Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan TTD (Tablet
No Kartu Induk awal Kepemilikan Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Tambah Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamilan ke Tanggal Lahir Keluarga Kependuduka Nama Ibu Hamil hamil/Trimeste Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukuran (kg) (cm) Lengan Atas darah) 1=YA, butir TTD butir TTD
n) rI (LiLA) 2=Tidak diterima diminum

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Induk Nama Berat Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK No Tlp/ Alamat RT RW Tgl BB (kg) Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
Keluarga Kependudukan) Anak (BB) Lahir 1=YA, Ayah HP Ayah Pengukuran Tinggi Badan 2=Berdiri umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
(cm) bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama sasaran diukur
Puskesmas/Kecamatan Balita Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pangat Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kabupaten/Kota
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

MEI

Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil
Kode Pekon Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % ibu hamil
Hamil % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil mendapat
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 TTD min 90 mendapat TTD min
Hb Anemia Periksa LiLA 90 tablet
MT tablet

(46=45/44*1
(1) (2) (3) (44) (45) (47) (48) (49) (50=49/48*100) (51) (52) (53=52/51*100)
00)
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

MEI
Jumlah
Sasaran Bayi
Kode Pekon Baru Lahir Bayi Jumlah bayi
Bayi baru % Bayi
Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR
(proyeksi) lahir IMD BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (28) (29) (30=29/28*100 (31) (32) (33=32/31*10

) 0)
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BBLR GENDER

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

MEI

Jumlah
Kode Pekon Sasaran Balita
(proyeksi) Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR

L P L+P L P L+P
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
Puskesmas : PUGUNG TAMPAK
Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

MEI
Jumlah
Kode Pekon sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi umur 6 bulan ASI Eksklusif %

(1) (2) (3) (16) (17) (18=17/16*100)

1 WALUR 1 15 0 0 #DIV/0!
2 WALUR 2 8 0 0 #DIV/0!
3 PADANG RINDU 18 0 0 #DIV/0!
4 KURIPAN 20 1 0 0.00
5 NEGERI RATU 21 1 1 100.00
6 KERBANG LANGGAR 6 0 0 #DIV/0!
7 KERBANG DALAM 9 1 1 100.00
8 BALAM 6 0 0 #DIV/0!
9 WAY NARTA 8 0 0 #DIV/0!
10 KOTA KARANG 15 1 1 100.00
11 BATU RAJA 14 0 0 #DIV/0!
12 GEDAU 8 1 1 100.00
13 PEMANCAR 1 5 0 0 #DIV/0!
14 PEMANCAR 2 8 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 161 5 4 80.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pugung Tampak Tenaga Pengelola Gizi
Kabupaten Pesisir Barat PKM Pugung Tampak

dr. Eka Ririn Marantika HECA SANTRI DEVI, A.Md Gz

NIP. 19890118 201403 2 003 NIP. 19941214 201903 2 010
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

Jumlah Sasaran MEI

Kode Pekon Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) Kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (16) (17) (18=17/16*1

00)
1 WALUR1 8 0 0 #DIV/0!
2 WALUR 2 2 0 0 #DIV/0!
3 PADANG RINDU 8 0 0 #DIV/0!
4 KURIPAN 9 0 0 #DIV/0!
5 NEGERI RATU 9 0 0 #DIV/0!
6 KERBANG LANGGAR 5 0 0 #DIV/0!
7 KERBANG DALAM 5 0 0 #DIV/0!
8 BALAM 3 0 0 #DIV/0!
9 WAY NARTA 4 0 0 #DIV/0!
10 KOTA KARANG 7 0 0 #DIV/0!
11 BATU RAJA 7 0 0 #DIV/0!
12 GEDAU 5 0 0 #DIV/0!
13 PEMANCAR 1 2 0 0 #DIV/0!
14 PEMANCAR 2 4 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 78 0 0 #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pugung Tampak Tenaga Pengelola Gizi
Kabupaten Pesisir Barat PKM Pugung Tampak

dr. Eka Ririn Marantika HECA SANTRI DEVI, A.Md Gz

NIP. 19890118 201403 2 003 NIP. 19941214 201903 2 010
FORMULIR REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

MEI

Jumlah Kasus Total Kasus

Jumlah Kasus Total kasus Gizi Buruk, Gizi Buruk, Jumlah
Kode Pekon Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase Jumlah kasus kasus
buruk sampai bulan perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal
ditemukan ini) pertama kali (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ini
bulan ini di bulan ini sampai bulan
ini)

(1) (2) (31) (32=25+31) (33) (34=27+33) (35=34/32*100) (36) (37)

FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

MEI

Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Pekon Nifas Jumlah Ibu
nifas dapat %
(proyeksi) Nifas
Vitamin A

(1) (2) (3) (16) (17) (18=17/16*100)

Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

MEI

Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode Pekon Jumlah Jumlah Jumlah tidak Jumlah balita Jumlah balita tidak naik berat
Balita Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang naik berat % N/D' % 2T/D'
(proyeksi) ditimbang badannya 2 kali
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)

(54=53/52*10 (56=55/52*1 (61=60/59*10 (63=62/59*10

(1) (2) (3) (52) (53) 0) (55) 00) (57) (58) (59) (60) 0) (62) 0)
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI %D/S GENDER

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

MEI

Jumlah
Sasaran
Kode Pekon Balita
(proyeksi) Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P
 Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
K Jumlah
o Pekon
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
d umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
e bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi %
bulan bayi bayi bayi bayi bayi bayi bayi
direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

### (2) (3) (25) (26) (27=26/25*1 (28) (29) (30=29/28*1 (31) (32) (33=32/31*10 (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37*1 (40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/43
00) 00) 0) 100) 00) 100) *100)
Lampiran 12
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Puskesmas : PUGUNG TAMPAK

Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2023

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode Pekon balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah
59 bulan % Balita 12-59 balita 12-59 % Jumlah Balita balita 6-59 %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
Lampiran 16
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Puskesmas : Pugung Tampak

Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Bulan/Tahun : Februari 2023

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Pekon Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
diperiksa si Garam % diperiksa msi Garam % diperiksa msi Garam %
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Pugung Tampak

Kabupaten/Kota : Pesisir Barat

TW 1 TW 1 - TW 4

No. Nama Sekolah Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Siswi
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1 SMP N 19 KRUI 96 96 96
2 SMA N 1 Pesisir Utara 77 77 77
3 SMP N 20 KRUI 69 69 69
4 MTs Barokatul Qodhiri 32 32 32
5 MA Barokatul Qodhiri 26 26 26
6 MTs Islamiah Pesisir Utara 18 18 18
Jumlah 318 318 318
Lampiran 18
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
Jumlah TTD Jumlah TTD di Jumlah TTD
yang dilalui dari TTD di di Terima di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum
Januari - Maret Terima (T) di Minum Januari - Juni Terima (T) di Minum

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)
1 Arlianti
2 Erna Julianti
3 Heti Apriliana
4 Monika Andania
5 Putri Maharani
6 Resi Purnama Sari
7 Risti Nur Aini
8 Riska Nur Aida
9 Selia Astuti
10 Siska Ambar Wati
11 Anadia Nurkemala
12 Delvi Evina
13 Dinda Sagita Ria
14 Iin Haryanti
15 Mulia Anggraini
16 Popi Yonanda
17 Rinda Lauya
18 Santun
19 Selvia Rahma Danti
20 Selli Ananda
21 Sepia Cahyani
22 Septi Radina
23 Aprilia Maharani
24 Elsa Yentika
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

No. Nama Sekolah Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1 SMP N 19 KRUI
2 SMA N 1 Pesisir Utara
3 SMP N 20 KRUI
4 MTs Barokatul Qodhiri
5 MA Barokatul Qodhiri
6 MTs Islamiah Pesisir Utara
Puskesmas
Lampiran 18
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah % TTD % TTD Jumlah minggu
Jumlah TTD Jumlah TTD di % TTD Jumlah TTD % TTD
yang dilalui dari TTD di di Terima di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum
Januari - Maret Terima (T) di Minum Januari - Juni Terima (T) di Minum

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)
1 Susi Susanti
2 Sri Hartati
3 Irma Maryana
4 Eliy Septiana
5 Tunirah
6 Efi Tamala
7 Resti Gustina
8 Yessy Putri Yanti
9 Dilvi Marlina
10 Selvi Damayanti
11 Sinta Widayanti
12 Wiwit Ulyana
13 Ariyani
14 Indah Haryati
15 Ayu Nasari
16 Berti Yonara
17 Ferlynda Resti
18 Merti Dina
19 Reni Atika
20 Rohayati
21 Umi Ma'rifatun Hasanah
22 Warningsih
23 Enda Fabriani
24 Pindasari
Lampiran 17
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Remaja Putri Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 13 13 3
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut