Provinsi :

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Nama balita :
Jenis Kelamin :
Tgl/bln/thn lahir :
NIK Balita :

PMT dimakan

Jumlah yg
dimakan
a. 1/4 porsi
 Ya Tidak
Jumlah yg
dimakan
a. 1/4 porsi
No Hari Tanggal c. 1/2 porsi
b. 3/4 porsi
d. 1 porsi
V X

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 H1
2 H2
3 H3
 4 H4
5 H5
6 H6
7 H7
8 H8
9 H9
10 H10
11 H11
12 H12
13 H13
14 H14
 FORM

Kode Provinsi
Kode Kab/Kota
Kode Kecamatan
Kode Desa/kelurahan
Nama Orang Tua
NIK Orang tua
Umur pertama kali mendapat MT :…........Bulan
Status Gizi Balita : 1. Berat Badan Kurang 2. Berat Tidak Naik
Alasan UTAMA Anak tidak mau Jumlah SISA porsi
makan/tidak dihabiskan makanan yg dibawa
pulang
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi
 Jumlah SISA porsi
makanan yg dibawa
pulang
1. Tidak suka Lainnya, a. Tidak ada
2.Tidak nafsu makan sebutkan b. 1/4 porsi
3. Sudah kenyang c. 1/2 porsi
4. Sedang sakit d. 3/4 porsi
e. 1 porsi

(7) (8) (9)

 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL

:
:
:
:
:
:
:…........Bulan
urang 2. Berat Tidak Naik
Jumlah porsi yang
dimakan di rumah Penyakit yg diderita Anak
(Dihitung dari jumlah
porsi yang dibawa
pulang ke rumah)
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
Jumlah porsi yang
dimakan di rumah
(Dihitung dari jumlah
porsi yang dibawa
pulang ke rumah)
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi Diare Batuk Pilek Demam Lainnya,
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Sebutkan
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022

Nama Orang Tua :

NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan Pemberian Makanan Tambahan :

Lingkari 1 / 2

Pemberian Edukasi
Diberikan Edukasi Materi

1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Seimbang PMBA Perawatan Hygiene &

2. Konseling Kembang 1. Ya 1. Ya balita sakit Sanitasi
3. Tidak 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(16) (17) (18) (19) (20) (21)

Oktober/November/Desember Lingkari salah satu bulan
 Petugas
(Jika jawaban >1
maka jumlahkan kode
Lainnya, Demo jawaban)
sebutkan: Memasak 1. Dokter
2. TPG Panjang/
1. Ya Berat Tinggi Badan LiLA (cm)
2. Tidak 4. Bidan Badan (kg)
8. Kader (cm)
16. PKK

(22) (23) (24) (25) (26) (27)

Paraf Bidan /
Nakes

(28)
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Provinsi : Kode Provinsi : Nama Orang Tua
Kabupaten : Kode Kab/Kota : NIK Orang tua
Kecamatan : Kode Kecamatan : Alamat
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan : Bulan Pemberian Makanan Tambahan :
Nama balita : Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : Umur pertama kali mendapat MT : …......Bulan
NIK Balita : Status Gizi Balita : Gizi Kurang
Alasan UTAMA Anak tidak mau makan/tidak Jumlah SISA porsi Jumlah porsi yang
dihabiskan makanan yg dimakan di rumah
PMT dibawa pulang (Dihitung dari
dimakan Penyakit yg diderita Anak
a. Tidak ada jumlah porsi yang
b. 1/4 porsi dibawa pulang ke
c. 1/2 porsi rumah)
1. Tidak suka Lainnya, d. 3/4 porsi a. Tidak ada
2.Tidak nafsu sebutkan e. 1 porsi b. 1/4 porsi
makan Diberikan Edukasi
Ya Tidak Jumlah yg c. 1/2 porsi
3. Sudah kenyang d. 3/4 porsi
dimakan 4. Sedang sakit 1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi
a. 1/4 porsi e. 1 porsi
2. Konseling Kembang Seimbang
c. 1/2 porsi 3. Tidak 1. Ya 1. Ya
No Hari Tanggal
b. 3/4 porsi 2. Tidak 2. Tidak
d. 1 porsi Diare Batuk Pilek Demam Lainnya,
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Sebutkan
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
V X

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1 H1

2 H2

3 H3

4 H4

5 H5

6 H6

7 H7

8 H8

9 H9

10 H10

11 H11

12 H12

13 H13

14 H14

15 H15

16 H16

17 H17

18 H18

19 H19

20 H20

21 H21

22 H22

23 H23

24 H24

25 H25

26 H26

27 H27

28 H28

29 H29

30 H30

31 H31
22
:
:
:
an Tambahan : Oktober/November/Desember Lingkari salah satu bulan

Pemberian Edukasi

Petugas
(Jika jawaban >1
Materi maka jumlahkan
kode jawaban)
PMBA Perawatan Hygiene & Lainnya, Demo 1. Dokter
1. Ya balita sakit Sanitasi sebutkan: Memasak 2. TPG Paraf
2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 4. Bidan Berat Panjang/Tinggi
LiLA (cm) Bidan /
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 8. Kader Badan (kg) Badan (cm) Nakes
16. PKK

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Provinsi : Kode Provinsi : Nama Orang Tua
Kabupaten : Kode Kab/Kota : NIK Orang tua
Kecamatan : Kode Kecamatan : Alamat
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan : Bulan Pemberian Makanan Tambahan :
Nama balita : Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : Umur pertama kali mendapat MT : …......Bulan
NIK Balita : Status Gizi Balita : Gizi Kurang
Alasan UTAMA Anak tidak mau makan/tidak Jumlah SISA porsi Jumlah porsi yang
dihabiskan makanan yg dimakan di rumah
PMT dibawa pulang (Dihitung dari
dimakan Penyakit yg diderita Anak
a. Tidak ada jumlah porsi yang
b. 1/4 porsi dibawa pulang ke
c. 1/2 porsi rumah)
1. Tidak suka Lainnya, d. 3/4 porsi a. Tidak ada
2.Tidak nafsu sebutkan e. 1 porsi b. 1/4 porsi
makan Diberikan Edukasi
Ya Tidak Jumlah yg c. 1/2 porsi
3. Sudah kenyang d. 3/4 porsi
dimakan 4. Sedang sakit 1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi
a. 1/4 porsi e. 1 porsi
2. Konseling Kembang Seimbang
c. 1/2 porsi 3. Tidak 1. Ya 1. Ya
No Hari Tanggal
b. 3/4 porsi 2. Tidak 2. Tidak
d. 1 porsi Diare Batuk Pilek Demam Lainnya,
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Sebutkan
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
V X

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1 H32

2 H33

3 H34

4 H35

5 H36

6 H37

7 H38

8 H39

9 H40

10 H41

11 H42

12 H43

13 H44

14 H45

15 H46

16 H47

17 H48

18 H49

19 H50

20 H51

21 H52

22 H53

23 H54

24 H55

25 H56

26 H57

27 H58

28 H59

29 H60

30 H61

31 H62
22
:
:
:
an Tambahan : Oktober/November/Desember Lingkari salah satu bulan

Pemberian Edukasi

Petugas
(Jika jawaban >1
Materi maka jumlahkan
kode jawaban)
PMBA Perawatan Hygiene & Lainnya, Demo 1. Dokter
1. Ya balita sakit Sanitasi sebutkan: Memasak 2. TPG Paraf
2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 4. Bidan Berat Panjang/Tinggi
LiLA (cm) Bidan /
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 8. Kader Badan (kg) Badan (cm) Nakes
16. PKK

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Provinsi : Kode Provinsi : Nama Orang Tua
Kabupaten : Kode Kab/Kota : NIK Orang tua
Kecamatan : Kode Kecamatan : Alamat
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan : Bulan Pemberian Makanan Tambahan :
Nama balita : Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : Umur pertama kali mendapat MT : …......Bulan
NIK Balita : Status Gizi Balita : Gizi Kurang
Alasan UTAMA Anak tidak mau makan/tidak Jumlah SISA porsi Jumlah porsi yang
dihabiskan makanan yg dimakan di rumah
PMT dibawa pulang (Dihitung dari
dimakan Penyakit yg diderita Anak
a. Tidak ada jumlah porsi yang
b. 1/4 porsi dibawa pulang ke
c. 1/2 porsi rumah)
1. Tidak suka Lainnya, d. 3/4 porsi a. Tidak ada
2.Tidak nafsu sebutkan e. 1 porsi b. 1/4 porsi
makan Diberikan Edukasi
Ya Tidak Jumlah yg c. 1/2 porsi
3. Sudah kenyang d. 3/4 porsi
dimakan 4. Sedang sakit 1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi
a. 1/4 porsi e. 1 porsi
2. Konseling Kembang Seimbang
c. 1/2 porsi 3. Tidak 1. Ya 1. Ya
No Hari Tanggal
b. 3/4 porsi 2. Tidak 2. Tidak
d. 1 porsi Diare Batuk Pilek Demam Lainnya,
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Sebutkan
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
V X

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1 H63

2 H64

3 H65

4 H66

5 H67

6 H68

7 H69

8 H70

9 H71

10 H72

11 H73

12 H74

13 H75

14 H76

15 H77

16 H78

17 H79

18 H80

19 H81

20 H82

21 H83

22 H84

23 H85

24 H86

25 H87

26 H88

27 H89

28 H90

29 H91

30 H92

31 H93
22
:
:
:
an Tambahan : Oktober/November/Desember Lingkari salah satu bulan

Pemberian Edukasi

Petugas
(Jika jawaban >1
Materi maka jumlahkan
kode jawaban)
PMBA Perawatan Hygiene & Lainnya, Demo 1. Dokter
1. Ya balita sakit Sanitasi sebutkan: Memasak 2. TPG Paraf
2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 4. Bidan Berat Panjang/Tinggi
LiLA (cm) Bidan /
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 8. Kader Badan (kg) Badan (cm) Nakes
16. PKK

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Provinsi : Kode Provinsi : Nama Orang Tua
Kabupaten : Kode Kab/Kota : NIK Orang tua
Kecamatan : Kode Kecamatan : Alamat
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan : Bulan Pemberian Makanan Tambahan :
Nama balita : Nama Orang Tua :
Jenis Kelamin : NIK Orang tua :
Tgl/bln/thn lahir : Umur pertama kali mendapat MT : …......Bulan
NIK Balita : Status Gizi Balita : Gizi Kurang
Alasan UTAMA Anak tidak mau makan/tidak Jumlah SISA porsi Jumlah porsi yang
dihabiskan makanan yg dimakan di rumah
PMT dibawa pulang (Dihitung dari
dimakan Penyakit yg diderita Anak
a. Tidak ada jumlah porsi yang
b. 1/4 porsi dibawa pulang ke
c. 1/2 porsi rumah)
1. Tidak suka Lainnya, d. 3/4 porsi a. Tidak ada
2.Tidak nafsu sebutkan e. 1 porsi b. 1/4 porsi
makan Diberikan Edukasi
Ya Tidak Jumlah yg c. 1/2 porsi
3. Sudah kenyang d. 3/4 porsi
dimakan 4. Sedang sakit 1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi
a. 1/4 porsi e. 1 porsi
2. Konseling Kembang Seimbang
c. 1/2 porsi 3. Tidak 1. Ya 1. Ya
No Hari Tanggal
b. 3/4 porsi 2. Tidak 2. Tidak
d. 1 porsi Diare Batuk Pilek Demam Lainnya,
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Sebutkan
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
V X

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1 H1
2 H2
3 H3
4 H4
5 H5
6 H6
7 H7
8 H8
9 H9
10 H10
11 H11
12 H12
13 H13
14 H14
15 H15
16 H16
17 H17
18 H18
19 H19
20 H20
21 H21
22 H22
23 H23
24 H24
25 H25
26 H26
27 H27
28 H28
29 H29
30 H30
31 H31
22
:
:
:
an Tambahan : Oktober/November/Desember Lingkari salah satu bulan

Pemberian Edukasi

Petugas
(Jika jawaban >1
Materi maka jumlahkan
kode jawaban)
PMBA Perawatan Hygiene & Lainnya, Demo 1. Dokter
1. Ya balita sakit Sanitasi sebutkan: Memasak 2. TPG Paraf
2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 4. Bidan Berat Panjang/Tinggi
LiLA (cm) Bidan /
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 8. Kader Badan (kg) Badan (cm) Nakes
16. PKK

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA IBU HAMIL TAHUN 2022
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama Bumil : NIK Bumil : Nama Suami
Tgl/bln/thn lahir : Alamat : RT : …………. RW : …………….. Bulan Pemberian Makanan Tambahan :
Umur : Umur kehamilan pertama kali mendapat MT : …....... Minggu

Umur Kehamilan saat ini : …..mgg LiLA : ……...cm Tinggi Badan :…….. cm Berat Badan awal kehamilan (TMI) : …..kg

PMT dimakan Alasan UTAMA Ibu Hamil Jumlah SISA porsi makanan yg dibawa Jumlah porsi yang Penyakit yg diderita Anak
makan/tidak dihabiskan pulang dimakan di rumah
1. Tidak suka 2.Tidak Lainnya, a. Tidak ada (Dihitung dari jumlah
Ya Tidak nafsu sebutkan b. 1/4 porsi porsi yang dibawa
makan c. 1/2 porsi pulang ke rumah)
Jumlah yg 3. Sudah kenyang d. 3/4 porsi a. Tidak ada
dimakan 4. Sedang sakit e. 1 porsi b. 1/4 porsi
a. 1/4 porsi c. 1/2 porsi
c. 1/2 porsi d. 3/4 porsi Pusing/Lemah/Lesu Tangan/Kaki Batuk/Pilek/ Anemia/Kurang Perut Kram Sakit pinggang Lainnya,
No Hari Tanggal bengkak Demam darah 1. Ya
b. 3/4 porsi e. 1 porsi 1. Ya 1. Ya Sebutkan
d. 1 porsi 2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak
V X 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 H1

2 H2

3 H3

4 H4

5 H5

6 H6

7 H7

8 H8

9 H9

10 H10

11 H11

12 H12

13 H13

14 H14

15 H15

16 H16

17 H17

18 H18

19 H19

20 H20

21 H21

22 H22

23 H23

24 H24

25 H25

26 H26

27 H27

28 H28

29 H29

30 H30

31 H31
: NIK Suami :
Oktober/November/Desember Lingkari salah satu bulan

Pemberian Edukasi
Diberikan Edukasi Materi Petugas
(Jika jawaban
1. Penyuluhan Tanda Gizi Seimbang IMD & ASI PMBA Hygiene & Lainnya, Demo Memasak >1 maka jumlahkan
2. Konseling bahaya 1. Ya Eksklusif 1. Ya Sanitasi sebutkan 1. Ya kode jawaban)
3. Tidak kehamilan 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Dokter
1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 2. TPG
2. Tidak 4. Bidan Berat Badan Paraf
8. Kader LiLA (cm) Bidan /
(kg) Nakes
16. PKK

(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA IBU HAMIL TAHUN 2022
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama Bumil : NIK Bumil : Nama Suami
Tgl/bln/thn lahir : Alamat : RT : …………. RW : …………….. Bulan Pemberian Makanan Tambahan :
Umur : Umur kehamilan pertama kali mendapat MT : …....... Minggu

Umur Kehamilan saat ini : …..mgg LiLA : ……...cm Tinggi Badan :…….. cm Berat Badan awal kehamilan (TMI) : …..kg

PMT dimakan Alasan UTAMA Ibu Hamil Jumlah SISA porsi makanan yg dibawa Jumlah porsi yang Penyakit yg diderita Anak
makan/tidak dihabiskan pulang dimakan di rumah
1. Tidak suka 2.Tidak Lainnya, a. Tidak ada (Dihitung dari jumlah
Ya Tidak nafsu sebutkan b. 1/4 porsi porsi yang dibawa
makan c. 1/2 porsi pulang ke rumah)
Jumlah yg 3. Sudah kenyang d. 3/4 porsi a. Tidak ada
dimakan 4. Sedang sakit e. 1 porsi b. 1/4 porsi
a. 1/4 porsi c. 1/2 porsi
c. 1/2 porsi d. 3/4 porsi Pusing/Lemah/Lesu Tangan/Kaki Batuk/Pilek/ Anemia/Kurang Perut Kram Sakit pinggang Lainnya,
No Hari Tanggal bengkak Demam darah 1. Ya
b. 3/4 porsi e. 1 porsi 1. Ya 1. Ya Sebutkan
d. 1 porsi 2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak
V X 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

1 H32

2 H33

3 H34

4 H35

5 H36

6 H37

7 H38

8 H39

9 H40

10 H41

11 H42

12 H43

13 H44

14 H45

15 H46

16 H47

17 H48

18 H49

19 H50

20 H51

21 H52

22 H53

23 H54

24 H55

25 H56

26 H57

27 H58

28 H59

29 H60

30 H61

31 H62
: NIK Suami :
Oktober/November/Desember Lingkari salah satu bulan

Pemberian Edukasi
Diberikan Edukasi Materi Petugas
(Jika jawaban
1. Penyuluhan Tanda Gizi Seimbang IMD & ASI PMBA Hygiene & Lainnya, Demo Memasak >1 maka jumlahkan
2. Konseling bahaya 1. Ya Eksklusif 1. Ya Sanitasi sebutkan 1. Ya kode jawaban)
3. Tidak kehamilan 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Dokter
1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 2. TPG
2. Tidak 4. Bidan Berat Badan Paraf
8. Kader LiLA (cm) Bidan /
(kg) Nakes
16. PKK

(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA IBU HAMIL TAHUN 2022
Provinsi : Kode Provinsi :
Kabupaten : Kode Kab/Kota :
Kecamatan : Kode Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Desa/kelurahan :
Nama Bumil : NIK Bumil : Nama Suami : NIK Suami :
Tgl/bln/thn lahir : Alamat : RT : …………. RW : …………….. Bulan Pemberian Makanan Tambahan : Oktober/November/Desember Lingkari salah satu bulan
Umur : Umur kehamilan pertama kali mendapat MT : …....... Minggu

Umur Kehamilan saat ini : …..mgg LiLA : ……...cm Tinggi Badan :…….. cm Berat Badan awal kehamilan (TMI) : …..kg

PMT dimakan Alasan UTAMA Ibu Hamil Jumlah SISA porsi makanan yg dibawa Jumlah porsi yang Penyakit yg diderita Anak Pemberian Edukasi
makan/tidak dihabiskan pulang dimakan di rumah
1. Tidak suka 2.Tidak Lainnya, a. Tidak ada (Dihitung dari jumlah Diberikan Edukasi Materi Petugas
Ya Tidak nafsu sebutkan (Jika jawaban
b. 1/4 porsi porsi yang dibawa 1. Penyuluhan Tanda Gizi Seimbang IMD & ASI PMBA Hygiene & Lainnya, Demo Memasak >1 maka jumlahkan
makan c. 1/2 porsi pulang ke rumah)
Jumlah yg 3. Sudah kenyang 2. Konseling bahaya 1. Ya Eksklusif 1. Ya Sanitasi sebutkan 1. Ya kode jawaban)
d. 3/4 porsi a. Tidak ada 3. Tidak kehamilan 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
dimakan 4. Sedang sakit e. 1 porsi b. 1/4 porsi 1. Dokter
a. 1/4 porsi 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 2. TPG
c. 1/2 porsi 2. Tidak Paraf
c. 1/2 porsi d. 3/4 porsi Pusing/Lemah/Lesu Tangan/Kaki Batuk/Pilek/ Anemia/Kurang Perut Kram Sakit pinggang Lainnya, 4. Bidan Berat Badan
No Hari Tanggal bengkak Demam darah 1. Ya 8. Kader LiLA (cm) Bidan /
b. 3/4 porsi e. 1 porsi 1. Ya 1. Ya Sebutkan (kg) Nakes
d. 1 porsi 2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 16. PKK
V X 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)

1 H63

2 H64

3 H65

4 H66

5 H67

6 H68

7 H69

8 H70

9 H71

10 H72

11 H73

12 H74

13 H75

14 H76

15 H77

16 H78

17 H79

18 H80

19 H81

20 H82

21 H83

22 H84

23 H85

24 H86

25 H87

26 H88

27 H89

28 H90

29 H91
30 H92

31 H93