RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

KOMITE MEDIK
Jl. Mayjen Panjaitan No. 22, Telp. (0351) 472802 Hunting, Fax (0351) 475900
MADIUN

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS KEJIWAAN
KREDENSIALING CALON DOKTER TAMU RS. GRIYA HUSADA MADIUN

NAMA DOKTER: SPESIALISASI: TANDA TANGAN:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta
dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Universitas: Tanggal:
Kolegium: Tanggal:
Pelatihan: Tanggal: Institusi:
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku hingga:

Petunjuk:
Untuk Dokter:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk
Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan awal lembar pertama. Jika terdapat
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru

Untuk Mitra Bestari:

Mohon melakukan telaah pada setiap Kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite medis untuk pemberian penugasan klinik (clinical
appointment) dari Direktur Institusi / Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter :
1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
Tanggal Mengetahui Kepala Bagian
Bagian I. Kewenangan klinis (Core Clinical Privilege)
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan medis di Institusi / Rumah Sakit.
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

DIMINTA REKOMENDASI
JENIS DIAGNOSA/TINDAKAN
(KODE DOKTER) (KODE MITRA BESTARI)

1. Pelayanan Pasien Emergensi Psikiatri

2. Pelayanan Pasien di Poliklinik Spesialis

3. Pelayanan Pasien di Poliklinik Psikiatri Umum

4. Pelayanan Pasien Rawat Inap

5. Pelayanan Pasien Konsul Sub Spesialisasi

6. Penanganan Gangguan Mental Organik
Gangguan Mental Simptomatik
7. Penanganan Gangguan Mental Akibat
Penggunaan Zat Psikoaktif
8. Penanganan Gangguan Scjizotipal dan waham
9. Penanganan Gangguan Suasana Perasaan
(Mood Afektif)
10. Penanganan gg Neurotik, Somatoform dan
Gangguan yang Berkaitan dengan Stress
11. Penanganan Gangguan Prilaku yang
Berhubungan dengan Fisiologis dan Fisik
12. Penanganan Gangguan Kepribadian dan
Prilaku Masa Dewasa
13. Pelaksanaan Psikometri

14. Tes Kepribadian

15. Hamilton Anxiety Rating Scale

16. Hamilton Depression Rating Scale

17. Penanganan Penyakit Medik di RS dengan
Masalah Psikiatrik
18. Gangguan Neurodevelopmental (ASD, ADHD,
Retardasi Mental)
19. Gangguan Perilaku dan Gangguan Makan

20. Gangguan Mood, Cemas dan Depresi, Bipolar

21. Gangguan Penyalahgunaan Zat dan non Zat

22. Skizofernia pada Anak, Gangguan Psikososial,
Gangguan Belajar
23. Child Abuse, CLP
 DIMINTA REKOMENDASI
JENIS DIAGNOSA/TINDAKAN
(KODE DOKTER) (KODE MITRA BESTARI)

24. Play Therapy, Wawancara pada Anak Remaja

25. CBT, Behaviour Modification, Family Therapy

26. VER pada Anak

27. Terapi Kelompok

28. ECT

Tambahan Kewenangan Klinis

 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite medis / Sub-Komite Kredensial

Komite Medik / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

RS. Griya Husada Madiun

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

( dr. Moch. Rizal Achijar, Sp.M ) ( dr. Su’ud Santoso, Sp.B )