RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur medis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.
Sertifikasi:
Universitas: Tanggal:

Surat Tanda Registrasi KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Dokter Spesilais Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk:
Untuk Dokter: tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode
untuk Dokter yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan klinis
yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

Untuk Sub Komite Kredensial: mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai daftar Kode Komite Kredensial,
cantumkan persetujuan Sub Komite Kredensial pada kolom persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Sub Komite Kredensial merupakan rekomendasi yang diberikan Sub Komite
Kredensial kepada Komite Medis untuk pemberian penugasan klinis (clinical appointment)
dari Direktur Rumah Sakit Islam Jombang.
Bubuhkan tanda tangan Sub Komite Kredensial pada bagian II (Rekomendasi Sub Komite
Kredensial).
Kode untuk Dokter Kode Untuk Sub Komite Kredensial
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Kompeten sebagian 2. Disetujui berwenang sebagian
3. Memerlukan supervisi 3. Disetujui dibawah pengawasan
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak tersedia fasilitas.
karena fasilitas tidak tersedia.
 Diminta Rekomendasi
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 1 2 3
1 Metabolik Encephalopathy
2 Comatous
3 Brain death
4 Tension headache
5 Migraine
6 Cranial arteritis
7 Trigeminal neuralgia
8 Cluster headache
9 TIA
10 Cerebral infarction
11 Intracerebral hematoma
12 Subarachnoid hemorrhage
13 Hypertensive encephalopathy
14 Bels’palsy
15 Brain stem lesions
16 Menier;s disease
17 Benign paroxysmal positional vertigo
18 Vertigo central
19 Vascular dementia
20 Alzheimer;s disease
21 Pick’s disease
22 Parkinson’s disease
23 Tremor
24 Secondary parkinsonism
25 Huntington disease
26 Chorea Sydenham
27 Dystonia
28 Hemifacial spasm
29 Focal epilepsy
30 Generalized epilepsy
31 Absence seizure
32 Status epilepticus
33 Narcolepsy
34 Sleep apnea syndrome
35 Multiple sclerosis
36 Optic neuromyelitis (Devic’s disease)
37 Amyotrphic lateral sclerosis
38 Complete spinal transaction
39 Brown sequard syndrome
40 Caudaequina syndrome
41 Neurogenic bladder
42 Syringomyelia
43 Myelopathy
44 Dorsal root syndrome
45 Medulla compression acute
46 Redicular syndrome/ HNP
47 Spondilitis TB
48 Horny syndrome
 49 Carpal tunnel syndrome
50 Tarsal tunnel syndrome
51 Neuropaty & neuropatic pain
52 Peroneal palsy
53 Guillain Barre syndrome
54 Myasthenia gravis
55 Polymyositis
56 Duchenne muscular dystrophy
57 Neurofibromatosis (von reckling hausen disease)
58 Fibromyalgia
59 Meningitis
60 Enchepalitis
61 Malaria cerebral
62 Cerebral Toxoplasmosis
63 Tuberculoma
64 Brain abscess
65 HIV AIDS (komplikasi CNS & Saraf perifer)
66 Pungsi lumbal
67 Myelografi
68 Injeksi intra artikuler
69 Injeksi Botox
70 Elektroensefalografi
71 elektroneuromiografi

Jombang,………………………..
Ketua Sub Komite Kredensial Pemohon,

______________________________* _____________________________

Mengetahui

Ketua Komite Medik

______________________*

*diisi setelah dilakukan kredensial