Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet
No Kartu Induk awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Tambah Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir Alamat RT RW
Keluarga Kependuduka Nama Ibu Hamil hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) Lengan Atas darah) 1=YA, butir TTD butir TTD
n) rI (LiLA) 2=Tidak diterima diminum

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Induk Nama Berat Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK No Tlp/ Alamat RT RW Tgl BB (kg) Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Keluarga Kependudukan) Anak (BB) Lahir 1=YA, Ayah HP Ayah Pengukuran Tinggi Badan 2=Berdiri umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
(cm) bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Sangat Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :…
Tahun : '2018

JANUARI
Jumlah
No Desa Sasaran Ibu Jumlah Ibu
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil Ibu hamil % ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 mendapat TTD mendapat TTD
Hb Anemia Periksa LiLA MT min 90 tablet min 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI

No Desa Jumlah Sasaran Bayi

Baru Lahir (proyeksi) Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi baru lahir Mendapat mendapat IMD baru lahir % bayi BBLR
BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas
Tahun :
FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
No Desa/kelurahan sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih
bulan bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
No Desa/Kelurahan sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi % bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur
umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan
Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

Jumlah Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

No Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Balita Balita Balita Balita Balita Balita
(proyeksi) Kurus kurus dapat PMT % Balita Kurus kurus % kurus % kurus % kurus %
Kurus Kurus Kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16*
) 100) 100) 100)
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah
59 bulan % Balita 12-59 balita 12-59 %
Jumlah Balita balita 6-59
%
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI

Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode Kabupaten/Kota Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita Jumlah balita
tidak tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang naik berat % N/D' badannya 2 kali % 2T/D'
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) 0) (14) 0)
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
Kode Kabupaten/Kota sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat %
(proyeksi) Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13*
) 100) 100)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Puskesmas Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET

Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah
Kode Puskesmas Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat membaik di meninggal Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat perawatan mendapat kasus kasus
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22) (23)
00) 100)
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan 1 :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
Jumlah TTD di Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui dari
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 tiwi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 13 13 13

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah : SDN 7
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

1
tiwi 13 13 100.0 13 100.0
2
lia 13 13 100.0 13 100.0
3
a 13 13 100.0 13 100.0
4
s 13 13 100.0 13 100.0
5
c 13 13 100.0 13 100.0
6
d 13 13 100.0 13 100.0
7
e 13 13 100.0 13 100.0
8
f 13 13 100.0 13 100.0
9
g 13 13 100.0 13 100.0

total 117 117 100.0 117 100.0

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

SDn 7 9 ˅ ˅

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.