjaan:

Total
: Puskesmas Ranomeeeto
: Konawe Selatan
: Sulawesi Tenggara

Jenis
Nama Penerima Vaksin
Kelamin

L
ASMAD, S. Pd SD

SAMPIR, S.Pd P

PATTABOLA, S. Ag P

BAROROBARIT, S. Pd SD P

NURHAYATI, A. Ma P
RATNA, S. Pd P

HJ. HASTINA, S. Pd SD P

ASNANI, S. Pd P

HALIANA, S. Pd P

WA ODE GETI, S. Pd P

SUBRIANI, S.PdI., M. Pd P

PANDRIANI, S. Pd SD P

ERNA, S.PdI/TUNDA HAMIL P

MULIANI, S. Pd P

SRI RAKHMIATI, S. Pd SD P

SITA, S. Ag/DOSIS 1 P

SENIWATI, S. Pd P

PATMAWATI, S. Pd SD P

ANDI SITTI NADIMA P

SYAMSUL RIDHA SAMPARA L

P
ROSLINA, S.Ag

P
ZULKAEDAH, S.PdI
 L
AGUSWAN, S.Pd

P
HERLINA, S.Pd

P
JUMRINA, S.Pd

P
RAHMAWATI, S.Pd

P
HASNIATI GUSTI

P
NELYS TIYAWATI, S.Pd

P
YUNITA SULPA, S.Pd

KOMANG SUWARSINI P

HENDERINA AYAWAILA P

***Merek Vaksin

A = Sinovac

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur:

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

Pekerjaan:

#REF!

#REF!
 FO

Umur
Pekerjaan*
(18-59 tahun)

PENDIDIK 55

PENDIDIK
54

PENDIDIK
53

PENDIDIK
49

PENDIDIK
58
PENDIDIK
44

PENDIDIK
51

PENDIDIK

PENDIDIK
48

PENDIDIK
45

PENDIDIK
40

PENDIDIK
39

PENDIDIK
42

PENDIDIK

PENDIDIK
34

PENDIDIK

PENDIDIK
54

PENDIDIK
37

PENDIDIK
47

PENDIDIK
47

PENDIDIK 47

PENDIDIK 48
 PENDIDIK 35

PENDIDIK

PENDIDIK

PENDIDIK 41

PENDIDIK 36

PENDIDIK 32

PENDIDIK

PENDIDIK 38

TOKOH AGAMA

uskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS

BPJS PBI #REF!

BPJS Non PBI #REF!

Non Anggota #REF!

Total #REF!

Pemberian Dosis

Dosis 1 #REF!

Dosis 2 #REF!

Total
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN V
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/P

Kelompok Umur Alamat

DESA AMOITO KEC. RANOMEETO

DESA KOTA BANGUN

JL. BUNGA SEROJA KEL. LEPO-LEPO

JL. MALEO KEL. RANOMEETO

DESA LANGGEA
DESA LAIKAAHA

KELURAHAN RANOMEETO

DESA LAIKAAHA

DESA LANGGEA

BTN MALEO KEL. RANOMEETO

DESA KOTA BANGUN KEC. RANOMEETO

JL. BUDI UTOMO KEL. MATA IWOI

DESA KOTA BANGUN KEC. RANOMEETO

JL. SANGGOLEO KEL. WATUBANGGA KEC. BARUGA

DESA LANGGEA KEC. RANOMEETO

KECAMATAN KAMBU

DESA KOTA BANGUN

DESA LANGGEA

JL. BUNGA KOLOSUA

DESA LANGGEA

KOTA KENDARI

BTN MALEO KEL. RANOMEETO

DESA WONUA

DESA LANGGEA

DESA ONEWILA

JL.JICA KEL. RANOMEETO

Jl. KAPTEN P. TENDEAN KEC. BARUGA

DESA AMOITO SIAMA

DESA TETEASA

BTN MALEO I KEL. RANOMEETO

DUSUN III DESA POLINGGONA KEC. POLINGGONA

 Pekerjaan

Total
KSANAAN VAKSINASI COVID-19
ASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082346358866

085396479335

085241663716

081341923624

085241662000
082210391212

085242291094

081341799328

081342488354

085255839551

085241504697

081245409835

085299422888

085341448503

085298336585

081245409835

085242052069

085255921243

085241572679
082215027834

081341951846

081352243133

082291361626

085241634796
#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

07 Mei 2021 CORONOVAC

 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

07 Mei 2021 24001321

 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1
Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Tidak Hadir

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Tidak Hadir

Vaksinasi Dosis Ke 1

Tunda/ asam urat tinggi

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1
Vaksinasi Dosis Ke 1

Tunda ( Asma )

Tidak Hadir

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Vaksinasi Dosis Ke 1

Tidak hadir

Vaksinasi Dosis Ke 1

Tunda ( Hipertensi)