FORMULIR PENCATA

Provinsi : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : Bulan
Puskesmas/Kecamatan : Tahun
Desa/Kelurahan :

Kepemilikan IMD
Buku KIA/KMS
Nomor Induk
Jenis No Kartu Berat Badan No Telp/
No Anak Ke Tanggal Lahir Kelamin Kependudukan Nama Nama NIK Ayah HP Ayah
Keluarga (KK) Lahir (gram)
(NIK) Anak 1 = YA 1 = YA Ayah
2 = TIDAK 2 = TIDAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan nama Ibu
- Kolom 12 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan NIK Ibu
- Kolom 13 Jika Ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/HP Ibu `
- Kolom 29 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan (SDIDTK), diisi Ds (Sesuai) jika skor KPSP = 9-10, Dm (Meragukan) jik
- Kolom 30 Jika Pemantauan Perkembangan menggunakan ceklist Buku KIA, diisi S jika jawaban ya untuk seluruh pertanyaan, diisi TS jika ada satu atau lebih jawaban ti
- Kolom 31 Diisi SL (lanjutkan stimulasi dan jadwalkan kunjungan berikutnya) jika hasil pemeriksaan KPSP atau ceklist Buku KIA menghasilkan Sesuai (S)
Diisi SU (Stimulasi Ulang selama 2 minggu) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan skor Meragukan (M)
Diisi R (Rujuk) jika hasil pemeriksaan melalui KPSP menghasilkan Penyimpangan (P) atau jika pemeriksaan melalui Buku KIA menghasilkan Tidak Sesuai (TS
NCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

ASI Eksklusif Vitamin A

Cara Ukur Februari
1 = YA,
Tanggal Panjang 2 = TIDAK
Alamat RT RW Pengukuran
BB (Kg) Badan/Tinggi Badan
(cm) 1 = Terlentang 1= YA
2 = Berdiri Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4 Umur 5 2 = TIDAK
bln bln bln bln bln bln
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
kan) jika skor KPSP = 7- 8, diisi Dp (kemungkinan penyimpangan) jika skor < 7
aban tidak untuk seluruh pertanyaan

uai (TS)
Vitamin A Perkembangan
Agustus

1= YA
2 = TIDAK KPSP Buku KIA Tindak lanjut
Ds/Dm/Dp S/TS SL/SU/R
(28) (29) (30) (31)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

NIK Berat
(Nomor Badan Kepemilik Tanggal Tinggi
Kehamilan Tanggal No Kartu Nama Ibu Nama Berat
No Induk awal an Buku NIK Suami Alamat RT RW pengukura Badan Badan
ke Lahir Keluarga Kependud Hamil Suami (kg)
hamil/Tri KIA n (cm)
ukan) mester I

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua
 TTD
(Tablet Jika YA, Jika YA,
Lingkar Tambah brp butir brp butir
Lengan
Atas (LiLA) darah) TTD TTD
1=YA, diterima diminum
2=Tidak
(17) (18) (19) (20)