Provinsi :

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Nama balita :
Jenis Kelamin :
Tgl/bln/thn lahir :
NIK Balita :

PMT dimakan

Jumlah yg
dimakan
a. 1/4 porsi
 Ya Tidak
Jumlah yg
dimakan
a. 1/4 porsi
No Hari Tanggal c. 1/2 porsi
b. 3/4 porsi
d. 1 porsi
V X

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 H1
2 H2
3 H3
 4 H4
5 H5
6 H6
7 H7
8 H8
9 H9
10 H10
11 H11
12 H12
13 H13
14 H14
 FORM

Kode Provinsi
Kode Kab/Kota
Kode Kecamatan
Kode Desa/kelurahan
Nama Orang Tua
NIK Orang tua
Umur pertama kali mendapat MT :…........Bulan
Status Gizi Balita : 1. Berat Badan Kurang 2. Berat Tidak Naik
Alasan UTAMA Anak tidak mau Jumlah SISA porsi
makan/tidak dihabiskan makanan yg dibawa
pulang
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi
 Jumlah SISA porsi
makanan yg dibawa
pulang
1. Tidak suka Lainnya, a. Tidak ada
2.Tidak nafsu makan sebutkan b. 1/4 porsi
3. Sudah kenyang c. 1/2 porsi
4. Sedang sakit d. 3/4 porsi
e. 1 porsi

(7) (8) (9)

 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL

:
:
:
:
:
:
:…........Bulan
urang 2. Berat Tidak Naik
Jumlah porsi yang
dimakan di rumah Penyakit yg diderita Anak
(Dihitung dari jumlah
porsi yang dibawa
pulang ke rumah)
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
Jumlah porsi yang
dimakan di rumah
(Dihitung dari jumlah
porsi yang dibawa
pulang ke rumah)
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi Diare Batuk Pilek Demam Lainnya,
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Sebutkan
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022

Nama Orang Tua :

NIK Orang tua :
Alamat :
Bulan Pemberian Makanan Tambahan :

Lingkari 1 / 2

Pemberian Edukasi
Diberikan Edukasi Materi

1. Penyuluhan Tumbuh- Gizi Seimbang PMBA Perawatan Hygiene &

2. Konseling Kembang 1. Ya 1. Ya balita sakit Sanitasi
3. Tidak 1. Ya 2. Tidak 2. Tidak 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

(16) (17) (18) (19) (20) (21)

Oktober/November/Desember Lingkari salah satu bulan
 Petugas
(Jika jawaban >1
maka jumlahkan kode
Lainnya, Demo jawaban)
sebutkan: Memasak 1. Dokter
2. TPG Panjang/
1. Ya Berat Tinggi Badan LiLA (cm)
2. Tidak 4. Bidan Badan (kg)
8. Kader (cm)
16. PKK

(22) (23) (24) (25) (26) (27)

Paraf Bidan /
Nakes

(28)
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Nama balita :
Jenis Kelamin :
Tgl/bln/thn lahir :
NIK Balita :

PMT
dimakan

Ya
 Ya

No Hari Tanggal

(1) (2) (3) (4)

1 H1
2 H2
3 H3
4 H4
5 H5
 6 H6
7 H7
8 H8
9 H9
10 H10
11 H11
12 H12
13 H13
14 H14
15 H15
16 H16
17 H17
18 H18
19 H19
20 H20
21 H21
22 H22
23 H23
24 H24
25 H25
26 H26
27 H27
28 H28
29 H29
30 H30
31 H31
 PMT
dimakan

Tidak Jumlah yg
dimakan
a. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
Tidak Jumlah yg
dimakan
a. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
b. 3/4 porsi
d. 1 porsi

(5) (6)
 Alasan UTAMA Anak tidak mau makan/tidak
dihabiskan

1. Tidak suka
2.Tidak nafsu
makan
3. Sudah kenyang
4. Sedang sakit
makan
3. Sudah kenyang
4. Sedang sakit

(7)
 Kode Provinsi
Kode Kab/Kota
Kode Kecamatan
Kode Desa/kelurahan
Nama Orang Tua
NIK Orang tua
Umur pertama kali mendapat MT
Status Gizi Balita
ak mau makan/tidak Jumlah SISA porsi
kan makanan yg
dibawa pulang
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
Lainnya, d. 3/4 porsi
sebutkan e. 1 porsi
 e. 1 porsi

(8) (9)
 FORM MONITORING PE
:
:
:
:
:
:
MT : …......Bulan
: Gizi Kurang
Jumlah porsi yang
dimakan di rumah
(Dihitung dari Penyakit y
jumlah porsi yang
dibawa pulang ke
rumah)
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi

Diare Batuk
1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak

(10) (11) (12)

TORING PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN

Penyakit yg diderita Anak

Pilek Demam Lainnya,
1. Ya 1. Ya Sebutkan
2. Tidak 2. Tidak

(13) (14) (15)

AHAN PANGAN LOKAL PADA BALITA TAHUN 2022
Nama Orang Tua
NIK Orang tua
Alamat
Bulan Pemberian Makanan Tam

Diberikan Edukasi
1. Penyuluhan Tumbuh-
2. Konseling Kembang
3. Tidak 1. Ya
2. Tidak

(16) (17)
 TA TAHUN 2022
ng Tua :
tua :
:
mberian Makanan Tambahan :

Pemberian Edukasi

Materi
Gizi PMBA Perawatan
Seimbang 1. Ya balita sakit
1. Ya 2. Tidak 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak

(18) (19) (20)

 Oktober/November/Desember

Edukasi
Hygiene & Lainnya, Demo
Sanitasi sebutkan: Memasak
1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak

(21) (22) (23)

Lingkari salah satu bulan

Petugas
(Jika jawaban >1
maka jumlahkan
kode jawaban)
1. Dokter
2. TPG
Berat
maka jumlahkan
kode jawaban)
1. Dokter
2. TPG
4. Bidan Berat
8. Kader Badan (kg)
16. PKK

(24) (25)
Panjang/Tinggi
Panjang/Tinggi
Badan (cm) LiLA (cm)

(26) (27)
Paraf
 Paraf
Bidan /
Nakes

(28)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Nama Bumil
Tgl/bln/thn lahir
Umur

Umur Kehamilan saat ini : …..mgg

No Hari Tanggal
No Hari Tanggal

(1) (2) (3)

1 H1
2 H2
3 H3
4 H4
5 H5
6 H6
7 H7
8 H8
9 H9
10 H10
11 H11
12 H12
13 H13
14 H14
15 H15
16 H16
17 H17
18 H18
19 H19
20 H20
21 H21
22 H22
23 H23
24 H24
25 H25
26 H26
27 H27
28 H28
29 H29
30 H30
31 H31
 :
:
:
:
:
: Alamat :
: Umur kehamilan pertama kali

ni : …..mgg

PMT dimakan

Ya Tidak

Jumlah yg
dimakan
a. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
b. 3/4 porsi
d. 1 porsi
 Jumlah yg
dimakan
a. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
b. 3/4 porsi
d. 1 porsi
V X

(4) (5) (6)

milan pertama kali mendapat MT : ….......

Alasan UTAMA Ibu Hamil

makan/tidak dihabiskan
1. Tidak suka 2.Tidak Lainnya,
nafsu sebutkan
makan
3. Sudah kenyang
4. Sedang sakit
1. Tidak suka 2.Tidak Lainnya,
nafsu sebutkan
makan
3. Sudah kenyang
4. Sedang sakit

(7) (8)
 Kode Provinsi
Kode Kab/Kota
Kode Kecamatan
Kode Desa/kelurahan
NIK Bumil
RT : …………. RW : ……………..
….......

LiLA : ……...cm

Jumlah SISA porsi makanan yg dibawa

pulang
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi

(9)
 FORM MONITOR

Minggu

Jumlah porsi yang

dimakan di rumah
(Dihitung dari jumlah
porsi yang dibawa
pulang ke rumah)
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi
(Dihitung dari jumlah
porsi yang dibawa
pulang ke rumah)
a. Tidak ada
b. 1/4 porsi
c. 1/2 porsi
d. 3/4 porsi
e. 1 porsi

(10)
 FORM MONITORING PEMBERIAN MAKAN
:
:
:
:
:

Tinggi Badan :…….. cm

Tangan/Kaki
Pusing/Lemah/Lesu bengkak
1. Ya 1. Ya
2. Tidak
2. Tidak
Pusing/Lemah/Lesu Tangan/Kaki
1. Ya bengkak
1. Ya
2. Tidak 2. Tidak

(11) (12)
RIAN MAKANAN TAMBAHAN PANGAN LOKAL PADA IBU

Nama Suami
Bulan Pemberian Makanan Tamb

cm Berat Badan awal kehamilan (TM

Penyakit yg diderita Anak

Batuk/Pilek/ Anemia/Kurang
Demam darah
1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak
Batuk/Pilek/ Anemia/Kurang
Demam darah
1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak

(13) (14)
 LOKAL PADA IBU HAMIL TAHUN 2022

an Makanan Tambahan :

al kehamilan (TMI) : …..kg

Sakit pinggang
Perut Kram 1. Ya
1. Ya 2. Tidak
2. Tidak
Perut Kram Sakit pinggang
1. Ya 1. Ya
2. Tidak
2. Tidak

(15) (16)
2022

:
Oktober/November/Desember

Diberikan Edukasi
1. Penyuluhan
2. Konseling
3. Tidak

Lainnya,
Sebutkan
 1. Penyuluhan
2. Konseling
3. Tidak

Lainnya,
Sebutkan

(17) (18)
 NIK Suami
ember/Desember

Pember
M
Tanda Gizi Seimbang
bahaya 1. Ya
kehamilan 2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
Tanda Gizi Seimbang
bahaya 1. Ya
kehamilan 2. Tidak
1. Ya
2. Tidak

(19) (20)
:
Lingkari salah satu bulan

Pemberian Edukasi
Materi
IMD & ASI PMBA Hygiene &
Eksklusif 1. Ya Sanitasi
1. Ya 2. Tidak 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak
IMD & ASI PMBA Hygiene &
Eksklusif 1. Ya Sanitasi
1. Ya 2. Tidak 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak

(21) (22) (23)

Lainnya, Demo Memasak
sebutkan 1. Ya
2. Tidak
Lainnya, Demo Memasak
sebutkan 1. Ya
2. Tidak

(24) (25)
 Petugas
(Jika jawaban
>1 maka jumlahkan
kode jawaban)
1. Dokter
2. TPG
4. Bidan Berat Badan
8. Kader (kg) LiLA (cm)
16. PKK
 Petugas
(Jika jawaban
>1 maka jumlahkan
kode jawaban)
1. Dokter
2. TPG
4. Bidan Berat Badan
8. Kader LiLA (cm)
(kg)
16. PKK

(26) (27) (28)

 Paraf
Bidan /
Nakes
 Paraf
Bidan /
Nakes

(29)