Lampiran 1

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet

No Kartu Induk awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Tambah Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir Alamat RT RW
Keluarga Kependuduka Nama Ibu Hamil hamil/Trimeste Buku KIA pengukuran (kg) (cm) Lengan Atas darah) 1=YA, butir TTD butir TTD
n) rI (LiLA) 2=Tidak diterima diminum

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Induk Nama Berat Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK No Tlp/ Alamat RT RW Tgl BB (kg) Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Keluarga Kependudukan) Anak (BB) Lahir 1=YA, Ayah HP Ayah Pengukuran Tinggi Badan 2=Berdiri umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
(cm) bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 3
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Konawe Selatan Bulan : APRIL
Puskesmas/Kecamatan : Kolono/Kolono Tahun : 2023

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Awunio 35 32 0 4 27 1 0 3 14 0 1 16 0
2 Lamotau 35 33 1 4 28 0 1 5 17 0 0 23 0
3 Mataiwoi 48 33 0 2 31 0 2 5 18 0 0 25 0
4 Andinete 88 63 3 10 50 0 5 4 12 1 1 19 0
5 Waworano 65 51 1 6 44 0 0 6 15 0 2 19 0
6 Alosi 42 34 1 5 27 1 1 4 18 0 0 23 0
7 Langgowala 36 32 2 1 28 0 1 3 23 0 0 27 0
8 Wawoosu 41 35 0 1 34 0 0 2 31 0 0 33 0
9 Silea 56 45 1 7 37 0 0 5 36 0 2 39 0
10 Sawah 62 39 0 4 35 0 1 3 29 0 0 33 0
11 Puudongi 35 27 1 5 21 0 2 3 17 0 0 22 0
12 Mondoe Jaya 40 27 1 2 24 0 3 6 26 1 1 33 0
13 Tiraosu 51 34 0 3 31 0 2 4 22 1 2 25 0
14 Puupi 114 73 4 10 59 0 6 5 30 0 2 39 0
15 Kelurahan Kolono 76 43 1 4 37 1 6 3 34 0 3 40 0
16 Matandahi 40 34 0 4 30 0 0 3 34 0 4 33 0
17 Meletumbo 65 52 3 4 45 0 2 3 20 0 3 22 0
18 Roda 45 30 0 6 24 0 0 4 29 0 2 31 0
19 Lamapu 50 36 0 2 34 0 1 1 18 0 0 20 0
20 Sarandua 25 19 0 1 17 1 1 2 14 0 0 17 0
21 Ulusena Jaya 40 23 0 4 19 0 1 7 20 0 1 27 0
22 UPT. Roda 19 10 0 0 10 0 0 2 9 0 0 11 0
Puskesmas 1108 805 19 89 692 4 35 83 486 3 24 577 0

Kolono, 31 April 2023

Kepala Puskesmas Kolono Petugas Gizi

H.ABDUL.SAMAD ,SKM,.M.Kes PUSPA DEWI TRIANINGSIH, S.Gz

NIP. 19690930 199102 1 002 NIP. 19940917 202203 2 015
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Konawe Selatan
Pusk : Kolono
Tahun : 2023

JANUARI FEBRUARI

Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil
Kode Nama Desa/Kelurahan Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Hamil Periksa Hamil % Ibu Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Mendapat Ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil Hamil Periksa
(proyeksi) Anemia Hamil KEK Mendapat akhir TW 3
Hb Anemia Periksa LiLA MT MT min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia LiLA

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100) (14) (15) (16=15/14* (17)
100)

1 Awunio 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0

2 Lamotau 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0
3 Mataiwoi 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 1
4 Andinete 0 0 #DIV/0! 4 3 3 100.00 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 1
5 Waworano 0 0 #DIV/0! 4 2 2 100.00 1 1 100.00 1 0 - 1
6 Alosi 0 0 #DIV/0! 3 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
7 Langgowala 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2
8 Wawoosu 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
9 Silea 0 0 #DIV/0! 3 3 3 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 1
10 Sawah 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
11 Puudongi 0 0 #DIV/0! 2 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1
12 Mondoe Jaya 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3
13 Tiraosu 0 0 #DIV/0! 5 3 3 100.00 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 0
14 Puupi 0 0 #DIV/0! 2 2 2 100.00 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 1
15 Kelurahan Kolono 0 0 #DIV/0! 2 2 2 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 3
16 Matandahi 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
17 Meletumbo 0 0 #DIV/0! 2 1 1 100.00 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 4
18 Roda 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
19 Lamapu 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0
20 Sarandua 0 0 #DIV/0! 1 1 1 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 1
21 Ulusena Jaya 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
22 UPT. Roda 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
PUSKESMAS - - - #DIV/0! 35 24 24 100.00 16 16 100.00 1 - - 19
 FEBRUARI MARET APRIL

% ibu % ibu
Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Mendapat Ibu hamil mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat MT Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat MT akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa
MT tablet LiLA MT tablet LiLA
tablet tablet

(18) (19) (20=19/18* (21) (22) (23=22/21* (24) (25) (26=25/24* (27) (28) (29) (30=29/28*100) (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37)
100) 100) 100) 100) 100)

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 0

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 2 1 1 100.00 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 0 - 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 - 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 1
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 1 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 7 0 - 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 5 5 100.00 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
- - #DIV/0! 10 10 100.00 10 - - 8 1 1 100.00 15 15 100.00 - - #DIV/0! 6
 APRIL JANUARI SAMPAI TERUPDATE

% ibu
Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet
tablet

(38) (39) (40=39/38*10 (41) (42) (43=42/41*1 (124) (125) (126=125/1 (127) (128) (129) (130=129/1 (131) (132) (133=132/1
0) 00) 24*100) 28*100) 31*100)

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 1 100.00 3 3 100.00

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 2 2 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! 3 1 1 100.00 1 1 100.00
0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 - - #DIV/0! 7 4 4 100.00 8 8 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 - - 5 2 2 100.00 2 2 100.00
0 0 #DIV/0! 4 4 100.00 - - #DIV/0! 5 - - #DIV/0! 4 4 100.00
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 5 - - #DIV/0! 1 1 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 - - 5 3 3 100.00 3 3 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 - - 5 2 2 100.00 1 1 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! 5 1 1 100.00 2 2 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! 5 3 3 100.00 2 2 100.00
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 5 2 2 100.00 5 5 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! 5 2 2 100.00 2 2 100.00
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 1 1 100.00
0 0 #DIV/0! 3 3 100.00 7 - - 6 1 1 100.00 7 7 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 1 100.00 - - #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 1 100.00 7 7 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 - - 2 1 1 100.00 1 1 100.00
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 1 1 100.00
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 - - #DIV/0! 1 1 100.00
- - #DIV/0! 13 13 100.00 11 - - 68 25 25 100.00 54 54 100.00
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Konawe Selatan
Puskesmas : Kolono
Tahun : 2023

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Sasaran
Kode Nama Desa/Kelurahan Bayi Baru Bayi Jumlah bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi
Lahir Bayi baru % Bayi Bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru
lahir Mendapat mendapat IMD baru lahir bayi BBLR % bayi BBLR lahir Mendapat mendapat baru lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat baru lahir
(Proyeksi) IMD ditimbang IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19)
0) 100) 100)

1 Awunio 1 1 100.00 1 - - 1 1 100.00 1 - - 0 0 #DIV/0! 0

2 Lamotau 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 3 3 100.00 3 - - 2 2 100.00 2
3 Mataiwoi 1 1 100.00 1 - - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 3 3 100.00 3
4 Andinete 1 1 100.00 1 - - 2 2 100.00 2 - - 2 2 100.00 2
5 Waworano 2 2 100.00 2 - - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 1 1 100.00 1
6 Alosi 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 2 2 100.00 2 - - 0 0 #DIV/0! 0
7 Langgowala 2 2 100.00 2 - - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
8 Wawoosu 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
9 Silea 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - 1 1 100.00 1
10 Sawah 2 2 100.00 2 - - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
11 Puudongi 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - 0 0 #DIV/0! 0
12 Mondoe Jaya 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 1 1 100.00 1
13 Tiraosu 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 1 1 100.00 1
14 Puupi 1 1 100.00 1 - - 3 3 100.00 3 - - 1 1 100.00 1
15 Kelurahan Kolono 4 4 100.00 4 - - 2 2 100.00 2 - - 1 1 100.00 1
16 Matandahi 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 1 1 100.00 1
17 Meletumbo 4 4 100.00 4 - - 1 1 100.00 1 - - 2 2 100.00 2
18 Roda 1 1 100.00 1 - - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
19 Lamapu 2 2 100.00 2 - - 1 1 100.00 1 - - 1 1 100.00 1
20 Sarandua 1 1 100.00 1 - - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 1 1 100.00 1
21 Ulusena Jaya 1 1 100.00 1 - - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
22 UPT. Roda 1 1 100.00 1 - - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
Puskesmas - 24 24 100.00 24 - - 17 17 100.00 17 - - 18 18 100.00 18
MARET APRIL JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Jumlah Jumlah
Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi
bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR
IMD IMD ditimbang IMD IMD ditimbang

(20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (76) (77) (78=77/76* (79) (80) (81=80/79*
100) 100) 100) 100) 100)

0 #DIV/0! 2 2 100.00 2 - - 4 4 100.00 4 - -

0 - 3 3 100.00 3 1.00 33.33 8 8 100.00 8 1 12.50
1.00 33.33 2 2 100.00 2 - - 6 6 100.00 6 1 16.67
0 - 4 4 100.00 4 1.00 25.00 9 9 100.00 9 1 11.11
0 - 1 1 100.00 1 - - 4 4 100.00 4 - -
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 2 2 100.00 2 - -
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 2 2 100.00 2 - -
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
0 - 2 2 100.00 2 - - 4 4 100.00 4 - -
0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - 3 3 100.00 3 - -
0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - 2 2 100.00 2 - -
0 - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -
0 - 3 3 100.00 3 - - 4 4 100.00 4 - -
0 - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 5 5 100.00 5 - -
0 - 3 3 100.00 3 1.00 33.33 10 10 100.00 10 1 10.00
0 - 3 3 100.00 3 - - 4 4 100.00 4 - -
0 - 1 1 100.00 1 - - 8 8 100.00 8 - -
0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - 2 2 100.00 2 - -
0 - 2 2 100.00 2 - - 6 6 100.00 6 - -
0 - 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 2 2 100.00 2 - -
0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - 2 2 100.00 2 - -
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -
1 5.56 30 30 100.00 30 3 10.00 89 89 100.00 89 4 4.49

BBLR 1 (Laki-laki) LAMOTAU BBLR (L)

ADT BBLR (L)
KOLONO BBLR (P)
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Konsel
Puskesmas : Kolono
Tahun : 2023

FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Jumlah
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI %
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16*
) 100) 100) 100)

1 Awunio - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

2 Lamotau - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
3 Mataiwoi - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
4 Andinete - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00
5 Waworano - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
6 Alosi - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
7 Langgowala - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
8 Wawoosu - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - - 1 - - - - #DIV/0!
9 Silea - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 3 2 66.67
10 Sawah - - #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - 1 - - - - #DIV/0!
11 Puudongi - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
12 Mondoe Jaya - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
13 Tiraosu - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100.00 1 1 100.00
14 Puupi - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0!
15 Kelurahan Kolono - - #DIV/0! 1 - - 2 1 50.00 - - #DIV/0! 1 - -
16 Matandahi - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 - -
17 Meletumbo 1 1 100.00 2 1 50.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
18 Roda - - #DIV/0! 1 - - 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
19 Lamapu - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - -
20 Sarandua - - #DIV/0! 1 - - 1 - - 1 - - - - #DIV/0!
21 Ulusena Jaya - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
22 UPT. Roda - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
PUSKESMAS - 1 1 100 10 5 50 9 4 44 6 3 50 9 4 44
 TAHUNAN
5 bulan 0 - 5 bulan 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
bayi ASI % bayi ASI % bayi masih ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall

(19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (46) (47) (48=47/46* (49) (50) (51=50/49* (52) (53) (54=53/52* (55) (56) (57=56/55* (58)
100) 100) 100) 100) 100) 100)

- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -

1 - - 2 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! -
1 1 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! -
- - #DIV/0! 2 2 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
3 3 100.00 3 3 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
1 1 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
1 1 100.00 3 1 33.33 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - - 1 - - -
1 1 100.00 4 3 75.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 3
- - #DIV/0! 3 1 33.33 - - #DIV/0! 1 1 100.00 1 - - 1 - - -
- - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! -
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
- - #DIV/0! 3 3 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100.00 1
- - #DIV/0! 2 2 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00 -
2 1 50.00 6 2 33.33 - - #DIV/0! 1 - - 2 1 50.00 - - #DIV/0! 1
1 - - 3 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2
1 1 100.00 4 3 75.00 1 1 100.00 2 1 50.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
2 1 50.00 4 2 50.00 - - #DIV/0! 1 - - 1 1 100.00 - - #DIV/0! -
- - #DIV/0! 2 - - - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1
2 - - 5 - - - - #DIV/0! 1 - - 1 - - 1 - - -
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
- - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
16 10 63 51 26 51 1 1 100.00 10 5 50.00 9 4 44.44 6 3 50.00 9
 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan

Jumlah Jumlah Jumlah Bayi % Bayi

bayi masih bayi masih Bayi baru
ASI % bayi ASI % lahir Mendapat mendapat
Eksklusif direcall Eksklusif IMD IMD

(59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64*

100) 100) 100)

- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

- #DIV/0! 1 - - 2 - -
- #DIV/0! 1 1 100.00 2 2 100.00
1 100.00 - - #DIV/0! 2 2 100.00
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! 3 3 100.00 3 3 100.00
- #DIV/0! 1 1 100.00 1 1 100.00
- #DIV/0! 1 1 100.00 3 1 33.33
2 66.67 1 1 100.00 4 3 75.00
- #DIV/0! - - #DIV/0! 3 1 33.33
- #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
1 100.00 - - #DIV/0! 3 3 100.00
- #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100.00
- - 2 1 50.00 6 2 33.33
- - 1 - - 3 - -
- #DIV/0! 1 1 100.00 4 3 75.00
- #DIV/0! 2 1 50.00 4 2 50.00
- - - - #DIV/0! 2 - -
- #DIV/0! 2 - - 5 - -
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00
4 44.44 16 10 62.50 51 27 52.94
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab : Konsel
Puskesmas : Kolono
Tahun : 2023

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL TAHUNAN

Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi Jumlah bayi % Jumlah bayi bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % Jumlah bayi
Bayi umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan direcall
Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/1 (40)
) 100) 3*100)

1 Awunio 2 1 50.00 3 1 33.33 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 5

2 Lamotau - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - - 1 - - 2
3 Mataiwoi 1 1 100.00 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2
4 Andinete - - #DIV/0! 2 - - 2 1 50.00 2 1 50.00 6
5 Waworano 1 - - 2 - - 3 1 33.33 2 - - 8
6 Alosi 1 1 100.00 1 1 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! 3
7 Langgowala 2 1 50.00 1 - - 2 1 50.00 - - #DIV/0! 5
8 Wawoosu 1 1 100.00 1 1 100.00 2 1 50.00 - - #DIV/0! 4
9 Silea 2 - - 2 1 50.00 #DIV/0! 3 3 100.00 7
10 Sawah 2 2 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 4
11 Puudongi - - #DIV/0! 2 1 50.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2
12 Mondoe Jaya - - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1
13 Tiraosu 2 2 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00 4
14 Puupi 1 1 100.00 1 - - 2 - - - - #DIV/0! 4
15 Kelurahan Kolono 1 - - 1 - - 3 1 33.33 1 - - 6
16 Matandahi - - #DIV/0! 1 - - 1 1 100.00 2 2 100.00 4
17 Meletumbo 2 1 50.00 - - #DIV/0! 2 1 50.00 - - #DIV/0! 4
18 Roda 1 - - 2 2 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! 4
19 Lamapu - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! 2 1 50.00 2
20 Sarandua - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 - - - - #DIV/0! 2
21 Ulusena Jaya 1 1 100.00 1 - - 2 1 50.00 1 - - 5
22 UPT. Roda - - #DIV/0! 1 1 100.00 #DIV/0! 1 1 100.00 2
PUSKESMAS - 20 12 60.00 26 11 42.31 24 10 41.67 16 9 56.25 86
TAHUNAN

Jumlah bayi
masih ASI %
Eksklusif

(41) (42=41/40*
100)

2 40.00
- -
1 50.00
2 33.33
1 12.50
3 100.00
2 40.00
3 75.00
4 57.14
4 100.00
1 50.00
- -
4 100.00
1 25.00
1 16.67
3 75.00
2 50.00
3 75.00
1 50.00
- -
2 40.00
2 100.00
42 48.84
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Konsel
Puskesmas : Kolono
Tahun : 2023

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL TAHUNAN

Jumlah Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
(proyeksi) Balita Kurus Balita kurus % Balita Kurus kurus % Balita kurus % Balita kurus % Balita kurus
dapat PMT Kurus Kurus Kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (40) (41)
) 100) 100)
1 Awunio - 5 5 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 5 5
2 Lamotau - 2 2 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 4 4
3 Mataiwoi - 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2
4 Andinete - 2 2 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 4 4
5 Waworano - 3 3 100.00 7 7 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 10 10
6 Alosi - 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 2 2
7 Langgowala - 3 3 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 3 3
8 Wawoosu - 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1
9 Silea - 7 7 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 9 9
10 Sawah - 2 2 100.00 2 2 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! 5 5
11 Puudongi - 6 6 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 6 6
12 Mondoe Jaya - 9 9 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 10 10
13 Tiraosu - 3 3 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 4 4
14 Puupi - 7 7 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 7 7
15 Kelurahan Kolono - 5 5 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 7 7
16 Matandahi - 1 1 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 3 3
17 Meletumbo - 8 8 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 8 8
18 Roda - 6 6 100.00 3 3 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! 11 11
19 Lamapu - 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2
20 Sarandua - 3 3 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 3 3
21 Ulusena Jaya - 4 4 100.00 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 4 4
22 UPT. Roda - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
PUSKESMAS - 67 67 100.00 21 21 100.00 2 2 100.00 - - #DIV/0! 110 110
TAHUNAN

(42=41/40*
100)
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
#DIV/0!
100.00
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Konsel
Puskesmas : Kolono
Tahun : 2023

FEBRUARI TAHUNAN
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah balita Jumlah balita Jumlah bayi 6-
Kode Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah 12-59 bulan Jumlah Balita 6-59 bulan Jumlah 11 bulan
59 bulan 11 bulan dapat Vitamin % Balita 12-59 dapat Vitamin % 6-59 bulan dapat Vitamin % Bayi 6-11 dapat Vitamin %
bulan bulan
A A A A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10 (22) (23) (24=23/22*
0) 100)
1 Awunio 6 6 100.00 34 32 94.12 40 38 95.00 6 6 100.00
2 Lamotau 4 3 75.00 27 20 74.07 31 23 74.19 4 3 75.00
3 Mataiwoi 6 2 33.33 47 26 55.32 53 28 52.83 6 2 33.33
4 Andinete 10 5 50.00 70 62 88.57 80 67 83.75 10 5 50.00
5 Waworano 11 10 90.91 76 60 78.95 87 70 80.46 11 10 90.91
6 Alosi 5 4 80.00 42 31 73.81 47 35 74.47 5 4 80.00
7 Langgowala 5 5 100.00 29 28 96.55 34 33 97.06 5 5 100.00
8 Wawoosu 3 3 100.00 39 34 87.18 42 37 88.10 3 3 100.00
9 Silea 6 5 83.33 47 41 87.23 53 46 86.79 6 5 83.33
10 Sawah 6 5 83.33 53 30 56.60 59 35 59.32 6 5 83.33
11 Puudongi 3 3 100.00 34 29 85.29 37 32 86.49 3 3 100.00
12 Mondoe Jaya 10 10 100.00 31 30 96.77 41 40 97.56 10 10 100.00
13 Tiraosu 6 4 66.67 41 19 46.34 47 23 48.94 6 4 66.67
14 Puupi 7 6 85.71 108 90 83.33 115 96 83.48 7 6 85.71
15 Kelurahan Kolono 5 3 60.00 73 36 49.32 78 39 50.00 5 3 60.00
16 Matandahi 5 5 100.00 31 29 93.55 36 34 94.44 5 5 100.00
17 Meletumbo 7 7 100.00 71 65 91.55 78 72 92.31 7 7 100.00
18 Roda 8 7 87.50 34 32 94.12 42 39 92.86 8 7 87.50
19 Lamapu 4 3 75.00 59 30 50.85 63 33 52.38 4 3 75.00
20 Sarandua 1 0 - 18 16 88.89 19 16 84.21 1 - -
21 Ulusena Jaya 4 4 100.00 33 30 90.91 37 34 91.89 4 4 100.00
22 UPT. Roda 2 2 100.00 22 11 50.00 24 13 54.17 2 2 100.00
PUSKESMAS - 124 102 82.26 1,019 781 76.64 1,143 883 77.25 124 102 82.26
 TAHUNAN
Jumlah balita Jumlah balita
Jumlah 12-59 bulan Jumlah 6-59 bulan
Balita 12- dapat Vitamin % Balita 6-59 dapat Vitamin %
59 bulan bulan
A A

(25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28*

100) 100)
34 32 94.12 40 38 95.00
27 20 74.07 31 23 74.19
47 26 55.32 53 28 52.83
70 62 88.57 80 67 83.75
76 60 78.95 87 70 80.46
42 31 73.81 47 35 74.47
29 28 96.55 34 33 97.06
39 34 87.18 42 37 88.10
47 41 87.23 53 46 86.79
53 30 56.60 59 35 59.32
34 29 85.29 37 32 86.49
31 30 96.77 41 40 97.56
41 19 46.34 47 23 48.94
108 90 83.33 115 96 83.48
73 36 49.32 78 39 50.00
31 29 93.55 36 34 94.44
71 65 91.55 78 72 92.31
34 32 94.12 42 39 92.86
59 30 50.85 63 33 52.38
18 16 88.89 19 16 84.21
33 30 90.91 37 34 91.89
22 11 50.00 24 13 54.17
1,019 781 76.64 1,143 883 77.25
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Konsel
Puskesmas : Kolono
Tahun : 2023

JANUARI

Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita
Balita Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Balita punya Balita Baru tidak ditimbang naik berat tidak naik berat Jumlah Balita
(proyeksi) Jumlah Balita % D/S % K/S ditimbang terkoreksi (D') badannya (N) % N/D' badannya 2 kali % 2T/D' Balita Ditimbang % D/S
Ditimbang KMS (B)
bulan lalu (O) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10 (18=17/16

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) 0) (14) 0) (16) (17) *100)

1 Awunio 41 25 60.98 41 100.00 0 4 21.00 17 80.95 0 - 41 26 63.41

2 Lamotau 43 17 39.53 43 100.00 0 4 13.00 9 69.23 0 - 33 23 69.70
3 Mataiwoi 63 29 46.03 63 100.00 1 9 19.00 8 42.11 1 5.26 55 29 52.73
4 Andinete 88 41 46.59 88 100.00 0 11 30.00 12 40.00 3 10.00 85 30 35.29
5 Waworano 91 33 36.26 91 100.00 0 1 32.00 9 28.13 1 3.13 93 29 31.18
6 Alosi 48 21 43.75 48 100.00 1 3 17.00 7 41.18 1 5.88 50 27 54.00
7 Langgowala 34 28 82.35 34 100.00 0 6 22.00 15 68.18 0 - 36 32 88.89
8 Wawoosu 43 29 67.44 43 100.00 1 2 26.00 14 53.85 4 15.38 46 41 89.13
9 Silea 57 35 61.40 57 100.00 1 7 27.00 15 55.56 3 11.11 57 44 77.19
10 Sawah 59 33 55.93 59 100.00 0 9 24.00 12 50.00 1 4.17 62 38 61.29
11 Puudongi 35 22 62.86 35 100.00 1 4 17.00 14 82.35 0 - 38 25 65.79
12 Mondoe Jaya 41 31 75.61 41 100.00 0 5 26.00 18 69.23 0 - 41 35 85.37
13 Tiraosu 50 24 48.00 50 100.00 1 9 14.00 7 50.00 1 7.14 50 27 54.00
14 Puupi 117 49 41.88 117 100.00 1 8 40.00 30 75.00 0 - 119 61 51.26
15 Kelurahan Kolono 85 28 32.94 84 98.82 3 2 23.00 5 21.74 0 - 85 47 55.29
16 Matandahi 42 28 66.67 42 100.00 2 3 23.00 8 34.78 3 13.04 39 37 94.87
17 Meletumbo 81 49 60.49 81 100.00 1 11 37.00 26 70.27 1 2.70 84 51 60.71
18 Roda 43 34 79.07 43 100.00 0 6 28.00 12 42.86 5 17.86 46 31 67.39
19 Lamapu 66 29 43.94 66 100.00 2 11 16.00 9 56.25 2 12.50 69 26 37.68
20 Sarandua 23 19 82.61 23 100.00 2 5 12.00 3 25.00 1 8.33 24 17 70.83
21 Ulusena Jaya 40 25 62.50 40 100.00 0 3 22.00 18 81.82 0 - 41 36 87.80
22 UPT. Roda 24 13 54.17 24 100.00 0 0 13.00 7 53.85 2 15.38 25 14 56.00
PUSKESMAS 0 1214 642 52.88 1213 99.92 17 123 502 275 54.78 29 5.78 1219 726 59.56
 FEBRUARI MARET

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
Balita Balita ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah
% K/S % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S % N/D' % 2T/D' Balita
punya KMS Baru (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T) (O) (D') (N) kali (2T)

(20=19/16 (25=24/23* (27=26/23* (30=29/28* (32=31/28* (37=36/35* (39=38/35*

(19) *100) (21) (22) (23) (24) 100) (26) 100) (28) (29) 100) (31) 100) (33) (34) (35) (36) 100) (38) 100) (40)

41 100.00 0 8 18.00 12 66.67 1 5.56 37 25 67.57 37 100.00 1 6 18.00 15 83.33 0 - 35

33 100.00 1 8 14.00 8 57.14 0 - 40 19 47.50 40 100.00 0 1 18.00 9 50.00 2 11.11 35
55 100.00 1 8 20.00 9 45.00 0 - 51 26 50.98 51 100.00 0 5 21.00 11 52.38 0 - 48
85 100.00 1 12 17.00 12 70.59 0 - 87 34 39.08 34 39.08 1 13 20.00 8 40.00 3 15.00 88
93 100.00 2 11 16.00 10 62.50 1 6.25 90 39 43.33 90 100.00 2 14 23.00 19 82.61 2 8.70 65
50 100.00 2 6 19.00 14 73.68 0 - 51 23 45.10 51 100.00 1 4 18.00 7 38.89 1 5.56 42
36 100.00 2 3 27.00 24 88.89 1 3.70 36 31 86.11 36 100.00 2 2 27.00 15 55.56 0 - 36
46 100.00 1 9 31.00 20 64.52 2 6.45 45 39 86.67 45 100.00 0 4 35.00 23 65.71 6 17.14 41
57 100.00 0 7 37.00 15 40.54 3 8.11 57 37 64.91 57 100.00 1 1 35.00 21 60.00 7 20.00 56
62 100.00 3 13 22.00 11 50.00 2 9.09 62 30 48.39 62 100.00 1 6 23.00 24 104.35 5 21.74 62
38 100.00 0 3 22.00 18 81.82 0 - 38 24 63.16 38 100.00 0 4 20.00 12 60.00 0 - 35
41 100.00 0 6 29.00 15 51.72 2 6.90 40 26 65.00 40 100.00 0 2 24.00 11 45.83 3 12.50 40
50 100.00 0 5 22.00 12 54.55 0 - 50 20 40.00 50 100.00 0 2 18.00 13 72.22 0 - 51
119 100.00 2 19 40.00 30 75.00 3 7.50 115 49 42.61 115 100.00 0 7 42.00 26 61.90 1 2.38 114
84 98.82 2 21 24.00 13 54.17 6 25.00 85 39 45.88 84 98.82 3 2 34.00 21 61.76 4 11.76 76
39 100.00 0 11 26.00 15 57.69 3 11.54 40 32 80.00 40 100.00 0 2 30.00 23 76.67 0 - 40
84 100.00 4 6 41.00 27 65.85 1 2.44 84 43 51.19 84 100.00 0 3 40.00 28 70.00 3 7.50 65
46 100.00 3 7 21.00 5 23.81 6 28.57 48 42 87.50 48 100.00 2 10 30.00 15 50.00 9 30.00 45
69 100.00 1 4 21.00 11 52.38 0 - 69 26 37.68 69 100.00 0 4 22.00 11 50.00 0 - 50
24 100.00 1 4 12.00 4 33.33 5 41.67 24 17 70.83 24 100.00 0 3 14.00 7 50.00 4 28.57 25
41 100.00 1 11 24.00 14 58.33 0 - 41 29 70.73 41 100.00 0 2 27.00 20 74.07 2 7.41 40
25 100.00 1 3 10.00 1 10.00 0 - 25 14 56.00 25 100.00 0 3 11.00 1 9.09 0 - 19
1218 99.92 28 185 513 300 58.48 36 7.02 1215 664 54.65 1161 95.56 14 100 550 340 61.82 52 9.45 1108
40
 APRIL TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat
% D/S % K/S % N/D' % 2T/D' Balita Ditimbang % D/S % K/S % N/D'
Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T) (O) (D') (N) kali (2T)

(42=41/40* (44=43/40* (49=48/47* (51=50/47* (150=149/1 (152=151/1 (157=156/1

(41) 100) (43) 100) (45) (46) (47) (48) 100) (50) 100) (148) (149) 48*100) (151) 48*100) (153) (154) (155) (156) 55*100) (158)

32 91.43 35 100.00 2 7 23.00 15 65.22 1 4.35 13 9 70.13 13 100.00 0 2 6.67 5 73.75 0

33 94.29 35 100.00 0 13 20.00 9 45.00 3 15.00 13 8 60.93 13 100.00 0 2 5.42 3 53.85 0
33 68.75 48 100.00 1 10 22.00 10 45.45 0 - 18 10 53.92 18 100.00 0 3 6.83 3 46.34 0
63 71.59 88 100.00 6 31 26.00 11 42.31 4 15.38 29 14 48.28 25 84.77 1 6 7.75 4 46.24 1
51 78.46 65 100.00 0 16 35.00 24 68.57 2 5.71 28 13 44.84 28 100.00 0 4 8.83 5 58.49 1
34 80.95 42 100.00 0 12 22.00 10 45.45 3 13.64 16 9 54.97 16 100.00 0 2 6.33 3 50.00 0
32 88.89 36 100.00 0 4 28.00 11 39.29 5 17.86 12 10 86.62 12 100.00 0 1 8.67 5 62.50 1
35 85.37 41 100.00 0 2 33.00 21 63.64 0 - 15 12 82.29 15 100.00 0 1 10.42 7 62.40 1
45 80.36 56 100.00 1 13 31.00 15 48.39 6 19.35 19 13 70.93 19 100.00 0 2 10.83 6 50.77 2
39 62.90 62 100.00 0 8 31.00 17 54.84 0 - 20 12 57.14 20 100.00 0 3 8.33 5 64.00 1
27 77.14 35 100.00 1 4 22.00 16 72.73 1 4.55 12 8 67.12 12 100.00 0 1 6.75 5 74.07 0
27 67.50 40 100.00 1 6 20.00 7 35.00 6 30.00 14 10 73.46 14 100.00 0 2 8.25 4 51.52 1
34 66.67 51 100.00 3 13 18.00 11 61.11 2 11.11 17 9 52.24 17 100.00 0 2 6.00 4 59.72 0
73 64.04 114 100.00 3 29 41.00 23 56.10 1 2.44 39 19 49.89 39 100.00 1 5 13.58 9 66.87 0
43 56.58 75 98.68 0 15 28.00 14 50.00 4 14.29 28 13 47.43 27 98.79 1 3 9.08 4 48.62 1
34 85.00 40 100.00 0 7 27.00 12 44.44 4 14.81 13 11 81.37 13 100.00 0 2 8.83 5 54.72 1
52 80.00 65 100.00 1 13 38.00 27 71.05 1 2.63 26 16 62.10 26 100.00 1 3 13.00 9 69.23 1
30 66.67 45 100.00 0 2 28.00 17 60.71 3 10.71 15 11 75.27 26 171.43 0 2 8.92 4 45.79 2
36 72.00 50 100.00 0 15 21.00 9 42.86 3 14.29 21 10 46.06 21 100.00 0 3 6.67 3 50.00 0
19 76.00 25 100.00 1 3 15.00 7 46.67 2 13.33 8 6 75.00 8 100.00 0 1 4.42 2 39.62 1
23 57.50 40 100.00 0 2 21.00 11 52.38 1 4.76 14 9 69.75 14 100.00 0 2 7.83 5 67.02 0
10 52.63 19 100.00 0 1 9.00 7 77.78 0 - 8 4 54.84 8 100.00 0 1 3.58 1 37.21 0
805 72.65 1107 99.91 20 226 559 304 54.38 52 9.30 396 236 59.65 402 101.53 7 53 177 102 57.39 14
25
 % 2T/D'

(159=158/1
55*100)

2.50
7.69
1.22
10.75
5.66
6.58
5.77
9.60
14.62
8.00
1.23
11.11
4.17
3.07
12.84
9.43
3.85
21.50
6.25
22.64
3.19
4.65
7.96
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI
IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab : Konsel
Puskesmas : Kolono
Tahun : 2023

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL TAHUNAN

Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Nama Desa/Kelurahan Nifas Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu
nifas dapat % nifas dapat % nifas dapat % nifas dapat % nifas dapat %
(proyeksi) Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (40) (41) (42=41/40*
0) ) 100) 100) 100)
1 Awunio 1 1 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 4 4 100.00
2 Lamotau 0 0 #DIV/0! 3 3 100.00 2 2 100.00 3 3 100.00 8 8 100.00
3 Mataiwoi 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 3 3 100.00 2 2 100.00 6 6 100.00
4 Andinete 1 1 100.00 2 2 100.00 2 2 100.00 4 4 100.00 9 9 100.00
5 Waworano 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 1 100.00 4 4 100.00
6 Alosi 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00
7 Langgowala 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00
8 Wawoosu 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - - #DIV/0!
9 Silea 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 1 100.00 2 2 100.00 4 4 100.00
10 Sawah 2 2 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 3 3 100.00
11 Puudongi 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 2 2 100.00
12 Mondoe Jaya 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00
13 Tiraosu 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 3 3 100.00 4 4 100.00
14 Puupi 1 1 100.00 3 3 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 5 5 100.00
15 Kelurahan Kolono 4 4 100.00 2 2 100.00 1 1 100.00 3 3 100.00 10 10 100.00
16 Matandahi 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 3 3 100.00 4 4 100.00
17 Meletumbo 4 4 100.00 1 1 100.00 2 2 100.00 1 1 100.00 8 8 100.00
18 Roda 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 2 2 100.00
19 Lamapu 2 2 100.00 1 1 100.00 1 1 100.00 2 2 100.00 6 6 100.00
20 Sarandua 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00
21 Ulusena Jaya 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 2 2 100.00
22 UPT. Roda 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00
PUSKESMAS - 24 24 100.00 17 17 100.00 18 18 100.00 30 30 100.00 89 89 100.00
Lampiran 12
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Konsel
Puskesmas : Kolono
Bulan/Tahun : 2023

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
diperiksa si Garam % diperiksa msi Garam % diperiksa msi Garam %
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
1 Awunio - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
2 Lamotau - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
3 Mataiwoi - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
4 Andinete - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
5 Waworano - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
6 Alosi - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
7 Langgowala - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
8 Wawoosu - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
9 Silea - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
10 Sawah - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
11 Puudongi - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
12 Mondoe Jaya - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
13 Tiraosu - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
14 Puupi - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
15 Kelurahan Kolono - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
16 Matandahi - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
17 Meletumbo - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
18 Roda - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
19 Lamapu - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
20 Sarandua - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
21 Ulusena Jaya - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
22 UPT. Roda - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
PUSKESMAS - - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 13
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab : Konsel
Puskesmas : Kolono
Tahun : 2023

JANUARI FEBRUARI M
Total Kasus
Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Kasus Total Kasus Gizi Jumlah
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus Balita Gizi Total kasus Gizi Buruk, Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi
buruk sampai perawatan perawatan mendapat meninggal buruk perawatan mendapat
(kumulatif perawatan membaik di dibulan ditemukan sampai perawatan (kumulatif sampai perawatan membaik meninggal buruk
ditemukan bulan ini) pertama kali di sampai bulan bulan ini ini bulan ini bulan ini) pertama kali bulan ini) di bulan ini dibulan ini ditemukan
bulan ini bulan ini ini) di bulan ini bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17)
00)
1 Awunio 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
2 Lamotau 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
3 Mataiwoi 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
4 Andinete 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
5 Waworano 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
6 Alosi 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
7 Langgowala 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
8 Wawoosu 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
9 Silea 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
10 Sawah 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
11 Puudongi 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
12 Mondoe Jaya 1 1 1 1 100.0 0 0 0 1 0 1 100.0 0 0 0
13 Tiraosu 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
14 Puupi 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
15 Kelurahan Kolono 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
16 Matandahi 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
17 Meletumbo 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
18 Roda 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
19 Lamapu 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
20 Sarandua 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
21 Ulusena Jaya 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
22 UPT. Roda 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
PUSKESMAS 1 1 1 1 100.0 0 0 0 1 0 1 100.0 0 0 0
 MARET APRIL TAHUNAN
Total Kasus Total Kasus Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Total kasus mendapat persentase Jumlah Jumlah
(kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus (kumulatif kasus kasus
sampai perawatan perawatan mendapat membaik meninggal buruk sampai perawatan perawatan mendapat perawatan mendapat
(kumulatif perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal sampai (kumulatif perawatan membaik meninggal
bulan ini) pertama kali sampai bulan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan di bulan ini dibulan ini bulan ini) sampai di bulan ini dibulan ini
di bulan ini ini) bulan ini di bulan ini ini) bulan ini)

(18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18*100) (22) (23) (24) (25=18+24) (26) (27=20+26) (28=27/25*1 (29) (30) (87=81) (88=83) (89=84) (90) (91)
00)
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 1 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 1 0
Lampiran 14
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VII, VIII, IX :

Nama Sekolah : SMPN 05 KONSEL Triwulan : SATU :
Nama Puskesmas Pembina : KOLONO Tahun : 2022
Nama Kabupaten/Kota : KONAWE SELATAN

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Jumlah minggu
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di
Terima (T)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 Agustina
2 Aisya
3 Amelia Kontesa
4 Aulia Tri Eriska
5 Berlin Widya.N
6 Citra Adelia
7 Hasti Bianti
8 Leela Novitasari
9 Lisnawati Ahmad
10 Monik Agustin. S
11 Nilsanur
12 Nurfausiah
13 Riski Febriani. M
14 Runi Nismawati
15 Sasta Rahay
16 Sri Handayani.J
17 Susanti
18 Utari Widyaningsi
19 Alpriani Putri
20 Apriani Ayuningsi
21 Cahyatun Liambo
22 Dea Wulansari
23 Desi Fikasari
24 Dian Audina
25 Melzin Mirantika
26 Nurdiani
27 Pratiwi
28 Puput Saridewi
29 Putri Indriani
30 Resky Ramadia
31 Sindi
32 Tiara
33 Tiara Amina
34 Tiara Susilowati
35 Tina Damayanti
36 Trisna
37 Alsabilah. T
38 Asisah
39 Ayu Lestari
40 Bintang
41 Cici Kurniati
42 Citra Safitri
43 Dhya Salsabila
44 Eka
45 Elisanti
46 Enisa Safitriani
47 Erlin
48 Ertin
49 Esi Asriani
50 Jumalia Septiana
51 Meri Anjani
52 Nesa
53 Nurhalima
54 Restiani
55 Siti Nurmaskanah
56 Halifah
57 Adelia Rahmani
58 Asnawati
59 Elsa Saputri
60 Vivit Fatmawati
61 Fitri Anggun
62 Giska Dwi. A
63 Hasdian
64 Indri Pebriani
65 Dinda Apriana
66 Magfira. R
67 Reski Angraeni
68 Reski Amalia.M
69 Sari Rahayu Sipa
70 Septiani Dwi. K
71 Sukmawati
72 Sumitra Fitri
73 Wa Ode Karina
74 Rista
75 Apri Ayu Nanda Restu
76 Aulia Sari
77 Indriani
78 Farida Lamaniu
79 Ananda
80 Aninda Maharani
81 Angraeni Uria
82 Ayu Putri
83 Desri Rahmad
84 Dina Fitriani
85 Egi Puspa januari
86 Elsa Pebriani
87 Elsi Lusiasari. S
88 Fatimah Auliya
89 Harnisa
90 Indriati
91 Lina
92 Melisa Nurhastin
93 Reka
 94 Lista
95 Wilda Anuningsih
96 Windi Apriana
97 Yuni Rahmawati
98 Asnia Adriani
99 Aulia Elipa
100 Bulan Sari
101 Elsa Melsandi
102 Gita Lestari
103 Indriani
104 Ayun Mawarni
105 Misra
106 Nirmala
107 Nurasisah
108 Nurbintang
109 Otrina Ramadani
110 Pebiola
111 Restiani
112 Sulastrin
113 Nurfadila. R
114 Aslatin
115 Aurel Zahrani
116 Cicin Helmayani
117 Elda Sulistia
118 Fika Apriani
119 Lola Triana
120 Nurfatma
121 Penti
122 Selmi
123 Siti Nurminalpaisin
124 Suci
125 Dea Nurul Fadila
126 Dewi Permatasari
127 Elma
128 Fitra Ramadani
129 Jingga
130 Oktria Ramadani
131 Triwahyuni Lestari
132 Wirdad Lisandriani
133 Yuni Safitri
134 Silvana Letisya
135 Abiel Widiawati
136 Andi Ita
137 Erti Harima
138 DwiSeptianai
139 Putri Sardila
140 Riskai Arsita
141 Ririn Preselia
142 Rosmayanti
143 Septiamadani
144 Wa Ode Musdalifa
145 Yusri Reski

Kelas
Nama Sekolah
 MARET
1 2 3 4 5
Jumlah minggu
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di
Januari - Maret Terima (T)
T M T M T M T M T M

1 Dewi Sisianti
2 Eriska Primadevi
3 Hijra
4 Indi Frasela
5 Jeli Dwiyanti
6 Nurazizah Dini
7 Nurcahayanti
 Jumlah TTD
diminum (M)
 Jumlah TTD
diminum (M)
Lampiran 15
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah : SMPN 05 KONSEL

Puskesmas Pembina : KOLONO
Kabupaten/Kota : KONSEL/KENDARI

TW 1 TW 1 - TW 2

No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima Jumlah TTD di di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12)

1 Agustina
2 Aisya
3 Amelia Kontesa
4 Aulia Tri Eriska
5 Berlin Widya.N
6 Citra Adelia
7 Hasti Bianti
8 Leela Novitasari
9 Lisnawati Ahmad
10 Monik Agustin. S
11 Nilsanur
12 Nurfausiah
13 Riski Febriani. M
14 Runi Nismawati
15 Sasta Rahay
16 Sri Handayani.J
17 Susanti
18 Utari Widyaningsi
19 Alpriani Putri
20 Apriani Ayuningsi
21 Cahyatun Liambo
22 Dea Wulansari
23 Desi Fikasari
24 Dian Audina
25 Melzin Mirantika
26 Nurdiani
27 Pratiwi
28 Puput Saridewi
29 Putri Indriani
30 Resky Ramadia
31 Sindi
32 Tiara
33 Tiara Amina
34 Tiara Susilowati
35 Tina Damayanti
36 Trisna
37 Alsabilah. T
38 Asisah
39 Ayu Lestari
40 Bintang
41 Cici Kurniati
42 Citra Safitri
43 Dhya Salsabila
44 Eka
45 Elisanti
46 Enisa Safitriani
47 Erlin
48 Ertin
49 Esi Asriani
50 Jumalia Septiana
51 Meri Anjani
52 Nesa
53 Nurhalima
54 Restiani
55 Siti Nurmaskanah
56 Halifah
57 Adelia Rahmani
58 Asnawati
59 Elsa Saputri
60 Vivit Fatmawati
61 Fitri Anggun
62 Giska Dwi. A
63 Hasdian
64 Indri Pebriani
65 Dinda Apriana
66 Magfira. R
67 Reski Angraeni
68 Reski Amalia.M
69 Sari Rahayu Sipa
70 Septiani Dwi. K
71 Sukmawati
72 Sumitra Fitri
73 Wa Ode Karina
74 Rista
75 Apri Ayu Nanda Restu
76 Aulia Sari
77 Indriani
78 Farida Lamaniu
79 Ananda
 80 Aninda Maharani
81 Angraeni Uria
82 Ayu Putri
83 Desri Rahmad
84 Dina Fitriani
85 Egi Puspa januari
86 Elsa Pebriani
87 Elsi Lusiasari. S
88 Fatimah Auliya
89 Harnisa
90 Indriati
91 Lina
92 Melisa Nurhastin
93 Reka
94 Lista
95 Wilda Anuningsih
96 Windi Apriana
97 Yuni Rahmawati
98 Asnia Adriani
99 Aulia Elipa
100 Bulan Sari
101 Elsa Melsandi
102 Gita Lestari
103 Indriani
104 Ayun Mawarni
105 Misra
106 Nirmala
107 Nurasisah
108 Nurbintang
109 Otrina Ramadani
110 Pebiola
111 Restiani
112 Sulastrin
113 Nurfadila. R
114 Aslatin
115 Aurel Zahrani
116 Cicin Helmayani
117 Elda Sulistia
118 Fika Apriani
119 Lola Triana
120 Nurfatma
121 Penti
122 Selmi
123 Siti Nurminalpaisin
124 Suci
125 Dea Nurul Fadila
126 Dewi Permatasari
127 Elma
 128 Fitra Ramadani
129 Jingga
130 Oktria Ramadani
131 Triwahyuni Lestari
132 Wirdad Lisandriani
133 Yuni Safitri
134 Silvana Letisya
135 Abiel Widiawati
136 Andi Ita
137 Erti Harima
138 DwiSeptianai
139 Putri Sardila
140 Riskai Arsita
141 Ririn Preselia
142 Rosmayanti
143 Septiamadani
144 Wa Ode Musdalifa
145 Yusri Reski

Sekolah : SMPN 34 KONSEL

TW 1 TW 1 - TW 2

No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima Minum di Minum yang dilalui dari Terima (T) di Terima Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12)

1 Dewi Sisianti
2 Eriska Primadevi
3 Hijra
4 Indi Frasela
5 Jeli Dwiyanti
 % TTD
di Minum

(13=12/9*100)
 % TTD
di Minum

(13=12/9*100)
 TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TT
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

1 SMPN 05 KONSEL
2 SMPN 34 KONSEL
3 SMPN 47 KONSEL
4 MTS DARUL IBADAH 35
5 SMAN 07 KONSEL
Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%