Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 001

2 002

3 003

4 004

5 005
6 006

7 007

8 008

9 009

10 010

11 011

12 012

13 013

14 014

15 015

16 016

17 017

18 018

19 019

20 020

21 021

22 022
23 023

24 024

25 025

26 026

27 027

28 028

29 029

30 030

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56
57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
 91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
Harun

;
;
;

NIK
 itas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
PUSKESMAS PANJALU
CIAMIS
JAWA BARAT

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

dr. RIKI AMARDIANSYAH L 1

IDA HODIJAH, SKM P 1

ATIK KURNIASIH, Am.Keb P 1

YUYUN HARUN, AM.Kep L 1

YUYUN SARIPAH, Am.Keb P 1

CECENG KURNIA, Am.Kep L 1

UDIN L 1

JEJE, S.Kep.Ners L 1

RINA TRYANI, S.Fis P 1

IKA MARIA, A.Md, Kep P 1

DANY KUSDIANA L 1

AULIA WAHIDYAH ALANSORY, A.Md.Kep P 1

SYIFA NOVIA SHOFARULJANNAH, A.Md.Kep P 1

FARIDA ATIKKANTRIE MAYASARI, AM.Keb P 1

FENTY YULIANATY, S.ST P 1

ATING SUMIATI P 1

RADEN HERY FATONI L 1

UPEN SUHENDAR L 1

ERNI SUMARNI, S.ST P 1

YENI SUTRIANI, S.ST P 1

OJA,SST P 1

Popong Rokasih P 1
drg.Tri wachyuni P 1

INDRA GUNAWAN L 1

ELY MARLYANI P 1

NURMAYANTI P 1

HJ.IKEU HERDINAWATI P 1

YAYAN MARIANY P 1

H.SOMA L 1

H.EBAN L 1
 FORMAT PENCATATAN

Umur
Alamat
(18-59 tahun)

45 PANJALU

44 KAWALI

43 PANJALU

48 SINDANGKASIH

45 PANJALU
42 SUKAKERTA

50 PANJALU

39 PAYUNGSARI

38 PANJALU

32 SUKAKERTA

40 SINDANGMUKTIU

36 PANJALU

25 PANJALU

39 PANJALU

35 PAYUNGSARI

42 MAPARAH

58 PANJALU

48 HUJUNGTIWU

45 HUJUNGTIWU

45 KERTAMANDALA

52 PANJALU

55 SUKAKERTA
49 PANJALU

42 CIOMAS

44 MANDALARE

43 BAHARA

43 PANJALU

44 MAPARAH

55 SANDINGTAMAN

56 PANJALU
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
AT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

v
v

v
v

v
ima Puskesmas/Faskes)
SI COVID-19

entang yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

v
 v

v
1

v
 v

v
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis II

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020
10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020
10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020

10/27/2020 11/11/2020
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)