Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 3-Jabfung Dokter Madya

    Diunggah oleh

    Yuni Selorejo
    4 tayangan1.073 halaman
    Laporan harian kegiatan pelayanan kesehatan dr. Lilik Supiati di Puskesmas Kejapanan bulan Januari 2001. Laporan mencakup berbagai kegiatan pelayanan kesehatan seperti penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, peningkatan kesehatan masyarakat, pembuatan catatan medis pasien, dan pelayanan kesehatan lainnya. Namun demikian, tidak tercatat prestasi kerja dr. Lilik karena laporan ini hanya sampai

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Laporan harian kegiatan pelayanan kesehatan dr. Lilik Supiati di Puskesmas Kejapanan bulan Januari 2001. Laporan mencakup berbagai kegiatan pelayanan kesehatan seperti penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, peningkatan kesehatan masyarakat, pembuatan catatan medis pasien, dan pelayanan kesehatan lainnya. Namun demikian, tidak tercatat prestasi kerja dr. Lilik karena laporan ini hanya sampai

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1.073 halaman

    3-Jabfung Dokter Madya

    Diunggah oleh

    Yuni Selorejo
    Laporan harian kegiatan pelayanan kesehatan dr. Lilik Supiati di Puskesmas Kejapanan bulan Januari 2001. Laporan mencakup berbagai kegiatan pelayanan kesehatan seperti penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, peningkatan kesehatan masyarakat, pembuatan catatan medis pasien, dan pelayanan kesehatan lainnya. Namun demikian, tidak tercatat prestasi kerja dr. Lilik karena laporan ini hanya sampai

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1073

    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -
    6 - -
    7 - -
    8 - -
    9 - -
    10 - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -
    6 - -
    7 - -
    8 - -
    9 - -
    10 - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    TAHUN 2001

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
    No URAIAN KEGIATAN JML JML
    KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1. Melakukan pemulihan mental


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari
    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3. Menguji kesehatan
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4. Melakukan visum et repertum
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan otopsi
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
    0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
    diedarkan secara nasional

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - - - - - - - - - -


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
    No URAIAN KEGIATAN A.K
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    TAHUN 2001

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan AK= -

    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
    1. Dokter : Ijazah X 150 = -
    2 Doktor : Ijazah X 200 = -
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang :
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
    1. Lamanya
    Tamat lebihdan
    Pendidikan dariPelatihan
    960 jam (STTPL) : Sertifikat X 15 = -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam : Sertifikat X 9 = -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam : Sertifikat X 6 = -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam : Sertifikat X 3 = -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam : Sertifikat X 2 = -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam : Sertifikat X 1 = -
    II. PELAYANAN KESEHATAN :
    A. Penyembuhan Penyakit
    :
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    Tiap 10 pasien - X 0.06 = -
    :
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    :
    d. Komplkes tingkat II 0.6
    : Tiap 10 pasien - X = -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    :
    d. Komplkes tingkat II 0.6
    : Tiap 10 pasien - X = -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan Tiap 10 pasien - X 0.09 = -
    :
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    :
    c. Kompleks tingkat I 0.13
    : Tiap 10 pasien - X = -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap Tiap 10 pasien - X 0.05 = -
    :
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    :
    1. Melakukan pemulihan mental
    :
    b. Tingkat sedang 0.08
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplkes tingkat II 0.3
    : Tiap 10 pasien - X = -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    : - X = -
    b. Tingkat sedang 0.07
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplkes tingkat II 0.3
    : Tiap 10 pasien - X = -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit
    :
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit
    :
    c. Menganalisis data 0.6
    : Laporan - X = -
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6
    : Laporan - X = -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap :
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    Tiap 10 pasien - X 0.06 = -
    :
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan Tiap 10 pasien - X 0.04 = -
    :
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

    :
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari
    luar atau keluar Tiap 10 pasien - X 0.07 = -
    :
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam Tiap 10 pasien - X 0.07 = -
    :
    3. Menguji kesehatan
    :
    a. Menguji kesehatan individu 0.07
    : Tiap 10 pasien - X = -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08
    : Tiap 10 pasien - X = -
    4. Melakukan visum et repertum
    :
    b. Tingkat sedang 0.01
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplek tingkat II 0.03
    : Tiap 10 pasien - X = -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015
    : Tiap kali - X = -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan Tiap Jenazah - X 0.06 = -
    :
    7. Melakukan otopsi
    :
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - X 0.06 = -
    :
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09
    : Tiap kasus - X = -
    8. Melakukab tugas jaga
    :
    a. Panggilan/on Call 0.018
    : Tiap kali - X = -
    b. Di tempat /RS 0.24
    : Tiap 8 jam - X = -
    c. Sepi Pasien 0.24
    : Tiap 8 jam - X = -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - X 2 = -
    :
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan Tiap kali - X 4 = -
    :
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan :
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.
    :
    3. Kompleks 0.04
    : Tiap 10 pasien - X = -
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    :
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    :
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    Tiap kali - X 0.5 = -
    :
    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    Tiap kali - X 0.25 = -
    :
    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
    kesehatan
    :
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
    Tiap kali - X 0.25 = -
    :
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025
    : Tiap kali - X = -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu
    :
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt
    :
    1. Sebagai Ketua 0.5
    : Tiap kali - X = -
    2. Sebagai Anggota 0.25
    : Tiap kali - X = -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    :
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    :
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    Buku - X 12.5 = -
    diedarkan secara nasional :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI Naskah - X 6 = -
    :
    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian
    :
    a. Dalam bentuk buku : Buku - X 8 = -
    b. Dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 = -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional Buku - X 8 = -
    :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
    LIPI Naskah - X 4 = -
    :
    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
    tinjauan atau ulasan :
    a. Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 = -
    b. Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 = -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa Karya - X 2 = -
    :
    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - X 2.5 = -

    :
    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :

    :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional Buku - X 7 = -
    :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - X 3.5 = -
    :
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    Buku - X 3 = -
    diedarkan secara nasional :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - X 1.5 = -
    :
    V PENUNJANG TUGAS DOKTER
    :
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
    :
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 2 Jam pelajaran - X 0.03 = -
    :
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
    kes.
    :
    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
    a. Pemasaran : Kali - X 3 = -
    b. Pembahas / moderator / narasumber : kali - X 2 = -
    c. Peserta : Kali - X 1 = -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    :
    a. Ketua : Kali - X 1.5 = -
    b Anggota : Kali - X 1 = -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    :
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
    :
    a. Pengurus : Tahun - X 1 = -
    b. Anggota : Tahun - X 0.75 = -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    :
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai :
    a. Ketua / Wakil Ketua : Tahun - X 1 = -
    b. Anggota : Tahun - X 0.75 = -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    :
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya :
    a. Doktor : Ijazah - X 15 = -
    b. Pasca Sarjana : Ijazah - X 10 = -
    c. Diploma IV : Ijazah - X 5 = -
    F. Perolehan piagam kehormatan :
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : :
    a. 30 (tiga puluh) tahun : Penghargaan - X 3 = -
    b. 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 = -
    c. 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 = -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15
    : Penghargaan - X = -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - X - = -
    2 - - - X - = -
    3 - - - X - = -
    4 - - - X - = -
    5 - - - X - = -
    6 - - - X - = -
    7 - - - X - = -
    8 - - - X - = -
    9 - - - X - = -
    10 - - - X - = -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - X - = -
    2 - - - X - = -
    3 - - - X - = -
    4 - - - X - = -
    5 - - - X - = -
    6 - - - X - = -
    7 - - - X - = -
    8 - - - X - = -
    9 - - - X - = -

    10 - - - X - = -
    JUMLAH -

    MENGETAHUI Sampang 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat
    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI
    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77
    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144
    146

    147

    148
    149

    150
    151

    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160
    161

    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478

    148.478
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    II. PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    Tiap 10 pasien - 0.06 -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.6 -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.6 -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan Tiap 10 pasien - 0.09 -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I
    Tiap 10 pasien - 0.13 -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap Tiap 10 pasien - 0.05 -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.08 -
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.3 -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    - -
    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.07 -
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.3 -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit
    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit

    c. Menganalisis data Laporan - 0.6 -


    8. Melakukan penyuluhan medik
    Laporan - 0.6 -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    Tiap 10 pasien - 0.06 -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan Tiap 10 pasien - 0.04 -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar Tiap 10 pasien - 0.07 -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam Tiap 10 pasien - 0.07 -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu
    Tiap 10 pasien - 0.07 -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan Tiap 10 pasien - 0.08 -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.01 -
    d. Komplek tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.03 -
    5. Menjadi Saksi Ahli
    Tiap kali - 0.015 -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan Tiap Jenazah - 0.06 -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - 0.06 -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - 0.09 -
    8. Melakukab tugas jaga
    a. Panggilan/on Call
    Tiap kali - 0.018 -
    b. Di tempat /RS
    Tiap 8 jam - 0.24 -
    c. Sepi Pasien
    Tiap 8 jam - 0.24 -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - 2 -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan Tiap kali - 4 -
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks
    Tiap 10 pasien - 0.04 -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2001
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77
    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144
    -
    LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    Tiap kali - 0.5 -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    Tiap kali - 0.25 -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    Tiap kali - 0.25 -
    2. Supervisi bidang kesehatan
    Tiap kali - 0.025 -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua
    Tiap kali - 0.5 -
    2. Sebagai Anggota
    Tiap kali - 0.25 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2001
    Kepala Puskesmas
    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP 196490 1987707
    146

    147

    148
    149

    150
    151
    LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional Buku - 12.5 -
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI Naskah - 6 -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian
    a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -
    b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional Buku - 8 -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI Naskah - 4 -
    Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

    SATUAN ANGKA KET/ KET/


    NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL KREDIT BUKTI BUKTI
    FISIK FISIK
    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku Buku - 7.5 -
    b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa Karya - 2 -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - 2.5 -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :

    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau


    diedarkan secara nasional Buku - 7 -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


    oleh LIPI Naskah - 3.5 -

    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau


    diedarkan secara nasional Buku - 3 -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


    oleh LIPI Naskah - 1.5 -

    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2001
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    152

    153

    154
    155

    156

    157
    158
    159

    160

    161

    162

    163

    164

    165
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN TUGAS PENUNJANG TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    V PENUNJANG TUGAS DOKTER
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam


    Pegawai - 0.03 -
    pelajaran
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
    kes.
    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
    a. Pemasaran Kali - 3 -
    b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 -
    c. Peserta Kali - 1 -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua Kali - 1.5 -
    b Anggota Kali - 1 -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus Tahun - 1 -
    b. Anggota Tahun - 0.75 -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN TUGAS PENUNJANG TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -
    b. Anggota Tahun - 0.75 -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor Ijazah - 15 -
    b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
    c. Diploma IV Ijazah - 5 -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -
    b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
    c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2001
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173
    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang -
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
    1. Lamanya
    Tamat lebihdan
    Pendidikan dariPelatihan
    960 jam (STTPL) Sertifikat - 15 -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat - 6 -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat - 3 -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat - 2 -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat - 1 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2001
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
    1. Dokter Ijazah - 150 -
    2 Doktor Ijazah - 200 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2001
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


    JABATAN FUNGSIONAL DOKTER MADYA
    Nomor :

    MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2001

    KETERANGAN PERORANGAN
    1 N a m a : dr. LILIK SUPIATI
    2 Nomor Induk Pegawai : 199999 00 66 007
    3 Nomor Seri Karpeg. : E.666788
    4 Tempat / tanggal lahir : Lamongan 23-4- 1998
    5 Jenis kelamin : Laki-laki
    6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
    kreditnya Dokter

    7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Pembina / IV.a 3-4-2001


    8 Jabatan : Dokter Madya / 3-4-2001
    9 Masa kerja Lama : 12 Tahun 3 Bulan
    Baru : 12 Tahun 4 Bulan
    :
    10. Unit kerja Puskesmas Kejapanan
    UNSUR YANG DINILAI
    ANGKA KREDIT MENURUT
    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

    1. Dokter - -
    2 Doktor - -
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
    Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

    -
    1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam - -
    JUMLAH - - - - - -
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    1. Melakukan Pelayanan medik umum

    a. Rawat Jalan tingkat pertama


    -
    b. Konsul pertama
    -
    2. Melakukan pelayanan spesialistik -
    ANGKA KREDIT MENURUT
    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    a. Rawat Jalan tingkat pertama
    -
    b. Konsul pertama
    -
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    -

    - -
    -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang -
    c. Kompleks tingkat I -
    d. Komplkes tingkat II - -
    e. Komplkes tingkat III
    -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang
    -
    c. Kompleks tingkat I -
    d. Komplkes tingkat II - -
    e. Komplkes tingkat III
    -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan -

    - -
    -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang
    -
    c. Kompleks tingkat I
    - -
    d. Komplkes tingkat II
    -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap -

    -
    - -
    -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
    -
    1. Melakukan pemulihan mental
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang
    - -
    -
    c. Kompleks tingkat I
    -
    -
    d. Komplkes tingkat II - -
    -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    2. Melakukan pemulihan fisik
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang - -
    -
    c. Kompleks tingkat I -
    -
    d. Komplkes tingkat II
    - -
    -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan
    Pencegahan Penyakit -
    1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
    -

    -
    2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan
    Balita -

    -
    3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak -
    -
    4. Melakukan Pelayanan KB -
    -
    5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
    -
    -
    6. Melakukan Pelayanan Gizi
    -
    -
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
    -
    a. Mengumpulkan data
    -
    b. Mengolah data
    -
    c. Menganalisis data
    - -
    8. Melakukan penyuluhan medik -
    -
    - -
    -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan -
    dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    -

    -
    - -
    -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
    -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    - -
    -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
    -
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
    atau keluar -

    -
    - -
    -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
    -

    -
    - -
    -
    3. Menguji kesehatan
    -
    a. Menguji kesehatan individu -
    -
    - -
    -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan
    -
    -
    - -
    -
    4. Melakukan visum et repertum
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang - -
    -
    c. Komplek tingkat I -
    -
    d. Komplek tingkat II - -
    -
    5. Menjadi Saksi Ahli
    -
    -
    - -
    -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan -

    -
    - -
    -
    7. Melakukan otopsi
    -
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium -
    -
    - -
    -
    8. Melakukab tugas jaga
    -
    a. Panggilan/on Call -
    -
    - -
    -
    b. Di tempat /RS -
    -
    - -
    -
    c. Sepi Pasien -
    -
    - -
    -
    9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
    penyakit - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
    - -

    F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka


    kemandirian di bidang kesehatan -

    Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang


    kes. -

    1. sederhana -
    2. Sedang -
    3. Kompleks - -
    4. Kompleks tingkat I -
    JUMLAH - - - - - -
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    -
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
    -
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    - -
    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.
    Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan


    - -
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - -
    2. Supervisi bidang kesehatan - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu - -
    Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
    wabah ttt - -
    1. Sebagai Ketua - -
    2. Sebagai Anggota - -
    JUMLAH - - - - - -
    III PENGEMBANGAN PROFESI -
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
    pengkajian survei dan evaluasi di bidang
    kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -


    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
    pengkajian - -

    a. Dalam bentuk buku - -


    b. Dalam bentuk makalah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
    atau ulasan - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -


    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan
    atau ulasan - -

    a. Dalam bentuk buku - -


    b. Dalam bentuk makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
    disebarluaskan melalui media massa - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang - -
    kesehatan pada pertemuan ilmiah
    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
    di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - -

    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan - -
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


    LIPI - -
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


    LIPI - -

    JUMLAH - - - - - -
    IV PENUNJANG TUGAS DOKTER -
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
    -
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
    - -

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -


    a. Pemasaran - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber - -
    c. Peserta - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
    sebagai - -

    a. Ketua - -
    b Anggota - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter - -
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
    a. Pengurus - -
    b. Anggota - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
    dokter - -

    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - -


    a. Ketua / Wakil Ketua - -
    b. Anggota - -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
    tugasnya - -

    a. Doktor - -
    b. Pasca Sarjana - -
    c. Diploma IV - -
    F. Perolehan piagam kehormatan - -
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
    Lancana Karya setya : - -

    a. 30 (tiga puluh) tahun - -


    b. 20 (dua puluh) tahun - -
    c. 10 (sepuluh) tahun - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis
    - -

    PENUNJANG - - - - - -
    JUMLAH UTAMA - - - - - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 0 - -
    2 0 - -
    3 0 - -
    4 0 - -
    5 0 - -
    6 0 - -
    7 0 - -
    8 0 - -
    9 0 - -
    10 0 - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 0 - -
    2 0 - -
    3 0 - -
    4 0 - -
    5 0 - -
    6 0 - -
    7 0 - -
    8 0 - -
    9 0 - -
    10 0 - -
    JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
    JUMLAH PENUNJANG - -
    JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
    TOTAL ANGKA KREDIT - -

    IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Sampang 2001


    1. SK CPNS MENGETAHUI
    2. SK PNS Kepala Puskesmas
    3. Foto copy Ijazah
    4. SPMT
    5. SPMK
    6. DUPAK dan bukti fisiknya
    7. DP-3 Tahun terakhir dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    8. Foto copy Karpeg NIP. 196490 1987707
    9. Laporan Harian/Bulanan

    V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2001


    Ketua Tim Penilai
    TTd.

    ………………………………
    NIP.

    VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2001


    Ketua Tim Penilai

    TTd.

    ………………………………

    NIP.
    KONTROL
    SMT 0.000
    LAMP 0.000
    REK 0.000
    DPK 0.000

    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15

    16
    17
    18
    19
    20

    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28

    29
    30
    31
    32
    33
    34
    35
    36

    37
    38
    39
    40
    41
    42
    43
    44

    45
    46
    47
    48
    49
    50
    51
    52

    63
    64
    65
    66
    67
    68
    69
    70
    71
    72
    73
    74

    75
    76
    77
    78
    79
    80
    81

    82
    83
    84
    85
    86
    87

    88
    89

    90
    91
    92
    93
    94
    95
    96
    97

    98
    99
    100
    101
    102
    103
    104
    105

    106
    107
    108
    109
    110
    111
    112
    113
    114
    115
    116
    117
    118
    119
    120
    121

    122

    123
    124
    125
    126
    127

    128
    129
    130
    131
    132
    133
    134
    135
    136
    137
    138
    139

    140

    141

    142
    143
    144
    145

    146
    147

    148
    149

    150
    151

    152
    153

    154
    155

    156
    157

    158
    159

    160

    161
    162
    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178
    179
    180
    181

    182

    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2002 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    TAHUN 2002

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
    No URAIAN KEGIATAN JML JML
    KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1. Melakukan pemulihan mental


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari
    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3. Menguji kesehatan
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4. Melakukan visum et repertum
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan otopsi
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
    0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
    diedarkan secara nasional

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - - - - - - - - - -


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
    No URAIAN KEGIATAN A.K
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    TAHUN 2002

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan AK= -

    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
    1. Dokter : Ijazah X 150 = -
    2 Doktor : Ijazah X 200 = -
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang :
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
    1. Lamanya
    Tamat lebihdan
    Pendidikan dariPelatihan
    960 jam (STTPL) : Sertifikat X 15 = -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam : Sertifikat X 9 = -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam : Sertifikat X 6 = -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam : Sertifikat X 3 = -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam : Sertifikat X 2 = -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam : Sertifikat X 1 = -
    II. PELAYANAN KESEHATAN :
    A. Penyembuhan Penyakit
    :
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    Tiap 10 pasien - X 0.06 = -
    :
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    :
    d. Komplkes tingkat II 0.6
    : Tiap 10 pasien - X = -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    :
    d. Komplkes tingkat II 0.6
    : Tiap 10 pasien - X = -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan Tiap 10 pasien - X 0.09 = -
    :
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    :
    c. Kompleks tingkat I 0.13
    : Tiap 10 pasien - X = -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap Tiap 10 pasien - X 0.05 = -
    :
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    :
    1. Melakukan pemulihan mental
    :
    b. Tingkat sedang 0.08
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplkes tingkat II 0.3
    : Tiap 10 pasien - X = -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    : - X = -
    b. Tingkat sedang 0.07
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplkes tingkat II 0.3
    : Tiap 10 pasien - X = -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit
    :
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit
    :
    c. Menganalisis data 0.6
    : Laporan - X = -
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6
    : Laporan - X = -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap :
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    Tiap 10 pasien - X 0.06 = -
    :
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan Tiap 10 pasien - X 0.04 = -
    :
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

    :
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari
    luar atau keluar Tiap 10 pasien - X 0.07 = -
    :
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam Tiap 10 pasien - X 0.07 = -
    :
    3. Menguji kesehatan
    :
    a. Menguji kesehatan individu 0.07
    : Tiap 10 pasien - X = -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08
    : Tiap 10 pasien - X = -
    4. Melakukan visum et repertum
    :
    b. Tingkat sedang 0.01
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplek tingkat II 0.03
    : Tiap 10 pasien - X = -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015
    : Tiap kali - X = -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan Tiap Jenazah - X 0.06 = -
    :
    7. Melakukan otopsi
    :
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - X 0.06 = -
    :
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09
    : Tiap kasus - X = -
    8. Melakukab tugas jaga
    :
    a. Panggilan/on Call 0.018
    : Tiap kali - X = -
    b. Di tempat /RS 0.24
    : Tiap 8 jam - X = -
    c. Sepi Pasien 0.24
    : Tiap 8 jam - X = -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - X 2 = -
    :
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan Tiap kali - X 4 = -
    :
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan :
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.
    :
    3. Kompleks 0.04
    : Tiap 10 pasien - X = -
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    :
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    :
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    Tiap kali - X 0.5 = -
    :
    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    Tiap kali - X 0.25 = -
    :
    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
    kesehatan
    :
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
    Tiap kali - X 0.25 = -
    :
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025
    : Tiap kali - X = -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu
    :
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt
    :
    1. Sebagai Ketua 0.5
    : Tiap kali - X = -
    2. Sebagai Anggota 0.25
    : Tiap kali - X = -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    :
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    :
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    Buku - X 12.5 = -
    diedarkan secara nasional :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI Naskah - X 6 = -
    :
    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian
    :
    a. Dalam bentuk buku : Buku - X 8 = -
    b. Dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 = -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional Buku - X 8 = -
    :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
    LIPI Naskah - X 4 = -
    :
    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
    tinjauan atau ulasan :
    a. Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 = -
    b. Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 = -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa Karya - X 2 = -
    :
    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - X 2.5 = -

    :
    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :

    :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional Buku - X 7 = -
    :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - X 3.5 = -
    :
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    Buku - X 3 = -
    diedarkan secara nasional :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - X 1.5 = -
    :
    V PENUNJANG TUGAS DOKTER
    :
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
    :
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 2 Jam pelajaran - X 0.03 = -
    :
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
    kes.
    :
    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
    a. Pemasaran : Kali - X 3 = -
    b. Pembahas / moderator / narasumber : kali - X 2 = -
    c. Peserta : Kali - X 1 = -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    :
    a. Ketua : Kali - X 1.5 = -
    b Anggota : Kali - X 1 = -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    :
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
    :
    a. Pengurus : Tahun - X 1 = -
    b. Anggota : Tahun - X 0.75 = -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    :
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai :
    a. Ketua / Wakil Ketua : Tahun - X 1 = -
    b. Anggota : Tahun - X 0.75 = -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    :
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya :
    a. Doktor : Ijazah - X 15 = -
    b. Pasca Sarjana : Ijazah - X 10 = -
    c. Diploma IV : Ijazah - X 5 = -
    F. Perolehan piagam kehormatan :
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : :
    a. 30 (tiga puluh) tahun : Penghargaan - X 3 = -
    b. 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 = -
    c. 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 = -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15
    : Penghargaan - X = -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - X - = -
    2 - - - X - = -
    3 - - - X - = -
    4 - - - X - = -
    5 - - - X - = -
    6 - - - X - = -
    7 - - - X - = -
    8 - - - X - = -
    9 - - - X - = -
    10 - - - X - = -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - X - = -
    2 - - - X - = -
    3 - - - X - = -
    4 - - - X - = -
    5 - - - X - = -
    6 - - - X - = -
    7 - - - X - = -
    8 - - - X - = -
    9 - - - X - = -

    10 - - - X - = -
    JUMLAH -

    MENGETAHUI Sampang 2002


    Kepala Puskesmas Yang Membuat
    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI
    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77
    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144
    146

    147

    148
    149

    150
    151

    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160
    161

    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478

    148.478
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    II. PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    Tiap 10 pasien - 0.06 -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.6 -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.6 -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan Tiap 10 pasien - 0.09 -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I
    Tiap 10 pasien - 0.13 -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap Tiap 10 pasien - 0.05 -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.08 -
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.3 -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    - -
    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.07 -
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.3 -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit
    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit

    c. Menganalisis data Laporan - 0.6 -


    8. Melakukan penyuluhan medik
    Laporan - 0.6 -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    Tiap 10 pasien - 0.06 -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan Tiap 10 pasien - 0.04 -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar Tiap 10 pasien - 0.07 -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam Tiap 10 pasien - 0.07 -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu
    Tiap 10 pasien - 0.07 -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan Tiap 10 pasien - 0.08 -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.01 -
    d. Komplek tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.03 -
    5. Menjadi Saksi Ahli
    Tiap kali - 0.015 -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan Tiap Jenazah - 0.06 -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - 0.06 -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - 0.09 -
    8. Melakukab tugas jaga
    a. Panggilan/on Call
    Tiap kali - 0.018 -
    b. Di tempat /RS
    Tiap 8 jam - 0.24 -
    c. Sepi Pasien
    Tiap 8 jam - 0.24 -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - 2 -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan Tiap kali - 4 -
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks
    Tiap 10 pasien - 0.04 -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2002
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77
    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144
    -
    LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    Tiap kali - 0.5 -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    Tiap kali - 0.25 -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    Tiap kali - 0.25 -
    2. Supervisi bidang kesehatan
    Tiap kali - 0.025 -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua
    Tiap kali - 0.5 -
    2. Sebagai Anggota
    Tiap kali - 0.25 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2002
    Kepala Puskesmas
    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP 196490 1987707
    146

    147

    148
    149

    150
    151
    LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional Buku - 12.5 -
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI Naskah - 6 -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian
    a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -
    b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional Buku - 8 -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI Naskah - 4 -
    Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

    SATUAN ANGKA KET/ KET/


    NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL KREDIT BUKTI BUKTI
    FISIK FISIK
    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku Buku - 7.5 -
    b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa Karya - 2 -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - 2.5 -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :

    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau


    diedarkan secara nasional Buku - 7 -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


    oleh LIPI Naskah - 3.5 -

    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau


    diedarkan secara nasional Buku - 3 -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


    oleh LIPI Naskah - 1.5 -

    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2002
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    152

    153

    154
    155

    156

    157
    158
    159

    160

    161

    162

    163

    164

    165
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN TUGAS PENUNJANG TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    V PENUNJANG TUGAS DOKTER
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam


    Pegawai - 0.03 -
    pelajaran
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
    kes.
    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
    a. Pemasaran Kali - 3 -
    b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 -
    c. Peserta Kali - 1 -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua Kali - 1.5 -
    b Anggota Kali - 1 -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus Tahun - 1 -
    b. Anggota Tahun - 0.75 -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN TUGAS PENUNJANG TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -
    b. Anggota Tahun - 0.75 -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor Ijazah - 15 -
    b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
    c. Diploma IV Ijazah - 5 -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -
    b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
    c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2002
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173
    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang -
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
    1. Lamanya
    Tamat lebihdan
    Pendidikan dariPelatihan
    960 jam (STTPL) Sertifikat - 15 -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat - 6 -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat - 3 -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat - 2 -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat - 1 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2002
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
    1. Dokter Ijazah - 150 -
    2 Doktor Ijazah - 200 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2002
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


    JABATAN FUNGSIONAL DOKTER MADYA
    Nomor :

    MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2002

    KETERANGAN PERORANGAN
    1 N a m a : dr. LILIK SUPIATI
    2 Nomor Induk Pegawai : 199999 00 66 007
    3 Nomor Seri Karpeg. : E.666788
    4 Tempat / tanggal lahir : Lamongan 23-4- 1998
    5 Jenis kelamin : Laki-laki
    6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
    kreditnya Dokter

    7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Pembina / IV.a 3-4-2001


    8 Jabatan : Dokter Madya / 3-4-2001
    9 Masa kerja Lama : 12 Tahun 3 Bulan
    Baru : 12 Tahun 4 Bulan
    : Puskesmas Kejapanan
    10. Unit kerja
    UNSUR YANG DINILAI
    ANGKA KREDIT MENURUT
    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

    1. Dokter - -

    2 Doktor - -
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
    Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) -

    1. Lamanya lebih dari 960 jam - -


    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -

    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam - -

    JUMLAH - - - - -
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    1. Melakukan Pelayanan medik umum

    a. Rawat Jalan tingkat pertama


    -
    b. Konsul pertama
    -
    2. Melakukan pelayanan spesialistik
    -
    ANGKA KREDIT MENURUT
    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    a. Rawat Jalan tingkat pertama
    -
    b. Konsul pertama
    -
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    -

    - -
    -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang -
    c. Kompleks tingkat I -
    d. Komplkes tingkat II - -
    e. Komplkes tingkat III
    -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang
    -
    c. Kompleks tingkat I -
    d. Komplkes tingkat II - -
    e. Komplkes tingkat III
    -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan -

    - -
    -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang
    -
    c. Kompleks tingkat I
    - -
    d. Komplkes tingkat II
    -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap -

    -
    - -
    -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
    -
    1. Melakukan pemulihan mental
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang
    - -
    -
    c. Kompleks tingkat I
    -
    -
    d. Komplkes tingkat II - -
    -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    2. Melakukan pemulihan fisik
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang - -
    -
    c. Kompleks tingkat I -
    -
    d. Komplkes tingkat II
    - -
    -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan
    Pencegahan Penyakit -
    1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
    -

    -
    2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan
    Balita -

    -
    3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak -
    -
    4. Melakukan Pelayanan KB -
    -
    5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
    -
    -
    6. Melakukan Pelayanan Gizi
    -
    -
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
    -
    a. Mengumpulkan data
    -
    b. Mengolah data
    -
    c. Menganalisis data
    - -
    8. Melakukan penyuluhan medik -
    -
    - -
    -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan -
    dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    -

    -
    - -
    -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
    -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    - -
    -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
    -
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
    atau keluar -

    -
    - -
    -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
    -

    -
    - -
    -
    3. Menguji kesehatan
    -
    a. Menguji kesehatan individu -
    -
    - -
    -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan
    -
    -
    - -
    -
    4. Melakukan visum et repertum
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang - -
    -
    c. Komplek tingkat I -
    -
    d. Komplek tingkat II - -
    -
    5. Menjadi Saksi Ahli
    -
    -
    - -
    -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan -

    -
    - -
    -
    7. Melakukan otopsi
    -
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium -
    -
    - -
    -
    8. Melakukab tugas jaga
    -
    a. Panggilan/on Call -
    -
    - -
    -
    b. Di tempat /RS -
    -
    - -
    -
    c. Sepi Pasien -
    -
    - -
    -
    9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
    penyakit - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
    - -

    F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka


    kemandirian di bidang kesehatan -

    Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang


    kes. -

    1. sederhana -
    2. Sedang -
    3. Kompleks - -
    4. Kompleks tingkat I -
    JUMLAH - - - - -
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    -
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
    -
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    - -
    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.
    Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan


    - -
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - -
    2. Supervisi bidang kesehatan - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu - -
    Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
    wabah ttt - -
    1. Sebagai Ketua - -
    2. Sebagai Anggota - -
    JUMLAH - - - - -
    III PENGEMBANGAN PROFESI -
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
    pengkajian survei dan evaluasi di bidang
    kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -


    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
    pengkajian - -

    a. Dalam bentuk buku - -


    b. Dalam bentuk makalah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
    atau ulasan - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -


    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan
    atau ulasan - -

    a. Dalam bentuk buku - -


    b. Dalam bentuk makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
    disebarluaskan melalui media massa - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang - -
    kesehatan pada pertemuan ilmiah
    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
    di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - -

    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan - -
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


    LIPI - -
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


    LIPI - -

    JUMLAH - - - - -
    IV PENUNJANG TUGAS DOKTER -
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
    -
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
    - -

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -


    a. Pemasaran - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber - -
    c. Peserta - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
    sebagai - -

    a. Ketua - -
    b Anggota - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter - -
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
    a. Pengurus - -
    b. Anggota - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
    dokter - -

    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - -


    a. Ketua / Wakil Ketua - -
    b. Anggota - -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
    tugasnya - -

    a. Doktor - -
    b. Pasca Sarjana - -
    c. Diploma IV - -
    F. Perolehan piagam kehormatan - -
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
    Lancana Karya setya : - -

    a. 30 (tiga puluh) tahun - -


    b. 20 (dua puluh) tahun - -
    c. 10 (sepuluh) tahun - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis
    - -

    PENUNJANG - - - - -
    JUMLAH UTAMA - - - - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 0 - -
    2 0 - -
    3 0 - -
    4 0 - -
    5 0 - -
    6 0 - -
    7 0 - -
    8 0 - -
    9 0 - -
    10 0 - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 0 - -
    2 0 - -
    3 0 - -
    4 0 - -
    5 0 - -
    6 0 - -
    7 0 - -
    8 0 - -
    9 0 - -
    10 0 - -
    JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
    JUMLAH PENUNJANG - -
    JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
    TOTAL ANGKA KREDIT - -

    IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Sampang 2002


    1. SK CPNS MENGETAHUI
    2. SK PNS Kepala Puskesmas
    3. Foto copy Ijazah
    4. SPMT
    5. SPMK
    6. DUPAK dan bukti fisiknya
    7. DP-3 Tahun terakhir dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    8. Foto copy Karpeg NIP. 196490 1987707
    9. Laporan Harian/Bulanan

    V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2002


    Ketua Tim Penilai
    TTd.

    ………………………………
    NIP.

    VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2002


    Ketua Tim Penilai

    TTd.

    ………………………………
    NIP.
    KONTROL
    SMT 0.000
    LAMP 0.000
    REK 0.000
    DPK 0.000

    9
    10
    11
    12
    13
    14 -
    15 -

    -
    16 -
    17 -
    18 -
    19 -
    20 -
    -
    21 -
    22 -
    23 -
    24 -
    25 -

    26 -
    27 -
    28 -

    -
    29 -
    30 -
    31 -
    32 -

    33 -
    34 -
    35 -
    36 -

    -
    -
    37 -
    38 -
    39 -
    40 -
    41 -
    42 -
    43 -
    44 -
    -

    -
    45 -
    46 -
    47 -
    48 -
    49 -
    50 -
    51 -
    52 -

    63 -
    64 -

    65 -
    66 -
    67 -
    68 -
    69 -
    70 -
    71 -
    72 -
    73 -
    74 -

    -
    75 -
    76 -
    77 -
    78 -
    79 -
    80 -
    81 -

    82 -
    83 -
    84 -
    85 -

    86 -
    87 -
    -
    -

    88 -
    89 -

    90 -
    91 -
    92 -
    93 -

    94 -
    95 -
    96 -
    97 -
    -
    98 -
    99 -
    100 -
    101 -
    102 -
    103 -
    104 -
    105 -
    -
    106 -
    107 -
    108 -
    109 -
    110 -
    111 -
    112 -
    113 -
    114 -
    115 -
    116 -
    117 -

    118 -
    119 -
    120 -
    121 -
    -

    122 -

    123 -
    124 -
    125 -
    126 -
    127 -
    -
    128 -
    129 -
    130 -
    131 -
    132 -
    133 -
    134 -
    135 -
    136 -
    137 -
    138 -
    139 -

    140 -

    141 -

    -
    142 -
    143 -
    144 -
    145 -
    -
    -

    146 -
    147 -

    -
    148 -
    149 -
    -
    -

    -
    150 -
    151 -
    -
    -

    152 -
    153 -

    -
    154 -
    155 -

    156 -
    157 -

    -
    158 -
    159 -

    160 -

    161 -

    -
    162 -

    163 -

    -
    -
    -
    -
    -
    -

    164 -

    165 -
    -
    -

    166 -

    -
    -
    167 -
    168 -
    169 -

    -
    170 -
    171 -

    -
    -
    172 -
    173 -

    -
    174 -
    175 -
    -

    -
    176 -
    177 -
    178 -
    -

    -
    179 -
    180 -
    181 -

    182 -
    -
    148.478 -
    -

    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    - -
    - -
    - -
    - -

    -
    -
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2003 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    TAHUN 2003

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
    No URAIAN KEGIATAN JML JML
    KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1. Melakukan pemulihan mental


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari
    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3. Menguji kesehatan
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4. Melakukan visum et repertum
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan otopsi
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
    0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
    diedarkan secara nasional

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - - - - - - - - - -


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
    No URAIAN KEGIATAN A.K
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    TAHUN 2003

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan AK= -

    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
    1. Dokter : Ijazah X 150 = -
    2 Doktor : Ijazah X 200 = -
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang :
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
    1. Lamanya
    Tamat lebihdan
    Pendidikan dariPelatihan
    960 jam (STTPL) : Sertifikat X 15 = -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam : Sertifikat X 9 = -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam : Sertifikat X 6 = -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam : Sertifikat X 3 = -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam : Sertifikat X 2 = -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam : Sertifikat X 1 = -
    II. PELAYANAN KESEHATAN :
    A. Penyembuhan Penyakit
    :
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    Tiap 10 pasien - X 0.06 = -
    :
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    :
    d. Komplkes tingkat II 0.6
    : Tiap 10 pasien - X = -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    :
    d. Komplkes tingkat II 0.6
    : Tiap 10 pasien - X = -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan Tiap 10 pasien - X 0.09 = -
    :
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    :
    c. Kompleks tingkat I 0.13
    : Tiap 10 pasien - X = -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap Tiap 10 pasien - X 0.05 = -
    :
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    :
    1. Melakukan pemulihan mental
    :
    b. Tingkat sedang 0.08
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplkes tingkat II 0.3
    : Tiap 10 pasien - X = -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    : - X = -
    b. Tingkat sedang 0.07
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplkes tingkat II 0.3
    : Tiap 10 pasien - X = -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit
    :
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit
    :
    c. Menganalisis data 0.6
    : Laporan - X = -
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6
    : Laporan - X = -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap :
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    Tiap 10 pasien - X 0.06 = -
    :
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan Tiap 10 pasien - X 0.04 = -
    :
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

    :
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari
    luar atau keluar Tiap 10 pasien - X 0.07 = -
    :
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam Tiap 10 pasien - X 0.07 = -
    :
    3. Menguji kesehatan
    :
    a. Menguji kesehatan individu 0.07
    : Tiap 10 pasien - X = -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08
    : Tiap 10 pasien - X = -
    4. Melakukan visum et repertum
    :
    b. Tingkat sedang 0.01
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplek tingkat II 0.03
    : Tiap 10 pasien - X = -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015
    : Tiap kali - X = -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan Tiap Jenazah - X 0.06 = -
    :
    7. Melakukan otopsi
    :
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - X 0.06 = -
    :
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09
    : Tiap kasus - X = -
    8. Melakukab tugas jaga
    :
    a. Panggilan/on Call 0.018
    : Tiap kali - X = -
    b. Di tempat /RS 0.24
    : Tiap 8 jam - X = -
    c. Sepi Pasien 0.24
    : Tiap 8 jam - X = -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - X 2 = -
    :
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan Tiap kali - X 4 = -
    :
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan :
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.
    :
    3. Kompleks 0.04
    : Tiap 10 pasien - X = -
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    :
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    :
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    Tiap kali - X 0.5 = -
    :
    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    Tiap kali - X 0.25 = -
    :
    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
    kesehatan
    :
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
    Tiap kali - X 0.25 = -
    :
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025
    : Tiap kali - X = -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu
    :
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt
    :
    1. Sebagai Ketua 0.5
    : Tiap kali - X = -
    2. Sebagai Anggota 0.25
    : Tiap kali - X = -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    :
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    :
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    Buku - X 12.5 = -
    diedarkan secara nasional :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI Naskah - X 6 = -
    :
    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian
    :
    a. Dalam bentuk buku : Buku - X 8 = -
    b. Dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 = -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional Buku - X 8 = -
    :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
    LIPI Naskah - X 4 = -
    :
    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
    tinjauan atau ulasan :
    a. Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 = -
    b. Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 = -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa Karya - X 2 = -
    :
    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - X 2.5 = -

    :
    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :

    :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional Buku - X 7 = -
    :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - X 3.5 = -
    :
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    Buku - X 3 = -
    diedarkan secara nasional :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - X 1.5 = -
    :
    V PENUNJANG TUGAS DOKTER
    :
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
    :
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 2 Jam pelajaran - X 0.03 = -
    :
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
    kes.
    :
    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
    a. Pemasaran : Kali - X 3 = -
    b. Pembahas / moderator / narasumber : kali - X 2 = -
    c. Peserta : Kali - X 1 = -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    :
    a. Ketua : Kali - X 1.5 = -
    b Anggota : Kali - X 1 = -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    :
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
    :
    a. Pengurus : Tahun - X 1 = -
    b. Anggota : Tahun - X 0.75 = -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    :
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai :
    a. Ketua / Wakil Ketua : Tahun - X 1 = -
    b. Anggota : Tahun - X 0.75 = -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    :
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya :
    a. Doktor : Ijazah - X 15 = -
    b. Pasca Sarjana : Ijazah - X 10 = -
    c. Diploma IV : Ijazah - X 5 = -
    F. Perolehan piagam kehormatan :
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : :
    a. 30 (tiga puluh) tahun : Penghargaan - X 3 = -
    b. 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 = -
    c. 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 = -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15
    : Penghargaan - X = -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - X - = -
    2 - - - X - = -
    3 - - - X - = -
    4 - - - X - = -
    5 - - - X - = -
    6 - - - X - = -
    7 - - - X - = -
    8 - - - X - = -
    9 - - - X - = -
    10 - - - X - = -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - X - = -
    2 - - - X - = -
    3 - - - X - = -
    4 - - - X - = -
    5 - - - X - = -
    6 - - - X - = -
    7 - - - X - = -
    8 - - - X - = -
    9 - - - X - = -

    10 - - - X - = -
    JUMLAH -

    MENGETAHUI Sampang 2003


    Kepala Puskesmas Yang Membuat
    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI
    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77
    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144
    146

    147

    148
    149

    150
    151

    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160
    161

    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478

    148.478
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    II. PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    Tiap 10 pasien - 0.06 -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.6 -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.6 -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan Tiap 10 pasien - 0.09 -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I
    Tiap 10 pasien - 0.13 -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap Tiap 10 pasien - 0.05 -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.08 -
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.3 -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    - -
    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.07 -
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.3 -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit
    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit

    c. Menganalisis data Laporan - 0.6 -


    8. Melakukan penyuluhan medik
    Laporan - 0.6 -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    Tiap 10 pasien - 0.06 -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan Tiap 10 pasien - 0.04 -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar Tiap 10 pasien - 0.07 -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam Tiap 10 pasien - 0.07 -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu
    Tiap 10 pasien - 0.07 -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan Tiap 10 pasien - 0.08 -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.01 -
    d. Komplek tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.03 -
    5. Menjadi Saksi Ahli
    Tiap kali - 0.015 -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan Tiap Jenazah - 0.06 -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - 0.06 -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - 0.09 -
    8. Melakukab tugas jaga
    a. Panggilan/on Call
    Tiap kali - 0.018 -
    b. Di tempat /RS
    Tiap 8 jam - 0.24 -
    c. Sepi Pasien
    Tiap 8 jam - 0.24 -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - 2 -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan Tiap kali - 4 -
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks
    Tiap 10 pasien - 0.04 -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2003
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77
    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144
    -
    LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    Tiap kali - 0.5 -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    Tiap kali - 0.25 -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    Tiap kali - 0.25 -
    2. Supervisi bidang kesehatan
    Tiap kali - 0.025 -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua
    Tiap kali - 0.5 -
    2. Sebagai Anggota
    Tiap kali - 0.25 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2003
    Kepala Puskesmas
    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP 196490 1987707
    146

    147

    148
    149

    150
    151
    LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional Buku - 12.5 -
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI Naskah - 6 -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian
    a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -
    b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional Buku - 8 -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI Naskah - 4 -
    Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

    SATUAN ANGKA KET/ KET/


    NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL KREDIT BUKTI BUKTI
    FISIK FISIK
    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku Buku - 7.5 -
    b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa Karya - 2 -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - 2.5 -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :

    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau


    diedarkan secara nasional Buku - 7 -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


    oleh LIPI Naskah - 3.5 -

    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau


    diedarkan secara nasional Buku - 3 -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


    oleh LIPI Naskah - 1.5 -

    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2003
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    152

    153

    154
    155

    156

    157
    158
    159

    160

    161

    162

    163

    164

    165
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN TUGAS PENUNJANG TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    V PENUNJANG TUGAS DOKTER
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam


    Pegawai - 0.03 -
    pelajaran
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
    kes.
    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
    a. Pemasaran Kali - 3 -
    b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 -
    c. Peserta Kali - 1 -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua Kali - 1.5 -
    b Anggota Kali - 1 -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus Tahun - 1 -
    b. Anggota Tahun - 0.75 -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN TUGAS PENUNJANG TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -
    b. Anggota Tahun - 0.75 -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor Ijazah - 15 -
    b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
    c. Diploma IV Ijazah - 5 -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -
    b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
    c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2003
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173
    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang -
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
    1. Lamanya
    Tamat lebihdan
    Pendidikan dariPelatihan
    960 jam (STTPL) Sertifikat - 15 -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat - 6 -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat - 3 -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat - 2 -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat - 1 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2003
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
    1. Dokter Ijazah - 150 -
    2 Doktor Ijazah - 200 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2003
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


    JABATAN FUNGSIONAL DOKTER MADYA
    Nomor :

    MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2003

    KETERANGAN PERORANGAN
    1 N a m a : dr. LILIK SUPIATI
    2 Nomor Induk Pegawai : 199999 00 66 007
    3 Nomor Seri Karpeg. : E.666788
    4 Tempat / tanggal lahir : Lamongan 23-4- 1998
    5 Jenis kelamin : Laki-laki
    6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
    kreditnya Dokter

    7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Pembina / IV.a 3-4-2001


    8 Jabatan : Dokter Madya / 3-4-2001
    9 Masa kerja Lama : 12 Tahun 3 Bulan
    Baru : 12 Tahun 4 Bulan
    : Puskesmas Kejapanan
    10. Unit kerja
    UNSUR YANG DINILAI
    ANGKA KREDIT MENURUT
    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

    1. Dokter - -

    2 Doktor - -
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
    Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) -

    1. Lamanya lebih dari 960 jam - -


    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -

    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam - -

    JUMLAH - - - - -
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    1. Melakukan Pelayanan medik umum

    a. Rawat Jalan tingkat pertama


    -
    b. Konsul pertama
    -
    2. Melakukan pelayanan spesialistik
    -
    ANGKA KREDIT MENURUT
    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    a. Rawat Jalan tingkat pertama
    -
    b. Konsul pertama
    -
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    -

    - -
    -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang -
    c. Kompleks tingkat I -
    d. Komplkes tingkat II - -
    e. Komplkes tingkat III
    -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang
    -
    c. Kompleks tingkat I -
    d. Komplkes tingkat II - -
    e. Komplkes tingkat III
    -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan -

    - -
    -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang
    -
    c. Kompleks tingkat I
    - -
    d. Komplkes tingkat II
    -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap -

    -
    - -
    -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
    -
    1. Melakukan pemulihan mental
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang
    - -
    -
    c. Kompleks tingkat I
    -
    -
    d. Komplkes tingkat II - -
    -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    2. Melakukan pemulihan fisik
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang - -
    -
    c. Kompleks tingkat I -
    -
    d. Komplkes tingkat II
    - -
    -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan
    Pencegahan Penyakit -
    1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
    -

    -
    2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan
    Balita -

    -
    3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak -
    -
    4. Melakukan Pelayanan KB -
    -
    5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
    -
    -
    6. Melakukan Pelayanan Gizi
    -
    -
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
    -
    a. Mengumpulkan data
    -
    b. Mengolah data
    -
    c. Menganalisis data
    - -
    8. Melakukan penyuluhan medik -
    -
    - -
    -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan -
    dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    -

    -
    - -
    -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
    -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    - -
    -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
    -
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
    atau keluar -

    -
    - -
    -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
    -

    -
    - -
    -
    3. Menguji kesehatan
    -
    a. Menguji kesehatan individu -
    -
    - -
    -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan
    -
    -
    - -
    -
    4. Melakukan visum et repertum
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang - -
    -
    c. Komplek tingkat I -
    -
    d. Komplek tingkat II - -
    -
    5. Menjadi Saksi Ahli
    -
    -
    - -
    -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan -

    -
    - -
    -
    7. Melakukan otopsi
    -
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium -
    -
    - -
    -
    8. Melakukab tugas jaga
    -
    a. Panggilan/on Call -
    -
    - -
    -
    b. Di tempat /RS -
    -
    - -
    -
    c. Sepi Pasien -
    -
    - -
    -
    9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
    penyakit - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
    - -

    F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka


    kemandirian di bidang kesehatan -

    Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang


    kes. -

    1. sederhana -
    2. Sedang -
    3. Kompleks - -
    4. Kompleks tingkat I -
    JUMLAH - - - - -
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    -
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
    -
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    - -
    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.
    Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan


    - -
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - -
    2. Supervisi bidang kesehatan - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu - -
    Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
    wabah ttt - -
    1. Sebagai Ketua - -
    2. Sebagai Anggota - -
    JUMLAH - - - - -
    III PENGEMBANGAN PROFESI -
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
    pengkajian survei dan evaluasi di bidang
    kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -


    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
    pengkajian - -

    a. Dalam bentuk buku - -


    b. Dalam bentuk makalah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
    atau ulasan - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -


    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan
    atau ulasan - -

    a. Dalam bentuk buku - -


    b. Dalam bentuk makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
    disebarluaskan melalui media massa - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang - -
    kesehatan pada pertemuan ilmiah
    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
    di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - -

    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan - -
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


    LIPI - -
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


    LIPI - -

    JUMLAH - - - - -
    IV PENUNJANG TUGAS DOKTER -
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
    -
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
    - -

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -


    a. Pemasaran - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber - -
    c. Peserta - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
    sebagai - -

    a. Ketua - -
    b Anggota - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter - -
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
    a. Pengurus - -
    b. Anggota - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
    dokter - -

    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - -


    a. Ketua / Wakil Ketua - -
    b. Anggota - -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
    tugasnya - -

    a. Doktor - -
    b. Pasca Sarjana - -
    c. Diploma IV - -
    F. Perolehan piagam kehormatan - -
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
    Lancana Karya setya : - -

    a. 30 (tiga puluh) tahun - -


    b. 20 (dua puluh) tahun - -
    c. 10 (sepuluh) tahun - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis
    - -

    PENUNJANG - - - - -
    JUMLAH UTAMA - - - - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 0 - -
    2 0 - -
    3 0 - -
    4 0 - -
    5 0 - -
    6 0 - -
    7 0 - -
    8 0 - -
    9 0 - -
    10 0 - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 0 - -
    2 0 - -
    3 0 - -
    4 0 - -
    5 0 - -
    6 0 - -
    7 0 - -
    8 0 - -
    9 0 - -
    10 0 - -
    JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
    JUMLAH PENUNJANG - -
    JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
    TOTAL ANGKA KREDIT - - -

    IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Sampang 2003


    1. SK CPNS MENGETAHUI
    2. SK PNS Kepala Puskesmas
    3. Foto copy Ijazah
    4. SPMT
    5. SPMK
    6. DUPAK dan bukti fisiknya
    7. DP-3 Tahun terakhir dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    8. Foto copy Karpeg NIP. 196490 1987707
    9. Laporan Harian/Bulanan

    V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2003


    Ketua Tim Penilai
    TTd.

    ………………………………
    NIP.

    VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2003


    Ketua Tim Penilai

    TTd.

    ………………………………
    NIP.
    KONTROL
    SMT 0.000
    LAMP 0.000
    REK 0.000
    DPK 0.000

    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15

    16
    17
    18
    19
    20

    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28

    29
    30
    31
    32
    33
    34
    35
    36

    37
    38
    39
    40
    41
    42
    43
    44

    45
    46
    47
    48
    49
    50
    51
    52

    63
    64
    65
    66
    67
    68
    69
    70
    71
    72
    73
    74

    75
    76
    77
    78
    79
    80
    81

    82
    83
    84
    85
    86
    87

    88
    89

    90
    91
    92
    93
    94
    95
    96
    97

    98
    99
    100
    101
    102
    103
    104
    105

    106
    107
    108
    109
    110
    111
    112
    113
    114
    115
    116
    117
    118
    119
    120
    121

    122

    123
    124
    125
    126
    127

    128
    129
    130
    131
    132
    133
    134
    135
    136
    137
    138
    139

    140

    141

    142
    143
    144
    145

    146
    147

    148
    149

    150
    151

    152
    153

    154
    155

    156
    157

    158
    159

    160

    161
    162
    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178
    179
    180
    181

    182

    148.478

    - -
    - -
    - -
    - -

    0
    0
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2004 P-1

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - -


    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    0.25 Tiap kali - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -


    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - -
    diedarkan secara nasional

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional 8 Buku - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan


    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes.

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

    a. Pemasaran 3 Kali - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
    c. Peserta 1 Kali - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua 1.5 Kali - -
    b Anggota 1 Kali - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus 1 Tahun - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -


    b. Anggota 0.75 Tahun - -

    P-1
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang JANUARI 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    TAHUN 2004

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Sampang
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    -
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
    No URAIAN KEGIATAN JML JML
    KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.09 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1. Melakukan pemulihan mental


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari
    luar atau keluar 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3. Menguji kesehatan
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Menguji kesehatan individu 0.07 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4. Melakukan visum et repertum
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.06 Tiap Jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7. Melakukan otopsi
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.09 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8. Melakukab tugas jaga
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Panggilan/on Call 0.018 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Di tempat /RS 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Sepi Pasien 0.24 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -


    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
    0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - - - - - - - - - - - - -
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
    diedarkan secara nasional

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan
    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - - - - - - - - - -


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
    bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai


    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -

    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL


    No URAIAN KEGIATAN
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
    F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - - - - - - - - - -

    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -


    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Sampang 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
    No URAIAN KEGIATAN A.K
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
    Paraf atasan langsung -

    MENGETAHUI Sampang 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77

    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147

    148
    149

    150
    151
    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171
    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478
    0.000
    148.478
    REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    TAHUN 2004

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan AK= -

    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
    1. Dokter : Ijazah X 150 = -
    2 Doktor : Ijazah X 200 = -
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang :
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
    1. Lamanya
    Tamat lebihdan
    Pendidikan dariPelatihan
    960 jam (STTPL) : Sertifikat X 15 = -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam : Sertifikat X 9 = -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam : Sertifikat X 6 = -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam : Sertifikat X 3 = -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam : Sertifikat X 2 = -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam : Sertifikat X 1 = -
    II. PELAYANAN KESEHATAN :
    A. Penyembuhan Penyakit
    :
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    Tiap 10 pasien - X 0.06 = -
    :
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    :
    d. Komplkes tingkat II 0.6
    : Tiap 10 pasien - X = -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    :
    d. Komplkes tingkat II 0.6
    : Tiap 10 pasien - X = -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan Tiap 10 pasien - X 0.09 = -
    :
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    :
    c. Kompleks tingkat I 0.13
    : Tiap 10 pasien - X = -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap Tiap 10 pasien - X 0.05 = -
    :
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    :
    1. Melakukan pemulihan mental
    :
    b. Tingkat sedang 0.08
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplkes tingkat II 0.3
    : Tiap 10 pasien - X = -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    : - X = -
    b. Tingkat sedang 0.07
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplkes tingkat II 0.3
    : Tiap 10 pasien - X = -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit
    :
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit
    :
    c. Menganalisis data 0.6
    : Laporan - X = -
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.6
    : Laporan - X = -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap :
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    Tiap 10 pasien - X 0.06 = -
    :
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan Tiap 10 pasien - X 0.04 = -
    :
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

    :
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari
    luar atau keluar Tiap 10 pasien - X 0.07 = -
    :
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam Tiap 10 pasien - X 0.07 = -
    :
    3. Menguji kesehatan
    :
    a. Menguji kesehatan individu 0.07
    : Tiap 10 pasien - X = -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.08
    : Tiap 10 pasien - X = -
    4. Melakukan visum et repertum
    :
    b. Tingkat sedang 0.01
    : Tiap 10 pasien - X = -
    d. Komplek tingkat II 0.03
    : Tiap 10 pasien - X = -
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.015
    : Tiap kali - X = -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan Tiap Jenazah - X 0.06 = -
    :
    7. Melakukan otopsi
    :
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - X 0.06 = -
    :
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.09
    : Tiap kasus - X = -
    8. Melakukab tugas jaga
    :
    a. Panggilan/on Call 0.018
    : Tiap kali - X = -
    b. Di tempat /RS 0.24
    : Tiap 8 jam - X = -
    c. Sepi Pasien 0.24
    : Tiap 8 jam - X = -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - X 2 = -
    :
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan Tiap kali - X 4 = -
    :
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan :
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.
    :
    3. Kompleks 0.04
    : Tiap 10 pasien - X = -
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    :
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    :
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    Tiap kali - X 0.5 = -
    :
    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    Tiap kali - X 0.25 = -
    :
    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
    kesehatan
    :
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
    Tiap kali - X 0.25 = -
    :
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025
    : Tiap kali - X = -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu
    :
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt
    :
    1. Sebagai Ketua 0.5
    : Tiap kali - X = -
    2. Sebagai Anggota 0.25
    : Tiap kali - X = -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    :
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    :
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    Buku - X 12.5 = -
    diedarkan secara nasional :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI Naskah - X 6 = -
    :
    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian
    :
    a. Dalam bentuk buku : Buku - X 8 = -
    b. Dalam bentuk makalah : Naskah - X 4 = -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional Buku - X 8 = -
    :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
    LIPI Naskah - X 4 = -
    :
    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
    tinjauan atau ulasan :
    a. Dalam bentuk buku : Buku - X 7.5 = -
    b. Dalam bentuk makalah : Makalah - X 3.5 = -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa Karya - X 2 = -
    :
    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - X 2.5 = -

    :
    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :

    :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional Buku - X 7 = -
    :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - X 3.5 = -
    :
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    Buku - X 3 = -
    diedarkan secara nasional :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - X 1.5 = -
    :
    V PENUNJANG TUGAS DOKTER
    :
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
    :
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 2 Jam pelajaran - X 0.03 = -
    :
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
    kes.
    :
    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
    a. Pemasaran : Kali - X 3 = -
    b. Pembahas / moderator / narasumber : kali - X 2 = -
    c. Peserta : Kali - X 1 = -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    :
    a. Ketua : Kali - X 1.5 = -
    b Anggota : Kali - X 1 = -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    :
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
    :
    a. Pengurus : Tahun - X 1 = -
    b. Anggota : Tahun - X 0.75 = -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    :
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai :
    a. Ketua / Wakil Ketua : Tahun - X 1 = -
    b. Anggota : Tahun - X 0.75 = -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    :
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya :
    a. Doktor : Ijazah - X 15 = -
    b. Pasca Sarjana : Ijazah - X 10 = -
    c. Diploma IV : Ijazah - X 5 = -
    F. Perolehan piagam kehormatan :
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : :
    a. 30 (tiga puluh) tahun : Penghargaan - X 3 = -
    b. 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan - X 2 = -
    c. 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan - X 1 = -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15
    : Penghargaan - X = -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - X - = -
    2 - - - X - = -
    3 - - - X - = -
    4 - - - X - = -
    5 - - - X - = -
    6 - - - X - = -
    7 - - - X - = -
    8 - - - X - = -
    9 - - - X - = -
    10 - - - X - = -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - X - = -
    2 - - - X - = -
    3 - - - X - = -
    4 - - - X - = -
    5 - - - X - = -
    6 - - - X - = -
    7 - - - X - = -
    8 - - - X - = -
    9 - - - X - = -

    10 - - - X - = -
    JUMLAH -

    MENGETAHUI Sampang 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat
    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI
    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77
    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144
    146

    147

    148
    149

    150
    151

    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160
    161

    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    148.478

    148.478
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    II. PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    Tiap 10 pasien - 0.06 -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.6 -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.6 -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan Tiap 10 pasien - 0.09 -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I
    Tiap 10 pasien - 0.13 -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap Tiap 10 pasien - 0.05 -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.08 -
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.3 -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    - -
    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.07 -
    d. Komplkes tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.3 -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit
    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit

    c. Menganalisis data Laporan - 0.6 -


    8. Melakukan penyuluhan medik
    Laporan - 0.6 -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    Tiap 10 pasien - 0.06 -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan Tiap 10 pasien - 0.04 -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar Tiap 10 pasien - 0.07 -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam Tiap 10 pasien - 0.07 -
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu
    Tiap 10 pasien - 0.07 -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan Tiap 10 pasien - 0.08 -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang
    Tiap 10 pasien - 0.01 -
    d. Komplek tingkat II
    Tiap 10 pasien - 0.03 -
    5. Menjadi Saksi Ahli
    Tiap kali - 0.015 -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan Tiap Jenazah - 0.06 -
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - 0.06 -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - 0.09 -
    8. Melakukab tugas jaga
    a. Panggilan/on Call
    Tiap kali - 0.018 -
    b. Di tempat /RS
    Tiap 8 jam - 0.24 -
    c. Sepi Pasien
    Tiap 8 jam - 0.24 -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - 2 -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan Tiap kali - 4 -
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks
    Tiap 10 pasien - 0.04 -
    Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :
    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - - - -
    2 - - - - -
    3 - - - - -
    4 - - - - -
    5 - - - - -
    6 - - - - -
    7 - - - - -
    8 - - - - -
    9 - - - - -
    10 - - - - -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2004
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51
    77
    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144
    -
    LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    Tiap kali - 0.5 -

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    Tiap kali - 0.25 -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    Tiap kali - 0.25 -
    2. Supervisi bidang kesehatan
    Tiap kali - 0.025 -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu

    Menjadi anggota tim penanggulangan


    penyakit/ wabah ttt

    1. Sebagai Ketua
    Tiap kali - 0.5 -
    2. Sebagai Anggota
    Tiap kali - 0.25 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2004
    Kepala Puskesmas
    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP 196490 1987707
    146

    147

    148
    149

    150
    151
    LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional Buku - 12.5 -
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI Naskah - 6 -

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian
    a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -
    b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional Buku - 8 -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI Naskah - 4 -
    Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

    SATUAN ANGKA KET/ KET/


    NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL KREDIT BUKTI BUKTI
    FISIK FISIK
    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
    tinjauan atau ulasan
    a. Dalam bentuk buku Buku - 7.5 -
    b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa Karya - 2 -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - 2.5 -

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :

    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau


    diedarkan secara nasional Buku - 7 -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


    oleh LIPI Naskah - 3.5 -

    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau


    diedarkan secara nasional Buku - 3 -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


    oleh LIPI Naskah - 1.5 -

    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2004
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    152

    153

    154
    155

    156

    157
    158
    159

    160

    161

    162

    163

    164

    165
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN TUGAS PENUNJANG TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    V PENUNJANG TUGAS DOKTER
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi

    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam


    Pegawai - 0.03 -
    pelajaran
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
    kes.
    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
    a. Pemasaran Kali - 3 -
    b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 -
    c. Peserta Kali - 1 -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai
    a. Ketua Kali - 1.5 -
    b Anggota Kali - 1 -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

    a. Pengurus Tahun - 1 -
    b. Anggota Tahun - 0.75 -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai

    Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :


    SATUAN JML ANGKA JML KET/
    NO KEGIATAN TUGAS PENUNJANG TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -
    b. Anggota Tahun - 0.75 -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya
    a. Doktor Ijazah - 15 -
    b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
    c. Diploma IV Ijazah - 5 -
    F. Perolehan piagam kehormatan

    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa


    Satya Lancana Karya setya :
    a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -
    b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
    c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2004
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173
    174
    175

    176
    177
    178

    179
    180
    181
    182
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang -
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
    1. Lamanya
    Tamat lebihdan
    Pendidikan dariPelatihan
    960 jam (STTPL) Sertifikat - 15 -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam Sertifikat - 6 -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam Sertifikat - 3 -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat - 2 -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat - 1 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2004
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    SURAT PERNYATAAN
    MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    NAMA : dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    NIP : 196490 1987707
    PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
    JABATAN : Kepala Puskesmas
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Menyatakan bahwa :
    NAMA : dr. LILIK SUPIATI
    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan

    Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :


    JML
    SATUAN JML ANGKA KET/
    NO KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
    KEG KREDIT FISIK
    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
    1. Dokter Ijazah - 150 -
    2 Doktor Ijazah - 200 -
    JUMLAH -
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Sampang 2004
    Kepala Puskesmas

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN


    NIP 196490 1987707
    LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
    GUNAAN APARATUR NEGARA
    NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
    TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

    DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


    JABATAN FUNGSIONAL DOKTER MADYA
    Nomor :

    MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2004

    KETERANGAN PERORANGAN
    1 N a m a : dr. LILIK SUPIATI
    2 Nomor Induk Pegawai : 199999 00 66 007
    3 Nomor Seri Karpeg. : E.666788
    4 Tempat / tanggal lahir : Lamongan 23-4- 1998
    5 Jenis kelamin : Laki-laki
    6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
    kreditnya Dokter

    7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Pembina / IV.a 3-4-2001


    8 Jabatan : Dokter Madya / 3-4-2001
    9 Masa kerja Lama : 12 Tahun 3 Bulan
    Baru : 12 Tahun 4 Bulan
    : Puskesmas Kejapanan
    10. Unit kerja
    UNSUR YANG DINILAI
    ANGKA KREDIT MENURUT
    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar

    1. Dokter - -

    2 Doktor - -
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
    Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) -

    1. Lamanya lebih dari 960 jam - -


    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam - -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam - -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - -

    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam - -

    JUMLAH - - - - -
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    1. Melakukan Pelayanan medik umum

    a. Rawat Jalan tingkat pertama


    -
    b. Konsul pertama
    -
    2. Melakukan pelayanan spesialistik
    -
    ANGKA KREDIT MENURUT
    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    a. Rawat Jalan tingkat pertama
    -
    b. Konsul pertama
    -
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    -

    - -
    -
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang -
    c. Kompleks tingkat I -
    d. Komplkes tingkat II - -
    e. Komplkes tingkat III
    -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang
    -
    c. Kompleks tingkat I -
    d. Komplkes tingkat II - -
    e. Komplkes tingkat III
    -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan -

    - -
    -
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    -
    a. Tingkat sederhana -
    b. Tingkat sedang
    -
    c. Kompleks tingkat I
    - -
    d. Komplkes tingkat II
    -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap -

    -
    - -
    -
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
    -
    1. Melakukan pemulihan mental
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang
    - -
    -
    c. Kompleks tingkat I
    -
    -
    d. Komplkes tingkat II - -
    -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    2. Melakukan pemulihan fisik
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang - -
    -
    c. Kompleks tingkat I -
    -
    d. Komplkes tingkat II
    - -
    -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan
    Pencegahan Penyakit -
    1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
    -

    -
    2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan
    Balita -

    -
    3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak -
    -
    4. Melakukan Pelayanan KB -
    -
    5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
    -
    -
    6. Melakukan Pelayanan Gizi
    -
    -
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
    -
    a. Mengumpulkan data
    -
    b. Mengolah data
    -
    c. Menganalisis data
    - -
    8. Melakukan penyuluhan medik -
    -
    - -
    -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan -
    dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    -

    -
    - -
    -
    2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
    -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    - -
    -
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
    -
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
    atau keluar -

    -
    - -
    -
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
    -

    -
    - -
    -
    3. Menguji kesehatan
    -
    a. Menguji kesehatan individu -
    -
    - -
    -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan
    -
    -
    - -
    -
    4. Melakukan visum et repertum
    -
    a. Tingkat sederhana -
    -
    b. Tingkat sedang - -
    -
    c. Komplek tingkat I -
    -
    d. Komplek tingkat II - -
    -
    5. Menjadi Saksi Ahli
    -
    -
    - -
    -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan -

    -
    - -
    -
    7. Melakukan otopsi
    -
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    -
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium -
    -
    - -
    -
    8. Melakukab tugas jaga
    -
    a. Panggilan/on Call -
    -
    - -
    -
    b. Di tempat /RS -
    -
    - -
    -
    c. Sepi Pasien -
    -
    - -
    -
    9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
    penyakit - -
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
    - -

    F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka


    kemandirian di bidang kesehatan -

    Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang


    kes. -

    1. sederhana -
    2. Sedang -
    3. Kompleks - -
    4. Kompleks tingkat I -
    JUMLAH - - - - -
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    -
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
    -
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    - -
    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.
    Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    - -

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan


    - -
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - -
    2. Supervisi bidang kesehatan - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu - -
    Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
    wabah ttt - -
    1. Sebagai Ketua - -
    2. Sebagai Anggota - -
    JUMLAH - - - - -
    III PENGEMBANGAN PROFESI -
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
    pengkajian survei dan evaluasi di bidang
    kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -


    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
    pengkajian - -

    a. Dalam bentuk buku - -


    b. Dalam bentuk makalah - -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
    atau ulasan - -

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -


    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan
    atau ulasan - -

    a. Dalam bentuk buku - -


    b. Dalam bentuk makalah - -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
    disebarluaskan melalui media massa - -

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang - -
    kesehatan pada pertemuan ilmiah
    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
    di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - -

    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan


    lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan - -
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


    LIPI - -
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional - -

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


    LIPI - -

    JUMLAH - - - - -
    IV PENUNJANG TUGAS DOKTER -
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
    -
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai - -
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
    - -

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -


    a. Pemasaran - -
    b. Pembahas / moderator / narasumber - -
    c. Peserta - -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
    sebagai - -

    a. Ketua - -
    b Anggota - -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter - -
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
    a. Pengurus - -
    b. Anggota - -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
    dokter - -

    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - -


    a. Ketua / Wakil Ketua - -
    b. Anggota - -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
    tugasnya - -

    a. Doktor - -
    b. Pasca Sarjana - -
    c. Diploma IV - -
    F. Perolehan piagam kehormatan - -
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
    Lancana Karya setya : - -

    a. 30 (tiga puluh) tahun - -


    b. 20 (dua puluh) tahun - -
    c. 10 (sepuluh) tahun - -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis
    - -

    PENUNJANG - - - - -
    JUMLAH UTAMA - - - - -

    ANGKA KREDIT MENURUT


    SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
    NO
    BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 0 - -
    2 0 - -
    3 0 - -
    4 0 - -
    5 0 - -
    6 0 - -
    7 0 - -
    8 0 - -
    9 0 - -
    10 0 - -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 0 - -
    2 0 - -
    3 0 - -
    4 0 - -
    5 0 - -
    6 0 - -
    7 0 - -
    8 0 - -
    9 0 - -
    10 0 - -
    JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
    JUMLAH PENUNJANG - -
    JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
    TOTAL ANGKA KREDIT - -

    IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Sampang 2004


    1. SK CPNS MENGETAHUI
    2. SK PNS Kepala Puskesmas
    3. Foto copy Ijazah
    4. SPMT
    5. SPMK
    6. DUPAK dan bukti fisiknya
    7. DP-3 Tahun terakhir dr. BERRY BUSTAN BASTIAN
    8. Foto copy Karpeg NIP. 196490 1987707
    9. Laporan Harian/Bulanan

    V CATATAN TIM PENILAI : Sampang 2004


    Ketua Tim Penilai
    TTd.

    ………………………………
    NIP.

    VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Sampang 2004


    Ketua Tim Penilai

    TTd.

    ………………………………
    NIP.
    KONTROL
    SMT 0.000
    LAMP 0.000
    REK 0.000
    DPK 0.000

    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15

    16
    17
    18
    19
    20

    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28

    29
    30
    31
    32
    33
    34
    35
    36

    37
    38
    39
    40
    41
    42
    43
    44

    45
    46
    47
    48
    49
    50
    51
    52

    63
    64
    65
    66
    67
    68
    69
    70
    71
    72
    73
    74

    75
    76
    77
    78
    79
    80
    81

    82
    83
    84
    85
    86
    87

    88
    89

    90
    91
    92
    93
    94
    95
    96
    97

    98
    99
    100
    101
    102
    103
    104
    105

    106
    107
    108
    109
    110
    111
    112
    113
    114
    115
    116
    117
    118
    119
    120
    121

    122

    123
    124
    125
    126
    127

    128
    129
    130
    131
    132
    133
    134
    135
    136
    137
    138
    139

    140

    141

    142
    143
    144
    145

    146
    147

    148
    149

    150
    151

    152
    153

    154
    155

    156
    157

    158
    159

    160

    161
    162
    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178
    179
    180
    181

    182

    -
    REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    TAHUN 2004

    NAMA : dr. LILIK SUPIATI


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Pembina / IV.a 3-4-2001
    JABATAN : Dokter Madya / 3-4-2001
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan AK= -

    I PENDIDIKAN
    A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar 2001 2002 2003 2004 TOTAL
    1. Dokter : Ijazah : - - - - = -
    2 Doktor : Ijazah : - - - - = -
    B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang : : - - - - = -
    kesehatan dan memperoleh Surat Tanda
    1. Lamanya
    Tamat lebihdan
    Pendidikan dariPelatihan
    960 jam (STTPL) : Sertifikat : - - - - = -
    2. Lamanya lebih dari 641-960 jam : Sertifikat : - - - - = -
    3. Lamanya lebih dari 481-640 jam : Sertifikat : - - - - = -
    4. Lamanya lebih dari 161-480 jam : Sertifikat : - - - - = -
    5. Lamanya lebih dari 81-160 jam : Sertifikat : - - - - = -
    6. Lamanya lebih dari 30-80 jam : Sertifikat : - - - - = -
    II. PELAYANAN KESEHATAN :
    A. Penyembuhan Penyakit
    :
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    Tiap 10 pasien - - - - = -
    : :
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum
    d. Komplkes tingkat II
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    d. Komplkes tingkat II
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan Tiap 10 pasien - - - - = -
    : :
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

    c. Kompleks tingkat I
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap Tiap 10 pasien - - - - = -
    : :
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT

    1. Melakukan pemulihan mental


    b. Tingkat sedang
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    d. Komplkes tingkat II
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    2. Melakukan pemulihan fisik
    b. Tingkat sedang
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    d. Komplkes tingkat II
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit

    7. Melakukan pengamatan epidemiologi


    penyakit

    c. Menganalisis data
    : Laporan : - - - - = -
    8. Melakukan penyuluhan medik
    : Laporan : - - - - = -
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
    Tiap 10 pasien - - - - = -
    : :
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan Tiap 10 pasien - - - - = -
    : :
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

    1. Melayani atau menerima konsultasi dari


    luar atau keluar Tiap 10 pasien - - - - = -
    : :
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam Tiap 10 pasien - - - - = -
    : :
    3. Menguji kesehatan
    a. Menguji kesehatan individu
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    4. Melakukan visum et repertum
    b. Tingkat sedang
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    d. Komplek tingkat II
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    5. Menjadi Saksi Ahli
    : Tiap kali : - - - - = -
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan Tiap Jenazah - - - - = -
    : :
    7. Melakukan otopsi
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    Tiap kasus - - - - = -
    : :
    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    : Tiap kasus : - - - - = -
    8. Melakukab tugas jaga
    :
    a. Panggilan/on Call
    : Tiap kali : - - - - = -
    b. Di tempat /RS
    : Tiap 8 jam : - - - - = -
    c. Sepi Pasien
    : Tiap 8 jam : - - - - = -
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - - - - = -
    : :
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan Tiap kali - - - - = -
    : :
    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes.

    3. Kompleks
    : Tiap 10 pasien : - - - - = -
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    Tiap kali - - - - = -
    : :
    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    Tiap kali - - - - = -
    : :
    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang
    kesehatan

    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan


    Tiap kali - - - - = -
    : :
    2. Supervisi bidang kesehatan
    : Tiap kali : - - - - = -
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu - - - - = -
    : :
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt - - - - = -
    : :
    1. Sebagai Ketua
    : Tiap kali : - - - - = -
    2. Sebagai Anggota
    : Tiap kali : - - - - = -
    IV PENGEMBANGAN PROFESI
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan
    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional Buku - - - - = -
    : :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI Naskah - - - - = -
    : :
    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
    penelitian, pengkajian
    :
    a. Dalam bentuk buku : Buku : - - - - = -
    b. Dalam bentuk makalah : Naskah : - - - - = -
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
    diedarkan secara nasional Buku - - - - = -
    : :
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
    LIPI Naskah - - - - = -
    : :
    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
    tinjauan atau ulasan :
    a. Dalam bentuk buku : Buku : - - - - = -
    b. Dalam bentuk makalah : Makalah : - - - - = -
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa Karya - - - - = -
    : :
    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - - - - = -

    : :
    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :

    :
    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional Buku - - - - = -
    : :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - - - - = -
    : :
    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
    lainnya di bidang fisioterapi yang
    dipublikasikan
    :
    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
    diedarkan secara nasional Buku - - - - = -
    : :
    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
    oleh LIPI Naskah - - - - = -
    : :
    V PENUNJANG TUGAS DOKTER
    :
    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
    :
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 2 Jam pelajaran - - - - = -
    : :
    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
    kes.
    :
    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
    a. Pemasaran : Kali : - - - - = -
    b. Pembahas / moderator / narasumber : kali : - - - - = -
    c. Peserta : Kali : - - - - = -
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai - - - - = -
    : :
    a. Ketua : Kali : - - - - = -
    b Anggota : Kali : - - - - = -
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    :
    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
    :
    a. Pengurus : Tahun : - - - - = -
    b. Anggota
    : Tahun : - - - - = -
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter
    :
    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai :
    a. Ketua / Wakil Ketua : Tahun : - - - - = -
    b. Anggota : Tahun : - - - - = -
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
    :
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya :
    a. Doktor : Ijazah : - - - - = -
    b. Pasca Sarjana : Ijazah : - - - - = -
    c. Diploma IV : Ijazah : - - - - = -
    F. Perolehan piagam kehormatan :
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : :
    a. 30 (tiga puluh) tahun : Penghargaan : - - - - = -
    b. 20 (dua puluh) tahun : Penghargaan : - - - - = -
    c. 10 (sepuluh) tahun : Penghargaan : - - - - = -
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis
    : Penghargaan : - - - - = -

    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)


    1 - - : - - - - = -
    2 - - : - - - - = -
    3 - - : - - - - = -
    4 - - : - - - - = -
    5 - - : - - - - = -
    6 - - : - - - - = -
    7 - - : - - - - = -
    8 - - : - - - - = -
    9 - - : - - - - = -
    10 - - : - - - - = -
    Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 - - : - - - - = -
    2 - - : - - - - = -
    3 - - : - - - - = -
    4 - - : - - - - = -
    5 - - : - - - - = -
    6 - - : - - - - = -
    7 - - : - - - - = -
    8 - - : - - - - = -
    9 - - : - - - - = -

    10 - - : - - - - = -
    JUMLAH -

    MENGETAHUI Sampang 2004


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. LILIK SUPIATI


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    148.478

    14

    19

    24
    27

    31
    35

    39
    43

    47
    51

    77
    80

    84
    88

    92
    96

    100
    104

    108
    112
    116
    120

    122
    126

    130
    134
    138

    140
    141

    144

    146

    147
    148
    149

    150
    151

    152

    153

    154
    155

    156

    157

    158
    159

    160

    161
    162

    163

    164

    165

    166

    167
    168
    169

    170
    171

    172
    173

    174
    175

    176
    177
    178
    179
    180
    181
    182
    148.478

    148.478
    TELAAH TIM
    I Keterangan perorangan
    1 Nama : dr. LILIK SUPIATI
    2 NIP/Karpeg : 199999 00 66 007 E.666788
    3 Tempat & tgl lahir : Lamongan 23-4- 1998
    4 Pangkat/Gol.TMT : Pembina / IV.a 3-4-2001
    5 Jabatan : Dokter Madya / 3-4-2001
    6 Unit Kerja Puskesmas Kejapanan

    II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit :


    1 Jangka waktu Penilaian : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
    2 Angka Kredit : Puskesmas Kejapanan

    UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN


    Unsur utama :
    a. Pendidikan
    1). Pendidikan Formal - -
    2). Pendidikan dan latihan kedinasan
    serta mendapat STTPL - -
    b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan - -
    c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - -
    d. Kegiatan Pengembangan Profesi - -
    JUMLAH - - - - -
    Unsur Penunjang :
    Penunjang pelayanan kesehatan - -

    JUMLAH UNSUR UTAMA DAN


    Unsur Penunjang : - - -

    3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya :


    4 Prosentase Unsur :
    a. Unsur Utama : 0.000
    b. Unsur Penunjang : 0.000

    5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Dokter :

    TIM PENILAI :
    NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
    1
    2
    3
    4
    5
    6 Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Dokter
    RSUD .......

    dr. Yahya
    PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
    DINAS KESEHATAN
    PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA DOKTER
    Nomor : KP.115.6/PAK/

    Masa Penilaian Juni 2013 s.d September 2014


    I KETERANGAN PERORANGAN
    1. N A M A dr. LILIK SUPIATI
    2. N I P / KARPEG 199999 00 66 007 E.666788
    3. Tempat dan tanggal lahir Lamongan 23-4- 1998
    4. Jenis kelamin Laki-laki
    5. Pendidikan yang telah
    diperhitungkan
    Angka Kreditnya Dokter
    6. Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina / IV.a 3-4-2001
    7. Jabatan Dokter / TMT Dokter Madya / 3-4-2001
    8. Masa kerja golongan : Lama 12 TAHUN 3 BULAN
    Baru 12 TAHUN 4 BULAN
    9. Unit kerja #REF!
    II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
    1. UNSUR UTAMA
    a. Pendidikan
    1). Pendidikan Formal - -
    2). Pendidikan dan latihan
    -
    kedinasan
    serta mendapat STTPL - -
    b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan - -
    c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - -
    d. Kegiatan Pengembangan Profesi - -
    JUMLAH UNSUR UTAMA - - -
    2 UNSUR PENUNJANG
    Kegiatan penunjang pelayanan - -
    Kesehatan
    JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
    UNSUR PENUNJANG - - -
    PAK UNTUK JABATAN FUNGSIONAL DOKTER : Dokter Madya ; Pembina Tk. I –
    III
    IV/b

    DITETAPKAN DI : Sampang
    PADA TANGGAL :
    KEPALA DINAS KESEHATAN
    KABUPATEN PASURUAN

    Asli disampaikan : dr. HADI KUSUMOARJO


    Yth. Kepala Kantor Regional II BKN Pembina Tk. I/ IV.b
    Di ……….. NIP 19560703 198312 1 001

    Tembusan :
    1. Yth. Kepala BKD ….. Di ……..
    2. Yth. Direktur RSUD ….. Di ……..
    3. Yth. Sdr. dr. LILIK SUPIATI
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    -
    DUPAK JABFUNG DO
    DUPAK TAHUN 2001 DUPAK TAHUN 2002
    P-1 KEGIATAN P-1 KEGIATAN
    P-2 S E M E S T E R P-2 S E M E S T E R
    1 JAN REKAP-SEMESTER 1 JAN REKAP-SEMESTER
    2 PEBR 2 PEBR
    3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN 3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN
    4 APRIL 4 APRIL
    5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY 5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY
    6 JUNI 6 JUNI
    7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS 7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS
    8 AGUS 8 AGUS
    9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG 9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG
    10 OKT 10 OKT
    11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT 11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT
    12 DES PENDIDIKAN 12 DES PENDIDIKAN

    HASIL DUPAK HASIL DUPAK


    Kegiatan Utama - Kegiatan Utama -
    Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang -
    TOTAL - TOTAL -
    REKAP DUPAK -
    DUPAK JABFUNG DOKTER MADYA
    DUPAK TAHUN 2003 DUPAK TAHUN2004
    P-1 KEGIATAN P-1 KEGIATAN
    SEMESTER P-2 SEMESTER P-2 SEMESTER
    KAP-SEMESTER 1 JAN REKAP-SEMESTER 1 JAN REKAP-SEMESTER
    2 PEBR 2 PEBR
    MP-III : YAN. KESEHATAN 3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN 3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN
    4 APRIL 4 APRIL
    MP-IV : PENGAB_MASY 5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY 5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY
    6 JUNI 6 JUNI
    MP-V : PENGEM_PROFEIS 7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS 7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS
    8 AGUS 8 AGUS
    MP-Vi : PENUNJANG 9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG 9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG
    10 OKT 10 OKT
    MP-VI : IKUT DIKLAT 11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT 11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT
    NDIDIKAN 12 DES PENDIDIKAN 12 DES PENDIDIKAN

    SIL DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK

    - Kegiatan Utama - Kegiatan Utama


    - Kegiatan Penunjang - Kegiatan Penunjang
    - TOTAL - TOTAL
    SEMESTER
    EKAP-SEMESTER

    AMP-III : YAN. KESEHATAN

    AMP-IV : PENGAB_MASY

    AMP-V : PENGEM_PROFEIS

    AMP-Vi : PENUNJANG

    AMP-VI : IKUT DIKLAT


    ENDIDIKAN

    ASIL DUPAK
    -
    -
    -
    LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
    BULAN JANUARI 2001 P-1

    NAMA : dr. AKHMAD ARDIN AKROM


    NIP : 199999 00 66 007
    PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Pasuruan
    JABATAN : Dokter Utama / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Pasuruan
    UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
    158.636
    ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
    No URAIAN KEGIATAN JML
    KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K
    II.
    PELAYANAN KESEHATAN
    A. Penyembuhan Penyakit
    1. Melakukan Pelayanan medik umum

    a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016


    b. Konsul pertama 0.022 Tiap 10 pasien 10 10 0.022
    2. Melakukan pelayanan spesialistik
    10
    a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
    b. Konsul pertama 0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
    3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
    0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040

    0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060


    0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
    4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
    umum 10
    a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
    c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien 10 10 0.300
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien 10 10 0.600
    e. Komplkes tingkat III 1 Tiap 10 pasien 10 10 1
    5. Melakukan tindakan spesialistik
    10
    a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
    c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien 10 10 0.300
    d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien 10 10 0.600
    e. Komplkes tingkat III 1 Tiap 10 pasien 10 10 1.000
    6. Melakukan tindakan medik spesialistik
    konsultan 0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060

    0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090


    0.13 Tiap 10 pasien 10 10 0.130
    7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
    10
    a. Tingkat sederhana 0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien 10 10 0.070
    c. Kompleks tingkat I 0.13 Tiap 10 pasien 10 10 0.130
    d. Komplkes tingkat II 0.4 Tiap 10 pasien 10 10 0.400
    8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
    rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
    0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
    0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
    B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
    10

    1. Melakukan pemulihan mental


    10
    a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 10 10 0.014
    0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
    b. Tingkat sedang 0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
    0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
    c. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien 10 10 0.300
    0.4 Tiap 10 pasien 10 10 0.400
    2. Melakukan pemulihan fisik
    10
    a. Tingkat sederhana 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
    0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
    b. Tingkat sedang 0.07 Tiap 10 pasien 10 10 0.070
    0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090
    c. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
    d. Komplkes tingkat II 0.3 Tiap 10 pasien 10 10 0.300
    0.4 Tiap 10 pasien 10 10 0.400
    C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
    dan Pencegahan Penyakit 10
    1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
    0.008 Tiap 10 pasien 10 10 0.008
    0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016
    2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi
    dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 10 10 0.008
    0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016
    3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak
    0.008 Tiap 10 pasien 10 10 0.008

    0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016


    4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 10 10 0.008
    0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016
    5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
    0.012 Tiap 10 pasien 10 10 0.012
    6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 Tiap 10 pasien 10 10 0.009
    0.018 Tiap 10 pasien 10 10 0.018
    7. Melakukan pengamatan epidemiologi
    penyakit 1
    a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan 1 1 0.050
    b. Mengolah data 0.2 Laporan 1 1 0.200
    c. Menganalisis data 0.6 Laporan 1 1 0.600
    8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan 1 1 0.200
    0.4 Laporan 1 1 0.400
    0.6 Laporan 1 1 0.600
    0.8 Laporan 1 1 0.800
    D.
    Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat 1
    jalan dan rawat inap
    1. Membuat catatan medik pasien rawat
    inap 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020

    0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040


    0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
    0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
    2. Membuat catatan medik pasien rawat
    jalan 0.01 Tiap 10 pasien 10 10 0.010

    0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020


    0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
    0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
    masyarakat 10
    1. Melayani atau menerima konsultasi dari
    luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
    0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    0.07 Tiap 10 pasien 10 10 0.070
    0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090
    2. Melayani atau menerima konsultasi dari
    dalam 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020

    0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050


    0.07 Tiap 10 pasien 10 10 0.070
    0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090
    3. Menguji kesehatan
    10
    a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
    0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    0.07 Tiap 10 pasien 10 10 0.070
    0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
    b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
    0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
    0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
    4. Melakukan visum et repertum
    10
    a. Tingkat sederhana 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
    0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    b. Tingkat sedang 0.01 Tiap 10 pasien 10 10 0.010
    0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
    c. Komplek tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
    d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
    0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
    5. Menjadi Saksi Ahli 0.005 Tiap kali 1 1 0.005
    0.01 Tiap kali 1 1 0.010
    0.015 Tiap kali 1 1 0.015
    0.04 Tiap kali 1 1 0.040
    6. Mengawasi penggalian mayat untuk
    pemeriksaan 0.02 Tiap Jenazah 1 1 0.020

    0.04 Tiap Jenazah 1 1 0.040


    0.06 Tiap Jenazah 1 1 0.060
    0.08 Tiap Jenazah 1 1 0.080
    7. Melakukan otopsi
    1
    a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
    0.06 Tiap kasus 1 1 0.060

    0.08 Tiap kasus 1 1 0.080


    b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
    0.03 Tiap kasus 1 1 0.030

    0.06 Tiap kasus 1 1 0.060


    0.09 Tiap kasus 1 1 0.090
    0.12 Tiap kasus 1 1 0.120
    8. Melakukab tugas jaga
    1 1 -
    a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 0.060
    0.012 Tiap kali 1 1 0.012
    0.018 Tiap kali 1 1 0.018
    0.024 Tiap kali 1 1 0.024
    b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam 8 8 0.080
    0.16 Tiap 8 jam 8 8 0.160
    0.24 Tiap 8 jam 8 8 0.240
    0.32 Tiap 8 jam 8 8 0.320
    c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam 8 8 0.080
    0.16 Tiap 8 jam 8 8 0.160
    0.24 Tiap 8 jam 8 8 0.240
    0.32 Tiap 8 jam 8 8 0.320
    9. Melakukan tugas daerah
    konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali 1 1 2
    10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
    kesehatan 4 Tiap kali 1 1 4

    F.

    Pembinaan peran serta masyarakat dalam 1


    rangka kemandirian di bidang kesehatan
    Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
    bidang kes. 1

    1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020


    2. Sedang 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
    3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
    4. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
    III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
    1
    A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
    kesehatan 1
    1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
    bencana alam/ wabah di lapangan
    0.5 Tiap kali 1 1 0.500

    2. Membantu dalam kegiatan kesehatan


    (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
    0.25 Tiap kali 1 1 0.250

    B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang


    kesehatan 1
    1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
    0.25 Tiap kali 1 1 0.250
    2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali 1 1 0.025
    C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
    tertentu 1
    Menjadi anggota tim penanggulangan
    penyakit/ wabah ttt 1
    1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali 1 1 0.500
    2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali 1 1 0.250
    IV PENGEMBANGAN PROFESI 1
    A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
    Kesehatan 1

    1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
    di bidang kesehatan yang dipublikasikan 1

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    12.5 Buku 1 1 12.5
    diedarkan secara nasional
    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
    LIPI 6 Naskah 1 1 6

    2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil


    penelitian, pengkajian 1

    a. Dalam bentuk buku 8 Buku 1 1 8


    b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah 1 1 4
    3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
    tinjauan atau ulasan 1

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


    diedarkan secara nasional 8 Buku 1 1 8

    b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh


    LIPI 4 Naskah 1 1 4

    4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya


    tinjauan atau ulasan 1

    a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku 1 1 7.5


    b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah 1 1 3.5
    5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
    yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya 1 1 2

    6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,


    gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
    kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah 1 1 2.5

    B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan


    lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan : 1

    1. Menerjemahkan/menyadur buku dan


    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang 1
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 7 Buku 1 1 7

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 3.5 Naskah 1 1 3.5

    2. Menerjemahkan/menyadur buku dan


    bahan lainnya di bidang fisioterapi yang 1
    dipublikasikan

    a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan


    atau diedarkan secara nasional 3 Buku 1 1 3

    b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang


    diakui oleh LIPI 1.5 Naskah 1 1 1.5

    V PENUNJANG TUGAS DOKTER 1


    A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi 1
    Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan
    Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran 1 1 0.030

    B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam


    bidang kes. 1

    1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai


    1

    a. Pemasaran 3 Kali 1 1 3
    b. Pembahas / moderator / narasumber
    2 kali 1 1 2

    c. Peserta 1 Kali 1 1 1
    2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
    ilmiah sebagai 1

    a. Ketua 1.5 Kali 1 1 1.5


    b Anggota 1 Kali 1 1 1
    C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
    1

    Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai


    1
    a. Pengurus 1 Tahun 1 1 1
    b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.750
    D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
    fungsional dokter 1

    Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai


    1
    a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun 1 1 1
    b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.750
    E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 1
    Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
    bidang tugasnya 1

    a. Doktor 15 Ijazah 1 1 15
    b. Pasca Sarjana 10 Ijazah 1 1 10
    c. Diploma IV 5 Ijazah 1 1 5
    F. Perolehan piagam kehormatan 1
    1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
    Satya Lancana Karya setya : 1

    a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan 1 1 3


    b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan 1 1 2
    c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan 1 1 1
    2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan 1 1 15
    PARAF ATASAN LANGSUNG

    MENGETAHUI Pasuruan JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. AKHMAD ARDIN AKROM


    NIP 196490 1987707 NIP 199999 00 66 007

    P-1
    Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
    No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
    Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
    g jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
    1 0.10 - -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -
    6 - -
    7 - -
    8 - -
    9 - -
    10 - -
    ang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
    1 0.20 - -
    2 - -
    3 - -
    4 - -
    5 - -
    6 - -
    7 - -
    8 - -
    9 - -
    10 - -
    Paraf atasan langsung 158.636

    MENGETAHUI Pasuruan JANUARI 2001


    Kepala Puskesmas Yang Membuat

    dr. BERRY BUSTAN BASTIAN dr. AKHMAD ARDIN AKROM


    NIP 196490 1987707 NIP. 199999 00 66 007
    158.636

    9 Tiap 10 pasien 0.016 Dokter Pertama 0.0016


    10 Tiap 10 pasien 0.022 Dokter Muda 0.0022

    11 Tiap 10 pasien 0.03 Dokter Pertama 0.0030


    12 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter Muda 0.0040

    13 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter Muda 0.0040


    14 Tiap 10 pasien 0.06 Dokter Madya 0.0060
    15 Tiap 10 pasien 0.08 Dokter Utama 0.0080

    16 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Pertama 0.0050


    17 Tiap 10 pasien 0.1 Dokter Pertama 0.0100
    18 Tiap 10 pasien 0.3 Dokter Muda 0.0300
    19 Tiap 10 pasien 0.6 Dokter Madya 0.0600
    20 Tiap 10 pasien 1 Dokter Utama 0.1000

    21 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Pertama 0.0050


    22 Tiap 10 pasien 0.1 Dokter Pertama 0.0100
    23 Tiap 10 pasien 0.3 Dokter Muda 0.0300
    24 Tiap 10 pasien 0.6 Dokter Madya 0.0600
    25 Tiap 10 pasien 1 Dokter Utama 0.1000
    26 Tiap 10 pasien 0.06 Dokter Muda 0.0060
    27 Tiap 10 pasien 0.09 Dokter Madya 0.0090
    28 Tiap 10 pasien 0.13 Dokter Utama 0.0130

    29 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter Pertama 0.0040


    30 Tiap 10 pasien 0.07 Dokter Muda 0.0070
    31 Tiap 10 pasien 0.13 Dokter Madya 0.0130
    32 Tiap 10 pasien 0.4 Dokter Utama 0.0400

    33 Tiap 10 pasien 0.02 Dokter Pertama 0.0020


    34 Tiap 10 pasien 0.03 Dokter Muda 0.0030
    35 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Madya 0.0050
    36 Tiap 10 pasien 0.06 Dokter Utama 0.0060

    37 Tiap 10 pasien 0.014 Dokter Pertama 0.0014


    38 Tiap 10 pasien 0.03 Dokter Muda 0.0030
    39 Tiap 10 pasien 0.08 Dokter Madya 0.0080
    40 Tiap 10 pasien 0.1 Dokter Utama 0.0100
    41 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Pertama 0.0050
    42 Tiap 10 pasien 0.1 Dokter Muda 0.0100
    43 Tiap 10 pasien 0.3 Dokter Madya 0.0300
    44 Tiap 10 pasien 0.4 Dokter Utama 0.0400

    45 Tiap 10 pasien 0.02 Dokter Pertama 0.0020


    46 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter Muda 0.0040
    47 Tiap 10 pasien 0.07 Dokter Madya 0.0070
    48 Tiap 10 pasien 0.09 Dokter Utama 0.0090
    49 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Pertama 0.0050
    50 Tiap 10 pasien 0.1 Dokter Muda 0.0100
    51 Tiap 10 pasien 0.3 Dokter Madya 0.0300
    52 Tiap 10 pasien 0.4 Dokter Utama 0.0400
    63 Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 0.0008
    64 Tiap 10 pasien 0.016 Dokter Muda 0.0016

    65 Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 0.0008


    66 Tiap 10 pasien 0.016 Dokter Muda 0.0016

    67 Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 0.0008


    68 Tiap 10 pasien 0.016 Dokter Muda 0.0016
    69 Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 0.0008
    70 Tiap 10 pasien 0.016 Dokter Muda 0.0016
    71 Tiap 10 pasien 0.06 Dokter Pertama 0.0060
    72 Tiap 10 pasien 0.012 Dokter Muda 0.0012
    73 Tiap 10 pasien 0.009 Dokter Pertama 0.0009
    74 Tiap 10 pasien 0.018 Dokter Muda 0.0018

    75 Laporan 0.05 Dokter Pertama 0.0500


    76 Laporan 0.2 Dokter Muda 0.2000
    77 Laporan 0.6 Dokter Madya 0.6000
    78 Laporan 0.2 Dokter Pertama 0.2000
    79 Laporan 0.4 Dokter Muda 0.4000
    80 Laporan 0.6 Dokter Madya 0.6000
    81 Laporan 0.8 Dokter Utama 0.8000

    82 Tiap 10 pasien 0.02 Dokter Pertama 0.0020


    83 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter Muda 0.0040
    84 Tiap 10 pasien 0.06 Dokter Madya 0.0060
    85 Tiap 10 pasien 0.08 Dokter Utama 0.0080

    86 Tiap 10 pasien 0.01 Dokter Pertama 0.0010


    87 Tiap 10 pasien 0.02 Dokter Muda 0.0020
    88 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter Madya 0.0040
    89 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Utama 0.0050

    90 Tiap 10 pasien 0.02 Dokter Pertama 0.0020


    91 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Muda 0.0050
    92 Tiap 10 pasien 0.07 Dokter Madya 0.0070
    93 Tiap 10 pasien 0.09 Dokter Utama 0.0090

    94 Tiap 10 pasien 0.02 Dokter Pertama 0.0020


    95 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Muda 0.0050
    96 Tiap 10 pasien 0.07 Dokter Madya 0.0070
    97 Tiap 10 pasien 0.09 Dokter Utama 0.0090
    -
    98 Tiap 10 pasien 0.02 Dokter Pertama 0.0020
    99 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Muda 0.0050
    100 Tiap 10 pasien 0.07 Dokter Madya 0.0070
    101 Tiap 10 pasien 0.1 Dokter Utama 0.0100
    102 Tiap 10 pasien 0.03 Dokter Pertama 0.0030
    103 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Muda 0.0050
    104 Tiap 10 pasien 0.08 Dokter Madya 0.0080
    105 Tiap 10 pasien 0.1 Dokter Utama 0.0100
    -
    106 Tiap 10 pasien 0.03 Dokter Pertama 0.0030
    107 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Muda 0.0050
    108 Tiap 10 pasien 0.01 Dokter Madya 0.0010
    109 Tiap 10 pasien 0.02 Dokter Utama 0.0020
    110 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Pertama 0.0050
    111 Tiap 10 pasien 0.1 Dokter Muda 0.0100
    112 Tiap 10 pasien 0.03 Dokter Madya 0.0030
    113 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter Utama 0.0040
    114 Tiap kali 0.005 Dokter Pertama 0.0050
    115 Tiap kali 0.01 Dokter Muda 0.0100
    116 Tiap kali 0.015 Dokter Madya 0.0150
    117 Tiap kali 0.04 Dokter Utama 0.0400
    118 Tiap Jenazah 0.02 Dokter Pertama 0.0200
    119 Tiap Jenazah 0.04 Dokter Muda 0.0400
    120 Tiap Jenazah 0.06 Dokter Madya 0.0600
    121 Tiap Jenazah 0.08 Dokter Utama 0.0800
    -

    122 Tiap kasus 0.06 Dokter Madya 0.0600


    123 Tiap kasus 0.08 Dokter Utama 0.0800

    124 Tiap kasus 0.03 Dokter Pertama 0.0300


    125 Tiap kasus 0.06 Dokter Muda 0.0600
    126 Tiap kasus 0.09 Dokter Madya 0.0900
    127 Tiap kasus 0.12 Dokter Utama 0.1200
    -
    128 Tiap kali 0.06 Dokter Pertama 0.0600
    129 Tiap kali 0.012 Dokter Muda 0.0120
    130 Tiap kali 0.018 Dokter Madya 0.0180
    131 Tiap kali 0.024 Dokter Utama 0.0240
    132 Tiap 8 jam 0.08 Dokter Pertama 0.0100
    133 Tiap 8 jam 0.16 Dokter Muda 0.0200
    134 Tiap 8 jam 0.24 Dokter Madya 0.0300
    135 Tiap 8 jam 0.32 Dokter Utama 0.0400
    136 Tiap 8 jam 0.08 Dokter Pertama 0.0100
    137 Tiap 8 jam 0.16 Dokter Muda 0.0200
    138 Tiap 8 jam 0.24 Dokter Madya 0.0300
    139 Tiap 8 jam 0.32 Dokter Utama 0.0400

    140 Tiap kali 2 Semua Jenjang 2.0000

    141 Tiap kali 4 Semua Jenjang 4.0000

    142 Tiap 10 pasien 0.02 Dokter Pertama 0.0020


    143 Tiap 10 pasien 0.03 Dokter Muda 0.0030
    144 Tiap 10 pasien 0.04 Dokter Madya 0.0040
    145 Tiap 10 pasien 0.05 Dokter Utama 0.0050
    -

    146 Tiap kali 0.5 Semua Jenjang 0.5000

    147 Tiap kali 0.25 Semua Jenjang 0.2500

    148 Tiap kali 0.25 Semua Jenjang 0.2500


    149 Tiap kali 0.025 Semua Jenjang 0.0250

    150 Tiap kali 0.5 Semua Jenjang 0.5000


    151 Tiap kali 0.25 Semua Jenjang 0.2500

    152 Buku 12.5 Semua Jenjang 12.5000

    153 Naskah 6 Semua Jenjang 6.0000

    154 Buku 8 Semua Jenjang 8.0000


    155 Naskah 4 Semua Jenjang 4.0000
    -

    156 Buku 8 Semua Jenjang 8.0000

    157 Naskah 4 Semua Jenjang 4.0000

    158 Buku 7.5 Semua Jenjang 7.5000


    159 Makalah 3.5 Semua Jenjang 3.5000

    160 Karya 2 Semua Jenjang 2.0000

    161 Naskah 2.5 Semua Jenjang 2.5000

    162 Buku 7 Semua Jenjang 7.0000

    163 Naskah 3.5 Semua Jenjang 3.5000

    164 Buku 3 Semua Jenjang 3.0000

    165 Naskah 1.5 Semua Jenjang 1.5000


    -

    -
    166 2 Jam pelajaran 0.03 Semua Jenjang 0.0300

    -
    167 Kali 3 Semua Jenjang 3.0000

    168 kali 2 Semua Jenjang 2.0000


    169 Kali 1 Semua Jenjang 1.0000

    -
    170 Kali 1.5 Semua Jenjang 1.5000
    171 Kali 1 Semua Jenjang 1

    -
    172 Tahun 1 Semua Jenjang 1
    173 Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.7500

    -
    174 Tahun 1 Semua Jenjang 1
    175 Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.7500

    176 Ijazah 15 Semua Jenjang 15


    177 Ijazah 10 Semua Jenjang 10
    178 Ijazah 5 Semua Jenjang 5

    179 Penghargaan 3 Semua Jenjang 3


    180 Penghargaan 2 Semua Jenjang 2
    181 Penghargaan 1 Semua Jenjang 1
    182 Penghargaan 15 Semua Jenjang 15
    158.636 158.636 148.635
    158.636 10.0013

    158.636

    1.000
    1.000
    1.000
    1.000
    1.000
    1.000
    1.000
    1.000
    1.000
    1.000

    0.800
    0.800
    0.800
    0.800
    0.800
    0.800
    0.800
    0.800
    0.800
    0.800
    158.636

    Anda mungkin juga menyukai