Hasil Penelitian

PENGARUH PEMBERIAN VITAMIN D TERHADAP

PERBAIKAN FOTO TORAKS PADA PASIEN TUBERKULOSIS PARU
BERETNIS BATAK DIHUBUNGKAN DENGAN POLIMORFISME
GEN RESEPTOR VITAMIN D FOKI

DEBBY MIRANI LUBIS

PROGRAM MAGISTER ILMU BIOMEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2016
1
 LATAR BELAKANG
RISKESDAS, 2013:
 0,4%
Sutaria et al,
 SUMUT : 0,2% 2014:
WHO, 2014:
Kadar vit D,
 9 jt orang
polimorfisme
Indonesia
gen RVD,
urutan ke 5
suplementasi
vit D
TB
PARU
2
 LATAR BELAKANG
•Nursyam et al, 2006; Siswanto
Suplementasi vit D et al, 2009; Coussens et al, 2012;
 hasil terapi Salahuddin et al, 2013); Sutaria
et al, 2014;

• Selvaraj et al, 2003; Bornman et al,

Polimorfisme gen 2004; Wilbur, 2007; Ates et al, 2011;
RVD kerentanan Qian et al, 2011; Sharma et al, 2011;
Sinaga et al, 2014; Sutaria et al, 2012

Polimorfisme gen
RVD  hasil • Martineau et al, 2011
terapi
3
 LATAR BELAKANG
Turki 
BsmI

Suku bangsa
Afrika polimorfisme Asia
ApaI gen RVD  FokI
kerentanan

Indonesia
 batak
Khalilullah et al, 2014;  BsmI
Sinaga et al 2014 4
 RUMUSAN MASALAH

apakah terdapat pengaruh pemberian

vitamin D terhadap perbaikan foto toraks
pada pasien TB paru beretnis Batak
dihubungkan dengan polimorfisme gen
reseptor vitamin D FokI
5
TUJUAN PENELITIAN

Tujuan Umum:
mengetahui pengaruh pemberian vitamin D
terhadap perbaikan foto toraks pada pasien
TB paru beretnis Batak dihubungkan dengan
polimorfisme gen reseptor vitamin D FokI
6
 Tujuan Khusus
1. karakteristik subyek penelitian
2. distribusi polimorfisme gen RVD FokI  pasien
TB paru beretnis Batak
3. kadar vitamin D  sebelum dan sesudah
pengobatan (8 minggu)  kelompok vitamin D
4. kadar vitamin D  sebelum dan sesudah
pengobatan (8 minggu)  kelompok plasebo
7
 Tujuan Khusus
5. Membandingkan kadar vitamin D pada kedua
kelompok
6. Mengetahui perbedaan perbaikan foto thoraks
 kedua kelompok
7. Mengetahui hubungan perbaikan foto thoraks
dengan polimorfisme gen RVD FokI  kedua
kelompok
8
 MANFAAT PENELITIAN
• informasi ilmiah tentang gambaran
polimorfisme gen RVD FokI pada pasien TB paru
beretnis Batak.
• dasar pengambilan kebijakan untuk pemberian
vitamin D dalam pengobatan TB paru.
• tambahan kajian pustaka bagi Prodi Magister
Ilmu Biomedik  polimorfisme gen RVD FokI
pada pasien TB paru beretnis Batak dan
hubungannya dengan pemberian vitamin D. 9
 HIPOTESIS
PENELITIAN

Ho: Ha:
tidak ada ada pengaruh
pengaruh
10
 TINJAUAN PUSTAKA
epidemiologi

Klasifikasi
Tuberkulosis Diagnosa
paru

Evaluasi
pengobatan
11
 56% Asia Tenggara dan
Pasifik Barat,
15%  Afrika,
24%India , 11% Cina

Anak:
550.000 kasus
EPIDEMIOLOGI 80.000 †
Laki-laki
>
wanita
Jawa Barat, Papua, DKI
Jakarta, Gorontalo,
Banten, dan Papua
WHO, 2014
Barat. 12
RISKESDAS, 2013
 KLASIFIKASI
• Berdasarkan pem. bakteriologis
DEFENISI • Berdasarkan klinis

• PARU
LOKASI • EKSTRA PARU

• BARU
RIW.
• PERNAH DIOBATI kambuh, putus,
PENGOBATAN gagal,lain
13
Kemenkes, 2014
 KLASIFIKASI

UJI • MR, PR, MDR, XDR, RR,

KEPEKAAN

• POSITIF
STATUS • NEGATIF
HIV • TIDAK DIKETAHUI
14
Kemenkes, 2014
 DIAGNOSA

•MIKROSKOPIS
PEM. LANGSUNG
DAHAK
•BIAKAN

PEM.
•FOTO TORAKS
RADIOLOGIK

15
Kemenkes, 2014
Iga ke 2
anterior

Iga ke 4
anterior

16
ALUR DIAGNOSA TB (KEMENKES, 2014)

17
ALUR DIAGNOSA TB (KEMENKES, 2014)

18
 EVALUASI PENGOBATAN
• Foto toraks  alternatif evaluasi respons
pengobatan tuberkulosis paru  kesesuaian
penilaian foto toraks dan hasil mikroskopis
sputum
(Gomes et al, 2003; Ozsahin et al, 2011;
Ristaniah, 2011).

19
 TINJAUAN PUSTAKA : Vitamin D

Metabolisme vitamin D
20
Sutaria et al, 2014
 TINJAUAN PUSTAKA: Peran Vitamin D dalam
Imunitas

Sutaria et al, 2014 Aktivasi Sistem Imun Bawaan oleh

21
Vitamin D pada Makrofag
 TINJAUAN PUSTAKA: polimorfisme gen RVD

22
GENOMOS Consortium
 TINJAUAN PUSTAKA: Hubungan Polimorfisme
Gen RVD dengan Tuberkulosis
PENELITI TEMPAT HASIL
PENELITIAN
Ates et al, Turki polimorfisme BsmI 
2011 kerentanan
Babb et al, Afrika Selatan kecepatan konversi sputum 
2007 genotip dari polimorfisme gen
RVD
Sutaria et al, populasi Asia keempat jenis polimorfisme
2014 Kerentanan terhadap TB
populasi Afrika tidak satupun (FokI, ApaI, dan
TaqI) 23
 TINJAUAN PUSTAKA: Hubungan Polimorfisme
Gen RVD dengan Tuberkulosis

PENELITI TEMPAT HASIL

PENELITIAN
Gao et al China genotip ff lebih rentan terkena
2010 TB
Sinaga et al etnik batak di genotip BsmI memiliki
2014 Indonesia hubungan yang signifikan
dengan TB

24
KERANGKA
TEORI
25
KERANGKA KONSEP

26
 METODOLOGI PENELITIAN
• Desain Penelitian: eksperimental murni
tersamar tunggal (single-blind randomized
controlled trial)
• Tempat dan Waktu: di Puskesmas Kota Medan
dan Deli Serdang, Lab Terpadu FK USU
Januari  Juni 2016

27
 METODOLOGI PENELITIAN
• Populasi dan Sampel:
• Populasi  semua pasien TB kategori 1
beretnis batak.
• Sampel  semua pasien TB kategori I beretnis
batak yang sesuai dengan kriteria inklusi dan
eksklusi yang datang berobat

28
 Sampel Penelitian

PRIA/WANITA,
TB PARU  BARU
18-50THN

INKLUSI

BATAK (KAKEK- BERSEDIA

NENEK, AYAH-IBU) INFORM CONCENT

29
 Sampel Penelitian
HIV RAPID TEST
DM  GLUKOTEST IMT= < 18,5

EKSKLUSI

riw transplantasi, gangguan

fungsi ginjal, hati, keganasan, KONSUMSI VIT D
pengobatan steroid, hamil/
menyusui, TB ekstra paru, ANAMNESIS
alergi VIT D  ANAMNESIS
30
 METODOLOGI PENELITIAN

n = besar sampel
Zα = deviat baku α (α = 0,05, Zα =1,960)
Zβ = deviat baku β (β = 10%, Zβ = 0.842)
P = p1+p2/2
p1 = nilai proporsi kelompok perlakuan = 0,67 (Siswanto et al (2009))
p2 = nilai proporsi kelompok control = 0,18 (Siswanto et al (2009))

n= 15 orang  drop out 10% 

total sampel = 34 sampel,
31
Metode pemilihan sampel penelitian
Subjek
Penelitian

consecutive
sampling

Intervensi: Kontrol:
OAT + Vitamin D OAT + plasebo
32
 Defenisi Operasional: kadar vitamin D
• kadar 25(OH) vitamin D dalam serum
Defenisi yang diperiksa sebelum dan sesudah
perlakuan

Alat ukur • ELISA kit

• Melakukan pemeriksaan kadar

Cara ukur vitamin D: 25 (OH)

Hasil ukur • Nilai kadar vitaminD dalam (ng/ml)

• Normal, Defisiensi, insuffisiensi

• Numerik
Skala • Kategorik 33
Defenisi Operasional: Polimorfisme gen FokI
• variasi genetik perbedaan aktivitas
Defenisi dan kapasitas enzim menjalankan
fungsinya

Alat ukur • PCR-RFLP

• menilai ekspresi polimorfisme

Cara ukur FokI dengan PCR-RFLP

Hasil ukur • pita DNA  ff (ukuran 169 bp dan 96

bp), FF (ukuran 265 bp), dan Ff (265
bp, 169 bp dan 96 bp)

Skala • nominal 34
Defenisi Operasional: Suku Batak
• Suku bangsa Indonesia  SUMUT
 Batak toba, karo, pakpak,
Defenisi simalungun, mandailing, dan
angkola 2 generasi diatasnya
(kakek-nenek, bapak-ibu)

Alat ukur • Lembar formulir penelitian

Cara ukur • Melakukan wawancara

Hasil ukur
• Suku Batak atau tidak Batak

Skala • nominal 35
Defenisi Operasional:perbaikan foto toraks
• Perubahan hasil foto rontgen thoraks
Defenisi setelah 2 bulan  dokter spesialis
radiologi  posisi postero-anterior (PA)

Alat ukur • hasil foto rontgen

• menganalisis hasil foto rontgen

Cara ukur thoraks pada minggu 0 dan 8

• berapa banyak zona paru yang mengalami

Hasil ukur kerusakan sebelum dan sesudah penelitian
• Berapa banyak subjek yang
mengalamiperbaikan setelah penelitian

Skala • Kategorik 36
 Kategori foto thoraks:
• 0= tidak ada zona yang mengalami kelainan atau kerusakan
• 1= ada 1 zona yang terlibat atau mengalami kelainan atau
kerusakan
• 2= ada 2 zona yang terlibat atau mengalami kelainan atau
kerusakan
• 3= ada 3 zona yang terlibat atau mengalami kelainan atau
kerusakan
• 4= ada 4 zona yang terlibat atau mengalami kelainan atau
kerusakan
• 5= ada 5 zona yang terlibat atau mengalami kelainan atau
kerusakan
• 6= ada 6 zona yang terlibat atau mengalami kelainan atau
kerusakan
37
 Kategori Perbaikan Foto Thoraks
• 1 = ada perbaikan pada 1 atau lebih zona
• 2 = tidak ada perbaikan (menetap)

38
 KERANGKA OPERASIONAL
Meminta persetujuan Majelis Komisi Etik Penelitian (Ethical Clearance)

Kriteria Kriteria
Inklusi Penentuan sampel penelitian  n= 34 orang Eksklusi

Pengumpulan data sampel penelitian dari Rekam Medik hasil pemeriksaan

fisikhasil pemeriksaan BTA hasil imaging (foto rontgen toraks)

INTERVENSI PEMBANDING
RANDOMISASI
n1 =21 n2 =21
OAT + VIT D OAT + PLASEBO
Pengambilan sampel darah

Pemeriksaan
Pemeriksaan kadar Sentrifugasi
polimorfisme gen
vit D (pre) RVD FokI
teknik ELISA dengan PCR-RFLP
39
 INTERVENSI PEMBANDING
n1 =18 n2 =18
OAT + VIT D OAT + PLASEBO

Pemeriksaan foto thorak setelah perlakuan selama 2 (dua bulan)

Pengambilan sampel darah minggu ke-8

Sentrifugasi

Pemeriksaan kadar vitamin D teknik ELISA (post)

Analisa Data

Perbaikan foto thoraks

40
 ANALISA DATA
• Analisa Kadar Vitamin D Sebelum dan
Sesudah Intervensi: Uji t Berpasangan

• pengaruh pemberian vitamin D terhadap

perbaikan foto toraks dihubungkan dengan
polimorfisme gen RVD FokI digunakan uji chi
square

41
 JADWAL PENELITIAN
No. Kegiatan Jan-Sept Okto jan juli ags

1 Persiapan V

2 Ujian Proposal V

3 Pelaksanaan penelitian V V

4 Analisa data V

5 Penulisan laporan tesis V V

6 Seminar hasil V

42
 Hasil dan Pembahasan:
1. Karakteristik Subjek Penelitian
1. Jenis Kelamin*:
• Laki-laki>wanita (9:5)  WHO, 2014
• Kel. Vit D = 2:1, kel.plasebo = 13:8
2. Umur*:
• >>41-47 tahun
• Kel. Vit D: >> 19-25 tahun
• Kel. Plasebo: >> 41-47 tahun
 RISKESDAS 2013
3. Riwayat Merokok
• Vitamin D = plasebo  11 merokok, 10 tidak merokok

*=tabel 3, halaman 43
43
 Hasil dan Pembahasan:
2. Distribusi Polimorfisme gen RVD FokI

44
 Hasil dan Pembahasan:
2. Distribusi Polimorfisme gen RVD FokI
• >> Ff , (vit D: 12 orang, plasebo: 14 orang)
• <<ff (- ) di kelompok Vit D
• FF: vit D= 9 orang, plasebo= 5 orang

•  Sinaga et al, 2014; Sharma et al, 2011

• Sumber: tabel 4, halaman 44

45
 Perbandingan Frekuensi Genotip Polimorfisme FokI
Pada Pasien TB dari Studi Berbagai Populasi
Peneliti Negara/Etnis Pasien TB
FF(%) Ff (%) ff (%)
Babb (2007) Afrika Selatan 58 37 6
Bornman (2004) Afrika Barat 62 33,2 4,8
Martineu (2011) Inggris 47 40 13
Rashedi (2015) Iran 52,4 39,3 8,3
Selvaraj (2003) India 65 30 5
Sinaga (2014) Indonesia/Batak 35,5 55,3 9,2
Sharma (2011) India/Chhattisgarth 44 48 0,07

Tabel 14, halaman 52 46

 Distribusi Genotip Polimorfisme Gen RVD pada
Berbagai Populasi Antara
Kelompok Kasus (pasien TB) dan Kontrol
Populasi Genotip Pasien TB Kontrol
Asia FF 314 306
Ff 300 256
ff 157 69
Eropa FF 58 35
Ff 60 37
ff 10 8
Timur Tengah FF 67 35
Ff 46 25
ff 4 0
Afrika FF 132 203 Sumber:
Ff 104 129 Sutaria et al,
ff 13 20 201447
 Hasil dan Pembahasan:
3. Kadar Vitamin D Sebelum dan Sesudah
Pengobatan Pada Kelompok Vitamin D
Status Vitamin Sebelum Sesudah
D n % n %
Defisiensi 1 4,8 0 0
Insuffisiensi 7 33,3 1 4,8
Optimal 13 61,9 20 95,2
Jumlah 21 100 21 100
Kadar Vitamin D n Mean SD SE
Sebelum 21 30,93 8,78 1,91
Sesudah 21 60,62 21,24 4,63

Atas: Tabel 5, halaman 44; Bawah: tabel 6, halaman 45 48

 Hasil dan Pembahasan:
4. Kadar Vitamin D Sebelum dan Sesudah
Pengobatan Pada Kelompok Plasebo
Sebelum Sesudah
Status Vitamin D
n % n %
Defisiensi 2 9,5 2 9,5
Insuffisiensi 8 38,1 8 38,1
Optimal 11 52,4 11 52,4
Jumlah 21 100 21 100
Kadar Vitamin D n Mean SD SE
Sebelum 21 29,81 7,54 1,64
Sesudah 21 31,21 8,18 1,78

Sumber: Tabel 7 dan 8, halaman 45 49

• KADAR VITAMIN D  KERENTANAN ??

• Grange et al, 1985; Chan et al, 1994; Davies et

al di Thailand (1987) dan Kenya (1988)

• Siswanto et al  defisiensi

•  etnis, gaya hidup

50
 Hasil dan Pembahasan:
5. Perbandingan Kadar Vitamin D pada Kedua
Kelompok Sebelum dan Sesudah Pengobatan

n Mean± SD Mean±SD Perbedaan P

Kelompok
Sebelum sesudah rerata value*
Vitamin D 21 30,93±8,78 60,62±21,24 29,69±21,42 0,00
Plasebo 21 29,81±7,54 31,21±8,18 1,39±5,49 0,26
*: uji t berpasangan

51
Tabel 9, halaman 46
 Hasil dan Pembahasan:
6. Perbedaan Luas Lesi Foto Thoraks Sebelum
Pengobatan

Luas lesi Vitamin D Plasebo Total

n % n % n %
minimal 0 0 1 4,8 1 2,4
moderate 11 52,4 11 52,4 22 52,4
Far 10 52,6 9 47,4 19 45,2
advance

Tabel 10, halaman 47

 Hasil dan Pembahasan:
7. Perubahan Luas Lesi Foto Thoraks
Setelah Pengobatan
Perubahan Luas lesi Vitamin D Plasebo Total
n % n % n %
Tidak ada perubahan 8 38,1 15 71,4 23 54,8
Moderate  minimal 7 33,3 1 4,8 8 19,0
Far advance  5 23,8 4 19,0 9 21,4
moderate
Far advance  minimal 1 4,8 0 0 1 2,4
Far advance  negatif 0 0 1 4,8 1 2,4
53
 Hasil dan Pembahasan:
6. Perbedaan Foto Thoraks Sebelum dan Sesudah
Jumlah Vitamin D Plasebo Total Total P
Perbaikan n % proporsi proporsi value*
n %
zona Vitamin D Plasebo
0 7 33,33 14 66,7 Menetap: Menetap: 0,06
1 10 47,6 3 14,3 7(33,3%) 14(66,7%
2 4 19 3 14,3 Membaik: Membaik
3 0 0 1 4,8 14 (66,7%) 7(33,3%
*: uji chi-square

Tabel 12, halaman 49 54

 Hasil dan Pembahasan:
7. Hubungan Perbaikan Foto Thoraks dengan
Polimorfisme Gen RVD Fok1
Distribusi Frekwensi Perubahan Luas Lesi Foto Thoraks dengan
polimorfisme kedua kelompok
Polimorfisme
Vitamin D Plasebo
Perubahan Luas Lesi
FF Ff total FF Ff ff total
n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)
Tidak ada perubahan 5(55) 3(25) 8(38) 3(60) 11(79) 1(50) 15(71)
Moderateminimal 1(11) 6(50) 7(33) 0 0 1(50) 1
Far advance 2(22) 3(25) 5(24) 2(40) 2(14) 0 4
moderate
Far advanceminimal 1(11) 0 1(5) 0 0 0 0
Far advancenegatif 0 0 0 0 1(7) 0 1
55
 Hasil dan Pembahasan:
7. Hubungan Perbaikan Foto Thoraks dengan
Polimorfisme Gen RVD Fok1

Perbaikan Pada Foto Thoraks dengan Polimorfisme Gen RVD

FokI pada Kedua Kelompok
Vitamin D Plasebo
Foto
FF Ff + ff P FF Ff + ff P
Thoraks
n(%) n(%) value* n(%) n(%) value*
Membaik 6(66,67) 8(66,67) 1 2(40) 5(31,3) 1
Tetap 3(33,33) 4(33,33) 3(60) 11(68,8)
*: uji fisher exact
Tabel 14, halaman 50 56
 Kesimpulan
• subjek penelitian ini berjumlah 42 orang 
kelompok vitamin D sebanyak 21 orang dan
kelompok plasebo sebanyak 21 orang.
• Jenis kelamin : >> laki-laki.
• Kelompok umur : >> 41-47 tahun
• Merokok = tidak merokok
• Polimorfisme : >>> genotip heterozigot Ff dan
<<< genotip ff
57
 Kesimpulan
• kadar vitamin D tidak mempengaruhi
kerentanan terhadap tuberkulosis pada etnis
Batak
• kadar vitamin D meningkat secara bermakna
pada kelompok vitamin D
• Tidak ada Perbedaan bermakna pada
perbaikan foto thoraks antara kedua kelompok
• jumlah subjek yang mengalami perbaikan
pada kelompok vitamin D > kelompok plasebo
58
 Kesimpulan
• Jumlah sampel untuk menilai polimorfisme
pada penelitian ini tidak seimbang pada setiap
kelompok polimorfisme  sulit menilai
hubungan

59
 Saran
• Proses penyembuhan tuberkulosis 
dipengaruhi banyak faktor  faktor imunitas,
virulensi kuman (TB-MDR) dan faktor
kebiasaan seperti merokok dan minum alkohol
 penelitian lanjutan harus dikontrol
• Perlu diadakan penelitian lanjutan dalam
rentang waktu yang berbeda

60
 Saran
• penelitian lanjutan  khusus mengambil
subjek dalam jumlah yang sama pada tiap
jenis polimorfisme
• Faktor etnis  mempengaruhi kerentanan
dan perbaikan terhadap tuberkulosis  perlu
dilakukan penelitian yang sama pada etnis
yang berbeda

61
TERIMA KASIH

62