Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

-
1

-
2

-
3

-
4

-
5
 -
6

-
7

-
8

-
9

-
10

-
11

-
12

-
13

-
14

-
15

-
16

-
17

-
18

-
19

-
20

-
21

-
22
 -
23

-
24

-
25

-
26

-
27

-
28

-
29

-
30

-
31

-
32

-
33

-
34

-
35

-
36

-
37

-
38

-
39
 -
40

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
NIK

-
-

-
-

-
 -

itas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat
: Puskesmas Boro
: Kabupaten Blitar
: Jawa Timur

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

L 1
Agus Suherman

Nicholas L 1

anggun P 1

Dewi R P 3

Tri Rahma P 1
Dian Sri P 5

Claire M P 4

Sandy Aulia P 1

Lina Rahmawati P 1

Ahmad Dhanu L 4

Kurniawan L 1

Ilham L 4

Titi Kamal P 2

Ari Semesta L 1

Indra L 1

Budi L 4

Dyah P 1

Adi L 2

Eko L 1

Nurul P 1

Rizki L 3

Maria P 2
Ratih P 1

Ni Made Putu P 1

Arif L 4

Pratiwi P 2

Kartika Sari P 1

Wulandari P 1

Fajar L 4

Bayu L 1

Mirna Lestari P 1

Anita P 3

Muhammad Rach L 4

Angga Kusuma L 1

Rahmawati P 4

Fitria P 4

Retno P 1

Kurnia Ratna P 4

Novita P 1
Aditya L 1

**Komorbid: ***Merek Vaksin

1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

20

40

25

45

21
34

33

46

29

46

34

18

18

21

29

28

28

28

27

21

30

45
39

44

44

35

39

43

21

20

30

19

18

47

59

19

58

49

20
 32

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati
Desa Melati
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

Ya

Ya

Ya

Ya
 Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
 Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Ya
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

Ya √
 √

Ya 5

Ya √

Ya

Ya
Ya 3

Ya √

Ya √

Ya 5

6
√
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC
Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020
1 okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

Tidak Mau Diimunisasi

22 Okt 2020

Tidak Mau Diimunisasi

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

Tidak Mau Diimunisasi

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

No

2
ma Puskesmas/Jejaring
upaten/Kota

/Tanggal

PUSKESMAS/FASYANKES

PUSKESMAS BORO 1 Oktober 2020

PUSKESMAS BORO 22 Oktober 2020

: PUSKESMAS BORO KAB. BLITAR
: KAB.BLITAR
: JAWA TIMUR

VAKSIN SINOVAC

Total Pemakaian
Diterima
Lalu
104 105

5 0

0 2
VAKSIN SINOVAC

Total
Jumlah Pemakaian
Pemakaian s.d Sisa
Hari Ini
Hari ini
106 107 108

2 2 3

3 5 0
 TINGKAT PUSKESMAS/JEJARIN

MERK LAINYA (Sebutkan)

Diterima

109

0
 FORMAT PE
INGKAT PUSKESMAS/JEJARING

LOGISTIK

MERK LAINYA (Sebutkan)

Jumlah Total
Total Pemakaian Lalu Pemakaian Pemakaian
Hari Ini s.d Hari ini
110 111 112

0 0 0

0 0 0
 FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19

OGISTIK

ADS 0,5 ml

Total Jumlah
Sisa Diterima Pemakaian Pemakaian
Lalu Hari Ini
113 114 115 116

0 50 0 13

0 0 13 21
NASI COVID-19

,5 ml SAFETY

Total Total
Pemakaian Sisa Diterima Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
117 118 119 120

13 37 2 0

34 16 0 1
SAFETY BOX

Jumlah Total
Pemakaian Pemakaian Sisa Diterima
Hari Ini s.d Hari ini
121 122 123 124

1 1 1 50

0 1 1 0
 ALCOHOL SWAB

Total Total
Jumlah Pemakaian
Pemakaian Pemakaian
Hari Ini
Lalu s.d Hari ini
125 126 127

0 13 13

13 21 34
Sisa

128

37

16
 LA

Nama Puskesmas/Jejaring Puskesmas Boro

Kabupaten/Kota Kabupaten Blitar
Provinsi Jawa Timur
Hari/Tanggal

SasaraN
18-30 tahun
No Nama Desa/Kelurahan
Cakupan
Sasaran
#
1 2 3 4

0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masya
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUN
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

SasaraN dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

ahun 31-45 tahun 46-59 tahun
Cakupan Cakupan
Sasaran Sasaran
% # %
5 6 7 8 9

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
**Komorbid: ***Merek Vaksin
1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
LAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
MAS/JEJARING

Total Sasaran dan Cakupan Total Pemberian

(18-59 tahun) (18-59 tahu
46-59 tahun
Cakupan Total Dosis I
Total Sasaran %
# % Cakupan #
10 11 12 13 14 15

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
nis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 Total Pemberian Dosis
Pekerjaan*
(18-59 tahun)

Dosis I Dosis 2
1 2 3
% # %
16 17 18 19

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
rjaan* Kepesertaan BPJS Jenis K

BPJS Non Non

4 5 BPJS PBI 1
PBI Anggota
20 21 22 23 24 25

0 0 0 0 0 0
 Jenis Komorbid** Merek Vaksin***

2 3 4 5 6 1 2 3

26 27 28 29 30 31 32 33

0 0 0 0 0 0 0 0
 VAKSIN
Sinopharm Sinovac
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI
34 35 36 37 38

0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK
KSIN
ADS 0,5 ml
novac Merek lainnya (Sebutkan)
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
39 40 41 42 43

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
& LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

44 45 46 47 48

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
.........,............20..............
A PUSKESMAS
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51

0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :

18-30 tahun

No Nama Puskesmas

Sasaran

1 2 3
 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 LAP

Sasaran dan Cakupan Be

18-30 tahun 31

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
4 5 6 7 8
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0

***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Sasaran dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

31-45 tahun 46-59

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
9 10 11 12 13
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
UPATEN/KOTA

Total Sasar
(18-
46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Total Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
14 15 16 17 18
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0
 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0
 Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)

Orang Yang DiVaksinasi Dosis 1

% Cakupan
s.d Hari ini Jumlah
Jumlah Total
Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
19 20 21 22 23
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0
 Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)

Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0
 A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Jumlah Ini
Total
s.d Hari Ini Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
 *Pekerjaan

B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
*Pekerjaan

C D
ator Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Jumlah Ini
Total
s.d Hari Ini Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
 E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Jumlah Ini
Jumlah Total
Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
 Kepesertaan BPJS

JS PBI BPJS Non PBI

% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
53 54 55 56 57 58
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
 Me

Non Anggota Sinovac

% s.d Hari Ini
Jumlah
Jumlah Total
Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
59 60 61 62 91 92
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
 Merek Vaksin***

V
inovac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari Diterima
Sebelum Hari Ini
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 104
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
 VAKSIN SINOVAC MEREK LAINN

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P KA

Nama Lengkap
NIP
 ADS 0,5 ml SAFE

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

.........,............20..............
A DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P KAB/KOTA
 SAFETY BOX ALCOH

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0
Provinsi :
Hari/Tanggal :

18-30 tahun

No Nama Kabupaten/Kota

Sasaran

1 2 3
 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 LAP

Sasaran dan Cakupan Be

18-30 tahun 31

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
4 5 6 7 8
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0

***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT PROVINSI

Sasaran dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

31-45 tahun 46-59

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
9 10 11 12 13
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
PROVINSI

Total Sasar
(18-
46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Total Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
14 15 16 17 18
0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0
 0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0
 Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)

Orang Yang DiVaksinasi Dosis 1

% Cakupan
s.d Hari ini Jumlah
Jumlah Total
Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Sebelum
Hari Ini
Hari Ini
19 20 21 22 23
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0
 Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)

Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0
 A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
 *Pekerjaan

B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
*Pekerjaan

C D
tor Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
 E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
 Kepesertaan BPJS

JS PBI BPJS Non PBI

% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
53 54 55 56 57 58
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0!
 Non Anggota Sinovac
% s.d Hari Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
59 60 61 62 91 92
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 0
 VAK
novac Merek Lain
% s.d % s.d
Hari Ini Hari Ini
Jumlah Total
s.d Hari s.d Hari Diterima
Sebelum Hari Ini
Ini Ini
Hari Ini
93 94 95 96 97 98 99
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0
 VAKSIN SINOPHARM VAKSIN

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
100 101 102 103 104
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 VAKSIN SINOVAC MEREK LAINN

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
105 106 107 108 109
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
110 111 112 113 114
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P PR

Nama Lengkap
NIP
OGISTIK

ADS 0,5 ml SAFE

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
115 116 117 118 119
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0

.........,............20..............
A DINAS KESEHATAN/BIDANG P2P PROVINSI
 SAFETY BOX ALCOH

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima
Lalu s.d Hari ini
Ini
120 121 122 123 124
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0
 ALCOHOL SWAB

Jumlah
Total Pemakaian Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
Lalu s.d Hari ini
Ini
125 126 127 128
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0