Lampiran 16

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan :I
Nama Puskesmas Pembina : Binjai Kota Tahun : 2020
Nama Kabupaten/Kota : Binjai

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah minggu
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui
No. Nama Remaja Putri NIK dari Januari -
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Maret

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan: Diketahui Oleh :

Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1 Kepala Sekolah
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
NIP.
 Jumlah Jumlah
TTD
TTD di diminum
Terima (T) (M)