FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/kota : Bulan :

Puskesmas/kecamatan : Tahun :

Desa/ kelurahan :
No No NIK Bera Kepe IMD No RT RW Tgl Panjang Cara ASI Ekslusif1=YA,2=Tidak Vita Vita
Anak Tanggal JK Kartu (Nomo Nama t milika 1=Y Nama NIK Tlp/ Ala Peng BB(kg badan/t Ukur min min A
ke lahir keluar r anak Bad n Buku A Ayah Ayah HP mat ukura ) inggi 1=Tel A Agust
ga Induk an KIA/K 2=Ti Ayah n badan enta Feb us
kepen (BB) MS dak ng 2= Umur Umu Umu Umu Umu Umur ruar 1=YA
duduk Lahi 1=YA, Berdi 0 r1 r2 r3 r4 5 i 2=Tid
an ) r 2=Tida ri bln bln bln bln bln bln 1=Y ak
k A
2=T
idak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12
13.
14.
15.

Keterangan :
- Kolom 11 : Jika Ayah tidak ada,maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu