1dupak - Dokter - Pertama - Dr. Reny 2021-2022

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN JANUARI 2000 P-1
NAMA : dr. Reny Widya Anggraeni

NIP : 19831008 201903 2 002
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III b UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan
JABATAN : Dokter Pertama / 1-4-2019 KABUPATEN / KOTA : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmas Kebonagung
-
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN JML
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien - -

2. Melakukan pelayanan spesialistik
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter
umum
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien - -
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien - -
5. Melakukan tindakan spesialistik
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien - -
B. PEMULIHAN KESEHATAN AKIBAT PENYAKIT
1. Melakukan pemulihan mental

c. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien - -
2. Melakukan pemulihan fisik
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu

0.008 Tiap 10 pasien - -
2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien - -
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien - -
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien - -
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 Tiap 10 pasien - -
7. Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit
a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan - -

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan - -
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat
inap 0.02 Tiap 10 pasien - -
jalan 0.01 Tiap 10 pasien - -
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk
masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien - -

dalam 0.02 Tiap 10 pasien - -
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien - -
b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03 Tiap 10 pasien - -
4. Melakukan visum et repertum

c. Komplek tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005 Tiap kali - -
6. Mengawasi penggalian mayat untuk
pemeriksaan 0.02 Tiap Jenazah - -
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga
- -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - -
9. Melakukan tugas daerah
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan 4 Tiap kali - -
F.
Pembinaan peran serta masyarakat dalam

rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masya rakat dalam
bidang kes.
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien - -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/ wabah di lapangan
0.5 Tiap kali - -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan

(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga) 0.25 Tiap kali - -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang

kesehatan
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan

0.25 Tiap kali - -
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan

penyakit/ wabah ttt
1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - -
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

12.5 Buku - -
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 6 Naskah - -

penelitian, pengkajian
a. Dalam bentuk buku 8 Buku - -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan
8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh
LIPI 4 Naskah - -
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya

a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - -
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,

gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - -
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan :
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

atau diedarkan secara nasional 7 Buku - -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang

diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - -

dipublikasikan


V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam

bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas / moderator / narasumber
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali - -
b Anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan
fungsional dokter
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -

E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya
a. Doktor 15 Ijazah - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - -
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa

Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - -
PARAF ATASAN LANGSUNG
MENGETAHUI Pasuruan JANUARI 2000

Kepala Puskesmas Yang Membuat
dr.YAYAH ROKAYAH dr. Reny Widya Anggraeni
NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
No URAIAN KEGIATAN A.K JMl
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
Paraf atasan langsung -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
BULAN PEBRUARI 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
-
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

penyakit

D.
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan PEBRUARI 2000

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
BULAN MARET 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
-
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

penyakit

D.
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan MARET 2000

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSION
BULAN APRIL 2000

NIP : 19831008 201903 2 002
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III b UNIT ORG
JABATAN : Dokter Pertama / 1-4-2019 KABUPAT
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,

No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 11 8 12 6 10 14 9 12 7 8 11 10 12

a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien
umum
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien

rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien

c. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TA

No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0.008 Tiap 10 pasien 1 1 2 1 1
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 2 2 2
0.008 Tiap 10 pasien 3 2 2 2 2 2 2 3 2
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 Tiap 10 pasien
penyakit
a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan
D.
inap 0.02 Tiap 10 pasien
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 13 13 12 9 14 16 15 12 14 7 13 14 12
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 1 2 1 2

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 2 1 4 2 1 1
b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03 Tiap 10 pasien

c. Komplek tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005 Tiap kali
pemeriksaan 0.02 Tiap Jenazah

No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali
kesehatan 4 Tiap kali
F.

bidang kes.
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien
kesehatan
0.5 Tiap kali

(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga) 0.25 Tiap kali

kesehatan

0.25 Tiap kali
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali
tertentu

penyakit/ wabah ttt
1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali

2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali

No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Kesehatan

12.5 Buku
LIPI 6 Naskah

a. Dalam bentuk buku 8 Buku
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah
8 Buku
LIPI 4 Naskah

a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya
kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah


No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
dipublikasikan

atau diedarkan secara nasional 7 Buku

diakui oleh LIPI 3.5 Naskah

dipublikasikan




Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran

bidang kes.
a. Pemasaran 3 Kali
2 kali
c. Peserta 1 Kali
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali

No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
a. Pengurus 1 Tahun
b. Anggota 0.75 Tahun 1
fungsional dokter
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun

b. Anggota 0.75 Tahun
bidang tugasnya
a. Doktor 15 Ijazah
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah
c. Diploma IV 5 Ijazah

a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis
15 Penghargaan
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TA

No URAIAN KEGIATAN A.K
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
Paraf atasan langsung
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
FUNGSIONAL DOKTER
P-1
UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN / KOTA : Pasuruan
1.484
KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
8 12 8 7 11 6 9 191 0.306
- -
- -
- -
PELATIHAN
- -
IZIN
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
2 8 0.006
2 2 2 14 0.011
1 3 2 2 2 2 32 0.026
- -
- -
- -
- -
- -
PELATIHAN
IZIN
- -
13 12 13 14 13 9 15 253 0.253
2 2 3 2 2 25 0.050
1 1 2 2 18 0.036
2 1 2 4 23 0.046
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
PELATIHAN
IZIN
PELATIHAN
IZIN
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
PELATIHAN
IZIN
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
- -
- -
- -
PELATIHAN
IZIN
- -
- -
- -
- -
- -
- -
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
1 0.750
- -
- -
PELATIHAN
- -
IZIN
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Pasuruan 30 APRIL 2000

Yang Membuat
dr. Reny Widya Anggraeni

NIP 19831008 201903 2 002
P-1
KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
JMl
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1.484
Pasuruan 30 APRIL 2000

Yang Membuat

NIP. 19831008 201903 2 002
BULAN MEI 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.018
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama

0.016 Tiap 10 pasien 10 13 9 12 11 6 12 8 10 12 8 7 8 10 14 10 11 6 8 12 10 12 8 227 0.363
umum
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 1 1 2 0.010
a. Tingkat sederhana 0.05 PELATIHAN
Tiap 10 pasien - -


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 1 2 12 0.010
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 24 0.019
0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 3 2 3 1 2 3 2 2 1 3 2 1 2 2 36 0.029
penyakit

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan 1 1 0.200
D.
PELATIHAN
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 15 14 15 12 10 9 12 13 11 12 13 8 13 11 13 12 13 6 9 15 12 2 5 255 0.255
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 2 30 0.060

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 16 0.032
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 3 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 20 0.040

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi

0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT PELATIHAN
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu
penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

PELATIHAN

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



PELATIHAN


bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
a. Pengurus
1 Tahun - -

fungsional dokter

PELATIHAN

bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan MEI 2000


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
Paraf atasan langsung 1.018


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.018
145.191
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONA
BULAN JUNI 2000

NIP : 19831008 201903 2 002
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III b UNIT ORG
JABATAN : Dokter Pertama / 1-4-2019 KABUPAT
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,

No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 14 12 9 10 6 11 12

a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien
umum
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 1
5. Melakukan tindakan spesialistik CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA

rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien


No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0.008 Tiap 10 pasien 2 2
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 2
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 Tiap 10 pasien
penyakit
a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan
D.
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
inap 0.02 Tiap 10 pasien
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 10 12 12 8 9 13 12
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 3 2 2 2 2

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 2 2
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2
b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03 Tiap 10 pasien

c. Komplek tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005 Tiap kali
pemeriksaan 0.02 Tiap Jenazah

No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali
kesehatan 4 Tiap kali
F.

bidang kes.
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA

CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
kesehatan
0.5 Tiap kali

(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga) 0.25 Tiap kali

kesehatan

0.25 Tiap kali
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali
tertentu

penyakit/ wabah ttt
1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali

2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali

No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Kesehatan

12.5 Buku
LIPI 6 Naskah

a. Dalam bentuk buku 8 Buku
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA

8 Buku
LIPI 4 Naskah

a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya
kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah


No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
dipublikasikan



dipublikasikan



CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran

bidang kes.
a. Pemasaran 3 Kali
2 kali
c. Peserta 1 Kali
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali
b Anggota 1 Kali

No URAIAN KEGIATAN
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
a. Pengurus 1 Tahun
fungsional dokter
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun

CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
bidang tugasnya
a. Doktor 15 Ijazah
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah
c. Diploma IV 5 Ijazah

a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan
15 Penghargaan
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TA

No URAIAN KEGIATAN A.K
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
FUNGSIONAL DOKTER
P-1
UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN / KOTA : Pasuruan
0.874 145.191
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
10 11 9 8 12 13 8 10 11 8 12 186 0.298 9 Tiap 10 pasien
- - 11 Tiap 10 pasien
1 2 0.010 16 Tiap 10 pasien

- -
33 Tiap 10 pasien
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
2 2 2 2 12 0.010
63 Tiap 10 pasien
2 2 2 2 2 1 2 22 0.018
65 Tiap 10 pasien
3 2 3 2 2 2 2 26 0.021
67 Tiap 10 pasien
- - 75 Laporan
1 1 0.200 78 Laporan
###
- -
82 Tiap 10 pasien
14 13 9 4 12 12 13 11 13 14 13 204 0.204
86 Tiap 10 pasien
###
1 2 1 3 2 2 2 2 26 0.052
90 Tiap 10 pasien
2 2 1 12 0.024
94 Tiap 10 pasien
###
2 3 2 2 2 2 19 0.038 98 Tiap 10 pasien
###
- - 114 Tiap kali
- -
118 Tiap Jenazah
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
###
- -
124 Tiap kasus
- - ###
- - 128 Tiap kali
- - 132 Tiap 8 jam
- - 136 Tiap 8 jam
- -
140 Tiap kali
- -
141 Tiap kali

###
###
- -
146 Tiap kali
- -
147 Tiap kali
###
- -
148 Tiap kali
- - 149 Tiap kali
- - 150 Tiap kali

- - 151 Tiap kali
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
152 Buku
- -
153 Naskah
- - 154 Buku
- - 155 Naskah
###
- -
156 Buku
- -
157 Naskah
- - 158 Buku
- - 159 Makalah
- -
160 Karya
- -
161 Naskah
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- -
162 Buku
- -
163 Naskah
###
- -
164 Buku
- -
165 Naskah
###
###
- -
166 2 Jam pelajaran
###
###
- - 167 Kali
- -
168 kali
- - 169 Kali
###
- - 170 Kali
- - 171 Kali
###
###
P-1
JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
- - 172 Tahun
- - 173 Tahun
###
###
- - 174 Tahun
- - 175 Tahun
- - 176 Ijazah
- - 177 Ijazah
- - 178 Ijazah
- - 179 Penghargaan
- - 180 Penghargaan
- - 181 Penghargaan
- -
182 Penghargaan
145.191###
0.874
###
Pasuruan 30 JUNI 2000
Yang Membuat ###

NIP 19831008 201903 2 002
P-1
KERJA HARIAN/TANGGAL Jumlah
JMl
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
- - ###
0.874 145.191

Yang Membuat

NIP. 19831008 201903 2 002
BULAN JULI 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.076
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 10 11 10 8 12 10 8 11 10 9 12 10 9 10 11 14 12 10 11 9 10 13 10 11 251 0.402

umum
IZIN SAKIT
IZIN
IZIN


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 10 0.008
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 27 0.022
0.008 Tiap 10 pasien 3 1 2 2 1 3 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 31 0.025
penyakit

D.
IZIN SAKIT
IZIN
IZIN
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 11 13 14 7 12 11 11 13 13 6 9 14 9 5 13 13 9 11 13 6 14 12 14 13 266 0.266
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 1 3 1 2 1 2 1 2 2 2 3 1 2 1 2 28 0.056

a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 1 1 2 2 3 2 2 2 2 1 2 28 0.056

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT IZIN SAKIT
IZIN
IZIN
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

IZIN SAKIT
IZIN
IZIN
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



IZIN SAKIT
IZIN
IZIN

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya
IZIN SAKIT
IZIN
IZIN

15 Penghargaan - -
MENGETAHUI Pasuruan JULI 2000

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.076
145.191
BULAN AGUSTUS 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
2.328
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 11 6 9 12 8 13 11 10 11 12 10 13 8 12 10 11 14 7 6 10 12 10 11 9 7 10 263 0.421

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 11 0.009
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 25 0.020
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 37 0.030
penyakit

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan 1 1 2 0.400
D.
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 13 9 15 12 13 14 10 8 7 10 14 14 5 12 11 13 13 12 6 11 12 11 12 15 5 14 291 0.291

masyarakat


dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0.036
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0.052

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu
penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
c. Peserta 1 Kali 1 1 1
ilmiah sebagai

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya

15 Penghargaan - -
MENGETAHUI Pasuruan AGUSTUS 2000


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
2.328
145.191
BULAN SEPTEMBER 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.607
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 12 0.010
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 23 0.018
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34 0.027
penyakit

D.
IZIN SAKIT
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0.052

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 23 0.046

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
IZIN SAKIT
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali 1 1 0.250
tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

IZIN SAKIT
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



IZIN SAKIT


bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

IZIN SAKIT
bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan SEPTEMBER 2000

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.607
145.191
BULAN OKTOBER 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
0.455
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 12 10 11 12 11 8 10 13 11 10 12 120 0.192

umum
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 1 2 7 0.006
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 1 3 2 3 3 14 0.011
0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 2 2 11 0.009
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien 2 2 2 6 0.036
penyakit

DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
D.
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 9 11 13 6 7 5 11 11 13 8 9 103 0.103
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 2 1 4 14 0.028

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 4 2 1 2 1 1 13 0.026
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 1 2 3 2 2 2 1 2 17 0.034
b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03 Tiap 10 pasien -

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN


bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
bidang tugasnya

15 Penghargaan - -
MENGETAHUI Pasuruan OKTOBER 2000

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.455
145.191
BULAN NOPEMBER 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.000
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 6 11 10 7 6 4 7 10 7 9 10 6 9 9 8 10 7 10 9 4 9 168 0.269

umum
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
CUTI BERSAMA


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 10 0.008
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 16 0.013
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 29 0.023
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 8 0.048
penyakit

DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
D.
CUTI BERSAMA
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 6 10 11 8 9 5 8 11 8 9 11 6 9 9 10 11 8 11 9 5 9 183 0.183
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 3 4 3 4 4 4 3 3 4 4 2 4 4 4 3 3 4 4 2 4 72 0.144

a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 3 2 1 3 3 3 3 1 1 3 2 3 2 2 3 2 37 0.074

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
1. sederhana 0.02
CUTI BERSAMA
Tiap 10 pasien - -
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
CUTI BERSAMA
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan


DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
CUTI BERSAMA

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
DIKLAT PRAJABATAN
CUTI BERSAMA
bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan NOPEMBER 2000

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.000
145.191
BULAN DESEMBER 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.065
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 12 11 10 8 11 12 12 10 11 10 10 13 12 11 11 9 11 12 11 10 12 11 12 252 0.403

umum
IZIN SAKIT


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 16 0.013
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.024
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.024
penyakit

D.
IZIN SAKIT
masyarakat


dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 0.044

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
IZIN SAKIT
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku IZIN SAKIT - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi IZIN SAKIT

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

IZIN SAKIT
bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan DESEMBER 2000

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.065
145.191
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL
TAHUN 2000

NIP : 19831008 201903 2 002
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III b UNIT ORGANISASI
JABATAN : Dokter Pertama / 1-4-2019 KABUPATEN / KOT
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH P

KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien - - - 191 227 186 604 0.9664 251
2. Melakukan pelayanan spesialistik - - - - - - - - -
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
umum - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien - - - - 2 2 4 0.0200 2
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
1. Melakukan pemulihan mental - - - - - - - - -

c. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
2. Melakukan pemulihan fisik - - - - - - - - -

c. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
dan Pencegahan Penyakit - - - - - - - - -

0.008 Tiap 10 pasien - - - 8 12 12 32 0.0256 10
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien - - - 14 24 22 60 0.0480 27
0.008 Tiap 10 pasien - - - 32 36 26 94 0.0752 31
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
penyakit - - - - - - - - -
a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan - - - - - - - - -

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan - - - - 1 1 2 0.4000 1
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - - - - - - - - -
inap 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
jalan 0.01 Tiap 10 pasien - - - 253 255 204 712 0.7120 266
masyarakat - - - - - - - - -

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien - - - 25 30 26 81 0.1620 28

dalam 0.02 Tiap 10 pasien - - - 18 16 12 46 0.0920 16
- - - - - - - - -
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien - - - 23 20 19 62 0.1240 28
b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
c. Komplek tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005 Tiap kali - - - - - - - - -
pemeriksaan 0.02 Tiap Jenazah - - - - - - - - -
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - - - - - - - - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - - - - - - - - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - - - - - - - - -
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - - - - - - - - -
kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - -
F.
Pembinaan peran serta masyarakat dalam - - - - - - - - -

bidang kes. - - - - - - - - -
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - -
0.5 Tiap kali - - - - - - - - -

(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga) 0.25 Tiap kali - - - - - - - - -

kesehatan - - - - - - - - -

0.25 Tiap kali - - - - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - -
tertentu - - - - - - - - -

penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - -
1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - -

2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - -
Kesehatan

12.5 Buku - - - - - - - - -
LIPI 6 Naskah - - - - - - - - -

penelitian, pengkajian - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - -

b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - -
tinjauan atau ulasan - - - - - - - - -

8 Buku - - - - - - - - -
LIPI 4 Naskah - - - - - - - - -

tinjauan atau ulasan - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - -

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - -
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - -

kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - - - - - - - - -


dipublikasikan

atau diedarkan secara nasional 7 Buku - - - - - - - - -

diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - -

bahan lainnya di bidang fisioterapi yang - - - - - - - - -
dipublikasikan

atau diedarkan secara nasional 3 Buku - - - - - - - - -

diakui oleh LIPI 1.5 Naskah - - - - - - - - -
V PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - -

A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi - - - - - - - - -
Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - -

bidang kes. - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - -
2 kali - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - -
ilmiah sebagai - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - -

b Anggota 1 Kali - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - 1 - - 1 0.7500 -
fungsional dokter - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - -

b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - -
bidang tugasnya - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - -
Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - -

b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - -
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
UNGSIONAL DOKTER
P-2
ORGANISASI : Dinas Kesehatan

PATEN / KOTA : Pasuruan
10.9062
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
JML
AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
263 257 120 168 252 1,311 2.098 3.064

- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
2 2 2 2 2 12 0.060 0.080
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
P-2
JML
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
11 12 7 10 16 66 0.053 0.078
25 23 14 16 30 135 0.108 0.156
37 34 11 29 30 172 0.138 0.213
- - - - - - - -
- - 6 8 - 14 0.084 0.084
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
2 2 - 1 1 7 1.400 1.800
- - - - - - - -
- - - - - - - -
291 331 103 183 227 1,401 1.401 2.113
- - - - - - - -
30 26 14 72 31 201 0.402 0.564
18 23 13 14 22 106 0.212 0.304
- - - - - - - -
26 26 17 37 29 163 0.326 0.450
- - - - - - - -
P-2
JML
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
P-2
JML
- 1 - - - 1 0.250 0.250
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
P-2
JML
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
P-2
JML
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
1 - - - - 1 1.000 1.000
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - 0.750
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
P-2
JML
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Pasuruan 2000
Yang Membuat

NIP 19831008 201903 2 002
P-2
JML
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
10.906
Pasuruan 31 DESEMBER 2000

Yang Membuat

NIP. 19831008 201903 2 002
REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2000

NIP : 19831008 201903 2 002
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I / III b
JABATAN : Dokter Pertama / 1-4-2019
UNIT KERJA : Puskesmas Kebonagung AK= 161.906
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Dokter Ijazah 1 X 150 = 150
2 Doktor Ijazah 0 X 200 = -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat X 15 = -

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat X 9 = -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat 1 X 1 = 1
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016

Tiap 10 pasien 1,915 X = 3.064
Tiap 10 pasien - X = -
umum
a. Tingkat sederhana 0.05
Tiap 10 pasien 16 X = 0.080
b. Tingkat sedang 0.1

rawat inap Tiap 10 pasien - X 0.02 = -

c. Kompleks tingkat I 0.05
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan

Pencegahan Penyakit

Tiap 10 pasien 98 X 0.008 = 0.078
dan Balita Tiap 10 pasien 195 X 0.008 = 0.156
Tiap 10 pasien 266 X 0.008 = 0.213
4. Melakukan Pelayanan KB Tiap 10 pasien - X 0.008 = -
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009
penyakit
a. Mengumpulkan data 0.05

Laporan - X = -
8. Melakukan penyuluhan medik 0.2
Laporan 9 X = 1.800
D.
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
Tiap 10 pasien - X 0.02 = -
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
Tiap 10 pasien 2,113 X 0.01 = 2.113
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar

atau keluar Tiap 10 pasien 282 X 0.02 = 0.564

dalam Tiap 10 pasien 152 X 0.02 = 0.304
a. Menguji kesehatan individu 0.02
Tiap 10 pasien 225 X = 0.450
b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03
a. Tingkat sederhana Tiap 10 pasien - X 0.03 = -

c. Komplek tingkat I 0.05
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005
Tiap kali - X = -
pemeriksaan Tiap Jenazah - X 0.02 = -
7. Melakukan otopsi
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium 0.03
Tiap kasus - X = -
- X = -
a. Panggilan/on Call 0.06
Tiap kali - X = -
b. Di tempat /RS 0.08
Tiap 8 jam - X = -
c. Sepi Pasien 0.08
Tiap 8 jam - X = -
konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - X 2 = -
kesehatan Tiap kali - X 4 = -
F.
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka

kemandirian di bidang kesehatan
bidang kes.
1. sederhana Tiap 10 pasien - X 0.02 = -
kesehatan
Tiap kali - X 0.5 = -
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI.

Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga) 0.25
Tiap kali - X = -
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

Tiap kali 1 X 0.25 = 0.250
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025
Tiap kali - X = -
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/

wabah ttt
1. Sebagai Ketua 0.5

Tiap kali - X = -
2. Sebagai Anggota 0.25
Tiap kali - X = -
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Kesehatan

penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
bidang kesehatan yang dipublikasikan

Buku - X 12.5 = -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Naskah - X 6 = -

a. Dalam bentuk buku Buku - X 8 = -
b. Dalam bentuk makalah Naskah - X 4 = -
Buku - X 8 = -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
Naskah - X 4 = -

a. Dalam bentuk buku Buku - X 7.5 = -

b. Dalam bentuk makalah Makalah - X 3.5 = -
yang disebarluaskan melalui media massa Karya - X 2 = -

kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - X 2.5 = -

1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan

lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau

diedarkan secara nasional Buku - X 7 = -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui

oleh LIPI Naskah - X 3.5 = -

lainnya di bidang fisioterapi yang - X = -
dipublikasikan




Pegawai 2 Jam pelajaran - X 0.03 = -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang

kes.
a. Pemasaran Kali - X 3 = -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2
kali - X = -
c. Peserta Kali 1 X 1 = 1.000

2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b Anggota Kali - X 1 = -
a. Pengurus Tahun - X 1 = -
b. Anggota Tahun 1 X 0.75 = 0.750
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
dokter
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - X 1 = -

b. Anggota Tahun - X 0.75 = -
bidang tugasnya
a. Doktor Ijazah - X 15 = -
b. Pasca Sarjana Ijazah - X 10 = -
c. Diploma IV Ijazah - X 5 = -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - X 3 = -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - X 2 = -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - X 1 = -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - X 15 = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH 161.906
MENGETAHUI Pasuruan 2000


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
161.906
145.191
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
GUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M.PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : dr.YAYAH ROKAYAH
NIP : 19680630 200604 2 005
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
JABATAN : Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

SATUAN JML ANGKA JML KET/
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
KEG KREDIT FISIK
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 1,915 0.016

Tiap 10 pasien 3.064
- -
a. Rawat Jalan tingkat pertama - 0.03
Tiap 10 pasien -
umum - -
a. Tingkat sederhana 16 0.05
b. Tingkat sedang - 0.1
Tiap 10 pasien -
- -
a. Tingkat sederhana - 0.05
Tiap 10 pasien -
Tiap 10 pasien -
- -
a. Tingkat sederhana
Tiap 10 pasien - 0.04 -
rawat inap Tiap 10 pasien - 0.02 -
- -
- -
c. Kompleks tingkat I - 0.05
Tiap 10 pasien -
- -
Tiap 10 pasien -

KEG KREDIT FISIK
Tiap 10 pasien -
Pencegahan Penyakit - -

Tiap 10 pasien 98 0.008 0.078
dan Balita Tiap 10 pasien 195 0.008 0.156
Tiap 10 pasien 266 0.008 0.213
4. Melakukan Pelayanan KB Tiap 10 pasien - 0.008 -
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi
Tiap 10 pasien 14 0.06 0.084
6. Melakukan Pelayanan Gizi - 0.009
Tiap 10 pasien -
penyakit - -
a. Mengumpulkan data
Laporan - 0.05 -
8. Melakukan penyuluhan medik 9 0.2
Laporan 1.800
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - -
Tiap 10 pasien 2,113 0.01 2.113
- -

atau keluar Tiap 10 pasien 282 0.02 0.564

dalam Tiap 10 pasien 152 0.02 0.304
- -
a. Menguji kesehatan individu 225 0.02
b. Menjadi TIM penguji kesehatan - 0.03
Tiap 10 pasien -
- -
a. Tingkat sederhana Tiap 10 pasien - 0.03 -
c. Komplek tingkat I - 0.05
Tiap 10 pasien -
5. Menjadi Saksi Ahli
Tiap kali - 0.005 -
pemeriksaan Tiap Jenazah - 0.02 -
7. Melakukan otopsi - -
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium - 0.03
Tiap kasus -
- -
a. Panggilan/on Call - 0.06
Tiap kali -
b. Di tempat /RS
Tiap 8 jam - 0.08 -
c. Sepi Pasien - 0.08
Tiap 8 jam -

KEG KREDIT FISIK
konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - 2 -

kesehatan Tiap kali - 4 -
F.
- -
bidang kes. - -
1. sederhana - 0.02
Tiap 10 pasien -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH 8.906
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan 2000
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
8.906
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
7.386
8.906
145.191
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat, sebagai berikut :
KEGIATAN PENGABDIAN SATUAN JML ANGKA JML KET/

NO TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
MASYARAKAT KEG KREDIT FISIK
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - -
kesehatan - -
Tiap kali - 0.5 -

Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
Tiap kali - 0.25 -

- -

Tiap kali 1 0.25 0.250
2. Supervisi bidang kesehatan
Tiap kali - 0.025 -
tertentu - -

wabah ttt - -
1. Sebagai Ketua - 0.5

Tiap kali -
2. Sebagai Anggota - 0.25
Tiap kali -
JUMLAH 0.250
Pasuruan 2000
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
0.250
146
147
148
149
150
151
145.191
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
KEG KREDIT FISIK
IV PENGEMBANGAN PROFESI - -
- -

bidang kesehatan yang dipublikasikan - -

Buku - 12.5 -
Naskah - 6 -

penelitian, pengkajian - -
a. Dalam bentuk buku Buku - 8 -

b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 -
tinjauan atau ulasan - -

Buku - 8 -
Naskah - 4 -

a. Dalam bentuk buku Buku - 7.5 -

b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 -
KEG KREDIT FISIK
yang disebarluaskan melalui media massa Karya - 2 -

kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - 2.5 -

lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - -

lainnya di bidang fisioterapi yang - -
dipublikasikan

diedarkan secara nasional Buku - 7 -

oleh LIPI Naskah - 3.5 -

dipublikasikan


JUMLAH -
Pasuruan 2000
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
152
153
154
155
156
157
158
159
-
160
161
162
163
164
165
145.191
LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang, sebagai berikut :

NO KEGIATAN TUGAS PENUNAJNG TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA BUKTI
KEG KREDIT FISIK
V PENUNJANG TUGAS DOKTER - -
A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi - -
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam
Pegawai - 0.03 -
pelajaran
kes. - -

- -
a. Pemasaran Kali - 3 -
kali - 2 -
c. Peserta Kali 1 1 1.000

sebagai - -
a. Ketua Kali - 1.5 -

b Anggota Kali - 1 -
- -

- -
a. Pengurus Tahun - 1 -
b. Anggota Tahun 1 0.75 0.750
dokter - -
KEG KREDIT FISIK
- -
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 -

b. Anggota Tahun - 0.75 -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
bidang tugasnya - -
a. Doktor Ijazah - 15 -
b. Pasca Sarjana Ijazah - 10 -
c. Diploma IV Ijazah - 5 -
F. Perolehan piagam kehormatan - -
- -
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - 15 -
JUMLAH 1.750
Pasuruan 2000
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
1.750
166
167
168
169
170
171
172
173
-
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatiahan, sebagai berikut :
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN SATUAN JML ANGKA JML KET/

PELATIHAN KEG KREDIT FISIK
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang -
1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
(STTPL) Sertifikat - 15 -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat - 9 -
29 April
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 2019 s/d Sertifikat 1 1 1
3Mei 2019
JUMLAH 1.000
Pasuruan 2000
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
1.000
145.191
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN SATUAN JML ANGKA JML

NO TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA
PELATIHAN KEG KREDIT
I PENDIDIKAN
1. Dokter 15 Oktober Ijazah 1 150 150

2008
2 Doktor Ijazah - 200 -
JUMLAH 150.000
Pasuruan 31 DESEMBER
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
150.000
KET/
BUKTI
FISIK
145.191
2000
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYA-
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI- s/d- DESEMBER 2000
KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : dr. Reny Widya Anggraeni
2 Nomor Induk Pegawai : 19831008 201903 2 002
3 Nomor Seri Karpeg. :
4 Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 08 Oktober 1983
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka :
kreditnya Dokter
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Penata Muda Tk. I / III b
8 Jabatan : Dokter Pertama / 1-4-2019
9 Masa kerja Lama : 0 Tahun 0 Bulan
Baru : 0 Tahun 9 Bulan
10. Unit kerja : Puskesmas Kebonagung
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I
PENDIDIKAN
1. Dokter 150 150

2 Doktor - -
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 1 1
JUMLAH - 151 151 - - -

II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 3.064 3.064

NO
b. Konsul pertama
-
-
- -
b. Konsul pertama -
3. Melakukan Pelayanan spesialis konsultan
-
-
-
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
-
a. Tingkat sederhana 0.080 0.080
b. Tingkat sedang - -
c. Kompleks tingkat I -
d. Komplkes tingkat II -
e. Komplkes tingkat III
-
-
a. Tingkat sederhana - -
e. Komplkes tingkat III -
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan -
-
-
-
b. Tingkat sedang
-
rawat inap - -
-
-
-
-

-
-
b. Tingkat sedang -
-
c. Kompleks tingkat I - -

NO
-
-
-
-
b. Tingkat sedang -
-
-
d. Komplkes tingkat II
-
-
Pencegahan Penyakit -

0.078 0.078
-
2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan
Balita 0.156 0.156
-
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan anak 0.213 0.213
-
4. Melakukan Pelayanan KB - -
-
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.084 0.084
-
6. Melakukan Pelayanan Gizi - -
-
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
-
- -
b. Mengolah data
-
c. Menganalisis data -
8. Melakukan penyuluhan medik 1.800 1.800
-
-
-
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan -
dan rawat inap
- -
-
-
-

NO
2.113 2.113
-
-
-
-

atau keluar 0.564 0.564
-
-
-
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
0.304 0.304
-
-
-
-
a. Menguji kesehatan individu 0.450 0.450
-
-
-
b. Menjadi TIM penguji kesehatan - -
-
-
-
4. Melakukan visum et repertum -
-
b. Tingkat sedang -
-
c. Komplek tingkat I - -
-
d. Komplek tingkat II -
-
- -
-
-
-
pemeriksaan - -
-
-
-
7. Melakukan otopsi -

NO
a. Tanpa pemeriksaan Laboratorium
-
-
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium - -
-
-
-
-
a. Panggilan/on Call - -
-
-
-
b. Di tempat /RS - -
-
-
-
c. Sepi Pasien - -
-
-
-
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah
penyakit - -
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
- -
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka

kemandirian di bidang kesehatan -
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang

kes. -
1. sederhana - -
2. Sedang -
3. Kompleks -
4. Kompleks tingkat I -
JUMLAH - 8.906 8.906 - - -

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT -
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
-
- -

Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga) - -

- -
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.250 0.250

- -

NO
tertentu - -

wabah ttt - -
1. Sebagai Ketua - -
2. Sebagai Anggota - -
JUMLAH - 0.250 0.250 - - -

III PENGEMBANGAN PROFESI -
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian survei dan evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan

- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
pengkajian - -
a. Dalam bentuk buku - -

b. Dalam bentuk makalah - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan - -

diedarkan secara nasional - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan
atau ulasan - -

5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa - -

gagasan danatau ulasan ilmiah dibidang - -
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kesehatan yg dipublikasikan : -
lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan -

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

LIPI - -

lainnya di bidang fisioterapi yang dipublikasikan
- -

NO

LIPI - -
JUMLAH - - - - - -
IV PENUNJANG TUGAS DOKTER -
-
Pegawai - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes. - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta 1.000 1.000
sebagai - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter - -
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai - -
a. Pengurus - -
b. Anggota 0.750 0.750
dokter - -
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - -

a. Ketua / Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya - -
a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -
F. Perolehan piagam kehormatan -
-
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
b. 20 (dua puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis - -
PENUNJANG - 1.750 1.750 - - -

JUMLAH UTAMA - 160.156 160.156 - - -

NO
1 0 - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -
1 0 - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG 1.750 1.750
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 160.156 160.156
TOTAL ANGKA KREDIT 161.906 161.906
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Pasuruan 2000

1. SK CPNS MENGETAHUI
2. SK PNS Kepala Puskesmas
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. DP-3 Tahun terakhir dr.YAYAH ROKAYAH
8. Foto copy Karpeg NIP: 19680630 200604 2 005
9. Laporan Harian/Bulanan
V CATATAN TIM PENILAI : Pasuruan 2000

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Pasuruan 2000

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
KONTROL
SMT 10.9062
LAMP 161.9062
REK 161.9062
DPK 161.906
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
161.906
BULAN JANUARI 2000

NIP : 19831008 201903 2 002
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 12 10 10 11 12 11 8 13 10 13 11 11 9 10 11 11 12 11 9 13 11 12 11 8 260

a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien -
umum
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 1 1 2
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien -
IZIN

rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien -

c. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien -
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0.008 Tiap 10 pasien 1 2 1 2 2 2 2 3 2 2 2 21
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 1 1 2 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 24
0.008 Tiap 10 pasien 1 3 3 2 4 1 1 1 2 2 2 1 2 1 4 2 1 2 35
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien -
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 Tiap 10 pasien -
penyakit
a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan -

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan 1 1
D.
IZIN
inap 0.02 Tiap 10 pasien -
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 9 5 11 7 9 10 4 8 11 12 13 10 3 8 10 10 9 6 12 8 10 6 4 13 208
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 4 3 4 1 3 1 3 3 2 1 2 1 4 1 3 3 39

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 1 1 3 1 2 3 1 3 3 22
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 3 2 3 2 1 2 3 2 2 2 1 2 28
b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03 Tiap 10 pasien -

c. Komplek tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005 Tiap kali -
pemeriksaan 0.02 Tiap Jenazah -

KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus -
-
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam -
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali -
kesehatan 4 Tiap kali -
F.

bidang kes.
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien -
IZIN
kesehatan
0.5 Tiap kali -

(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga) 0.25 Tiap kali -

kesehatan

0.25 Tiap kali -
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali -
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali -

KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kesehatan

12.5 Buku -
LIPI 6 Naskah -

a. Dalam bentuk buku 8 Buku -
b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah -
IZIN
8 Buku -
LIPI 4 Naskah -

a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku -

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah -
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya -

kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah -

KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dipublikasikan

atau diedarkan secara nasional 7 Buku -

diakui oleh LIPI 3.5 Naskah -

dipublikasikan

atau diedarkan secara nasional 3 Buku -

diakui oleh LIPI 1.5 Naskah -

IZIN
Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran -

bidang kes.
a. Pemasaran 3 Kali -
2 kali -
c. Peserta 1 Kali -
ilmiah sebagai
a. Ketua 1.5 Kali -
b Anggota 1 Kali -

KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Pengurus 1 Tahun -
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1
fungsional dokter
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun -

b. Anggota 0.75 Tahun -
bidang tugasnya
IZIN
a. Doktor 15 Ijazah -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah -
c. Diploma IV 5 Ijazah -

a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan -
15 Penghargaan -
MENGETAHUI Pasuruan 31 JANUARI 2000

Plh. Kepala Puskesmas Yang Membuat
dr. Dwinarti Arthawardani dr. Reny Widya Anggraeni
NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL

Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
MENGETAHUI Pasuruan 31 JANUARI

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
P-1
1.827 145.191
JUMLAH
A.K
0.416 9
- 11
0.010 16
- 17
- 21
- 22
- 29
-
33
- 37
- 41
- 45
P-1
JUMLAH
A.K
- 49
0.017
63
0.019
65
0.028
67
0.001 69
- 71
- 73
- 75
0.200 78
-
82
0.208
86
0.078
90
0.044
94
0.056 98
- 102
- 106
- 110
- 114
-
118
P-1
JUMLAH
A.K
-
124
-
- 128
- 132
- 136
-
140
-
141
- 142
-
146
-
147
-
148
- 149
- 150
- 151
P-1
JUMLAH
A.K
-
152
-
153
- 154
- 155
-
156
-
157
- 158
- 159
-
160
161
P-1
JUMLAH
A.K
-
162
-
163
-
164
-
165
-
166
- 167
-
168
- 169
- 170
- 171
P-1
JUMLAH
A.K
- 172
0.750 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
-
182
145.191
1.827
P-1
Jumlah
AK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1.827 145.191
2000

NIP : 19831008 201903 2 002
1.394
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 3 2 3 2 1 2 1 14 0.011
0.008 Tiap 10 pasien 2 3 3 2 3 1 1 2 4 2 3 26 0.021
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 1 4 0.003
penyakit

D.
masyarakat


a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 3 1 1 4 2 4 2 2 4 1 2 1 1 2 3 2 1 36 0.072

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -

- -
F.

bidang kes.
IZIN
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali 1 1 0.250
tertentu
penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

IZIN
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



IZIN

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya
IZIN

MENGETAHUI Pasuruan 29 PEBRUARI 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -


NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.394
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
1.009
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 3 2 2 2 1 2 1 2 2 17 0.014
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 3 18 0.014
0.008 Tiap 10 pasien 2 3 2 2 3 2 1 1 3 2 2 2 2 2 1 3 2 35 0.028
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 0.001
penyakit

D.
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 3 2 3 1 2 2 3 2 2 3 4 2 2 1 3 1 4 2 2 3 47 0.094

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 1 1 2 1 2 9 0.018
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 1 3 1 2 3 1 2 4 2 2 2 2 4 1 30 0.060

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan 31 MARET 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
MENGETAHUI Pasuruan 31 MARET 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.009
145.191
BULAN APRIL 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.095
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 11 12 10 11 12 12 13 10 13 13 12 11 10 9 11 12 11 10 11 10 10 12 11 12 11 280 0.448

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 3 2 1 2 2 1 1 2 1 22 0.018
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 3 3 1 2 2 2 2 39 0.031
0.008 Tiap 10 pasien 3 2 2 1 2 2 1 3 2 2 1 1 1 3 1 2 2 2 1 3 37 0.030
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 2 0.002
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien 1 1 2 0.012
penyakit

D.
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 10 9 5 7 6 6 11 11 8 8 9 10 11 6 10 9 7 8 10 5 11 9 10 12 7 215 0.215
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 1 4 4 2 1 2 3 4 2 1 2 2 1 3 2 2 3 2 1 3 2 1 3 55 0.110

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 2 1 10 0.020
1 1 2 1 2 1 1 2 4 1 3 1 2 3 2 2

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan 30 APRIL 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
MENGETAHUI Pasuruan 30 APRIL 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.095
145.191
BULAN MEI 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
0.672
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
8 11 12 12 13 9 11 13 14 12 11 11 12 10 12 8 11 12 11 12 9 11 245
umum 1 1
CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 2 1 2 12 0.010
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 1 2 1 2 2 1 1 13 0.010
0.008 Tiap 10 pasien 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 4 1 1 1 2 2 2 1 1 29 0.023
penyakit

D.
CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 4 7 9 9 8 4 10 8 7 9 10 7 9 8 6 7 6 6 10 6 6 10 166 0.166
masyarakat


dalam 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 1 2 1 1 1 1 10 0.020
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 1 1 2 3 2 3 2 40 0.080

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
1. sederhana 0.02
CUTI BERSAMA
Tiap 10 pasien - -
IZIN SAKIT
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT
bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan 30 MEI 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.672
145.191
BULAN JUNI 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.177
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 1 2 1 1 1 2 2 14 0.011
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 1 16 0.013
0.008 Tiap 10 pasien 3 1 2 3 2 1 2 2 3 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 36 0.029
penyakit

D.
masyarakat


a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 3 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 3 1 2 3 2 3 2 2 44 0.088

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan 30 JUNI 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.177
145.191
BULAN JULI 2000 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
2.114
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 19 0.015
0.008 Tiap 10 pasien 3 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 3 2 2 2 30 0.024
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 10 0.060
penyakit

D.
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 3 1 4 4 3 4 2 2 4 2 4 2 4 4 2 3 1 3 4 4 3 4 2 71 0.142


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan 31 JULI 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
2.114
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
-
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

penyakit

D.
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 20 20 20 20 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 20 20 20 20 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 20 20 20 20 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 20 20 23 20 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya

15 Penghargaan - -
MENGETAHUI Pasuruan 31 AGUSTUS 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
1.091
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum
IZIN


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 20 0.016
0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 3 1 1 29 0.023
penyakit

D.
IZIN
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 3 4 2 1 2 3 3 2 2 2 3 2 4 2 3 2 4 3 4 2 1 3 4 3 64 0.128

1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 3 2 1

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
IZIN
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

IZIN
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



IZIN

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya
IZIN


NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.091
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
2.760
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 1 1 2 1 2 3 1 1 2 1 2 1 2 22 0.018
0.008 Tiap 10 pasien 2 3 2 1 2 3 2 3 2 2 2 1 3 1 3 3 2 2 3 42 0.034
penyakit

D.
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 3 1 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 2 4 3 4 4 3 2 4 4 3 4 79 0.158

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 1 1 1 2 5 0.010

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
1. sederhana 0.02
CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
Tiap 10 pasien - -
IZIN SAKIT
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

CUTI BERSAMA
CUTI BERSAMA
bidang tugasnya
IZIN SAKIT

15 Penghargaan - -
MENGETAHUI Pasuruan 31 OKTOBER 2000


NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
MENGETAHUI Pasuruan 31 OKTOBER 2000


NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
2.760
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
1.023
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum
PELATIHAN


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 14 0.011
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 19 0.015
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 22 0.018
penyakit

D.
PELATIHAN
masyarakat


a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 39 0.078

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
PELATIHAN
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

PELATIHAN
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



PELATIHAN

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya
PELATIHAN

MENGETAHUI Pasuruan 30 NOPEMBER 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
MENGETAHUI Pasuruan 30 NOPEMBER 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.023
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
1.092
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum
CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 18 0.014
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 3 1 2 1 1 2 1 1 2 1 22 0.018
0.008 Tiap 10 pasien 2 3 2 1 2 2 2 1 3 1 2 2 2 2 1 1 29 0.023
penyakit

D.
CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT
masyarakat


dalam 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 24 0.048
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 3 3 2 1 3 2 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 53 0.106

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
1. sederhana 0.02
CUTI BERSAMA
Tiap 10 pasien - -
IZIN SAKIT
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



CUTI BERSAMA
IZIN SAKIT

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

IZIN SAKIT
IZIN SAKIT
bidang tugasnya

MENGETAHUI Pasuruan 31 DESEMBER 2000

NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.092
145.191
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2000
NAMA : dr. Reny Widya Anggraeni P-2

NIP : 19831008 201903 2 002
15.2546
ANGKA Satuan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JML TOTAL
No URAIAN KEGIATAN JML JML
KREDIT Hasil JAN PEB MAR APR MEI JUNI AK JULI AGS SEP OKT NOP DES AK A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 260 269 221 280 - 250 1,280 2.0480 213 - 222 175 171 158 939 1.502 3.550
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
umum - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 - 2 10 0.0500 - - 2 2 2 2 8 0.040 0.090
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melakukan pemulihan fisik - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
dan Pencegahan Penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -

0.008 Tiap 10 pasien 21 14 17 22 12 14 100 0.0800 19 - 20 22 14 18 93 0.074 0.154
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 24 28 18 39 13 16 138 0.1104 11 - 13 18 19 22 83 0.066 0.177
0.008 Tiap 10 pasien 35 26 35 37 29 36 198 0.1584 30 - 29 42 22 29 152 0.122 0.280
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 4 1 2 1 2 11 0.0088 - - 2 1 - 1 4 0.003 0.012
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien - 6 8 2 6 6 28 0.1680 10 - 10 6 8 10 44 0.264 0.432
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan - - - - - - - - - - - - - - - - -

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan 1 1 1 1 1 1 6 1.2000 1 - 1 1 1 1 5 1.000 2.200
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
inap 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 208 206 169 215 166 221 1,185 1.1850 229 - 253 206 189 181 1,058 1.058 2.243
masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 39 48 47 55 63 71 323 0.6460 71 - 64 79 75 89 378 0.756 1.402

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 22 18 9 10 10 13 82 0.1640 7 - 17 5 15 24 68 0.136 0.300
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 28 36 30 - 40 44 178 0.3560 40 - - 397 39 53 529 1.058 1.414
b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Komplek tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
pemeriksaan 0.02 Tiap Jenazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan 4 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
F.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga) 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
0.25 Tiap kali - 1 - - - - 1 0.2500 - - - - - - - - 0.250
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -

penyakit/ wabah ttt - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kesehatan

12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

penelitian, pengkajian - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku 8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
tinjauan atau ulasan - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -


dipublikasikan

atau diedarkan secara nasional 7 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

diakui oleh LIPI 3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

bahan lainnya di bidang fisioterapi yang - - - - - - - - - - - - - - - - -
dipublikasikan


V PENUNJANG TUGAS DOKTER - - - - - - - - - - - - - - - - -

A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran - - - - - - - - - - - - - - - - -

bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - 1 - - 1 - - 2 2.000 2.000

ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun 1 - - - - - 1 0.7500 - - - - - - - - 0.750
fungsional dokter - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang tugasnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Diploma IV 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan piagam kehormatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH


NIP 19671024 199703 2 001 NIP 19831008 201903 2 002
P-2
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 15.255


NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
(129.936)
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
15.255
145.191
TAHUN 2000

NIP : 19831008 201903 2 002
I PENDIDIKAN
1. Dokter Ijazah X 150 = -
2 Doktor Ijazah X 200 = -
1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
(STTPL) Sertifikat X 15 = -
II.
PELAYANAN KESEHATAN

Tiap 10 pasien 2,219 X = 3.550
umum

Pencegahan Penyakit

Tiap 10 pasien 193 X 0.008 = 0.154
Tiap 10 pasien 350 X 0.008 = 0.280
4. Melakukan Pelayanan KB Tiap 10 pasien 15 X 0.008 = 0.012
penyakit

Laporan - X = -
Laporan 11 X = 2.200
D.
Tiap 10 pasien 2,243 X 0.01 = 2.243


Tiap 10 pasien 707 X = 1.414

Tiap kali - X = -
7. Melakukan otopsi
Tiap kasus - X = -
- X = -
Tiap kali - X = -
Tiap 8 jam - X = -
c. Sepi Pasien 0.08
Tiap 8 jam - X = -
F.

bidang kes.
1. sederhana 0.02
kesehatan

Tiap kali - X = -

Tiap kali 1 X 0.25 = 0.250
Tiap kali - X = -
tertentu

wabah ttt

Tiap kali - X = -
Tiap kali - X = -


Buku - X 12.5 = -
Naskah - X 6 = -

Buku - X 8 = -
Naskah - X 4 = -





dipublikasikan



dipublikasikan





kes.

kali - X = -

sebagai
dokter

bidang tugasnya


1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH 16.255


NIP 19671024 199703 2 001 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
16.255
145.191
SURAT PERNYATAAN

NAMA : dr. Dwinarti Arthawardani
NIP : 19671024 199703 2 001
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina Utama Muda /IV-C
JABATAN : Plh. Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

SATUAN JML ANGKA JML
NO PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA
KEG KREDIT
II.
PELAYANAN KESEHATAN

- -
Tiap 10 pasien -
umum - -
Tiap 10 pasien -
- -
Tiap 10 pasien -
Tiap 10 pasien -
- -
- -
- -
Tiap 10 pasien -
- -
Tiap 10 pasien -

KEG KREDIT
Tiap 10 pasien -

Tiap 10 pasien 193 0.008 0.154
Tiap 10 pasien 350 0.008 0.280
4. Melakukan Pelayanan KB Tiap 10 pasien 15 0.008 0.012
Tiap 10 pasien 72 0.06 0.432
Tiap 10 pasien -
penyakit - -
Laporan - 0.05 -
Laporan 2.200
D.
Tiap 10 pasien 2,243 0.01 2.243
- -


- -
Tiap 10 pasien -
- -
Tiap 10 pasien -
Tiap kali - 0.005 -
Tiap kasus -
- -
Tiap kali -
b. Di tempat /RS
Tiap 8 jam - 0.08 -
Tiap 8 jam -

KEG KREDIT

F.
- -
bidang kes. - -
1. sederhana - 0.02
Tiap 10 pasien -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH 12.255
Plh. Kepala Puskesmas
dr. Dwinarti Arthawardani

NIP 19671024 199703 2 001
12.255
145.191
KET/
BUKTI
FISIK
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
KET/
BUKTI
FISIK
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
KET/
BUKTI
FISIK
140
141
142
7.386
12.255
145.191
2000
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19671024 199703 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002
KEGIATAN PENGABDIAN SATUAN JML ANGKA JML

NO TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA
MASYARAKAT KEG KREDIT
kesehatan - -
Tiap kali - 0.5 -

Tiap kali - 0.25 -

- -

Tiap kali 1 0.25 0.250
Tiap kali - 0.025 -
tertentu - -

wabah ttt - -

Tiap kali -
Tiap kali -
JUMLAH 0.250
NIP 19671024 199703 2 001
145.191
0.250
KET/
BUKTI
FISIK
-
146 0.5000
147 0.2500
148 0.2500
149 0.0250
150 0.5000
151 0.2500
145.191
2000
2 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19671024 199703 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA
KEG KREDIT
- -


Buku - 12.5 -
Naskah - 6 -



Buku - 8 -
Naskah - 4 -


NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOL KREDIT ANGKA
KEG KREDIT



dipublikasikan



dipublikasikan


JUMLAH -

NIP 19671024 199703 2 001
145.191
-
KET/
BUKTI
FISIK
152
153
154
155
156
157
158
159
-
KET/
BUKTI
FISIK
160
161
162
163
164
165
145.191
2000
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19671024 199703 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

KEG KREDIT FISIK
Pegawai - 0.03 -
pelajaran
kes. - -

- -
kali - 2 -

sebagai - -

- -

- -
dokter - -
KEG KREDIT FISIK
- -

bidang tugasnya - -
- -
JUMLAH 2.750


NIP 19671024 199703 2 001
145.191
2.750
166
167
168
169
170
171
172
173
-
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19671024 199703 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut :

-
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat - 15 -
11 s/d 14
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam November Sertifikat 1 1 1
2020
JUMLAH 1.000
Pasuruan 2000

NIP 19671024 199703 2 001
145.191
1.000
145.191
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19671024 199703 2 001
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

I PENDIDIKAN
1. Dokter Ijazah - 150 -
JUMLAH -
Pasuruan 2000

NIP 19671024 199703 2 001
145.191
145.191

Nomor :
3 Nomor Seri Karpeg. :
kreditnya Dokter
9 Masa kerja Lama : 0 Tahun 9 Bulan
Baru : 1 Tahun 0 Bulan
UNSUR YANG DINILAI
NO
I
PENDIDIKAN
1. Dokter - -
2 Doktor - -
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - -
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 1 1
JUMLAH 1 1 - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN

NO
b. Konsul pertama
-
-
- -
b. Konsul pertama -
-
-
-
-
e. Komplkes tingkat III
-
-
konsultan -
-
-
-
b. Tingkat sedang
-
rawat inap - -
-
-
-
-

-
-
b. Tingkat sedang -
-

NO
-
-
-
-
b. Tingkat sedang -
-
-
-
-

0.154 0.154
-
Balita 0.177 0.177
-
-
4. Melakukan Pelayanan KB 0.012 0.012
-
-
6. Melakukan Pelayanan Gizi - -
-
-
- -
b. Mengolah data
-
c. Menganalisis data -
-
-
-
D.
dan rawat inap
- -
-
-
-

NO
2.243 2.243
-
-
-
-

-
-
-
0.300 0.300
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4. Melakukan visum et repertum -
-
b. Tingkat sedang -
-
-
-
- -
-
-
-
pemeriksaan - -
-
-
-

NO
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
c. Sepi Pasien - -
-
-
-
penyakit - -
- -


kes. -
1. sederhana - -
2. Sedang -
3. Kompleks -
JUMLAH 12.255 12.255 - - -

-
- -


- -
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan 0.250 0.250

- -

NO
tertentu - -

wabah ttt - -
JUMLAH 0.250 0.250 - - -

III PENGEMBANGAN PROFESI -


- -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
pengkajian - -

atau ulasan - -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - -

atau ulasan - -

disebarluaskan melalui media massa - -



LIPI - -

- -

NO

LIPI - -
JUMLAH - - - - -
-
Pegawai - -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes. - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - -
c. Peserta 2.000 2.000
sebagai - -
a. Ketua - -
b Anggota - -
a. Pengurus - -
b. Anggota 0.750 0.750
dokter - -
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - -

a. Ketua / Wakil Ketua - -
b. Anggota - -
tugasnya - -
a. Doktor - -
b. Pasca Sarjana - -
c. Diploma IV - -
F. Perolehan piagam kehormatan -
-
a. 30 (tiga puluh) tahun - -
c. 10 (sepuluh) tahun - -
PENUNJANG 2.750 2.750 - - -

JUMLAH UTAMA 13.505 13.505 - - -

NO
1 0 - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -

1 0 - -
2 0 - -
3 0 - -
4 0 - -
5 0 - -
6 0 - -
7 0 - -
8 0 - -
9 0 - -
10 0 - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG 2.750 2.750
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 13.505 13.505
TOTAL ANGKA KREDIT 16.255 16.255
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Pasuruan 31 DESEMBER 2000

2. SK PNS Plh. Kepala Puskesmas
3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK
7. DP-3 Tahun terakhir dr. Dwinarti Arthawardani
8. Foto copy Karpeg N I P : 19671024 199703 2 001

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
KONTROL
SMT 15.2546
LAMP 16.2546
REK 16.2546
DPK 16.255
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
16.255
32.509

NIP : 19831008 201903 2 002
1.923
No URAIAN KEGIATAN KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
umum
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 1 1 0.005
SAKIT
SAKIT


a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 7 0.010
a. Tingkat sederhana 0.02 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 5 0.010
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 33 0.026
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 36 0.029
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 38 0.030
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 7 0.006
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 2 1 1 1 1 1 1 1 9 0.005
penyakit
SAKIT
SAKIT
D.
masyarakat


a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 8 0.016

SAKIT
SAKIT

KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
SAKIT
SAKIT
b. Anggota 0.75 Tahun 1 1 0.750


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
9 0.016 Dokter Pertama 0.0016







-
-
172 1 Semua Jenjang 1
173 0.75 Semua Jenjang 0.7500
145.137 145.137 144.271
1.923 0.8663
145.137
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
0.959
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 11 10 10 6 11 10 12 12 10 6 9 8 12 11 4 12 10 9 10 10 6 10 209 0.334

umum
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien IJIN - -


a. Tingkat sederhana 0.02 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 4 0.008
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 35 0.028
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 32 0.026
0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 27 0.022
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 5 0.004
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 2 7 0.004
penyakit

D.
IJIN
masyarakat


dalam 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 24 0.048
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 2 2 2 13 0.026

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 7 15 16 17 18 19 20 7 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya
IJIN



NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137







-
-

-
140 2 Semua Jenjang 2.0000

-





-
-

-
-

-


145.137 145.137 144.271
0.959 0.8663
145.137
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
1.085
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
umum


a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.008
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 38 0.030
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 44 0.035
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 48 0.038
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 4 0.003
penyakit

D.
masyarakat


dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34 0.068

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137







-
-

-

-

-






-
-

-

-


145.137 145.137 144.271
1.085 0.8663
145.137
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
0.928
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
umum

8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien - -
a. Tingkat sederhana 0.02 Tiap 10 pasien 1 1 1 3 0.006
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 37 0.030
0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 40 0.032
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.005
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.005
penyakit

D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan dan rawat inap
masyarakat


a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 4 0.008

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
SAKIT
SAKIT
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

dan diedarkan secara nasional 12.5 Buku - -

LIPI 6 Naskah - -

SAKIT
SAKIT
8 Buku - -
dan diedarkan secara nasional
LIPI 4 Naskah - -


5. Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui 2 Karya - -
media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan danatau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan 2.5 Naskah - -
ilmiah
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan




SAKIT
Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran SAKIT - -

bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya
SAKIT
SAKIT

15 Penghargaan - -
MENGETAHUI Pasuruan APRIL 2021

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
9 0.016 Dokter
11 0.03 Dokter
16 0.05 Dokter
17 0.1 Dokter
21 0.05 Dokter
22 0.1 Dokter
29 0.04 Dokter
33 0.02 Dokter
37 0.014 Dokter
41 0.05 Dokter
45 0.02 Dokter
49 0.05 Dokter
63 0.008 Dokter
65 0.008 Dokter
67 0.008 Dokter
69 0.008 Dokter
71 0.006 Dokter
73 0.009 Dokter
75 0.05 Dokter
78 0.2 Dokter
82 0.02 Dokter
86 0.01 Dokter
90 0.02 Dokter
94 0.02 Dokter
98 0.02 Dokter
102 0.03 Dokter
106 0.03 Dokter

110 0.05 Dokter
114 0.005 Dokter
118 0.02 Dokter

124 0.03 Dokter
128 0.06 Dokter

132 0.08 Dokter
136 0.08 Dokter
140 2 Semua
141 4 Semua
142 0.02 Dokter
146 0.5 Semua
147 0.25 Semua
148 0.25 Semua

149 0.025 Semua
150 0.5 Semua

151 0.25 Semua
152 12.5 Semua
153 6 Semua
154 8 Semua
155 4 Semua
156 8 Semua
157 4 Semua
158 7.5 Semua

159 3.5 Semua
160 2 Semua
161 2.5 Semua

162 7 Semua
163 3.5 Semua
164 3 Semua
165 1.5 Semua
166 0.03 Semua
167 3 Semua
168 2 Semua
169 1 Semua
170 1.5 Semua
171 1 Semua
172 1 Semua
173 0.75 Semua
174 1 Semua
175 0.75 Semua
176 15 Semua
177 10 Semua
178 5 Semua
179 3 Semua
180 2 Semua
181 1 Semua
182 15 Semua
145.137 ###
0.928
145.137
BULAN MEI 2021 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.735
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 10 8 10 9 4 8 9 9 8 9 11 10 6 7 9 127 0.203
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien -
umum
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 1 -

8. Melakukan kunjungan (visite) pada
pasien rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien -

a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 1 -
P-1
ANGKA Satuan 2 JUMLAH
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 18 0.014
2. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan
Bayi dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0.021
3. Melakukan Pemeliharaan kesehatan
anak 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.019
penyakit

D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien
rawat jalan dan rawat inap
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 8 7 11 9 5 10 7 7 10 7 8 11 3 8 7 118 0.118
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan
1. Mengamati penyakit/ Wabah di

lapangan 0.25 Tiap kali - -
C. Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan
di bidang kesehatan yang
dipublikasikan
dan diedarkan secara nasional 12.5 Buku - -

LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
dan diedarkan secara nasional
LIPI 4 Naskah - -


5. Tulisan ilmiah populer di bidang
kesehatan yang disebarluaskan melalui 2 Karya - -
media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa
tinjauan, gagasan danatau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan pada pertemuan 2.5 Naskah - -
ilmiah
lainnya di bidang kesehatan yg
dipublikasikan :
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan



CUTI
CUTI
CUTI
CUTI
CUTI
CUTI
Pegawai 0.03 2 Jam
- -
pelajaran
bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya
CUTI
CUTI
CUTI
CUTI
CUTI
CUTI

15 Penghargaan - -
MENGETAHUI Pasuruan 31 MEI 2021

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
1.735
145.191
BULAN JUNI 2021 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.223
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.013
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6 14 15 16 17 18 19 6 21 22 23 24 25 26 6 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 45 0.036
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 47 0.038
0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 43 0.034
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.007
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.006
penyakit

D.
masyarakat


a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 11 0.022

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya
SAKIT

MENGETAHUI Pasuruan JUNI 2021

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
9 Tiap 10 0.016 Dokter Pertam ###





75 Lapora 0.05 Dokter Pertam ###

78 Lapora 0.2 Dokter Pertam ###

-
-
114 Tiap kal 0.005 Dokter Pertam ###
118 Tiap Je 0.02 Dokter Pertam ###
124 Tiap ka 0.03 Dokter Pertam ###

-
128 Tiap kal 0.06 Dokter Pertam ###
140 Tiap kal 2 Semua Jenjang ###
141 Tiap kal 4 Semua Jenjang ###

-
146 Tiap kal 0.5 Semua Jenjang ###

152 Buku 12.5 Semua Jenjang ###
153 Naskah 6 Semua Jenjang ###
154 Buku 8 Semua Jenjang ###

158 Buku 7.5 Semua Jenjang ###

159 Makala 3.5 Semua Jenjang ###
160 Karya 2 Semua Jenjang ###
161 Naskah 2.5 Semua Jenjang ###


-
166 2 Jam p 0.03 Semua Jenjang ###
-
167 Kali 3 Semua Jenjang ###
168 kali 2 Semua Jenjang ###

169 Kali 1 Semua Jenjang ###
-
170 Kali 1.5 Semua Jenjang ###
171 Kali 1 Semua Jenjang 1
172 Tahun 1 Semua Jenjang 1

173 Tahun 0.75 Semua Jenjang ###
-
175 Tahun 0.75 Semua Jenjang ###
176 Ijazah 15 Semua Jenjang 15

179 Pengha 3 Semua Jenjang 3

145.137 ### ###
1.223 ###
145
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137
BULAN JULI 2021 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
1.116
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 10 6 8 9 8 9 8 7 9 9 8 8 9 4 8 10 9 10 10 6 11 7 9 10 10 6 11 229 0.366
umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 43 0.034
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 43 0.034
0.008 Tiap 10 pasien 1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 35 0.028
penyakit

D.
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 7 6 7 11 7 10 7 5 6 7 7 7 9 5 7 11 6 9 7 6 10 11 9 9 7 6 10 209 0.209
masyarakat


dalam 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 34 0.068
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 21 0.042

P-1
ANGKA Satuan JUMLAH
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
9 0.016 DokterPert ###







-
-

-

-
140 2 SemuaJenj ###
141 4 SemuaJenj ###

-
146 0.5 SemuaJenj ###

149 0.025 SemuaJenj ###

153 6 SemuaJenj ###
154 8 SemuaJenj ###

155 4 SemuaJenj ###
156 8 SemuaJenj ###
157 4 SemuaJenj ###

160 2 SemuaJenj ###

162 7 SemuaJenj ###
164 3 SemuaJenj ###

-
-
167 3 SemuaJenj ###
168 2 SemuaJenj ###

169 1 SemuaJenj ###
-
171 1 SemuaJenj 1
172 1 SemuaJenj 1
-
174 1 SemuaJenj 1
176 15 SemuaJenj 15
177 10 SemuaJenj 10
178 5 SemuaJenj 5
179 3 SemuaJenj 3
180 2 SemuaJenj 2
181 1 SemuaJenj 1
182 15 SemuaJenj 15
145.137 145.137 ###
1.116 ###
145
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
2.009
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 9 8 8 6 4 8

Tiap 10 pasien 7 8 7 4 8 8 7 9 6 9 6 8 8 9 7 8 13 175 0.280
umum


a. Tingkat sederhana 0.014 1 1 1 1
Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.020
a. Tingkat sederhana 0.02 1 1
Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 7 0.014
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38 0.030
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 44 0.035
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 42 0.034
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 12 0.010
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.060
penyakit

D.
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 42 0.084


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
2.009
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
1.267
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
umum


a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.015
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 42 0.034
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 46 0.037
0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 46 0.037
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.005
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 7 0.004
penyakit

D.
masyarakat


dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 29 0.058

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter


bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137







-
-

-

-

-






-
-

-

-


145.137 145.137 144.271
1.267 0.8663
145.137
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
0.675
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 6 11 9 11 8 9 4 8 11 11 8 12 6 9 123 0.197

umum
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 22 0.018
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 19 0.015
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 1 1 0.001
penyakit

D.
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 6 11 7 7 7 9 5 7 11 11 7 9 3 9 109 0.109
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 0.048

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 16 0.032

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
8. Melakukab tugas jaga - -
F.

bidang kes.
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -




P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan


PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN


bidang kes.

2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
PELATIHAN
bidang tugasnya



NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137







-
-

-

-

-






-
-
-

-
-

-


145.137 145.137 144.271
0.675 0.8663
145.137
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
1.243
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
umum


a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.022
a. Tingkat sederhana 0.02 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.024
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 42 0.034
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 50 0.040
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.010
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.007
penyakit

D.
masyarakat


a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 1 1 2 2 14 0.028

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137







-
-

-

-

-






-
-

-

-


145.137 145.137 144.271
1.243 0.8663
145.137
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
1.272
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.024
0.008 Tiap 10 pasien 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 30 0.024
penyakit

D.
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 37 0.074

a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 18 0.036

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya
SAKIT


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137







-
-

-

-





-
-

-

-


145.137 145.137 144.271
1.272 0.8663
145.137
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137
TAHUN 2021

NIP : 19831008 201903 2 002
15.835
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 208 209 232 192 127 198 1,166 1.8656 229 175 210 123 188 253 1,178 1.885 3.750
- - - - - - - - - - - - - - - - -
umum - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 1 1 - 1 - 1 4 0.0200 1 1 1 1 2 1 7 0.035 0.055
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 7 5 6 6 - 9 33 0.0462 6 14 11 2 16 5 54 0.076 0.122
P-2
a. Tingkat sederhana 0.02 Tiap 10 pasien 5 4 2 3 - 4 18 0.0360 6 7 5 1 12 4 35 0.070 0.106

0.008 Tiap 10 pasien 33 35 38 37 18 45 206 0.1648 43 38 42 22 42 30 217 0.174 0.338
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 36 32 44 41 26 47 226 0.1808 43 44 46 23 50 36 242 0.194 0.374
0.008 Tiap 10 pasien 38 27 48 40 24 43 220 0.1760 35 42 46 19 50 30 222 0.178 0.354
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 7 5 4 6 2 9 33 0.0264 4 12 6 - 13 - 35 0.028 0.054
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien 9 7 6 9 3 10 44 0.2640 9 10 7 1 11 5 43 0.258 0.522
penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan 2 1 1 1 1 2 8 1.6000 1 1 2 1 2 2 9 1.800 3.400
D.
inap 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 205 171 203 181 118 193 1,071 1.0710 209 172 208 109 181 215 1,094 1.094 2.165
masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 32 38 42 42 30 48 232 0.4640 50 42 45 24 46 37 244 0.488 0.952

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 17 24 34 12 22 24 133 0.2660 34 21 29 16 27 21 148 0.296 0.562
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 8 13 18 4 18 11 72 0.1440 21 12 14 14 14 18 93 0.186 0.330
P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
F.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -


Kesehatan

12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -



8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
LIPI 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2



dipublikasikan



dipublikasikan



bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - 1 - 1 1.0000 - 1 - - - - 1 1.000 2.000

ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun 1 - - - - - 1 0.7500 - - - - - - - - 0.750

- - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang tugasnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JUMLAH


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-2
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 15.835


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
TAHUN 2021

NIP : 19831008 201903 2 002
I PENDIDIKAN
1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
II.
PELAYANAN KESEHATAN

Tiap 10 pasien 2,344 X = 3.750
umum

Pencegahan Penyakit

Tiap 10 pasien 423 X 0.008 = 0.338
Tiap 10 pasien 442 X 0.008 = 0.354
penyakit

Laporan - X = -
Laporan 17 X = 3.400
D.
Tiap 10 pasien 2,165 X 0.01 = 2.165


Tiap 10 pasien 165 X = 0.330

Tiap kali - X = -
7. Melakukan otopsi
Tiap kasus - X = -
- X = -
Tiap kali - X = -
Tiap 8 jam - X = -
c. Sepi Pasien 0.08
Tiap 8 jam - X = -
F.

bidang kes.
1. sederhana 0.02
kesehatan

Tiap kali - X = -

Tiap kali - X = -
tertentu

wabah ttt

Tiap kali - X = -
Tiap kali - X = -


Buku - X 12.5 = -
Naskah - X 6 = -

Buku - X 8 = -
Naskah - X 4 = -





dipublikasikan



dipublikasikan





kes.

kali - X = -

sebagai
dokter

bidang tugasnya


1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH 17.835


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

KEG KREDIT FISIK
II.
PELAYANAN KESEHATAN

2. Melakukan pelayanan spesialistik - -
Tiap 10 pasien -
umum - -
Tiap 10 pasien -
5. Melakukan tindakan spesialistik - -
Tiap 10 pasien -
Tiap 10 pasien -
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K - -
- -
- -
Tiap 10 pasien 87 0.014 0.122
Tiap 10 pasien -
2. Melakukan pemulihan fisik - -
KEG KREDIT FISIK
Tiap 10 pasien -

Tiap 10 pasien 423 0.008 0.338
Tiap 10 pasien 442 0.008 0.354
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 87 0.06
Tiap 10 pasien -
penyakit - -
Laporan - 0.05 -
Laporan 3.400
D.
Tiap 10 pasien 2,165 0.01 2.165
- -


- -
Tiap 10 pasien -
- -
Tiap 10 pasien -
Tiap kali - 0.005 -
Tiap kasus -
- -
Tiap kali -
b. Di tempat /RS
Tiap 8 jam - 0.08 -
Tiap 8 jam -

NO PELAYANAN KESEHATAN
KEG KREDIT FISIK
F.
- -
bidang kes. - -
1. sederhana - 0.02
Tiap 10 pasien -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH 13.085

Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

kesehatan - -
bencana alam/ wabah di lapangan Tiap kali - 0.5 -
Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga) Tiap kali - 0.25 -
- -

Tiap kali - 0.25 -
Tiap kali - 0.025 -
tertentu - -

wabah ttt - -

Tiap kali -
Tiap kali -
JUMLAH -

Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

KEG KREDIT FISIK
- -


Buku - 12.5 -
Naskah - 6 -



Buku - 8 -
Naskah - 4 -


KEG KREDIT FISIK



dipublikasikan



dipublikasikan


JUMLAH -

Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

KEG KREDIT FISIK
Pegawai - 0.03 -
pelajaran
kes. - -

- -
kali - 2 -

sebagai - -

dokter - -
KEG KREDIT FISIK
- -

bidang tugasnya - -
Lancana Karya setya : - -

JUMLAH 2.750

Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam 11 s/d 26 Sertifikat 1 2 2
Oktober
2021

JUMLAH 2.000

Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

I PENDIDIKAN

JUMLAH -
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
145.191

Nomor :
3 Nomor Seri Karpeg. : B 02041302
kreditnya Dokter
9 Masa kerja Lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
NO
I
PENDIDIKAN
1. Dokter - - -
2 Doktor - - -
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - - -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam - 2 2
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 1 - 1
JUMLAH 1 2 3 - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN

3.550

NO
b. Konsul pertama
- -
- -
- - -
b. Konsul pertama
- -
-
-
- -
- -
-
-
0.090
-
-
-
-
5. Melakukan tindakan spesialistik -
-
-
-
-
-
-
konsultan -
-
- -
- -
- -
-
b. Tingkat sedang
- -
c. Kompleks tingkat I
- -
- -
rawat inap - -
-
- -
- -
- -
-
-
- -
-
- -
b. Tingkat sedang -
-
- -
-

NO
NO
- -
-
- -
- -
-
- -
b. Tingkat sedang -
-
- -
-
- -
- -
- -
-
0.233 0.338 0.571
- -
Balita 0.374 0.707
0.333
- -
0.493
- -
0.012
- -
0.516
- -
6. Melakukan Pelayanan Gizi
- - -
- -
-
-
- - -
b. Mengolah data
- -
c. Menganalisis data
- -
4.000
- -
- -
- -
D.
dan rawat inap -
- -
-
- -
- -
- -

NO
2.165 6.521
4.356
- -
- -
- -
-
-
1.966
- -
- -
- -
0.562 1.166
0.604
- -
- -
- -
- -
1.864
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
b. Tingkat sedang -
-
- -
-
- -
-
- -
- - -
- -
- -
- -
pemeriksaan - -
-
- -
- -
- -
-

NO
-
-
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
c. Sepi Pasien - -
-
- -
- -
- -
penyakit - -
-
- -
-
-
kes. -
-
1. sederhana - -
-
2. Sedang -
-
3. Kompleks -
-
-
JUMLAH 21.161 13.085 31.102 - - -
-
-
-
- -
-
-
- -
-
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - 0.500
0.500
- -
-

NO
tertentu - -
-
wabah ttt - -
-
-
-
JUMLAH 0.500 - 0.500 - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - -


- -
diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
pengkajian - -
-
a. Dalam bentuk buku - - -
-
atau ulasan - -
-
-
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - - -
atau ulasan - -
-
-
b. Dalam bentuk makalah - - -
- -
disebarluaskan melalui media massa -
-
-
-
-
LIPI - -
-
- -
-

NO
-
LIPI - -
-
JUMLAH - - - - - -
-
-
-
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
- -
-
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
- - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - - -
a. Pemasaran - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - - -
c. Peserta 2.000 5.000
3.000
sebagai - -
-
a. Ketua - - -
b Anggota - -
-
-
-
a. Pengurus - - -
b. Anggota 0.750 2.250
1.500
dokter - -
-
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - - -
a. Ketua / Wakil Ketua - - -
b. Anggota - - -
- - -
tugasnya - -
-
a. Doktor - - -
b. Pasca Sarjana - - -
c. Diploma IV - - -
- -
Lancana Karya setya : -
-
a. 30 (tiga puluh) tahun - - -
-
c. 10 (sepuluh) tahun - - -
-
PENUNJANG 4.500 2.750 7.250 - - -
JUMLAH UTAMA 173.661 15.085 34.602 - - -

NO
1 0 - - -
2 0 - - -
3 0 - - -
4 0 - - -
5 0 - - -
6 0 - - -
7 0 - - -
8 0 - - -
9 0 - - -
10 0 - - -

1 0 - - -
2 0 - - -
3 0 - - -
4 0 - - -
5 0 - - -
6 0 - - -
7 0 - - -
8 0 - - -
9 0 - - -
10 0 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - - -
JUMLAH PENUNJANG 4.500 2.750 7.250
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 173.661 15.085 188.746
TOTAL ANGKA KREDIT 178.161 17.835 195.996
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Pasuruan 31 DESEMBER 2021

3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

NIP : 19831008 201903 2 002
0.998
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 35 0.028
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 32 0.026
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 37 0.030
penyakit

D.
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 36 0.072

a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 6 0.012

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
9 0.016 DokterPertam ###







-
-

-
140 2 SemuaJenjang ###

-
146 0.5 SemuaJenjang ###





-
-

-
171 1 SemuaJenjang 1
-
145.137 ### ###
0.998 ###
145
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
0.939
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
umum


a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 7 0.010
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 35 0.028
0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 39 0.031
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 3 0.002
penyakit

D.
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 35 0.070


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
9 0.016 DokterPertama 0.0016







-
-

-

-
140 2 SemuaJenjang 2.0000

-
146 0.5 SemuaJenjang 0.5000






-
-

-
-
145.137 ### 144.271
0.939 0.8663
145.137
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
1.049
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 9 8 8 6 4 8
Tiap 10 pasien 13 9 6 14 9 11 11 12 4 11 7 8 7 9 6 6 8 9 6 9 218 0.349
umum


a. Tingkat sederhana 0.014 1 1 1 1
Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 11 0.015
a. Tingkat sederhana 0.02 1 1
Tiap 10 pasien 1 1 1 1 6 0.012
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 42 0.034
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 49 0.039
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.007
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.007
penyakit

D.
masyarakat


dalam 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 27 0.054
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 1 2 1 2 2 14 0.028

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
9 0.016 Dokter Pertam 0.0016







-
-

-
140 2 Semua Jenjan 2.0000

-
146 0.5 Semua Jenjan 0.5000
147 0.25 Semua Jenjan 0.2500
148 0.25 Semua Jenjan 0.2500

149 0.025 Semua Jenjan 0.0250
151 0.25 Semua Jenjan 0.2500
152 12.5 Semua Jenjan ###




-
166 0.03 Semua Jenjan 0.0300
-

-
171 1 Semua Jenjan 1

173 0.75 Semua Jenjan 0.7500
-
175 0.75 Semua Jenjan 0.7500


145.137 145.137 144.271
1.049 0.8663
145.14
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
145.137

NIP : 19831008 201903 2 002
1.009
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 35 0.028
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 31 0.025
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.006
penyakit

D.
masyarakat


a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 1 2 2 7 0.014

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
9 0.016 DokterPertam 0.0016







-
-

-

-





-
-

-
-
145.137 ### 144.271
1.009 0.8663
145.137
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
145.137
BULAN MEI 2022 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
0.860
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 10 12 12 11 12 6 12 12 12 8 9 4 11 13 11 6 13 12 12 198 0.317

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 1 1 4 5 6 7 1 9 10 11 12 13 14 1 1 17 18 19 20 21 22 1 24 25 1 27 28 1 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 28 0.022
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 29 0.023
0.008 Tiap 10 pasien 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 30 0.024
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 5 0.004
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.004
penyakit

D.
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 8 10 10 10 12 3 12 10 8 10 12 5 10 8 7 3 11 10 8 167 0.167
masyarakat

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 0.056

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 9 0.018
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 2 2 2 6 0.012

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
9 0.016 Dokter
11 0.03 Dokter
16 0.05 Dokter
17 0.1 Dokter
21 0.05 Dokter
22 0.1 Dokter
29 0.04 Dokter
33 0.02 Dokter
37 0.014 Dokter
41 0.05 Dokter
45 0.02 Dokter
49 0.05 Dokter
63 0.008 Dokter
65 0.008 Dokter
67 0.008 Dokter
69 0.008 Dokter
71 0.006 Dokter
73 0.009 Dokter
75 0.05 Dokter
78 0.2 Dokter
82 0.02 Dokter
86 0.01 Dokter
90 0.02 Dokter
94 0.02 Dokter
98 0.02 Dokter
102 0.03 Dokter
106 0.03 Dokter

110 0.05 Dokter
114 0.005 Dokter
118 0.02 Dokter
124 0.03 Dokter
128 0.06 Dokter

132 0.08 Dokter
136 0.08 Dokter
140 2 Semua
141 4 Semua
142 0.02 Dokter
146 0.5 Semua
147 0.25 Semua
148 0.25 Semua

149 0.025 Semua
150 0.5 Semua
151 0.25 Semua
152 12.5 Semua
153 6 Semua
154 8 Semua
155 4 Semua
156 8 Semua
157 4 Semua
158 7.5 Semua

159 3.5 Semua
160 2 Semua
161 2.5 Semua

162 7 Semua
163 3.5 Semua
164 3 Semua
165 1.5 Semua
166 0.03 Semua
167 3 Semua
168 2 Semua
169 1 Semua
170 1.5 Semua
171 1 Semua
172 1 Semua
173 0.75 Semua
174 1 Semua
175 0.75 Semua
176 15 Semua
177 10 Semua
178 5 Semua
179 3 Semua
180 2 Semua
181 1 Semua
182 15 Semua
145.137 145.137
0.860
145.137
BULAN JUNI 2022 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
2.035
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum
SAKIT


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 1 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 17 18 1 20 21 22 23 24 25 1 27 28 29 30 31 A.K

0.008 Tiap 10 pasien 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 38 0.030
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 33 0.026
0.008 Tiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 35 0.028
penyakit

D.
SAKIT
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt

P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh 4 Naskah - -
LIPI



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan


SAKIT

bidang kes.

b. Pembahas / moderator / narasumber 2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya



NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.137
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.137
2.035
145.137
BULAN JULI 2022 P-1

NIP : 19831008 201903 2 002
-
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

penyakit

D.
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
-
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

penyakit

D.
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
-
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

penyakit

D.
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
-
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

penyakit

D.
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
-
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

penyakit

D.
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191

NIP : 19831008 201903 2 002
-
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN

umum


P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K

penyakit

D.
masyarakat



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - -
- -
F.

bidang kes.
kesehatan
0.5 Tiap kali - -


kesehatan

0.25 Tiap kali - -
tertentu

penyakit/ wabah ttt
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
Kesehatan

12.5 Buku - -
LIPI 6 Naskah - -

8 Buku - -
LIPI 4 Naskah - -



P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
dipublikasikan



dipublikasikan





bidang kes.
2 kali - -
ilmiah sebagai
P-1
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A.K
fungsional dokter

bidang tugasnya


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
0.000
145.191
TAHUN 2022

NIP : 19831008 201903 2 002
7.1488
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 239 199 218 238 198 250 1,342 2.1472 - - - - - - - - 2.147
- - - - - - - - - - - - - - - - -
umum - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.05 Tiap 10 pasien 1 1 - 1 1 1 5 0.0250 - - - - - - - - 0.025
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Tingkat sederhana 0.014 Tiap 10 pasien 5 7 11 4 3 4 34 0.0476 - - - - - - - - 0.048
P-2
a. Tingkat sederhana 0.02 Tiap 10 pasien 1 - 6 3 2 1 13 0.0260 - - - - - - - - 0.026

0.008 Tiap 10 pasien 35 35 42 35 28 38 213 0.1704 - - - - - - - - 0.170
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 32 39 46 34 29 33 213 0.1704 - - - - - - - - 0.170
0.008 Tiap 10 pasien 37 39 49 31 30 35 221 0.1768 - - - - - - - - 0.177
4. Melakukan Pelayanan KB 0.008 Tiap 10 pasien 4 3 9 8 5 4 33 0.0264 - - - - - - - - 0.026
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.006 Tiap 10 pasien 7 7 11 8 6 9 48 0.2880 - - - - - - - - 0.288
penyakit - - - - - - - - - - - - - - - - -

8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 Laporan 1 1 1 1 1 1 6 1.2000 - - - - - - - - 1.200
D.
inap 0.02 Tiap 10 pasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 195 177 177 184 167 181 1,081 1.0810 - - - - - - - - 1.081
masyarakat - - - - - - - - - - - - - - - - -

luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 36 35 45 38 28 40 222 0.4440 - - - - - - - - 0.444

dalam 0.02 Tiap 10 pasien 16 18 27 23 9 21 114 0.2280 - - - - - - - - 0.228
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 6 13 14 7 6 13 59 0.1180 - - - - - - - - 0.118
P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan otopsi
0.03 Tiap kasus - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
F.
- - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.5 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
0.25 Tiap kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
tertentu - - - - - - - - - - - - - - - - -


Kesehatan

12.5 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
LIPI 6 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -


8 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh 4 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
LIPI
P-2


dipublikasikan


3.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
diakui oleh LIPI
dipublikasikan
3 Buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
atau diedarkan secara nasional
1.5 Naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
diakui oleh LIPI

bidang kes. - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - 1 1 1.0000 - - - - - - - - 1.000

ilmiah sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

b Anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang tugasnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Doktor 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
Satya Lancana Karya setya : - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JUMLAH


NIP 19680630 200604 2 005 NIP 19831008 201903 2 002
P-2
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 7.149


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
TAHUN 2022

NIP : 19831008 201903 2 002
I PENDIDIKAN
1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
II.
PELAYANAN KESEHATAN

Tiap 10 pasien 1,342 X = 2.147
umum

Pencegahan Penyakit

Tiap 10 pasien 213 X 0.008 = 0.170
Tiap 10 pasien 221 X 0.008 = 0.177
penyakit

Laporan - X = -
Laporan 6 X = 1.200
D.
Tiap 10 pasien 1,081 X 0.01 = 1.081



Tiap kali - X = -
7. Melakukan otopsi
Tiap kasus - X = -
- X = -
Tiap kali - X = -
Tiap 8 jam - X = -
c. Sepi Pasien 0.08
Tiap 8 jam - X = -
F.

bidang kes.
1. sederhana 0.02
kesehatan

Tiap kali - X = -

Tiap kali - X = -
tertentu

wabah ttt

Tiap kali - X = -
Tiap kali - X = -


Buku - X 12.5 = -
Naskah - X 6 = -

Buku - X 8 = -
Naskah - X 4 = -





dipublikasikan



dipublikasikan





kes.

kali - X = -

sebagai
dokter

bidang tugasnya


1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
10 - - - X - = -
JUMLAH 7.149


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
7.149
145.191
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

KEG KREDIT FISIK
II.
PELAYANAN KESEHATAN

- -
Tiap 10 pasien -
umum - -
Tiap 10 pasien -
- -
Tiap 10 pasien -
Tiap 10 pasien -
- -
- -
- -
Tiap 10 pasien 34 0.014 0.048
Tiap 10 pasien -
- -

KEG KREDIT FISIK
Tiap 10 pasien -

Tiap 10 pasien 213 0.008 0.170
Tiap 10 pasien 221 0.008 0.177
Tiap 10 pasien 48 0.06 0.288
Tiap 10 pasien -
penyakit - -
Laporan - 0.05 -
Laporan 1.200
D.
Tiap 10 pasien 1,081 0.01 1.081
- -


- -
Tiap 10 pasien -
- -
Tiap 10 pasien -
Tiap kali - 0.005 -
Tiap kasus -
- -
Tiap kali -
b. Di tempat /RS
Tiap 8 jam - 0.08 -
Tiap 8 jam -

KEG KREDIT FISIK

F.
- -
bidang kes. - -
1. sederhana - 0.02
Tiap 10 pasien -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
JUMLAH 6.149

Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

kesehatan - -
Tiap kali - 0.5 -

Tiap kali - 0.25 -

- -

Tiap kali - 0.25 -
Tiap kali - 0.025 -
tertentu - -

wabah ttt - -

Tiap kali -
Tiap kali -
JUMLAH -
Pasuruan 2022
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
146
147
148
149
150
151
145.191
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

KEG KREDIT FISIK
- -


Buku - 12.5 -
Naskah - 6 -



Buku - 8 -
Naskah - 4 -


KEG KREDIT FISIK



dipublikasikan



dipublikasikan


JUMLAH -
Pasuruan 2022
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
152
153
154
155
156
157
158
159
-
160
161
162
163
164
165
145.191
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

KEG KREDIT FISIK
Pegawai - 0.03 -
pelajaran
kes. - -

- -
kali - 2 -

sebagai - -

- -

- -
dokter - -
KEG KREDIT FISIK
- -

bidang tugasnya - -
- -
JUMLAH 1.000
Pasuruan 2022
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
1.000
166
167
168
169
170
171
172
173
-
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
JUMLAH -
Pasuruan 2022
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
145.191
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680630 200604 2 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19831008 201903 2 002

I PENDIDIKAN
JUMLAH -
Pasuruan 2022
Kepala Puskesmas
dr.YAYAH ROKAYAH
NIP 19680630 200604 2 005
145.191
145.191

Nomor :
3 Nomor Seri Karpeg. : B 02041302
kreditnya Dokter
9 Masa kerja Lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
UNSUR YANG DINILAI
NO
I
PENDIDIKAN
1. Dokter - - -
2 Doktor - - -
-
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
JUMLAH 3 - 3 - - -
II.
PELAYANAN KESEHATAN

7.301

NO
b. Konsul pertama
- -
- -
- - -
b. Konsul pertama
- -
-
-
- -
- -
-
-
0.145
-
-
-
-
5. Melakukan tindakan spesialistik -
-
-
-
-
-
-
konsultan -
-
- -
- -
- -
-
b. Tingkat sedang
- -
- -
- -
rawat inap - -
-
- -
- -
- -
-
-
- -
0.122
- -
b. Tingkat sedang -
-
- -
-

NO
NO
- -
-
- -
- -
0.106
- -
b. Tingkat sedang -
-
- -
-
- -
- -
- -
-
0.571 0.170 0.742
- -
Balita 0.170 0.878
0.707
- -
0.846
- -
0.066
- -
1.038
- -
- - -
- -
-
-
- - -
b. Mengolah data
- -
c. Menganalisis data
- -
7.400
- -
- -
- -
D.
dan rawat inap -
- -
-
- -
- -
- -

NO
1.081 7.602
6.521
- -
- -
- -
-
-
2.918
- -
- -
- -
0.228 1.394
1.166
- -
- -
- -
- -
2.194
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
b. Tingkat sedang -
-
- -
-
- -
-
- -
- - -
- -
- -
- -
pemeriksaan - -
-
- -
- -
- -
-

NO
-
-
- -
-
- -
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
-
- -
- -
- -
c. Sepi Pasien - -
-
- -
- -
- -
penyakit - -
-
- -
-
-
kes. -
-
1. sederhana - -
-
2. Sedang -
-
3. Kompleks -
-
-
JUMLAH 31.102 6.149 37.251 - - -
-
-
-
- -
-
-
- -
-
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan - 0.500
0.500
- -
-

NO
tertentu - -
-
wabah ttt - -
-
-
-
JUMLAH 0.250 - 0.500 - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI - -


- -
diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
pengkajian - -
-
a. Dalam bentuk buku - - -
-
atau ulasan - -
-
-
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI - - -
atau ulasan - -
-
-
b. Dalam bentuk makalah - - -
- -
disebarluaskan melalui media massa -
-
-
-
-
LIPI - -
-
- -
-

NO
-
LIPI - -
-
JUMLAH - - - - - -
-
-
-
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
- -
-
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kes.
- - -
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai - - -
a. Pemasaran - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - - -
c. Peserta 1.000 6.000
5.000
sebagai - -
-
a. Ketua - - -
b Anggota - -
-
-
-
a. Pengurus - - -
b. Anggota - 2.250
2.250
dokter - -
-
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai - - -
a. Ketua / Wakil Ketua - - -
b. Anggota - - -
- - -
tugasnya - -
-
a. Doktor - - -
b. Pasca Sarjana - - -
c. Diploma IV - - -
- -
Lancana Karya setya : -
-
a. 30 (tiga puluh) tahun - - -
-
c. 10 (sepuluh) tahun - - -
-
PENUNJANG 7.250 1.000 8.250 - - -
JUMLAH UTAMA 34.602 6.149 40.751 - - -

NO
1 0 - - -
2 0 - - -
3 0 - - -
4 0 - - -
5 0 - - -
6 0 - - -
7 0 - - -
8 0 - - -
9 0 - - -
10 0 - - -

1 0 - - -
2 0 - - -
3 0 - - -
4 0 - - -
5 0 - - -
6 0 - - -
7 0 - - -
8 0 - - -
9 0 - - -
10 0 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - - -
JUMLAH PENUNJANG 7.250 1.000 8.250
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 188.746 6.149 194.895
TOTAL ANGKA KREDIT 195.996 7.149 203.145
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Pasuruan 30 JUNI 2022

3. Foto copy Ijazah
4. SPMT
5. SPMK

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
TAHUN 2022

NIP : 19831008 201903 2 002
I PENDIDIKAN : 2000 2000 2021 2022 = TOTAL

1. Dokter Ijazah : 150.00 - - - = 150.00
2 Doktor Ijazah : - - - - = -
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang : - - - - = -
1. Lamanya
Pendidikan lebih
dan dari 960
Pelatihan jam
(STTPL) Sertifikat : - - - - = -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam Sertifikat : - - - - = -
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam Sertifikat : - - 2.00 - = 2.00
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam Sertifikat : 1.00 1.00 - - = 2.00
II. - - = -
PELAYANAN KESEHATAN : - -
A. Penyembuhan Penyakit - - = -
: - -
- - = -
: - -
Tiap 10 pasien : 3.06 3.55 3.75 2.15 = 12.51
: - - - - = -
Tiap 10 pasien : - - - - = -
umum - - = -
: - -
Tiap 10 pasien : 0.08 0.09 0.06 0.03 = 0.25
b. Tingkat sedang
Tiap 10 pasien : - - - - = -
: - - - - = -
Tiap 10 pasien : - - - - = -
b. Tingkat sedang
Tiap 10 pasien : - - - - = -
: - - - - = -
Tiap 10 pasien : - - - - = -
rawat inap Tiap 10 pasien - - = -
: - -
: - - - - = -
: - - - - = -
Tiap 10 pasien : - - 0.12 0.05 = 0.17
Tiap 10 pasien : - - - - = -
: - - - - = -
Tiap 10 pasien : - - 0.11 0.03 = 0.13
Tiap 10 pasien : - - - - = -
: - - - - = -
: - - - - = -
Pencegahan Penyakit - - = -
: - -
Tiap 10 pasien 0.15 0.17 = 0.74
: 0.08 0.34
dan Balita Tiap 10 pasien 0.18 0.17 = 0.88
: 0.16 0.37
Tiap 10 pasien 0.28 0.18 = 1.02
: 0.21 0.35
4. Melakukan Pelayanan KB Tiap 10 pasien 0.01 0.03 = 0.09
: - 0.05
Tiap 10 pasien : 0.08 0.43 0.52 0.29 = 1.33
Tiap 10 pasien : - - - - = -
penyakit - - = -
: - -
Laporan : - - - - = -
8. Melakukan penyuluhan medik
Laporan : 1.80 2.20 3.40 1.20 = 8.60
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - - = -
jalan dan rawat inap : - -
Tiap 10 pasien - - = -
: - -
Tiap 10 pasien 2.24 1.08 = 7.60
: 2.11 2.17
- - = -
: - -
atau keluar Tiap 10 pasien 1.40 0.44 = 3.36
: 0.56 0.95
dalam Tiap 10 pasien 0.30 0.23 = 1.39
: 0.30 0.56
: - - - - = -
a. Menguji kesehatan individu
Tiap 10 pasien : 0.45 1.41 0.33 0.12 = 2.31
b. Menjadi TIM penguji kesehatan
Tiap 10 pasien : - - - - = -
: - - - - = -
a. Tingkat sederhana Tiap 10 pasien - - = -
: - -
c. Komplek tingkat I
Tiap 10 pasien : - - - - = -
Tiap kali : - - - - = -
pemeriksaan Tiap Jenazah - - = -
: - -
7. Melakukan otopsi - - = -
: - -
Tiap kasus : - - - - = -
: - - - - = -
a. Panggilan/on Call
Tiap kali : - - - - = -
b. Di tempat /RS
Tiap 8 jam : - - - - = -
c. Sepi Pasien
Tiap 8 jam : - - - - = -
konflik/rawan/daerah penyakit Tiap kali - - = -
: - -
kesehatan Tiap kali - - = -
: - -
: - - - - = -
: - - - - = -
F.
- - = -
kemandirian di bidang kesehatan : - -
bidang kes. - - = -
: - -
1. sederhana
Tiap 10 pasien : - - - - = -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - = -
: - -
kesehatan - - = -
: - -
Tiap kali - - = -
: - -
Tiap kali - - = -
: - -
- - = -
: - -
Tiap kali 0.25 - = 0.50
: 0.25 -
Tiap kali : - - - - = -
tertentu - - = -
: - -
wabah ttt - - = -
: - -
1. Sebagai Ketua
Tiap kali : - - - - = -
2. Sebagai Anggota
Tiap kali : - - - - = -
IV PENGEMBANGAN PROFESI - - = -
: - -
- - = -
: - -
bidang kesehatan yang dipublikasikan - - = -
: - -
diedarkan secara nasional Buku - - = -
: - -
Naskah - - = -
: - -
penelitian, pengkajian - - = -
: - -
a. Dalam bentuk buku Buku : - - - - = -
b. Dalam bentuk makalah Naskah : - - = -
- -
tinjauan atau ulasan - - = -
: - -
: - -
Naskah - - = -
: - -
: - - - - = -
: - - - - = -
: - - - - = -
tinjauan atau ulasan - - = -
: - -
a. Dalam bentuk buku Buku : - - - - = -
b. Dalam bentuk makalah Makalah : - - - - = -
yang disebarluaskan melalui media massa Karya - - = -
: - -
kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah - - = -
: - -
lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan : - - = -
: - -
lainnya di bidang fisioterapi yang - - = -
dipublikasikan
: - -
: - -
oleh LIPI Naskah - - = -
: - -
lainnya di bidang fisioterapi yang - - = -
dipublikasikan
: - -
: - -
oleh LIPI Naskah - - = -
: - -
V PENUNJANG TUGAS DOKTER - - = -
: - -
: - - - - = -
Pegawai 2 Jam pelajaran - - = -
: - -
kes. - - = -
: - -
- - = -
: - -
a. Pemasaran Kali : - - - - = -
kali - - = -
: - -
c. Peserta Kali : 2.00 1.00 = 6.00
1.00 2.00
sebagai - - = -
: - -
a. Ketua Kali : - - - - = -
b Anggota Kali : - - = -
- -
: - - - - = -
: - - - - = -
- - = -
: - -
- - = -
: - -
a. Pengurus Tahun : - - - - = -
b. Anggota Tahun : 0.75 - = 2.25
0.75 0.75
dokter - - = -
: - -
- - = -
: - -
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun : - - - - = -
b. Anggota Tahun : - - - - = -
: - - - - = -
bidang tugasnya - - = -
: - -
a. Doktor Ijazah : - - - - = -
b. Pasca Sarjana Ijazah : - - - - = -
c. Diploma IV Ijazah : - - = -
- -
: - - = -
- -
Lancana Karya setya : - - = -
: - -
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan : - - - - = -
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan : - - = -
- -
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan : - - - - = -
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis Penghargaan - - = -
: - -
: - - - - = -
1 - - : - - - - = -
2 - - : - - - - = -
3 - - : - - - - = -
4 - - : - - - - = -
5 - - : - - - - = -
6 - - : - - - - = -
7 - - : - - - - = -
8 - - : - - - - = -
9 - - : - - - - = -
10 - - : - - - - = -

1 - - : - - - - = -
2 - - : - - - - = -
: - - - - = -
: - - - - = -
3 - - : - - - - = -
4 - - : - - - - = -
5 - - : - - - - = -
6 - - : - - - - = -
7 - - : - - - - = -
8 - - : - - - - = -
9 - - : - - - - = -
10 - - : - - - - = -
JUMLAH 203.145


NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 19831008 201903 2 002
145.191
11
16
17
21
22
29
33
37
41
45
49
63
65
67
69
71
73
75
78
82
86
90
94
98
102
106
110
114
118
124
128
132
136
140
141
142
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
145.191
203.145
145.191
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : dr. Reny Widya Anggraeni
2 NIP/Karpeg : 19831008 201903 2 002 0
3 Tempat & tgl lahir : Sidoarjo, 08 Oktober 1983
4 Pangkat/Gol.TMT : Penata Muda Tk. I / III b
6 Unit Kerja Puskesmas Kebonagung
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit :

1 Jangka waktu Penilaian : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
2 Angka Kredit : #REF!
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal #REF! #REF!
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL #REF! #REF!
b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan #REF! #REF!
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat #REF! #REF!
d. Kegiatan Pengembangan Profesi #REF! #REF!
JUMLAH - #REF! #REF! - -
Unsur Penunjang :
Penunjang pelayanan kesehatan #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

Unsur Penunjang : - #REF! #REF!
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya :

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : #REF!
b. Unsur Penunjang : #REF!
5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Dokter :
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6 Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Dokter
RSUD .......
dr. Yahya
PEMERINTAH PROVINSI BULAKSUMUR
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA DOKTER
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian Juni 2013 s.d September 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A dr. Reny Widya Anggraeni
2. N I P / KARPEG 19831008 201903 2 002 0
3. Tempat dan tanggal lahir Sidoarjo, 08 Oktober 1983
4. Jenis kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah
diperhitungkan
Angka Kreditnya Dokter
6. Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III b
7. Jabatan Dokter / TMT Dokter Pertama / 1-4-2019
8. Masa kerja golongan : Lama 0 TAHUN 0 BULAN
Baru 0 TAHUN 9 BULAN
9. Unit kerja Puskesmas Kebonagung
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal #REF! #REF!
2). Pendidikan dan latihan
kedinasan
serta mendapat STTPL #REF! #REF!
b. Kegiatan Pelayanan Kesehatan #REF! #REF!
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat #REF! #REF!
d. Kegiatan Pengembangan Profesi #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA - #REF! #REF!
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang pelayanan #REF! #REF!
Kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG - #REF! #REF!
PAK UNTUK JABATAN FUNGSIONAL DOKTER : Dokter Utama ; Pembina Utama
III
– IV/c
DITETAPKAN DI : Pasuruan
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI BULAKSUMUR
Asli disampaikan : dr. HADI KUSUMOARJO

Yth. Kepala Kantor Regional II BKN Pembina Tk. I/ IV.b
Di ……….. NIP 19560703 198312 1 001
Tembusan :
1. Yth. Kepala BKD ….. Di ……..
2. Yth. Direktur RSUD ….. Di ……..
3. Yth. Sdr. dr. Reny Widya Anggraeni
DUPAK JABFUNG DOK
DUPAK TAHUN 2000 DUPAK TAHUN 2000
P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R
1 JAN REKAP-SEMESTER 1 JAN REKAP-SEMESTER
2 PEBR 2 PEBR
3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN 3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN
4 APRIL 4 APRIL
5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY 5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY
6 JUNI 6 JUNI
7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS 7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS
8 AGUS 8 AGUS
9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG 9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG
10 OKT 10 OKT
11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT 11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT
12 DES PENDIDIKAN 12 DES PENDIDIKAN
HASIL DUPAK HASIL DUPAK
Kegiatan Utama 160.156 Kegiatan Utama 13.505
Kegiatan Penunjang 1.750 Kegiatan Penunjang 2.750
TOTAL 161.906 TOTAL 16.255
REKAP_DUPAK 203.145
DUPAK JABFUNG DOKTER PERTAMA
DUPAK TAHUN 2021 DUPAK TAHUN 2022
SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER
KAP-SEMESTER 1 JAN REKAP-SEMESTER 1 JAN REKAP-SEMESTER
2 PEBR 2 PEBR
MP-III : YAN. KESEHATAN 3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN 3 MARET LAMP-III : YAN. KESEHATAN
4 APRIL 4 APRIL
MP-IV : PENGAB_MASY 5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY 5 MEI LAMP-IV : PENGAB_MASY
6 JUNI 6 JUNI
MP-V : PENGEM_PROFEIS 7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS 7 JULI LAMP-V : PENGEM_PROFEIS
8 AGUS 8 AGUS
MP-Vi : PENUNJANG 9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG 9 SEPT LAMP-Vi : PENUNJANG
10 OKT 10 OKT
MP-VI : IKUT DIKLAT 11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT 11 NOP LAMP-VI : IKUT DIKLAT
NDIDIKAN 12 DES PENDIDIKAN 12 DES PENDIDIKAN
SIL DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK
13.505 Kegiatan Utama 188.746 Kegiatan Utama
2.750 Kegiatan Penunjang 7.25 Kegiatan Penunjang
16.255 TOTAL 195.996 TOTAL

SEMESTER
EKAP-SEMESTER
AMP-III : YAN. KESEHATAN
AMP-IV : PENGAB_MASY
AMP-V : PENGEM_PROFEIS
AMP-Vi : PENUNJANG
AMP-VI : IKUT DIKLAT

ENDIDIKAN
DUPAK
194.895
8.25
203.145
NAMA : dr. AKHMAD ARDIN AKROM

NIP : 199999 00 66 007
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata / III.a 3-4-2001 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Pasuruan
JABATAN : Dokter Utama / 3-4-2001 KABUPATEN / KOTA : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmas Kejapanan
158.636
KREDIT Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 A.K
II.
PELAYANAN KESEHATAN
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016

b. Konsul pertama 0.022 Tiap 10 pasien 10 10 0.022
10
a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
b. Konsul pertama 0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060

0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
umum 10
b. Tingkat sedang 0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
c. Kompleks tingkat I 0.3 Tiap 10 pasien 10 10 0.300
d. Komplkes tingkat II 0.6 Tiap 10 pasien 10 10 0.600
e. Komplkes tingkat III 1 Tiap 10 pasien 10 10 1
10
e. Komplkes tingkat III 1 Tiap 10 pasien 10 10 1.000
konsultan 0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090

0.13 Tiap 10 pasien 10 10 0.130
10
rawat inap 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
10

10
0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
0.4 Tiap 10 pasien 10 10 0.400
10
0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090
0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
0.4 Tiap 10 pasien 10 10 0.400
dan Pencegahan Penyakit 10
0.008 Tiap 10 pasien 10 10 0.008
0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016
dan Balita 0.008 Tiap 10 pasien 10 10 0.008
0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016
0.008 Tiap 10 pasien 10 10 0.008
0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016

0.016 Tiap 10 pasien 10 10 0.016
5. Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
0.012 Tiap 10 pasien 10 10 0.012
6. Melakukan Pelayanan Gizi 0.009 Tiap 10 pasien 10 10 0.009
0.018 Tiap 10 pasien 10 10 0.018
penyakit 1
a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan 1 1 0.050
b. Mengolah data 0.2 Laporan 1 1 0.200
c. Menganalisis data 0.6 Laporan 1 1 0.600
0.4 Laporan 1 1 0.400
0.6 Laporan 1 1 0.600
0.8 Laporan 1 1 0.800
D.
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat 1
inap 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040

0.06 Tiap 10 pasien 10 10 0.060
0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
jalan 0.01 Tiap 10 pasien 10 10 0.010
0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020

0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
masyarakat 10
luar atau keluar 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
0.07 Tiap 10 pasien 10 10 0.070
0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090
dalam 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050

0.07 Tiap 10 pasien 10 10 0.070
0.09 Tiap 10 pasien 10 10 0.090
10
a. Menguji kesehatan individu 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
0.07 Tiap 10 pasien 10 10 0.070
0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
b. Menjadi TIM penguji kesehatan 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
0.08 Tiap 10 pasien 10 10 0.080
0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
10
0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020
c. Komplek tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
0.1 Tiap 10 pasien 10 10 0.100
d. Komplek tingkat II 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
5. Menjadi Saksi Ahli 0.005 Tiap kali 1 1 0.005
0.01 Tiap kali 1 1 0.010
0.015 Tiap kali 1 1 0.015
0.04 Tiap kali 1 1 0.040
pemeriksaan 0.02 Tiap Jenazah 1 1 0.020
0.04 Tiap Jenazah 1 1 0.040

7. Melakukan otopsi
1
0.06 Tiap kasus 1 1 0.060
0.08 Tiap kasus 1 1 0.080

0.03 Tiap kasus 1 1 0.030
0.06 Tiap kasus 1 1 0.060

0.09 Tiap kasus 1 1 0.090
0.12 Tiap kasus 1 1 0.120
1 1 -
a. Panggilan/on Call 0.06 Tiap kali 1 1 0.060
0.012 Tiap kali 1 1 0.012
0.018 Tiap kali 1 1 0.018
0.024 Tiap kali 1 1 0.024
b. Di tempat /RS 0.08 Tiap 8 jam 8 8 0.080
0.16 Tiap 8 jam 8 8 0.160
0.24 Tiap 8 jam 8 8 0.240
0.32 Tiap 8 jam 8 8 0.320
c. Sepi Pasien 0.08 Tiap 8 jam 8 8 0.080
0.16 Tiap 8 jam 8 8 0.160
0.24 Tiap 8 jam 8 8 0.240
0.32 Tiap 8 jam 8 8 0.320
konflik/rawan/daerah penyakit 2 Tiap kali 1 1 2
kesehatan 4 Tiap kali 1 1 4
F.
Pembinaan peran serta masyarakat dalam 1

bidang kes. 1
1. sederhana 0.02 Tiap 10 pasien 10 10 0.020

2. Sedang 0.03 Tiap 10 pasien 10 10 0.030
3. Kompleks 0.04 Tiap 10 pasien 10 10 0.040
4. Kompleks tingkat I 0.05 Tiap 10 pasien 10 10 0.050
1
kesehatan 1
0.5 Tiap kali 1 1 0.500

(PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
0.25 Tiap kali 1 1 0.250

kesehatan 1
0.25 Tiap kali 1 1 0.250
2. Supervisi bidang kesehatan 0.025 Tiap kali 1 1 0.025
tertentu 1
penyakit/ wabah ttt 1
1. Sebagai Ketua 0.5 Tiap kali 1 1 0.500
2. Sebagai Anggota 0.25 Tiap kali 1 1 0.250
IV PENGEMBANGAN PROFESI 1
Kesehatan 1

di bidang kesehatan yang dipublikasikan 1

12.5 Buku 1 1 12.5
LIPI 6 Naskah 1 1 6

penelitian, pengkajian 1
a. Dalam bentuk buku 8 Buku 1 1 8

b. Dalam bentuk makalah 4 Naskah 1 1 4
tinjauan atau ulasan 1

diedarkan secara nasional 8 Buku 1 1 8

LIPI 4 Naskah 1 1 4

tinjauan atau ulasan 1
a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku 1 1 7.5

b. Dalam bentuk makalah 3.5 Makalah 1 1 3.5
yang disebarluaskan melalui media massa 2 Karya 1 1 2

kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 Naskah 1 1 2.5

lainnya di bidang kesehatan yg dipublikasikan : 1

bahan lainnya di bidang fisioterapi yang 1
dipublikasikan

atau diedarkan secara nasional 7 Buku 1 1 7

diakui oleh LIPI 3.5 Naskah 1 1 3.5

bahan lainnya di bidang fisioterapi yang 1
dipublikasikan

atau diedarkan secara nasional 3 Buku 1 1 3

diakui oleh LIPI 1.5 Naskah 1 1 1.5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 1

A. Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi 1
Pegawai 0.03 2 Jam pelajaran 1 1 0.030

bidang kes. 1

1
a. Pemasaran 3 Kali 1 1 3
2 kali 1 1 2
ilmiah sebagai 1
a. Ketua 1.5 Kali 1 1 1.5

b Anggota 1 Kali 1 1 1
1

1
a. Pengurus 1 Tahun 1 1 1
fungsional dokter 1

1
a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun 1 1 1
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 1
bidang tugasnya 1
a. Doktor 15 Ijazah 1 1 15
b. Pasca Sarjana 10 Ijazah 1 1 10
c. Diploma IV 5 Ijazah 1 1 5
F. Perolehan piagam kehormatan 1
Satya Lancana Karya setya : 1
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 Penghargaan 1 1 3

b. 20 (dua puluh) tahun 2 Penghargaan 1 1 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1 Penghargaan 1 1 1
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis 15 Penghargaan 1 1 15

dr.YAYAH ROKAYAH dr. AKHMAD ARDIN AKROM

NIP 19680630 200604 2 005 NIP 199999 00 66 007
P-1
Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
g jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)
1 0.10 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
ang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 0.20 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -

dr.YAYAH ROKAYAH dr. AKHMAD ARDIN AKROM

NIP 19680630 200604 2 005 NIP. 199999 00 66 007
158.636
9 Tiap 10 pasien 0.016 Dokter Pertama 0.0016

10 Tiap 10 pasien 0.022 Dokter Muda 0.0022


14 Tiap 10 pasien 0.06 Dokter Madya 0.0060
15 Tiap 10 pasien 0.08 Dokter Utama 0.0080

20 Tiap 10 pasien 1 Dokter Utama 0.1000

25 Tiap 10 pasien 1 Dokter Utama 0.1000






75 Laporan 0.05 Dokter Pertama 0.0500

76 Laporan 0.2 Dokter Muda 0.2000
77 Laporan 0.6 Dokter Madya 0.6000
78 Laporan 0.2 Dokter Pertama 0.2000
79 Laporan 0.4 Dokter Muda 0.4000
80 Laporan 0.6 Dokter Madya 0.6000
81 Laporan 0.8 Dokter Utama 0.8000




-
-
114 Tiap kali 0.005 Dokter Pertama 0.0050
115 Tiap kali 0.01 Dokter Muda 0.0100
116 Tiap kali 0.015 Dokter Madya 0.0150
117 Tiap kali 0.04 Dokter Utama 0.0400
118 Tiap Jenazah 0.02 Dokter Pertama 0.0200
119 Tiap Jenazah 0.04 Dokter Muda 0.0400
120 Tiap Jenazah 0.06 Dokter Madya 0.0600
121 Tiap Jenazah 0.08 Dokter Utama 0.0800
-
122 Tiap kasus 0.06 Dokter Madya 0.0600

123 Tiap kasus 0.08 Dokter Utama 0.0800
124 Tiap kasus 0.03 Dokter Pertama 0.0300

125 Tiap kasus 0.06 Dokter Muda 0.0600
126 Tiap kasus 0.09 Dokter Madya 0.0900
127 Tiap kasus 0.12 Dokter Utama 0.1200
-
128 Tiap kali 0.06 Dokter Pertama 0.0600
129 Tiap kali 0.012 Dokter Muda 0.0120
130 Tiap kali 0.018 Dokter Madya 0.0180
131 Tiap kali 0.024 Dokter Utama 0.0240
132 Tiap 8 jam 0.08 Dokter Pertama 0.0100
133 Tiap 8 jam 0.16 Dokter Muda 0.0200
134 Tiap 8 jam 0.24 Dokter Madya 0.0300
135 Tiap 8 jam 0.32 Dokter Utama 0.0400
136 Tiap 8 jam 0.08 Dokter Pertama 0.0100
137 Tiap 8 jam 0.16 Dokter Muda 0.0200
138 Tiap 8 jam 0.24 Dokter Madya 0.0300
139 Tiap 8 jam 0.32 Dokter Utama 0.0400
140 Tiap kali 2 Semua Jenjang 2.0000
141 Tiap kali 4 Semua Jenjang 4.0000

-
146 Tiap kali 0.5 Semua Jenjang 0.5000


152 Buku 12.5 Semua Jenjang 12.5000
153 Naskah 6 Semua Jenjang 6.0000
154 Buku 8 Semua Jenjang 8.0000

-
158 Buku 7.5 Semua Jenjang 7.5000

159 Makalah 3.5 Semua Jenjang 3.5000
160 Karya 2 Semua Jenjang 2.0000
161 Naskah 2.5 Semua Jenjang 2.5000

-
-
166 2 Jam pelajaran 0.03 Semua Jenjang 0.0300
-
167 Kali 3 Semua Jenjang 3.0000
168 kali 2 Semua Jenjang 2.0000

169 Kali 1 Semua Jenjang 1.0000
-
170 Kali 1.5 Semua Jenjang 1.5000
171 Kali 1 Semua Jenjang 1
-
173 Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.7500
-
175 Tahun 0.75 Semua Jenjang 0.7500

179 Penghargaan 3 Semua Jenjang 3

158.636 158.636 148.635
158.636 10.0013
158.636
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
0.800
158.636

1dupak - Dokter - Pertama - Dr. Reny 2021-2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1dupak - Dokter - Pertama - Dr. Reny 2021-2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN JANUARI 2000 P-1

NAMA : dr. Reny Widya Anggraeni

a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien - -

a. Tingkat sederhana 0.04 Tiap 10 pasien - -

1. Melakukan pemulihan mental

1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu

a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan - -

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

2. Melayani atau menerima konsultasi dari

a. Tingkat sederhana 0.03 Tiap 10 pasien - -

Pembinaan peran serta masyarakat dalam

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang

1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan

Menjadi anggota tim penanggulangan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya

a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -

6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang

2. Menerjemahkan/menyadur buku dan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai

Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai

a. Ketua / Wakil Ketua 1 Tahun - -

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa

MENGETAHUI Pasuruan JANUARI 2000

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

dr.YAYAH ROKAYAH dr. Reny Widya Anggraeni

NAMA : dr. Reny Widya Anggraeni

a. Rawat Jalan tingkat pertama 0.016 Tiap 10 pasien - -

a. Tingkat sederhana 0.04 Tiap 10 pasien - -

1. Melakukan pemulihan mental

1. Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu

a. Mengumpulkan data 0.05 Laporan - -

1. Melayani atau menerima konsultasi dari

2. Melayani atau menerima konsultasi dari

a. Tingkat sederhana 0.03 Tiap 10 pasien - -

Pembinaan peran serta masyarakat dalam

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang

1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan

Menjadi anggota tim penanggulangan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya

a. Dalam bentuk buku 7.5 Buku - -

6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang

2. Menerjemahkan/menyadur buku dan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam