RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

KOMITE MEDIK
Jl. Mayjen Panjaitan No. 22, Telp. (0351) 472802 Hunting, Fax (0351) 475900
MADIUN

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS MATA
KREDENSIALING CALON DOKTER TAMU RS GRIYA HUSADA MADIUN

NAMA DOKTER: SPESIALISASI: TANDA TANGAN:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta
dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Universitas: Tanggal:
Kolegium: Tanggal:
Pelatihan: Tanggal: Institusi:
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku hingga:

Petunjuk:
Untuk Dokter:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk
Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan awal lembar pertama. Jika terdapat
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru

Untuk Mitra Bestari:

Mohon melakukan telaah pada setiap Kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite medis untuk pemberian penugasan klinik (clinical
appointment) dari Direktur Institusi / Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter :
1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Disetujui, karena bukan kompetensinya.
Tanggal Mengetahui Kepala Bagian
Kewenangan klinis (Core Clinical Privilege)
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Optamologi dan
Terapi Intensif di Institusi / Rumah Sakit. berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

NO DIMINTA REKOMENDASI Keterangan

JENIS PELAYANAN

TINDAKAN

1 Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses

2 Extirpasi Pterygium

3 Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva

4 Extirparsi Granuloma

5 Extirpasi cysta conjungtiva

6 Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva,

cornea dan palpebra

7 Extirpasi Lithiasis

8 Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal

mata dan adnexa

9 Flap conjungtiva

10 Paracentesa pus/hypema

11 Irigasi DNL

12 Jahit conjungtiva, kornea, sclera

13 Reposisi palbebra/ jahit palpebra

14 Angkat jahitan kornea

15 Rekanalisasi DNL

16 Injeksi sub conjungtiva

17 Injeksi retro/peri bulbar

18 ICCE

19 ECCE

20 ECCE + IOL

21 ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL

22 SICS

23 SICS + IOL
NO DIMINTA REKOMENDASI Keterangan
JENIS PELAYANAN

24 SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL

25 Discisi Aspirasi

26 Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/

Trauma tembus

27 Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik

mata depan

28 Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral

29 Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris

30 Fako emulsifikasi

31 Fakoemulsifikasi + IOL

32 Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL

33 Iridectomi Optik

34 Iridectomi (trauma)

35 Iridectomi perifer

36 Trabekulectomy

37 Ciklo cryo

38 Pnemomatic retinopexy

39 Cryopexy / pan cryopexy

40 Pneumatic displacement

41 Injeksi Intravitreal

42 Vitreus Tap

43 Puntie Cairan Subretina

44 Circlage buckle

45 Pars Plana Lensectomy

46 Pars plana vitrectomy

47 Vitrectomi anterior

48 Endo laser fotocoagulasi

49 Explant Circling / buckle

50 Evakuasi silikon OIL

51 Reses/ resek otot rektus

52 Faden operation
NO DIMINTA REKOMENDASI Keterangan
JENIS PELAYANAN

53 Hammel scheim operation

54 Transposisi otot

55 Eviscerasi

56 Enukleasi

57 Exenterasi

58 Eviscerasi dengan dermis fat graft

59 Operasi Ptosis

60 Repair fornix dengan graft mucosa bibir

61 Koreksi Ectropion

62 Koreksi Enteropion (ALR)

63 Koreksi Enteropion (SBL)

64 Symblefarektomi

65 Blefaroplasty

66 Probing DNL

67 Dacryo cystectomy

68 Dacryo cystorinostomy

69 Keratopalsty

80 Laser fotocoagulasi retina

81 Laser YAG

82 Laser Trabeculo plasty

83 Laser iridotomy

84 PDT

85 LASIK

86 PRK

87 FFA

88 USG

Tambahan Kewenangan Klinis

Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Komite Medik / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

RS Griya Husada Madiun

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

( dr Moch. Rizal Achijar, Sp.M ) ( dr. Su’ud Santoso, Sp.B )