JENIS
KELAMIN
STATUS TGL PEMERIKSAAN AWAL
No. NAMA
No Index/Re LENGKA UMUR ( Th ) ALAMAT TDK PELAYAN
PELAJ AN BB TB
g P L P SEKO (kg) (cm)
AR
LAH PERTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KETERANGAN
1 No urut : Jelas
2 No index/reg : sesuai no FAMILIY FOLDER
3 Nama Lengkap : Jelas
4 Umur : Jelas
5 Alamat : Jelas
6 Jenis Kelamin : Jelas
7 Status Pelajar : Remaja yg masih bersekolah di tulis sesuai kelasnya
8 Status tidak sekolah : Remaja yg sdh tdk sekolah di tulis DO , KERJA , MENIKAH
9 Tgl Pelayanan Pertama : Tanggal remaja kontak dgn Petugas
10 Pemeriksaan Awal (kolom 10,11, 12, 13) : hasil pemeriksaan saat kontak pertama dgn petugas (BB/TB/IMT/LILA)
11 Kolom (14 s/d 25 ) : jenis kegiatan yg di berikan kepada remaja sekaligus tempatnya pada tahun berjalan
11 Kolom (26 s/d 37) : jenis kegiatan yg di berikan kepada remaja sekaligus tempatnya pada tahun berjalan
14 KETERANGAN ISIAN BARIS :
BARIS 1 Di isi tgl pelayanan dan tempat pelayanan contoh : 2/Py
BARIS 2 Di isi hasil pemeriksaan yg di lakukan /klasifikasi HEEADSS
BARIS 3 Di isi layanan konseling sesuai algoritma MTPKR yg di lakukan contoh : KIE/1, atau Yanmedis(YM), atau Konseling
1 KIE ttg Tumbuh kembang
2 KIE ttg kespro
3 KIE ttg genetalia
4 KIE ttg peny.infeksi
5 KIE ttg kesehatan jiwa
6 KIE ttg kesehatan indra
7 KIE ttg lain-lain
IMT LILA (cm) JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
OCT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
:
34 35 36 37
LAPORAN PROGRAM REMAJA TAHUN 2022
PUSKESMAS BANTARAN
BULAN : JANUARI
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278 5,619
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA
NO REMAJA SELURUHNYA
URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P
1 SASARAN REMAJA 1,547 1,561 1,233 1,278 5619
2 JUMLAH KONSELOR SEBAYA