HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Terima kasih atas ketertarikan Anda.

Berikut ini adalah Ringkasan Informasi Produk dan Layanan beserta Ilustrasi PRUCritical Benefit 88

Calon Tertanggung / Usia / Jenis Kelamin / Status Merokok : dr. Rendy Rachmadan Pohan / 36 / Pria / Bukan Perokok

Total Premi dan Masa Pembayaran Premi

Total Premi (Bulanan) Masa Pembayaran Premi (Tahun) Uang Pertanggungan

Rp 562,000 15 Rp 200,000,000
Khusus Masa Pembayaran Premi 5, 10, 15 tahun sangat disarankan melakukan pembayaran Premi melalui autodebit kartu
kredit/autodebit kartu debit untuk keamanan dan kenyamanan transaksi Anda.

Perlindungan untuk Tertanggung

PRUCritical Benefit 88
memberikan manfaat sebesar Rp 200,000,000 apabila Tertanggung menderita salah satu dari 60 Kondisi Kritis tingkat
akhir atau meninggal dunia sebelum berusia 88 tahun. 10% dari Uang Pertanggungan PRUCritical Benefit 88 akan
diberikan untuk perawatan Angioplasti dengan mengikuti ketentuan Polis.
Apabila Tertanggung meninggal dunia sebelum berusia 70 tahun disebabkan karena kecelakaan, maka akan dibayarkan
tambahan 200% dari Uang Pertanggungan dengan mengikuti batas maksimum manfaat yang dapat dibayarkan sesuai
ketentuan Polis.
Dalam hal Tertanggung hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan (usia 88 tahun) dan polis masih aktif, maka
akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan.

Ringkasan Ilustrasi Nilai Tunai

Tahun Polis Total Pembayaran Premi (000) Nilai Tunai Polis (000)

Tahun 20 (Usia 55 Tahun) 101,160 101,160

Tahun 30 (Usia 65 Tahun) 101,160 131,103

Tahun 40 (Usia 75 Tahun) 101,160 161,047

Tahun 50 (Usia 85 Tahun) 101,160 190,990

Usia 88 Tahun 101,160 200,000

Manfaat Asuransi di atas dapat diberikan selama Polis tetap aktif. Ada beberapa kondisi dimana manfaat asuransi tidak
dapat dibayarkan. Pemegang Polis disarankan untuk membaca Polis Asuransi (apabila pengajuan disetujui) untuk
mendapatkan informasi yang lengkap mengenai pengecualian manfaat ini.
Nama Agen : DEBBY NADIA PUTRI

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 1/1

17060307 K3KKPbAs SQSv2.0.0
 HALAMAN INI MERUPAKAN HASIL ANALISA KEBUTUHAN KEUANGAN CALON NASABAH

Mengerti Kebutuhan Anda

Dokumen ini menggambarkan profil Calon Pemegang Polis yang meliputi informasi data pribadi, perencanaan keuangan,
pilihan produk asuransi yang diinginkan dan bertujuan untuk membantu Calon Pemegang Polis dalam memenuhi kebutuhan
dan rencana masa depan

Data Calon Pemegang Polis : dr. Rendy Rachmadan Pohan

Anggaran Premi
Rp 300,000 / Bulan

Tujuan Pengajuan Asuransi dalam rencana keuangan Anda

Proteksi terhadap Penyakit Kritis & Cacat, Proteksi Jiwa

Jenis Polis yang telah dimiliki

BPJS

Total Penghasilan Per Bulan

Rp.7.5 Juta s/d < Rp.10 Juta

Total Pengeluaran Per Bulan

20%

Rekomendasi Pilihan Produk

Produk

PRUCritical Benefit 88

Saya sebagai Calon Pemegang Polis menyatakan bahwa memahami mengenai hal-hal tersebut dibawah ini :
1. Saya mengerti mengenai produk yang saya pilih dan menyetujui apabila saya mengajukan Surat Pengajuan Asuransi
Jiwa (SPAJ) dan pengajuan tersebut disetujui oleh Prudential Indonesia untuk selanjutnya diterbitkan menjadi Polis.
2. Saya telah membaca dan memahami hasil analisa dan rekomendasi dan Analisa 'Mengerti Kebutuhan Anda' ini serta
memastikan bahwa semua jawaban atas pertanyaan yang disampaikan adalah jujur benar dan lengkap.
3. Saya menyatakan bahwa produk asuransi yang sudah saya pilih sepenuhnya merupakan keputusan saya sendiri secara
mandiri dan segala risiko yang timbul menjadi tanggung jawab saya, termasuk apabila saya memilih jenis produk yang
tidak sesuai dengan hasil analisa rekomendasi dari Analisa 'Mengerti Kebutuhan Anda' ini.
4. Saya menyetujui bahwa PT Prudential Life Assurance dari waktu ke waktu dapat menggunakan informasi yang saya
berikan dalam ilustrasi penjualan ini, termasuk memberikannya kepada pihak ketiga sepanjang dianggap perlu oleh PT
Prudential Life Assurance dalam rangka memberikan pelayanan atas ilustrasi penjualan, dengan tunduk pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
5. Saya menyatakan bahwa saya sedang berada di dalam wilayah Republik Indonesia pada saat proses
penjualan melalu tatap muka virtual antara saya dengan Tenaga Pemasar PT Prudential Life Assurance
atas pengajuan polis ini dilakukan.

Bukan merupakan bagian dari kontrak asuransi dan tidak memerlukan Tanda Tangan karena merupakan hasil dari
pengisian Analisa Kebutuhan Calon Nasabah yang telah disetujui dan ditandatangani calon nasabah

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 1/1

17060334 K3KKPbAs SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

PRUCritical Benefit 88

Tabel Kondisi Kritis PRUCritical Benefit 88

1. Kanker 25. Transplantasi Organ Penting 48. Severance of Limbs

2. Kondisi Hati Kronis 26. Penyakit Motor Neuron (Kehilangan Anggota Tubuh)
3. Penyakit Paru Kronik 27. Sklerosis Multipel 49. Terminal Illness
4. Koma
28. Muscular Dystrophy 50. Myasthenia Gravis (Penyakit
5. Disabling Primary Pulmonary
Hypertension 29. Penyakit Serius Lainnya pada Autoimun yang menyebabkan
6. Kehilangan Pendengaran secara Pembuluh Darah Koroner kelemahan pada otot)
Total Jantung 51. Meningeal Tuberculosis
7. Serangan Jantung 30. Kelumpuhan (Meningitis Tuberkulosa)
8. Kardiomiopati Parah 31. Penyakit Parkinson 52. Progressive Supranuclear Palsy
9. Stroke 32. Poliomyelitis 53. Cerebral Anuerysm Requiring
10. Penyakit Alzheimer 33. Lupus Eritematosus Sistemik Brain Surgery (Kelainan
11. Pembedahan terbuka pada
34. Hilangnya Kemampuan Hidup Pembuluh Darah Otak yang
Pembuluh Darah Aorta
12. Anemia Aplastik Yang Tidak Dapat Mandiri membutuhkan pembedahan
Dipulihkan 35. Pankreatitis (Pembengkakan otak)
13. Meningitis Bakteri Berat Pankreas) Kambuhan Kronis 54. Angioplasty and Other Invasive
14. Tumor Jinak di Otak 36. Rheumatoid Arthritis Kronis Treatment for Coronary Artery
15. Tindakan Bedah Bypass Pembuluh 37. Penyakit Kista Meduler (Angioplasti dan
Darah Jantung (Coronary Artery 38. Skeleroderma Progresif penatalaksanaan invasif pada
Bypass Grafting) 39. Penyakit Tangan, Kaki, dan pembuluh darah jantung)
16. Penyakit Crohn
Mulut dengan Komplikasi 55. Hepatitis Autoimun Kronis
17. Ensefalitis
18. Hepatitis Virus Fulminan Kronis (mengancam jiwa) 56. Surgery for Idiopathic Scoliosis
19. Pembedahan Katup Jantung secara 40. Penyakit Kawasaki (Proteksi (Pembedahan untuk Skoliosis
Terbuka akan berhenti pada usia 18) Idiopatik)
20. HIV karena Transfusi Darah 41. Penyakit Wilson (Proteksi akan 57. Dissecting Aortic Aneurysm
21. Gagal Ginjal berhenti pada usia 18) (pembedahan Aortic
22. Kehilangan Kemampuan Bicara 42. Necroting Fasciitis (Jaringan Aneurysm)
23. Luka Bakar tubuh yang mati disebabkan 58. Stroke Requiring Carotid
24. Trauma Kepala Berat
oleh Infeksi Bakteri) Endarterectomy Surgery
43. Elephantiasis (Penyakit Kaki (Stroke yang membutuhkan
Gajah) pembedahan Endarterektomi
44. Chronic Adrenal Insuffiency karotis)
(Insufisiensi Adrenal Akut) 59. Hilangnya Penglihatan Total
(Penyakit Addisions) 60. Ulcerative colitis Berat
45. Putusnya Akar-Akar Saraf 61. Infective Endocarditis
Plexus Brakhialis (Endokarditis Infektif)
46. HIV yang disebabkan oleh
pekerjaan
47. Severe Creutzfeld-Jacob
Disease (Gangguan Saraf
Degenatif)

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 1/8

17040521 K3KKPbAs SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Ringkasan Ilustrasi Sesuai Masa Pembayaran Premi Yang Dikehendaki (15 Tahun)

Tahun Usia Premi Disetahunkan Akumulasi Pembayaran Premi Nilai Tunai Dijamin Pada Akhir
Polis (Tahun) (000) (000) Tahun Polis
(000)

1 36 6,744 6,744 749

2 37 6,744 13,488 1,565

3 38 6,744 20,232 2,448

4 39 6,744 26,976 3,426

5 40 6,744 33,720 4,451

6 41 6,744 40,464 5,584

7 42 6,744 47,208 6,892

8 43 6,744 53,952 8,470

9 44 6,744 60,696 10,379

10 45 6,744 67,440 12,814

11 46 6,744 74,184 15,727

12 47 6,744 80,928 19,342

13 48 6,744 87,672 23,759

14 49 6,744 94,416 29,269

15 50 6,744 101,160 36,114

16 51 101,160 44,409

17 52 101,160 54,525

18 53 101,160 66,968

19 54 101,160 82,344

20 55 101,160 101,160

21 56 101,160 104,195

22 57 101,160 107,128

23 58 101,160 110,163

24 59 101,160 113,097

25 60 101,160 116,132

30 65 101,160 131,103

40 75 101,160 161,047

50 85 101,160 190,990

Total Manfaat Pada Tanggal Akhir Pertanggungan (usia 88 tahun) 200,000

Nilai Tunai adalah sejumlah uang yang akan dibayarkan dalam hal Polis ditebus sebelum Tanggal Akhir Pertanggungan.
Perhitungan Nilai Tunai di atas tidak memperhitungan kenaikan Premi akibat dari keputusan Underwriting.
Apabila penebusan Polis (Surrender) dilakukan tidak pada saat Ulang Tahun Polis, maka Nilai Tunai akan dihitung secara
proporsional dengan perhitungan sebagai berikut:

NT(c) = [ NT(t) + [ NT(t+1) - NT(t) ] x (c-t) ]

Di mana :
NT(c) = Nilai Tunai pada saat pengajuan Penebusan Polis disetujui
NT(t) = Nilai Tunai pada Ulang Tahun Polis ke-t sebelum pengajuan Penebusan Polis disetujui
NT(t+1) = Nilai Tunai pada Ulang Tahun ke t+1 sesudah pengajuan Penebusan Polis disetujui
c = tahun pengajuan Penebusan Polis disetujui yang dihitung berdasarkan proporsi bulanan, apabila pengajuan dilakukan
tidak bertepatan dengan Ulang Tahun Polis
t = tahun sebelum Penebusan Polis disetujui
t+1 = tahun sesudah Penebusan Polis disetujui

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 2/8

17040521 K3KKPbAs SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Definisi-definisi Penting

Pemegang Polis
Orang perseorangan atau badan usaha yang membuat perjanjian pertanggungan jiwa dengan Penanggung sebagaimana
tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada).
Penanggung
PT Prudential Life Assurance, berkedudukan di Jakarta, yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia.
Penerima Manfaat
Orang perseorangan atau badan usaha sebagaimana tertera dalam Ringkasan Polis dan setiap perubahannya (jika ada),
yang ditunjuk oleh Pemegang Polis sebagai pihak yang berhak atas Manfaat Asuransi apabila Pemegang Polis dan
Tertanggung meninggal dunia atau dalam keadaan lain sebagaimana diatur dalam Polis.
Tertanggung
Orang perseorangan yang atas dirinya diadakan pertanggungan jiwa, sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis dan
setiap perubahannya (jika ada).
Polis
Perjanjian pertanggungan jiwa antara Penanggung dan Pemegang Polis yang dapat dibuat dalam bentuk cetak atau
elektronik.

Fasilitas Polis

Penebusan (Surrender)
Pemegang Polis berhak melakukan Penebusan Polis dengan menyerahkan formulir Penebusan Polis, Polis asli atau dalam
hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli, beserta
dokumen lainnya yang disyaratkan oleh Penanggung.
Pemulihan Polis

Premi

Premi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Pemegang Polis, atau pihak ketiga yang ditunjuk Pemegang Polis,
kepada Penanggung berdasarkan Polis.
Pemegang Polis dapat membayar dengan Premi Tunggal atau memilih masa pembayaran Premi 5, 10, 15 tahun dengan
frekuensi pembayaran Premi sebagaimana tercantum pada tabel di bawah.
Besar Premi untuk setiap frekuensi pembayaran tidak serta merta sesuai dengan perhitungan sederhana. Ada faktor
tertentu (modal faktor) yang mempengaruhi besarnya Premi tersebut, yakni sebagai berikut:

Frekuensi Pembayaran Premi Modal Faktor x Premi Bulanan

Tahunan 11
6 (enam) bulanan 5.7
3 (tiga) bulanan 2.9
bulanan 1

Premi yang dibayarkan sudah memperhitungkan komponen biaya-biaya termasuk untuk pembayaran manfaat asuransi,
biaya pemasaran, biaya pengadaan Polis maupun remunerasi kepada karyawan dan Tenaga Pemasar.
Dalam hal terdapat perubahan frekuensi pembayaran Premi, maka akan terdapat perubahan Total Premi yang
disetahunkan. Hal ini juga akan berpengaruh pada besarnya Nilai Tunai Dijamin.
Perhitungan Nilai Tunai akan disesuaikan mengikuti Total Premi yang disetahunkan setelah perubahan.

Ringkasan Manfaat
(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan Lengkap Mengenai Manfaat Asuransi Tiap Produk Asuransi, Termasuk Syarat-syarat dan Pengecualian
Tercantum Pada Polis, Berlaku dan Mengikat)

PRUCritical Benefit 88
Manfaat Kondisi Kritis atau Meninggal Dunia
PRUCritical Benefit 88 merupakan produk asuransi jiwa yang memberikan perlindungan berupa Uang Pertanggungan
(UP) terhadap risiko salah satu dari 60 Kondisi Kritis tahap akhir atau meninggal dunia sebelum berusia 88 tahun mana
yang lebih dahulu terjadi, dan Polis akan berakhir secara otomatis. Manfaat Asuransi Kondisi Kritis dapat dibayarkan
setelah melewati masa tunggu 90 hari sejak Tanggal Mulai Pertanggungan PRUCritical Benefit 88 atau pemulihan, mana
yang paling akhir terjadi dengan mengikuti ketentuan Polis.

Khusus untuk Kondisi Kritis Angioplasti & penatalaksanaan invasif lainnya untuk penyakit pembuluh darah jantung,
manfaat yang diberikan adalah sebesar 10% dari UP dengan maksimum adalah Rp200.000.000 per Tertanggung untuk
semua asuransi PRUCritical Benefit 88, tanpa mengurangi UP PRUCritical Benefit 88 dan Polis tetap berlaku. Manfaat ini
dapat diajukan selama klaim Kondisi Kritis atau meninggal dunia belum diajukan.

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 3/8

17040521 K3KKPbAs SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Manfaat Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan

Tambahan sebesar 200% Uang Pertanggungan akan diberikan apabila Tertanggung meninggal dunia akibat kecelakaan
sebelum berusia 70 tahun, dengan jumlah paling tinggi yang dapat dibayarkan sebesar Rp3.000.000.000 untuk
Tertanggung sebelum mencapai Usia 17 tahun (ulang tahun berikutnya) dan/atau belum memiliki penghasilan, atau
paling tinggi sebesar Rp6.000.000.000 untuk Tertanggung setelah mencapai Usia 17 tahun dengan mengikuti ketentuan
Polis dan Polis akan berakhir.
Manfaat Akhir Pertanggungan
Dalam hal Tertanggung masih hidup dan Polis masih aktif sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan, maka akan
dibayarkan 100% Uang Pertanggungan dan tidak ada manfaat pengembalian Premi.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Ringkasan Manfaat.

Ketentuan Fakultatif dan Jenis Pemeriksaan Kesehatan

Jenis Manfaat Total Manfaat untuk menentukan jenis Total Manfaat untuk menentukan jenis
Medikal Fakultatif
Meninggal Dunia IDR 200,000,000 IDR 200,000,000
ACC-CC IDR 200,000,000 IDR 200,000,000
Total CC IDR 200,000,000 IDR 200,000,000
Besarnya UP IDR 200,000,000 IDR 200,000,000
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* NM
Fakultatif untuk manfaat* Tidak Fakultatif

- untuk membeli produk ini dimungkinkan adanya pemeriksaan kesehatan yang pelaksanaannya melalui Rumah Sakit atau
Laboratorium Klinik yang ditunjuk oleh Penanggung, dengan prosedur sesuai Syarat dan Ketentuan yang berlaku.
* Ketentuan Fakultatif dan jenis pemeriksaan di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja.
Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak
mengubah ketentuan tersebut.

Hal yang Menyebabkan Polis Batal dan Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan

1. Jika Pemegang Polis tidak jujur atau tidak memberikan informasi dengan lengkap dalam mengisi SPAJ atau Formulir
terkait (jika ada), ketidakbenaran atau ketidaklengkapan informasi antara lain data kesehatan, pekerjaan, ulang tahun
dan hobi.
2. Kondisi Kritis yang dialami Tertanggung termasuk untuk gejala yang telah diketahui dan atau telah didiagnosis atau
mendapat pengobatan dalam Masa Tunggu;
3. Kondisi Kritis yang telah dialami oleh Tertanggung sebelum Tanggal Mulai Pertanggungan asuransi PRUCritical Benefit
88, atau tanggal Pemulihan Polis yang terakhir, tergantung pada tanggal yang paling akhir;
4. Jika meninggal dunia, kondisi kritis, dan meninggal karena kecelakaan yang dialami Tertanggung disebabkan
diantaranya oleh hal-hal sebagai berikut:
a. Percobaan bunuh diri, dugaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung;
b. Tindak pidana kejahatan atau percobaan tindak pidana kejahatan;

Informasi lengkap yang dapat menyebabkan polis batal dan manfaat tidak dapat dibayarkan mengacu pada ketentuan
Pengecualian yang tertera dalam Polis asuransi PRUCritical Benefit 88.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Hal yang Menyebabkan Polis Batal dan
Manfaat Asuransi Tidak Dibayarkan.

Hal yang Menyebabkan Polis Lapsed dan Cara Pemulihan Polis

Masa berlaku Polis berakhir karena lewat waktu/lapsed apabila Premi tidak dibayar lunas ketika masa leluasa (grace
period) telah dilewati. Penanggung memberikan masa leluasa (grace period) untuk melakukan pembayaran Premi hingga 1
(satu) hari sebelum tanggal yang sama di bulan berikutnya dari Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Premi.
Apabila Polis lapsed, Pemegang Polis dapat mengajukan Pemulihan Polis dengan mengisi Formulir Pemulihan Polis secara
lengkap dan benar, serta memenuhi persyaratan berikut:
i. Pemulihan Polis dilakukan dalam kurun waktu 24 (dua puluh empat) bulan dari tanggal Polis lewat waktu atau
lapsed;
ii. Melunasi setiap dan seluruh Premi yang tertunggak beserta bunganya (jika ada) dan telah jatuh tempo;
iii. Memenuhi syarat Underwriting dan syarat lain yang ditetapkan oleh Penanggung; dan
iv. Membayar seluruh biaya yang timbul berkaitan dengan Pemulihan Polis (jika ada) yang tertera pada Formulir

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 4/8

17040521 K3KKPbAs SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Pemulihan Polis, yang dapat dipelajari Pemegang Polis sebelum mengajukan permohonan Pemulihan Polis;

Apabila Pemulihan Polis telah disetujui, maka Pertanggungan Polis akan berlaku kembali sesuai ketentuan Polis.
Pemulihan Polis akan mengikuti proses underwriting ulang sesuai ketentuan yang berlaku. Dalam hal Polis telah
dipulihkan, ketentuan Masa Tunggu akan diterapkan kembali serta tidak ada perlindungan yang berlaku sejak tanggal Polis
lapsed sampai dengan tanggal pemulihan Polis.

Hal yang Menyebabkan Pertanggungan Berakhir

Pertanggungan asuransi PRUCritical Benefit 88 ini akan berakhir secara otomatis pada saat salah satu hal di bawah ini
paling dulu terjadi:
i. Polis dibatalkan atau diakhiri oleh Penanggung berdasarkan ketentuan Polis;
ii. Penebusan Polis disetujui oleh Penanggung;
iii. Polis menjadi lewat waktu (lapsed); atau
iv. Tanggal Akhir Pertanggungan PRUCritical Benefit 88; atau
v. Tertanggung meninggal dunia; atau
vi. Pengajuan klaim Manfaat Asuransi meninggal dunia dan kondisi kritis untuk asuransi PRUCritical Benefit 88 disetujui
oleh Penanggung.

Informasi lengkap mengenai hal-hal yang dapat menyebabkan Pertanggungan berakhir mengacu pada Ketentuan Polis.

Masa Mempelajari Polis (Free Look Period)

Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh
Pemegang Polis atau Tertanggung. Mohon hubungi Tenaga Pemasar Anda atau Customer Line Prudential Indonesia jika
Polis belum diterima dalam waktu 10 hari kerja sejak tanggal penerbitan Polis untuk memastikan Anda memiliki waktu
yang cukup untuk mempelajari Polis.
Selama Masa Mempelajari Polis, apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, Pemegang Polis dapat segera
memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung dengan cara mengembalikan dokumen Polis atau dalam hal Polis dibuat
dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli dan dokumen lain yang
dipersyaratkan. Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi
biaya-biaya yang timbul (jika ada) sebagaimana tercantum dalam formulir pembatalan Polis.
Pemegang Polis tidak berhak untuk membatalkan Polis apabila Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan mengajukan
perubahan Polis dan/atau mengajukan klaim atas Manfaat Asuransi yang ditanggung dalam Polis ini.

Risiko yang Perlu Pemegang Polis ketahui

1. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik

Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum dan peraturan pemerintah yang
berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
2. Risiko Operasional
Risiko yang timbul dari proses internal yang tidak memadai/gagal, atau dari perilaku karyawan dan sistem operasional,
atau dari peristiwa eksternal yang dapat mempengaruhi kegiatan operasional perusahaan.
3. Risiko Kredit
Risiko yang berkaitan dengan kemampuan Prudential Indonesia dalam membayar kewajiban terhadap Nasabahnya.
Prudential Indonesia terus mempertahankan kinerjanya untuk melebihi minimum kecukupan modal yang ditentukan
oleh Pemerintah.

Calon Pemegang Polis telah membaca dengan teliti, menerima penjelasan dari Tenaga Pemasar, memahami, dan
menyetujui isi ilustrasi ini termasuk namun tidak terbatas pada bagian Risiko.

Persyaratan dan Tata Cara Pengajuan Polis Asuransi

Memenuhi persyaratan dan melengkapi dokumen berikut:

i. Usia calon Pemegang Polis minimal 21 tahun (ulang tahun sebenarnya) atau 18 tahun (ulang tahun sebenarnya)
jika sudah menikah
ii. Usia calon Tertanggung 1 - 60 tahun (ulang tahun berikutnya)
iii. Memenuhi kriteria medical dan financial underwriting yang berlaku di Prudential
iv. Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan profil risiko yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Pemegang
Polis
v. Ilustrasi Manfaat Produk Asuransi yang telah ditandatangani oleh Pemegang Polis
vi. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis dan Tertanggung yang masih berlaku
vii. Bukti Pembayaran Premi
viii. Dokumen-dokumen lain yang diperlukan oleh Prudential Indonesia

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 5/8

17040521 K3KKPbAs SQSv2.0.0
 HALAMAN INI BUKAN MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Kewajiban Pemegang Polis

1. Memberikan informasi dengan benar dan lengkap serta memahami dokumen sebelum ditandatangani.
2. Dalam hal Pemegang Polis memilih masa pembayaran Premi 5,10, atau 15 tahun, Pemegang Polis wajib membayar
Premi tepat waktu sebelum jatuh tempo untuk memastikan Polis tetap aktif. Apabila Premi tidak dibayarkan tepat
waktu, maka Polis Anda menjadi tidak aktif (lapsed) dan klaim manfaat Asuransi dapat tidak dibayarkan.
3. Membayar Premi melalui metode pembayaran yang tersedia (cash/cheque, credit card, atau auto debit).
4. Melakukan pengkinian data rekening Bank di PT Prudential Life Assurance jika ada perubahan.

Cara Pengajuan Klaim

1. Dapatkan Formulir Klaim dengan cara menghubungi Tenaga Pemasar Pemegang Polis atau Customer Line Prudential
Indonesia, Formulir Klaim juga bisa diunduh di website kami www.prudential.co.id
2. Isi Formulir Klaim dengan benar dan lengkap.
3. Persiapkan dokumen yang wajib disertakan. Dokumen yang disyaratkan dapat dilihat di website kami
www.prudential.co.id.
4. Serahkan/Kirimkan Formulir Klaim beserta dokumen yang diperlukan baik secara langsung, melalui pos, atau melalui
Tenaga Pemasar Pemegang Polis ke kantor pusat Prudential Indonesia.
Pengajuan klaim Manfaat Asuransi sebagaimana dimaksud di atas, harus diserahkan kepada Penanggung dalam jangka
waktu paling lama 180 (seratus delapan puluh) hari terhitung setelah tanggal terjadinya peristiwa dimaksud. Pengajuan
klaim akan diproses setelah dokumen lengkap diterima Penanggung. Manfaat Asuransi akan dibayarkan paling lambat 30
(tiga puluh) hari sejak pengajuan klaim disetujui oleh Penanggung.

Pusat Informasi dan Pelayanan Polis

Customer Line Berkunjung ke Customer Care Centre Prudential

Pemegang Polis dapat menyampaikan pertanyaan dan Tower
pengaduan melalui: Jalan Jendral Sudirman Kav. 79 Jakarta, 12910

1500085 atau (021) - 1500085 melalui telepon seluler

Website: www.prudential.co.id
Email : customer.idn@prudential.co.id Mengakses informasi Polis melalui layanan PRU
access dengan mengunjungi www.prudential.co.id

Dokumen yang diperlukan untuk menyampaikan pengaduan:

1. Surat pengaduan yang menjelaskan permasalahan yang diadukan;
2. Surat kuasa disertai dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemegang Polis, apabila yang menyampaikan
pengaduan bukan Pemegang Polis;
3. Fotokopi KTP Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
4. Nomor telepon Pemegang Polis dan/atau penerima kuasa yang masih berlaku;
5. Dokumen pendukung atas pengaduan, yang dipandang perlu oleh Penanggung.
Pengaduan akan ditindaklanjuti dan diselesaikan selambatnya 20 hari kerja sejak dokumen pengaduan diterima secara
lengkap dan dapat diperpanjang dengan kondisi tertentu.

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 6/8

17040521 K3KKPbAs SQSv2.0.0
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Data Calon Pemegang Polis & Calon Tertanggung

Calon Pemegang Polis Calon Tertanggung

Nama dr. Rendy Rachmadan Pohan dr. Rendy Rachmadan Pohan
Usia Tahun Berikutnya 36 (29/04/1987) 36 (29/04/1987)
Jenis Kelamin Pria Pria
Pekerjaan DOCT Dokter DOCT Dokter
Departemen N/A N/A
Jabatan/Pangkat/Golongan N/A N/A
Kelas Pekerjaan 1 1
Status Merokok Bukan Perokok Bukan Perokok

MANFAAT ASURANSI s.d Usia Uang Masa Premi (Bulanan)

Tertanggung Pertanggungan Pembayaran
Premi (Tahun)

T1QR PRUCritical Benefit 88 200,000,000 15 562,000

88

Mata Uang : IDR

Hal-hal penting:

Informasi di atas merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi.
Informasi yang tercakup dalam ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan produk atau peraturan pada PT Prudential
Life Assurance serta perubahan usia atau kondisi kesehatan calon Tertanggung dan Pemegang Polis.

DESKRIPSI PEKERJAAN

Dokter Mendiagnosa dan mengobati suatu penyakit/kondisi medis melalui penerapan

ketrampilan medis dan pengetahuan yang dimiliki.

No SPAJ/Polis : 9113839342

Catatan Penting Lainnya

PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Produk ini telah dilaporkan dan/atau memperoleh surat penegasan dan/atau persetujuan dari Otoritas Jasa Keuangan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Definisi, informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko serta keterangan lebih lengkap dapat dipelajari pada Polis
yang akan diterbitkan oleh Prudential Indonesia untuk Pemegang Polis jika pengajuan disetujui.
Penjelasan manfaat produk secara lengkap mengacu pada Ketentuan Umum dan Ketentuan Khusus PRUCritical Benefit
88. Ringkasan Informasi Produk dan/Ilustrasi ini adalah hanya sebagai referensi untuk memberikan penjelasan
mengenai produk PRUCritical Benefit 88 dan bukan sebagai Polis asuransi yang mengikat. Pemegang Polis wajib
membaca dan memahami seluruh syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Polis PRUCritical Benefit 88.
Produk ini dipasarkan oleh Tenaga Pemasar Prudential Syariah yang telah terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan.
Penanggung akan menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat, dan ketentuan Produk ini
melalui surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut
akan diinformasikan 30 hari kerja sebelum efektif berlakunya perubahan.
Pengelola dapat menolak pengajuan asuransi jika tidak memenuhi syarat dan ketentuan yang berlaku.
Dengan mengisi dan menyetujui Ilustrasi ini, Pemegang Polis setuju untuk menerima informasi penawaran produk dan
layanan terbaru dari Prudential Indonesia atau pihak ketiga yang bekerja sama dengan Prudential Indonesia apabila
dianggap perlu.
Dalam hal terdapat perbedaan informasi antara ilustrasi dan ketentuan Polis, maka akan mengacu pada ketentuan Polis.
Pemegang Polis diharapkan untuk membaca dengan teliti, menerima penjelasan dan memahami produk PRUCritical
Benefit 88 sesuai ilustrasi ini sebelum menyetujui pembelian produk ini dan berhak bertanya kepada Tenaga Pemasar
atas semua hal terkait ilustrasi ini.
Pemegang Polis wajib menandatangani aplikasi pengajuan asuransi PRUCritical Benefit 88.
Ringkasan Informasi Produk dan Layanan beserta Ilustrasi Asuransi PRUCritical Benefit 88 ini berlaku sejak tanggal 21-
Jun-2022 sampai dengan adanya perubahan atau masa berlaku SPAJ telah usai (60 (enam puluh)) hari sejak SPAJ
terdaftar pada sistem Penanggung, mana yang lebih dahulu terjadi.
Nama Agen : DEBBY NADIA PUTRI

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 7/8

17040521 K3KKPbAs SQSv2.0.0
 HALAMAN INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Medan, 21-Jun-2022

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

Saya telah menjelaskan isi Saya telah memahami isi

ilustrasi ini kepada Calon ilustrasi ini
Pemegang Polis

PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Kode Agen : 02524872 21-Jun-2022 00:21:59 Page 8/8

17040521 K3KKPbAs SQSv2.0.0