NO SPO NOMOR DOKUMEN

1 SPO Dokter jaga

2 SPO Dokter jaga ruangan
3 SPO Dokter jaga konsulen
4 SPO Dokter penanggung jawab pelayanan
SPO koordinsi dan transfer informasi antar
5 DPJP
SPO orientasi penempatan personel medis
6 baru
SPO pelayanan pasien yang seragam di
7 seluruh unit pelayanan
8 SPO rawat bersama DPJP
SPO pelimpahan tanggung jawab dokter
9 penanggung jawab pelayanan
10
SPO pelayanan pasien terintegrasi dan
11 terkoordinasi
12 SPO case manager
SPO tenaga yang berhak membuat rekam
13 medis
SPO catatan perkembangan pasien
14 terintegrasi
SPO pemberian asuhan pasien dan
15 kewenangan PPK
SPO tindakan medis yang diberikan kepada
16 pasien tercatat dalam rekam medis
17 SPO penulisan SOAP
18 SPO Komunikasi Via Telepon SBAR
19 SPO Komunikasi Via Telepon TBAK
SPO tatalaksana komunikasi serah terima
20 pasien
SPO komunikasi via telepon pelaporan hasil
21 kristis dengan teknik SBAR
SPO pelaporan kondisi pasien rawat inap
22 diluar jam dinas
23 SPO pelayanan pemeriksaan radiologi
SPO pemberian informasi dan edukasi yang
24 efektif
 SPO komunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarga dalam
25 proses pelayanan
26 SPO pemberian edukasi
27
28 SPO Early Warning System
29
SPO pelaksanaan “Code Blue” dan resusitasi
30 saat darurat
SPO Uraian tugas Tim “ Code Blue” di setiap
31 unit kerja
32 SPO bantuan hidup dasar
33 SPO alur pengaktifan tim code blue
34

SPO pencatatan dan pelaporan reaksi tranfusi

35
36 SPO pemberian tranfusi darah
37 SPO penerimaan darah dari PMI
38 SPO permintaan darah
39
SPO menyiapkan pasien untuk tindakan
40 intubasi
41 SPO penurunan kesadaran
42 SPO ekstubasi
43 SPO Pemasangan Ventilator
44
45 SPO pasien hepatitis
46 SPO pasien dengan penyakit menular
47
48 SPO rujukan pasien hemodialisa
49
50 SPO penanganan pasien dengan restrain
51
52 SPO anak dengan ketergantungan
53 SPO asuhan pasien usia lanjut
54 SPO pemeriksaan korban kekerasan
55
56 SPO rujukan pasien kemoterapi
57
58 SPO penerimaan bahan makanan
59 SPO penyimpanan bahan makanan segar
60 SPO penyimpanan bahan makanan kering
61 SPO penyaluran bahan makanan pasien
62 SPO persiapan bahan makanan
63 SPO pendistribusian makanan
64 SPO survey kepuasan makanan pasien
SPO penyusunan diet pasien dan evaluasi
65 diet
66 SPO dispenser
67 SPO rak piring
68 SPO penyimpanan produk nutrisi enteral
69 SPO penyimpanan makanan basah
70 SPO mixer
71 SPO persiapan lauk nabati
72 SPO persiapan lauk hewani
73 SPO persiapan sayuran
74 SPO persiapan bumbu
75 SPO pengolahan bahan makanan
76 SPO pengolahan makanan pokok
77 SPO pengolahan lauk hewani
78 SPO pengolahan lauk nabati
79 SPO pengolahan sayuran
80 SPO pengolahan makanan cair
81 SPO penyimpanan sampel makanan matang
82 SPO distribusi makanan pasien
83 SPO permintaan makanan diet khusus
84 SPO permintaan makanan pasien baru
85 SPO perubahan makanan pasien
SPO pengambilan makanan di dapur utama
86 dan pembagiannya ke pasien
87 SPO penggunaan DPMP di dapur utama
SPO penanganan makanan dan alat makan
88 untuk pasien dengan penyakit infeksi menular
SPO penyimpanan dan penanganan bahan
89 makanan
90 SPO pembuangan sampah
SPO penggunaan peralatan mesin dan
91 peralatan yang menggunakan tangan
SPO penanggulangan kebakaran di instalasi
92 gizi
SPO pemeriksaan mikrobiologi makanan dan
93 alat masak
94 SPO pemakaian alat pelindung diri
95 SPO troli / kereta makanan pasien
96 SPO pisau
97 SPO oven
98 SPO kompor gas
99 SPO freezer
100 SPO nampan
101 SPO loyang bolu / brownies
102 SPO ceret / teko
103 SPO pedoman kebocoran gas
104 SPO piring lauk
105 SPO hand hygiene di instalasi gizi
106 SPO kontrol pest dan serangga
107 SPO etiket makanan pasien
108 SPO blender
109 SPO parutan kelapa listrik
110 SPO wajan
111 SPO sodet
112 SPO bahan makanan basah
113 SPO bahan makanan kering
114 SPO kulkas atau lemari es
115 SPO penyajian makanan kepada pasien
116 SPO persiapan buah potong
117 SPO pembersihan lantai
118 SPO kebersihan lingkungan
119 SPO pemberian edukasi dan konseling gizi
SPO perencanaan anggaran belanja bahan
120 makanan
121 SPO prosedur perencanaan menu
SPO penanganan keluhan pasien terhadap
122 pelayanan gizi
123
124 SOP penentuan pemberian nutrisi
SPO penentuan status gizi pada pasien
125 dewasa
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet
126 diabetes mellitus
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet
127 rendah garam
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet
128 rendah purin
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet
129 rendah lemak
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet
130 rendah protein
131 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet hati
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet
132 lambung
133 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet TKTP
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet
134 penyakit jantung
SPO perhitungan kebutuhan energi dan zat
135 gizi pasien
 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet
136 penyakit stroke
137 SPO mekanisme pelayanan gizi rumah sakit
SPO edukasi pemberian makanan dari luar
138 rumah sakit
SPO pelayanan asuhan gizi pasien tidak
139 resiko masalah gizi di ruang rawat inap
140 SPO pemesananan diet pasien
141 SPO monitoring respon pasien
142 SPO prosedur monitoring dan evaluasi
SPO prosedur pencatatan dokumen terapi gizi
143 dalam rekam medik
144
145 SPO penilaian nyeri pada bayi
146 SPO pembentukan tim nyeri
147 SPO edukasi nyeri pada staf medis
SPO edukasi tentang tatalaksana nyeri pada
148 pasien
149 SPO tatalaksana nyeri pasien kritis
150 SPO monitoring nyeri selama perawatan
151 SPO penilaian nyeri pada anak yang sadar
152 SPO manajemen nyeri dewasa
153 SPO alur manajemen nyeri
154 SPO penanganan nyeri
155
156 SPO tahap akhir terminal kehidupan
157 SPO pemberian pelayanan kerohanian
158 SPO pasien nyeri pada tahap terminal
LOKASI DOKUMEN
NO SPO NOMOR DOKUMEN LOKASI DOKUMEN
        SOP penetapan kuota
  SOP supervisi

   SOP orientasi

  SOP survey
NO SPO NOMOR DOKUMEN
1 Integrasi dan Pertukaran Data Informasi
2 Pengembangan Sistem Manajemen Informasi
3 Pengembangan Sistem Manajemen Informasi
Penyelenggaraan rekam medis pasien rawat
4 jalan
Penyelenggaraan rekam medis pasien rawat
5 inap
6 Pendaftaran pasien rawat inap
Penerimaan pengembalian rekam medis rawat
7 jalan
Penerimaan pengembalian rekam medis rawat
8 inap
Pengembalian berkas rekam medis gawat
9 darurat
10 Penerimaan pasien gawat darurat
11 Pengolahan data sensus harian rawat inap
12 Pelaporan intern data cakupan rumah sakit
13 Pelaporan ekstern data cakupan rumah sakit
14 Assembling berkas rekam medis
15 Sistem penamaan
Prosedur penempelan label stiker identifikasi
16 pasien
Pengamanan berkas rekam medis dari
akses/penggunaan yang tidak sah (menjaga
17 kerahasiaan)
Penggunaan informasi medis dan membawa
18 rekam medis ke luar rumah sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk pihak
19 interen dan eksteren
Peminjaman berkas rekam medis untuk
20 penelitian/ pendidikan
Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis
21 in aktif
Perlindungan berkas rekam medis dari
22 kehilangan dan kerusakan
23 Penyimpanan berkas rekam medis
24 Pengkodean rekam medis rawat inap
25 Sistem penomoran
Evaluasi pengendalian mutu instalasi rekam
26 medis
27 Pendidikan tambahan bagi pegawai
Penyusunan kebutuhan formulir tambahan dan
28 formulir khusus rekam medis
Penyusunan kebutuhan sarana dan prasarana
29 rekam medis
30 Hak akses berkas dan informasi rekam medis
31 Pengurusan visum et repertum
32 Pengisian blanko asuransi
33 Pelepasan informasi medis
LOKASI DOKUMEN
NO SPO NOMOR DOKUMEN LOKASI DOKUMEN
1 SPO Pelayanan Geriatri di Unit-Unit terkait
2 SPO PPRA di unit2 terkait
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
 SPO
SPO Pelayanan Yang Ditawarkan Sesuai Dengan SDM
SPO Skrining, tes diagnosa standar sebelum pasien diterima / dirujuk, SPO Kriteria pasien diterima, dirujuk atau dipindahkan
SPO Triage pasien IGD,
SPO Alur Pasien IGD, 6. Alur Pasien IGD
SPO Pemilihan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Berdasarkan Hasil Skrining
SPO Prioritas Kebutuhan Pasien terkait Pelayanan Prefentif, Kuratif, Reabilitatif dan Paliatif
SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan,
SPO Admisi Pasien Rawat Inap,
SPO Penerimaan Pasien Emergancy di Rawat Inap
SPO Penahanan Pasien Untuk Observasi,
SPO Penanganan Pasien Bila Tidak Tersedia Tempat Tidur,
Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap & Rawat Jalan
SPO Pemberian Informasi Pelayanan Yang Dianjurkan
SPO Pemberian Informasi Hasil Pelayanan Yang Diharapkan,
SPO Perkiraan Biaya
SPO Transfer Pasien IGD ke ruang perawatan
SPO Transfer Pasien IGD ke ruangan intensif (ICU,HCU),
SPO Transfer Pasien IGD ke radiologi,
SPO Transfer Pasien ICU-HCU ke radiologi
SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang elektromedik,
SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang radiologi
SPO Transfer Pasien antar ruang perawatan
SPO Transfer Pasien suspek infeksi dari IGD ke ruang isolasi,
SPO Transfer Pasien poliklinik ke rehabilitasi medik,
SPO Transfer Pasien dari poliklinik ke ruang perawatan
SPO Transfer Pasien ke Rumah Sakit Lain
SPO Transfer Pasien dari IGD ke Ruangan Pakai Ambulance,
SPO Transfer Pasien IGD ke Kamar Operasi,
SPO Transfer Pasien Kamar Operasi ke ICU/HCU
SPO Kriteria Transfer,
SPO Kriteria Pasien Masuk ICU,
SPO Merujuk/ Memulangkan Pasien Berdasarkan Status Kesehatan dan Kebutuhan Pelayanan Lanjutan
SPO Kriteria Pasien Pulang
SOP Merujuk/ Memulangkan Pasien Mengikutsertakan Keluarga
SPO Izin Pemulangan Pasien Sementara
SPO Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP),
SPO Pengalihan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP),
SPO Transfer Tanggung Jawab Pasien Dihari Libur
SPO Melengkapi Dokumen Rencana Pelayanan Dalam Status Pasien
SPO Melengkapi Dokumen Rencana Pelayanan Dalam Status Pasien
SPO Transfer Pasien IGD ke ruangan intensif (ICU,HCU),
SPO Transfer Pasien IGD ke radiologi
SPO Transfer Pasien ICU-HCU ke radiologi,
SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang elektromedik
SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang radiologi
SPO Transfer Pasien antar ruang perawatan
SPO Transfer Pasien suspek infeksi dari IGD ke ruang isolasi,
SPO Transfer Pasien poliklinik ke rehabilitasi medik
SPO Transfer Pasien dari poliklinik ke ruang perawatan,
SPO Transfer Pasien ke Rumah Sakit Lain
SPO Transfer Pasien dari IGD ke Ruangan Pakai Ambulance
SPO Transfer Pasien IGD ke Kamar Operasi
SPO Transfer Pasien Kamar Operasi ke ICU/HCU
SPO Kriteria Transfer,
SPO Merujuk/ Memulangkan Pasien Berdasarkan Status Kesehatan dan Kebutuhan Pelayanan Lanjutan
SPO Kriteria Pasien Pulang
SOP Merujuk/ Memulangkan Pasien Mengikutsertakan Keluarga,
SPO Izin Pemulangan Pasien Sementara
SPO kapan resume pulang harus dilengkapi
SPO Rujukan Berdasarkan Kebutuhan Pelayanan Lanjutan
SPO Rujukan Pengalihan Tanggung Jawab ke RS. Penerima,
SPO Tanggung Jawab Pasien Selama Proses Rujukan
SPO Rujukan Internal RSSN,
SPO Rujukan Yang Tidak Mungkin Dilaksanakan,
SPO Rujukan Balik dari RS ke Puskesmas/ RS lain,
SPO Rujukan Pasien Dilakukan Secara Tepat ke RS Penerima
SPO Rujukan DI Dokumentasikan Dalam Rekam Medik
SPO RS Penerima Dapat Menyediakan Kebutuhan Pelayanan Pasien
SPO pemakaian ambulance untuk pasien pulang sembuh/pulang sakit atas permintaan sendiri(PASPS),
SPO pemakaian ambulance untuk pemeriksaan penunjang keluar dari rssn
SPO pemakaian ambulance untuk penguburan Mrs X ke pemakaman
SPO ambulance bagi pegawai dan tenaga non pns RSSN bukittinggi
SPO pemakaian ambulance untuk pindah ke RS lain
SPO perawatan, perbaikan, pennggantian ban dan oli ambulance
NOMOR DOKUMEN LOKASI DOKUMEN
RS,
NO SPO
1 SPO pembiusan emergency
2 SPO pelayanan sedasi
3 SPO pelayanan sedasi yang seragam di seluruh rumah sakit
4 SPO Monitoring sedasi
5 SPO Pelayanan sedasi dewasa
6 SPO pelayanan sedasi pediatri
7 SPO layanan sedasi ringan
8 SPO kriteria pemulangan pasien pasca sedasi
9 SPO sedasi pasien di ICU
10 SPO edukasi tentang pemberian analgesik pasca tindakan sedasi
11 SPO perencanaan anestesi
12 SPO kunjungan pra anetesi
NOMOR DOKUMEN LOKASI DOKUMEN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 SPO
SPO bila persediaan obat/stok kosong
SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
   SPO bila resep ta kterbaca/takjelas

SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
NOMOR DOKUMEN LOKASI DOKUMEN
NO SPO
1 SPO kartu pengunjung/Tamu
2 SPO Pemeliharaan fasilitas
3 SPO PCRA
4 SPO APD
5 SPO Penanganan Tumpahan darah atau cairan tubuh lainnya
6 SPO Penanganan Tumpahan Merkur
7 SOP Code Red
8 SPO Sistem deteksi dini ( Smoke detector dan heat detektor)
9 SPO tentang Kalibrasi alat
10 SPO tentang pemantauan dan penarikan kembali peralatan medis
11 SOP tentang pengambilan sampel ai
12 SPO tentang kecelakaan kerja /kejadian insiden
NOMOR DOKUMEN LOKASI DOKUMEN
NO SPO NOMOR DOKUMEN

1 SPO pelayanan Kerohanian
2 SPO Perlindungan Terhadap Kebutuhan Privasi Pasien
3 SPO Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik
4  SPO Perlindungan Barang Milik Pasien 

5  SPO Komunikasi Efektif &SBAR

6   SPO Second Opinion

7  SPO Penjelasan Tentang Hak Pasien Dalam Pelayanan
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
8
9  SPO Penundaan Pelayanan
10
SPO Penolakan Resusitasi (DNR)
11  SPO Tentang Assesmen Nyeri
12 SPO Tentang Manajemen Nyeri
13
SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
14
SPO Penyelesaian Komplain

SPO Tentang Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan
15
16 SPO General Consent
LOKASI DOKUMEN
NO SPO NOMOR DOKUMEN
1 SPO Cuci Tangqan Dengan Air Mengalir
2 SPO Cuci Tangqan Dengan Handrup Berbasis Alkohol
3 SPO Cuci Tangan Bedah
4 SPO Anti Mikroba
5 SPO Skrining kesehatan Karyawan khusus
6 SPO Surveilens dan Pengendalian KLB
7 SPO Outbreak
8 SPO Anti Mikroba
9 SPO Skrining kesehatan Calon Karyawan
10 SPO Skrining kesehatan Calon Karyawan
11 SPO ICRA Renovasi Bangunan RS
12 SPO Indikator Mutu
13 SPO Kunjungan Lapangan IPCN
14 SPO praktek menyuntik aman
15 SPO Pembuangan Benda Tajam
16 SPO terapi Cairan
17 SPO Dekontaminasi dan Sterilisasi
18 SPO Linen/londri
19 SPO Sampah Cair Terkontaminasi
20 SPO Pembuangan darah dan komponen darah
21 SPO Pemulasaran jenazah di ruangan
22 SPO Pembuangan sampah padat terkontaminasi
23 SPO Penanganan alat makan Untuk pasien Infeksi
24 SPO Pengolahan lauk
25 SPO Pengolahan Bahan makanan Pokok
26 SPO Persiapan Bahan Makanan
27 SPO Pemulasaran Kamar Jenazah
28 SPO Kadaluarsa
29 SPO SPO Penyimpanan Bahan Makanan Segar
30 SPO ICRA Kontruksi
31 SPO Kewaspadaan Transmisi Droplet
32 SPO Transfer Pasien Infeksi
33 SPO Pemakain APD
34 SPO Pelepasan APD
35 SPO Pengemasan SET Kain Bedah
36 SPO Pengiriman dan Pengembalian Linen Bersih
37 SPO Penatalaksaan Linen di ruangan
38 SPO Vaksinasi Hepatitis B petugas Kesehatan
39 SPO Untuk pasien dengan daya tahan tubuh menurun
40 SPO kewaspapadaan transmisi melalui udara
41 SPO kewaspadaan transmisi kontak
42 SPO Etika Batuk
LOKASI DOKUMEN
NO SPO NOMOR DOKUMEN

SPO pelayanan Kerohanian
1
SPO PUBLIKASI VISI DAN MISI
. SOP REKRUTMEN PEGAWAI
2. SOP PENGADAAN PEGAWAI
3. SOP ORIENTASI PEGAWAI
4. SOP RETENSI PEGAWAI
LOKASI DOKUMEN
NO SPO NOMOR DOKUMEN
1 SPO pelayanan Kerohanian
Pasien dengan Identitas tidak
diketahui
Penggantian gelang identitas
pasien yang rusak

Identifikasi pada hasil pemeriksaan

laboratorium, radilogi dan
elektromedik
Pelepasan pita kuning

Pelepasan gelang identitas pasien

Identifikasi pasien saat
pemeriksaan radiologi dan
elektromedik

Identifikasi pasien saat

pengambilan spesimen labor
Identifikasi pasien sebelum
pengambilan produk darah

Pemberian etiket obat pasien

Pemberian label pada spesimen
laboratorium
Identifikasi pasien sebelum
pemberian obat rawat inap
Pemberian etiket diet pasien
Identifikasi pasien saat
pengambilan spesimen labor
Identifikasi pasien sebelum
pengambilan produk darah
Indentifikasi pasien sebelum
transfusi
Pemberian etiket obat pasien
Pemberian label pada sesimen
laboratorium
Identifikasi pasien sebelum
pemberian obat rawat inap
Pemberian etiket diet pasien
Komunikasi Lisan via telepon
petugas farmasi dengan teknik :
TBAK

Komunikasi lisan via telepon dg

teknik SBAR dan TBAK
 Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai
kritis laboratorium dan hasil labor
cyto.
Komunikasi lisan operan antar shift
dengan teknik SBAR

Tatalaksana komunikasi melakukan

rujukan pasien ke RS lain
Komunikasi lisan via telepon dg
teknik SBAR dan TBAK
Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai
kritis laboratorium dan hasil labor
cyto.

Komunikasi lisan operan antar shift

dengan teknik SBAR
1. Komunikasi Lisan via telepon
petugas farmasi dengan teknik :
TBAK

Komunikasi lisan via telepon dg

teknik SBAR dan TBAK

Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai

kritis laboratorium dan hasil labor
cyto.
Komunikasi lisan operan antar shift
dengan teknik SBAR

Tatalaksana komunikasi melakukan

rujukan pasien ke RS lain
Komunikasi lisan via telepon dg
teknik SBAR dan TBAK
Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai
kritis laboratorium dan hasil labor
cyto.

Komunikasi lisan operan antar

shift dengan teknik SBAR
Penandaan lokasi /sisi
pembedahan (site marking)
Penandaan operasi/sisi tindakan
gigi dan mulut
LOKASI DOKUMEN
 DAFTAR NAMA SPO AKREDITASI

NO SPO NOMOR DOKUMEN

1 SPO pelayanan Kerohanian
2 Pasien dengan Identitas tidak diketahui
3 Penggantian gelang identitas pasien yang rusak
Identifikasi pada hasil pemeriksaan
4 laboratorium, radilogi dan elektromedik
5 Pelepasan pita kuning
6 Pelepasan gelang identitas pasien
Identifikasi pasien saat pemeriksaan radiologi
7 dan elektromedik
Identifikasi pasien saat pengambilan spesimen
8 labor
Identifikasi pasien sebelum pengambilan
9 produk darah
Pemberian etiket obat pasien
10
Pemberian label pada spesimen laboratorium
11
Identifikasi pasien sebelum pemberian obat
12 rawat inap
Pemberian etiket diet pasien
13
Identifikasi pasien saat pengambilan spesimen
14 labor
Identifikasi pasien sebelum pengambilan
15 produk darah
Indentifikasi pasien sebelum transfusi
16
Pemberian etiket obat pasien
17
Pemberian label pada sesimen laboratorium
18
Identifikasi pasien sebelum pemberian obat
19 rawat inap
20 Pemberian etiket diet pasien
Komunikasi Lisan via telepon petugas farmasi
21 dengan teknik : TBAK
Komunikasi lisan via telepon dg teknik SBAR dan
22 TBAK
Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai kritis
23 laboratorium dan hasil labor cyto.
Komunikasi lisan operan antar shift dengan
24 teknik SBAR
Tatalaksana komunikasi melakukan rujukan
25 pasien ke RS lain
Komunikasi lisan via telepon dg teknik SBAR dan
26 TBAK
Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai kritis
27 laboratorium dan hasil labor cyto.
Komunikasi lisan operan antar shift dengan
28 teknik SBAR
1. Komunikasi Lisan via telepon petugas farmasi
29 dengan teknik : TBAK

Komunikasi lisan via telepon dg teknik SBAR

30 dan TBAK
Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai kritis
31 laboratorium dan hasil labor cyto.
Komunikasi lisan operan antar shift dengan
32 teknik SBAR
Tatalaksana komunikasi melakukan rujukan
33 pasien ke RS lain
Komunikasi lisan via telepon dg teknik SBAR dan
34 TBAK
Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai kritis
35 laboratorium dan hasil labor cyto.
 Komunikasi lisan operan antar shift dengan
36 teknik SBAR
Penandaan lokasi /sisi pembedahan (site
37 marking)
38 Penandaan operasi/sisi tindakan gigi dan mulut
39 SPO pelayanan Kerohanian
40 SPO PUBLIKASI VISI DAN MISI
41 . SOP REKRUTMEN PEGAWAI
42 2. SOP PENGADAAN PEGAWAI
43 3. SOP ORIENTASI PEGAWAI
44 4. SOP RETENSI PEGAWAI
45 SPO Cuci Tangqan Dengan Air Mengalir
SPO Cuci Tangqan Dengan Handrup Berbasis
46 Alkohol
47 SPO Cuci Tangan Bedah
48 SPO Anti Mikroba
49 SPO Skrining kesehatan Karyawan khusus
50 SPO Surveilens dan Pengendalian KLB
51 SPO Outbreak
52 SPO Anti Mikroba
53 SPO Skrining kesehatan Calon Karyawan
54 SPO Skrining kesehatan Calon Karyawan
55 SPO ICRA Renovasi Bangunan RS
56 SPO Indikator Mutu
57 SPO Kunjungan Lapangan IPCN
58 SPO praktek menyuntik aman
59 SPO Pembuangan Benda Tajam
60 SPO terapi Cairan
61 SPO Dekontaminasi dan Sterilisasi
62 SPO Linen/londri
63 SPO Sampah Cair Terkontaminasi
64 SPO Pembuangan darah dan komponen darah
65 SPO Pemulasaran jenazah di ruangan
66 SPO
SPO Pembuangan sampah
Penanganan alat makanpadat terkontaminasi
Untuk pasien
67 Infeksi
68 SPO Pengolahan lauk
69 SPO Pengolahan Bahan makanan Pokok
70 SPO Persiapan Bahan Makanan
71 SPO Pemulasaran Kamar Jenazah
72 SPO Kadaluarsa
73 SPO SPO Penyimpanan Bahan Makanan Segar
74 SPO ICRA Kontruksi
75 SPO Kewaspadaan Transmisi Droplet
76 SPO Transfer Pasien Infeksi
77 SPO Pemakain APD
78 SPO Pelepasan APD
79 SPO Pengemasan SET Kain Bedah
80 SPO Pengiriman dan Pengembalian Linen Bersih
81 SPO Penatalaksaan Linen di ruangan
82 SPO Vaksinasi Hepatitis B petugas Kesehatan
SPO Untuk pasien dengan daya tahan tubuh
83 menurun
84 SPO kewaspapadaan transmisi melalui udara
85 SPO kewaspadaan transmisi kontak
86 SPO Etika Batuk
87 SPO pelayanan Kerohanian
SPO Perlindungan Terhadap Kebutuhan Privasi
88 Pasien
SPO Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan
89 Fisik
90 SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
91 SPO Komunikasi Efektif &SBAR
92 SPO Second Opinion
SPO Penjelasan Tentang Hak Pasien Dalam
93 Pelayanan
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran
94 (Informed Consent)
95 SPO Penundaan Pelayanan
96 SPO Penolakan Resusitasi (DNR)
97
98 SPO Tentang Assesmen Nyeri
99 SPO Tentang Manajemen Nyeri
100 SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
101 SPO Penyelesaian Komplain
SPO Tentang Identifikasi Nilai-Nilai dan
102 Kepercayaan
103 SPO General Consent
104 SPO kartu pengunjung/Tamu
105 SPO Pemeliharaan fasilitas
106 SPO PCRA
107 SPO APD
SPO Penanganan Tumpahan darah atau cairan
108 tubuh lainnya
109 SPO Penanganan Tumpahan Merkur
110 SOP Code Red
SPO Sistem deteksi dini ( Smoke detector dan
111 heat detektor)
112 SPO tentang Kalibrasi alat
SPO tentang pemantauan dan penarikan
113 kembali peralatan medis
114 SOP tentang pengambilan sampel ai
115 SPO tentang kecelakaan kerja /kejadian insiden
116 SPO bila persediaan obat/stok kosong
117 SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
118 SPO penyimpanan produk nutrisi
119 SPO penyimpanan radioaktif
120 SPO penyimpanan obat sampel
SPO penyimpanan obat emergensi di masing-
121 masing unit
SPO penggantian obat emergensi yang rusak
122 atau kadaluarsa
123 SPO bila resep ta kterbaca/takjelas
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat
dalam status pasien saat pasien dipindahkan/
124 dipulangkan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum
125 pemberian (minimal 7 elemen)
 SPO menghubungi petugas bila tulisan
126 resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
127 SPO pembiusan emergency
128 SPO pelayanan sedasi
SPO pelayanan sedasi yang seragam di seluruh
129 rumah sakit
130 SPO Monitoring sedasi
131 SPO Pelayanan sedasi dewasa
132 SPO pelayanan sedasi pediatri
133 SPO layanan sedasi ringan
134 SPO kriteria pemulangan pasien pasca sedasi
135 SPO sedasi pasien di ICU
SPO edukasi tentang pemberian analgesik pasca
136 tindakan sedasi
137 SPO perencanaan anestesi
138 SPO kunjungan pra anetesi
SPO Pelayanan Yang Ditawarkan Sesuai Dengan
139 SDM

SPO Skrining, tes diagnosa standar sebelum

pasien diterima / dirujuk, SPO Kriteria pasien
140 diterima, dirujuk atau dipindahkan
141 SPO Triage pasien IGD,
142 SPO Alur Pasien IGD, 6. Alur Pasien IGD
SPO Pemilihan Pelayanan Sesuai Kebutuhan
143 Berdasarkan Hasil Skrining
SPO Prioritas Kebutuhan Pasien terkait
Pelayanan Prefentif, Kuratif, Reabilitatif dan
144 Paliatif
145 SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan,
146 SPO
SPO Admisi PasienPasien
Penerimaan RawatEmergancy
Inap, di Rawat
147 Inap
148 SPO Penahanan Pasien Untuk Observasi,
SPO Penanganan Pasien Bila Tidak Tersedia
149 Tempat Tidur,
150 Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap & Rawat Jalan
SPO Pemberian Informasi Pelayanan Yang
151 Dianjurkan
SPO Pemberian Informasi Hasil Pelayanan Yang
152 Diharapkan,
153 SPO Perkiraan Biaya
154 SPO Transfer Pasien IGD ke ruang perawatan
SPO Transfer Pasien IGD ke ruangan intensif
155 (ICU,HCU),
156 SPO Transfer Pasien IGD ke radiologi,
157 SPO Transfer Pasien ICU-HCU ke radiologi
SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang
158 elektromedik,
SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang
159 radiologi
160 SPO Transfer Pasien antar ruang perawatan
SPO Transfer Pasien suspek infeksi dari IGD ke
161 ruang isolasi,
SPO Transfer Pasien poliklinik ke rehabilitasi
162 medik,
 SPO Transfer Pasien dari poliklinik ke ruang
163 perawatan
164 SPO Transfer Pasien ke Rumah Sakit Lain
SPO Transfer Pasien dari IGD ke Ruangan Pakai
165 Ambulance,
166 SPO Transfer Pasien IGD ke Kamar Operasi,
167 SPO Transfer Pasien Kamar Operasi ke ICU/HCU
168 SPO Kriteria Transfer,
169 SPO Kriteria Pasien Masuk ICU,
SPO Merujuk/ Memulangkan Pasien
Berdasarkan Status Kesehatan dan Kebutuhan
170 Pelayanan Lanjutan
171 SPO Kriteria Pasien Pulang
SOP Merujuk/ Memulangkan Pasien
172 Mengikutsertakan Keluarga
173 SPO Izin Pemulangan Pasien Sementara
SPO Penetapan Dokter Penanggung Jawab
174 Pasien (DPJP),
SPO Pengalihan Dokter Penanggung Jawab
175 Pelayanan (DPJP),
SPO Transfer Tanggung Jawab Pasien Dihari
176 Libur
SPO Melengkapi Dokumen Rencana Pelayanan
177 Dalam Status Pasien
SPO Melengkapi Dokumen Rencana Pelayanan
178 Dalam Status Pasien
SPO Transfer Pasien IGD ke ruangan intensif
179 (ICU,HCU),
180 SPO Transfer Pasien IGD ke radiologi
181 SPO Transfer Pasien ICU-HCU ke radiologi,
SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang
182 elektromedik
SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang
183 radiologi
184 SPO Transfer Pasien antar ruang perawatan
SPO Transfer Pasien suspek infeksi dari IGD ke
185 ruang isolasi,
SPO Transfer Pasien poliklinik ke rehabilitasi
186 medik
SPO Transfer Pasien dari poliklinik ke ruang
187 perawatan,
188 SPO Transfer Pasien ke Rumah Sakit Lain
SPO Transfer Pasien dari IGD ke Ruangan Pakai
189 Ambulance
190 SPO Transfer Pasien IGD ke Kamar Operasi
191 SPO Transfer Pasien Kamar Operasi ke ICU/HCU
192 SPO Kriteria Transfer,
SPO Merujuk/ Memulangkan Pasien
Berdasarkan Status Kesehatan dan Kebutuhan
193 Pelayanan Lanjutan
194 SPO Kriteria Pasien Pulang
SOP Merujuk/ Memulangkan Pasien
195 Mengikutsertakan Keluarga,
196 SPO Izin Pemulangan Pasien Sementara
197 SPO kapan resume pulang harus dilengkapi
SPO Rujukan Berdasarkan Kebutuhan Pelayanan
198 Lanjutan
SPO Rujukan Pengalihan Tanggung Jawab ke RS.
199 Penerima,
SPO Tanggung Jawab Pasien Selama Proses
200 Rujukan
201 SPO Rujukan Internal RSSN,
202 SPO
SPO Rujukan
Rujukan Yang
Balik Tidak
dari RSMungkin Dilaksanakan,
ke Puskesmas/ RS
203 lain,
SPO Rujukan Pasien Dilakukan Secara Tepat ke
204 RS Penerima
SPO Rujukan DI Dokumentasikan Dalam Rekam
205 Medik
SPO RS Penerima Dapat Menyediakan
206 Kebutuhan Pelayanan Pasien
SPO pemakaian ambulance untuk pasien pulang
sembuh/pulang sakit atas permintaan
207 sendiri(PASPS),
SPO pemakaian ambulance untuk pemeriksaan
208 penunjang keluar dari rssn
SPO pemakaian ambulance untuk penguburan
209 Mrs X ke pemakaman
SPO ambulance bagi pegawai dan tenaga non
210 pns RSSN bukittinggi
SPO pemakaian ambulance untuk pindah ke RS
211 lain
SPO perawatan, perbaikan, pennggantian ban
212 dan oli ambulance
213 Integrasi dan Pertukaran Data Informasi
214 Pengembangan Sistem Manajemen Informasi
215 Pengembangan Sistem Manajemen Informasi
216 Penyelenggaraan rekam medis pasien rawat
217 jalan
Penyelenggaraan rekam medis pasien rawat
218 inap
Pendaftaran pasien rawat inap
Penerimaan pengembalian rekam medis rawat
219 jalan
Penerimaan pengembalian rekam medis rawat
220 inap
221 Pengembalian berkas rekam medis gawat
222 darurat
Penerimaan pasien gawat darurat
223 Pengolahan data sensus harian rawat inap
224 Pelaporan intern data cakupan rumah sakit
225 Pelaporan ekstern data cakupan rumah sakit
226 Assembling berkas rekam medis
227 Sistem penamaan
Prosedur penempelan label stiker identifikasi
228 pasien
Pengamanan berkas rekam medis dari
akses/penggunaan yang tidak sah (menjaga
kerahasiaan)
229
Penggunaan informasi medis dan membawa
230 rekam medis ke luar rumah sakit
 Peminjaman berkas rekam medis untuk pihak
231 interen dan eksteren
Peminjaman berkas rekam medis untuk
232 penelitian/ pendidikan
Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis
233 in aktif
Perlindungan berkas rekam medis dari
234 kehilangan dan kerusakan
235 Penyimpanan berkas rekam medis
236 Pengkodean rekam medis rawat inap
237 Sistem penomoran
Evaluasi pengendalian mutu instalasi rekam
238 medis
239 Pendidikan tambahan bagi pegawai
Penyusunan kebutuhan formulir tambahan dan
240 formulir khusus rekam medis
Penyusunan kebutuhan sarana dan prasarana
241 rekam medis
242 Hak akses berkas dan informasi rekam medis
243 Pengurusan visum et repertum
244 Pengisian blanko asuransi
245 Pelepasan informasi medis
246 SOP penetapan kuota
247 SOP supervisi
248 SOP orientasi
249 SOP survey
250 SPO Dokter jaga
251 SPO Dokter jaga ruangan
252 SPO Dokter jaga konsulen
253 SPO Dokter penanggung jawab pelayanan
254 SPO koordinsi dan transfer informasi antar DPJP
255 SPO orientasi penempatan personel medis baru
SPO pelayanan pasien yang seragam di seluruh
256 unit pelayanan
257 SPO rawat bersama DPJP
SPO pelimpahan tanggung jawab dokter
258 penanggung jawab pelayanan
SPO pelayanan pasien terintegrasi dan
259 terkoordinasi
260 SPO case manager
261 SPO tenaga yang berhak membuat rekam medis
262 SPO catatan perkembangan pasien terintegrasi
SPO pemberian asuhan pasien dan kewenangan
263 PPK
SPO tindakan medis yang diberikan kepada
264 pasien tercatat dalam rekam medis
265 SPO penulisan SOAP
266 SPO Komunikasi Via Telepon SBAR
267 SPO Komunikasi Via Telepon TBAK
268 SPO tatalaksana komunikasi serah terima pasien
SPO komunikasi via telepon pelaporan hasil
269 kristis dengan teknik SBAR
 SPO pelaporan kondisi pasien rawat inap diluar
270 jam dinas
271 SPO pelayanan pemeriksaan radiologi
SPO pemberian informasi dan edukasi yang
272 efektif
SPO komunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses
273 pelayanan
274 SPO pemberian edukasi
275 SPO Early Warning System
SPO pelaksanaan “Code Blue” dan resusitasi
276 saat darurat
SPO Uraian tugas Tim “ Code Blue” di setiap
277 unit kerja
278 SPO bantuan hidup dasar
279 SPO alur pengaktifan tim code blue
280 SPO pencatatan dan pelaporan reaksi tranfusi
281 SPO pemberian tranfusi darah
282 SPO penerimaan darah dari PMI
283 SPO permintaan darah
284 SPO menyiapkan pasien untuk tindakan intubasi
285 SPO penurunan kesadaran
286 SPO ekstubasi
287 SPO Pemasangan Ventilator
288 SPO pasien hepatitis
289 SPO pasien dengan penyakit menular
290 SPO rujukan pasien hemodialisa
291 SPO penanganan pasien dengan restrain
292 SPO anak dengan ketergantungan
293 SPO asuhan pasien usia lanjut
294 SPO pemeriksaan korban kekerasan
295 SPO rujukan pasien kemoterapi
296 SPO penerimaan bahan makanan
297 SPO penyimpanan bahan makanan segar
298 SPO penyimpanan bahan makanan kering
299 SPO penyaluran bahan makanan pasien
300 SPO persiapan bahan makanan
301 SPO pendistribusian makanan
302 SPO survey kepuasan makanan pasien
303 SPO penyusunan diet pasien dan evaluasi diet
304 SPO dispenser
305 SPO rak piring
306 SPO penyimpanan produk nutrisi enteral
307 SPO penyimpanan makanan basah
308 SPO mixer
309 SPO persiapan lauk nabati
310 SPO persiapan lauk hewani
311 SPO persiapan sayuran
312 SPO persiapan bumbu
313 SPO pengolahan bahan makanan
314 SPO pengolahan makanan pokok
315 SPO pengolahan lauk hewani
316 SPO pengolahan lauk nabati
317 SPO pengolahan sayuran
318 SPO pengolahan makanan cair
319 SPO penyimpanan sampel makanan matang
320 SPO distribusi makanan pasien
321 SPO permintaan makanan diet khusus
322 SPO permintaan makanan pasien baru
323 SPO perubahan makanan pasien
SPO pengambilan makanan di dapur utama dan
324 pembagiannya ke pasien
325 SPO penggunaan DPMP di dapur utama
SPO penanganan makanan dan alat makan
326 untuk pasien dengan penyakit infeksi menular
SPO penyimpanan dan penanganan bahan
327 makanan
328 SPO pembuangan sampah
SPO penggunaan peralatan mesin dan peralatan
329 yang menggunakan tangan
330 SPO penanggulangan kebakaran di instalasi gizi
SPO pemeriksaan mikrobiologi makanan dan
331 alat masak
332 SPO pemakaian alat pelindung diri
333 SPO troli / kereta makanan pasien
334 SPO pisau
335 SPO oven
336 SPO kompor gas
337 SPO freezer
338 SPO nampan
339 SPO loyang bolu / brownies
340 SPO ceret / teko
341 SPO pedoman kebocoran gas
342 SPO piring lauk
343 SPO hand hygiene di instalasi gizi
344 SPO kontrol pest dan serangga
345 SPO etiket makanan pasien
346 SPO blender
347 SPO parutan kelapa listrik
348 SPO wajan
349 SPO sodet
350 SPO bahan makanan basah
351 SPO bahan makanan kering
352 SPO kulkas atau lemari es
353 SPO penyajian makanan kepada pasien
354 SPO persiapan buah potong
355 SPO pembersihan lantai
356 SPO kebersihan lingkungan
357 SPO pemberian edukasi dan konseling gizi
SPO perencanaan anggaran belanja bahan
358 makanan
359 SPO prosedur perencanaan menu
SPO penanganan keluhan pasien terhadap
360 pelayanan gizi
361 SOP penentuan pemberian nutrisi
362 SPO penentuan status gizi pada pasien dewasa
 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet diabetes
363 mellitus
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet rendah
364 garam
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet rendah
365 purin
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet rendah
366 lemak
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet rendah
367 protein
368 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet hati
369 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet lambung
370 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet TKTP
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet penyakit
371 jantung
SPO perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
372 pasien
SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet penyakit
373 stroke
374 SPO mekanisme pelayanan gizi rumah sakit
SPO edukasi pemberian makanan dari luar
375 rumah sakit
SPO pelayanan asuhan gizi pasien tidak resiko
376 masalah gizi di ruang rawat inap
377 SPO pemesananan diet pasien
378 SPO monitoring respon pasien
379 SPO prosedur monitoring dan evaluasi
SPO prosedur pencatatan dokumen terapi gizi
380 dalam rekam medik
381 SPO penilaian nyeri pada bayi
382 SPO pembentukan tim nyeri
383 SPO edukasi nyeri pada staf medis
SPO edukasi tentang tatalaksana nyeri pada
384 pasien
385 SPO tatalaksana nyeri pasien kritis
386 SPO monitoring nyeri selama perawatan
387 SPO penilaian nyeri pada anak yang sadar
388 SPO manajemen nyeri dewasa
389 SPO alur manajemen nyeri
390 SPO penanganan nyeri
391 SPO tahap akhir terminal kehidupan
392 SPO pemberian pelayanan kerohanian
393 SPO pasien nyeri pada tahap terminal
I

LOKASI DOKUMEN
 DAFTAR NAMA SPO AKREDITASI

NO SPO
1 SPO pelayanan Kerohanian
2 Pasien dengan Identitas tidak diketahui
3 Penggantian gelang identitas pasien yang rusak
4 Identifikasi pada hasil pemeriksaan laboratorium, radilogi dan elektromedik
5 Pelepasan pita kuning
6 Pelepasan gelang identitas pasien
Identifikasi pasien saat pemeriksaan radiologi dan elektromedik
7
Identifikasi pasien saat pengambilan spesimen labor
8
Identifikasi pasien sebelum pengambilan produk darah
9
Pemberian etiket obat pasien
10
Pemberian label pada spesimen laboratorium
11
Identifikasi pasien sebelum pemberian obat rawat inap
12
Pemberian etiket diet pasien
13
Identifikasi pasien saat pengambilan spesimen labor
14
Identifikasi pasien sebelum pengambilan produk darah
15
Indentifikasi pasien sebelum transfusi
16
Pemberian etiket obat pasien
17
Pemberian label pada sesimen laboratorium
18
Identifikasi pasien sebelum pemberian obat rawat inap
19
20 Pemberian etiket diet pasien
21 Komunikasi Lisan via telepon petugas farmasi dengan teknik : TBAK
22 Komunikasi lisan via telepon dg teknik SBAR dan TBAK
23 Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai kritis laboratorium dan hasil labor cyto.
24 Komunikasi lisan operan antar shift dengan teknik SBAR
25 Tatalaksana komunikasi melakukan rujukan pasien ke RS lain
Komunikasi lisan via telepon dg teknik SBAR dan TBAK
26
Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai kritis laboratorium dan hasil labor cyto.
27
28 Komunikasi lisan operan antar shift dengan teknik SBAR
29 1. Komunikasi Lisan via telepon petugas farmasi dengan teknik : TBAK
30 Komunikasi lisan via telepon dg teknik SBAR dan TBAK
31 Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai kritis laboratorium dan hasil labor cyto.
32 Komunikasi lisan operan antar shift dengan teknik SBAR
33 Tatalaksana komunikasi melakukan rujukan pasien ke RS lain
Komunikasi lisan via telepon dg teknik SBAR dan TBAK
34
Pelaporan nilai kritis radilogi, nilai kritis laboratorium dan hasil labor cyto.
35
36 Komunikasi lisan operan antar shift dengan teknik SBAR
Penandaan lokasi /sisi pembedahan (site marking)
37
38 Penandaan operasi/sisi tindakan gigi dan mulut
39 SPO pelayanan Kerohanian
40 SPO PUBLIKASI VISI DAN MISI
41 SOP REKRUTMEN PEGAWAI
42 SOP PENGADAAN PEGAWAI
43 SOP ORIENTASI PEGAWAI
44 SOP RETENSI PEGAWAI
45 SPO Cuci Tangqan Dengan Air Mengalir
46 SPO Cuci Tangqan Dengan Handrup Berbasis Alkohol
47 SPO Cuci Tangan Bedah
48 SPO Anti Mikroba
49 SPO Skrining kesehatan Karyawan khusus
50 SPO Surveilens dan Pengendalian KLB
51 SPO Outbreak
52 SPO Anti Mikroba
53 SPO Skrining kesehatan Calon Karyawan
54 SPO Skrining kesehatan Calon Karyawan
55 SPO ICRA Renovasi Bangunan RS
56 SPO Indikator Mutu
57 SPO Kunjungan Lapangan IPCN
58 SPO praktek menyuntik aman
59 SPO Pembuangan Benda Tajam
60 SPO terapi Cairan
61 SPO Dekontaminasi dan Sterilisasi
62 SPO Linen/londri
63 SPO Sampah Cair Terkontaminasi
64 SPO Pembuangan darah dan komponen darah
65 SPO Pemulasaran jenazah di ruangan
66 SPO Pembuangan sampah padat terkontaminasi
67 SPO Penanganan alat makan Untuk pasien Infeksi
68 SPO Pengolahan lauk
69 SPO Pengolahan Bahan makanan Pokok
70 SPO Persiapan Bahan Makanan
71 SPO Pemulasaran Kamar Jenazah
72 SPO Kadaluarsa
73 SPO SPO Penyimpanan Bahan Makanan Segar
74 SPO ICRA Kontruksi
75 SPO Kewaspadaan Transmisi Droplet
76 SPO Transfer Pasien Infeksi
77 SPO Pemakain APD
78 SPO Pelepasan APD
79 SPO Pengemasan SET Kain Bedah
80 SPO Pengiriman dan Pengembalian Linen Bersih
81 SPO Penatalaksaan Linen di ruangan
82 SPO Vaksinasi Hepatitis B petugas Kesehatan
83 SPO Untuk pasien dengan daya tahan tubuh menurun
84 SPO kewaspapadaan transmisi melalui udara
85 SPO kewaspadaan transmisi kontak
86 SPO Etika Batuk
87 SPO pelayanan Kerohanian
88 SPO Perlindungan Terhadap Kebutuhan Privasi Pasien
89 SPO Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik
90 SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
91 SPO Komunikasi Efektif &SBAR
92 SPO Second Opinion
93 SPO Penjelasan Tentang Hak Pasien Dalam Pelayanan
94 SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
95 SPO Penundaan Pelayanan
96 SPO Penolakan Resusitasi (DNR)
97 SPO Tentang Assesmen Nyeri
98 SPO Tentang Manajemen Nyeri
99 SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
100 SPO Penyelesaian Komplain
101 SPO Tentang Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan
102 SPO General Consent
103 SPO kartu pengunjung/Tamu
104 SPO Pemeliharaan fasilitas
105 SPO PCRA
106 SPO APD
107 SPO Penanganan Tumpahan darah atau cairan tubuh lainnya
108 SPO Penanganan Tumpahan Merkur
109 SOP Code Red
110 SPO Sistem deteksi dini ( Smoke detector dan heat detektor)
111 SPO tentang Kalibrasi alat
112 SPO tentang pemantauan dan penarikan kembali peralatan medis
113 SOP tentang pengambilan sampel ai
114 SPO tentang kecelakaan kerja /kejadian insiden
115 SPO bila persediaan obat/stok kosong
116 SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
117 SPO penyimpanan produk nutrisi
118 SPO penyimpanan radioaktif
119 SPO penyimpanan obat sampel
120 SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
121 SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
122 SPO bila resep ta kterbaca/takjelas
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
123 dipindahkan/ dipulangkan
124 SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)

125 SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
126 SPO pembiusan emergency
127 SPO pelayanan sedasi
128 SPO pelayanan sedasi yang seragam di seluruh rumah sakit
129 SPO Monitoring sedasi
130 SPO Pelayanan sedasi dewasa
131 SPO pelayanan sedasi pediatri
132 SPO layanan sedasi ringan
133 SPO kriteria pemulangan pasien pasca sedasi
134 SPO sedasi pasien di ICU
135 SPO edukasi tentang pemberian analgesik pasca tindakan sedasi
136 SPO perencanaan anestesi
137 SPO kunjungan pra anetesi
138 SPO Pelayanan Yang Ditawarkan Sesuai Dengan SDM
 SPO Skrining, tes diagnosa standar sebelum pasien diterima / dirujuk, SPO Kriteria
139 pasien diterima, dirujuk atau dipindahkan
140 SPO Triage pasien IGD,
141 SPO Alur Pasien IGD, 6. Alur Pasien IGD
142 SPO Pemilihan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Berdasarkan Hasil Skrining
SPO Prioritas Kebutuhan Pasien terkait Pelayanan Prefentif, Kuratif, Reabilitatif dan
143 Paliatif
144 SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan,
145 SPO Admisi Pasien Rawat Inap,
146 SPO Penerimaan Pasien Emergancy di Rawat Inap
147 SPO Penahanan Pasien Untuk Observasi,
148 SPO Penanganan Pasien Bila Tidak Tersedia Tempat Tidur,
149 Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap & Rawat Jalan
150 SPO Pemberian Informasi Pelayanan Yang Dianjurkan
151 SPO Pemberian Informasi Hasil Pelayanan Yang Diharapkan,
152 SPO Perkiraan Biaya
153 SPO Transfer Pasien IGD ke ruang perawatan
154 SPO Transfer Pasien IGD ke ruangan intensif (ICU,HCU),
155 SPO Transfer Pasien IGD ke radiologi,
156 SPO Transfer Pasien ICU-HCU ke radiologi
157 SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang elektromedik,
158 SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang radiologi
159 SPO Transfer Pasien antar ruang perawatan
160 SPO Transfer Pasien suspek infeksi dari IGD ke ruang isolasi,
161 SPO Transfer Pasien poliklinik ke rehabilitasi medik,
162 SPO Transfer Pasien dari poliklinik ke ruang perawatan
163 SPO Transfer Pasien ke Rumah Sakit Lain
164 SPO Transfer Pasien dari IGD ke Ruangan Pakai Ambulance,
165 SPO Transfer Pasien IGD ke Kamar Operasi,
166 SPO Transfer Pasien Kamar Operasi ke ICU/HCU
167 SPO Kriteria Transfer,
168 SPO Kriteria Pasien Masuk ICU,
SPO Merujuk/ Memulangkan Pasien Berdasarkan Status Kesehatan dan Kebutuhan
169 Pelayanan Lanjutan
170 SPO Kriteria Pasien Pulang
171 SOP Merujuk/ Memulangkan Pasien Mengikutsertakan Keluarga
172 SPO Izin Pemulangan Pasien Sementara
173 SPO Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP),
174 SPO Pengalihan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP),
175 SPO Transfer Tanggung Jawab Pasien Dihari Libur
176 SPO Melengkapi Dokumen Rencana Pelayanan Dalam Status Pasien
177 SPO Melengkapi Dokumen Rencana Pelayanan Dalam Status Pasien
178 SPO Transfer Pasien IGD ke ruangan intensif (ICU,HCU),
179 SPO Transfer Pasien IGD ke radiologi
180 SPO Transfer Pasien ICU-HCU ke radiologi,
181 SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang elektromedik
182 SPO Transfer Pasien ruang rawat ke ruang radiologi
183 SPO Transfer Pasien antar ruang perawatan
184 SPO Transfer Pasien suspek infeksi dari IGD ke ruang isolasi,
185 SPO Transfer Pasien poliklinik ke rehabilitasi medik
186 SPO Transfer Pasien dari poliklinik ke ruang perawatan,
187 SPO Transfer Pasien ke Rumah Sakit Lain
188 SPO Transfer Pasien dari IGD ke Ruangan Pakai Ambulance
189 SPO Transfer Pasien IGD ke Kamar Operasi
190 SPO Transfer Pasien Kamar Operasi ke ICU/HCU
191 SPO Kriteria Transfer,
SPO Merujuk/ Memulangkan Pasien Berdasarkan Status Kesehatan dan Kebutuhan
192 Pelayanan Lanjutan
193 SPO Kriteria Pasien Pulang
194 SOP Merujuk/ Memulangkan Pasien Mengikutsertakan Keluarga,
195 SPO Izin Pemulangan Pasien Sementara
196 SPO kapan resume pulang harus dilengkapi
197 SPO Rujukan Berdasarkan Kebutuhan Pelayanan Lanjutan
198 SPO Rujukan Pengalihan Tanggung Jawab ke RS. Penerima,
199 SPO Tanggung Jawab Pasien Selama Proses Rujukan
200 SPO Rujukan Internal RSSN,
201 SPO Rujukan Yang Tidak Mungkin Dilaksanakan,
202 SPO Rujukan Balik dari RS ke Puskesmas/ RS lain,
203 SPO Rujukan Pasien Dilakukan Secara Tepat ke RS Penerima
204 SPO Rujukan DI Dokumentasikan Dalam Rekam Medik
205 SPO RS Penerima Dapat Menyediakan Kebutuhan Pelayanan Pasien
SPO pemakaian ambulance untuk pasien pulang sembuh/pulang sakit atas
206 permintaan sendiri(PASPS),
207 SPO pemakaian ambulance untuk pemeriksaan penunjang keluar dari rssn
208 SPO pemakaian ambulance untuk penguburan Mrs X ke pemakaman
209 SPO ambulance bagi pegawai dan tenaga non pns RSSN bukittinggi
210 SPO pemakaian ambulance untuk pindah ke RS lain
211 SPO perawatan, perbaikan, pennggantian ban dan oli ambulance
212 Integrasi dan Pertukaran Data Informasi
213 Pengembangan Sistem Manajemen Informasi
214 Pengembangan Sistem Manajemen Informasi
215 Penyelenggaraan rekam medis pasien rawat jalan
216 Penyelenggaraan rekam medis pasien rawat inap
217 Pendaftaran pasien rawat inap
218 Penerimaan pengembalian rekam medis rawat jalan
219 Penerimaan pengembalian rekam medis rawat inap
220 Pengembalian berkas rekam medis gawat darurat
221 Penerimaan pasien gawat darurat
222 Pengolahan data sensus harian rawat inap
223 Pelaporan intern data cakupan rumah sakit
224 Pelaporan ekstern data cakupan rumah sakit
225 Assembling berkas rekam medis
226 Sistem penamaan
227 Prosedur penempelan label stiker identifikasi pasien
Pengamanan berkas rekam medis dari akses/penggunaan yang tidak sah (menjaga
228 kerahasiaan)
229 Penggunaan informasi medis dan membawa rekam medis ke luar rumah sakit
230 Peminjaman berkas rekam medis untuk pihak interen dan eksteren
231 Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian/ pendidikan
232 Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis in aktif
233 Perlindungan berkas rekam medis dari kehilangan dan kerusakan
234 Penyimpanan berkas rekam medis
235 Pengkodean rekam medis rawat inap
236 Sistem penomoran
237 Evaluasi pengendalian mutu instalasi rekam medis
238 Pendidikan tambahan bagi pegawai
239 Penyusunan kebutuhan formulir tambahan dan formulir khusus rekam medis
240 Penyusunan kebutuhan sarana dan prasarana rekam medis
241 Hak akses berkas dan informasi rekam medis
242 Pengurusan visum et repertum
243 Pengisian blanko asuransi
244 Pelepasan informasi medis
245 SOP penetapan kuota
246 SOP supervisi
247 SOP orientasi
248 SOP survey
249 SPO Dokter jaga
250 SPO Dokter jaga ruangan
251 SPO Dokter jaga konsulen
252 SPO Dokter penanggung jawab pelayanan
253 SPO koordinsi dan transfer informasi antar DPJP
254 SPO orientasi penempatan personel medis baru
255 SPO pelayanan pasien yang seragam di seluruh unit pelayanan
256 SPO rawat bersama DPJP
257 SPO pelimpahan tanggung jawab dokter penanggung jawab pelayanan
258 SPO pelayanan pasien terintegrasi dan terkoordinasi
259 SPO case manager
260 SPO tenaga yang berhak membuat rekam medis
261 SPO catatan perkembangan pasien terintegrasi
262 SPO pemberian asuhan pasien dan kewenangan PPK
263 SPO tindakan medis yang diberikan kepada pasien tercatat dalam rekam medis
264 SPO penulisan SOAP
265 SPO Komunikasi Via Telepon SBAR
266 SPO Komunikasi Via Telepon TBAK
267 SPO tatalaksana komunikasi serah terima pasien
268 SPO komunikasi via telepon pelaporan hasil kristis dengan teknik SBAR
269 SPO pelaporan kondisi pasien rawat inap diluar jam dinas
270 SPO pelayanan pemeriksaan radiologi
271 SPO pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam
272 proses pelayanan
273 SPO pemberian edukasi
274 SPO Early Warning System
275 SPO pelaksanaan “Code Blue” dan resusitasi saat darurat
276 SPO Uraian tugas Tim “ Code Blue” di setiap unit kerja
277 SPO bantuan hidup dasar
278 SPO alur pengaktifan tim code blue
279 SPO pencatatan dan pelaporan reaksi tranfusi
280 SPO pemberian tranfusi darah
281 SPO penerimaan darah dari PMI
282 SPO permintaan darah
283 SPO menyiapkan pasien untuk tindakan intubasi
284 SPO penurunan kesadaran
285 SPO ekstubasi
286 SPO Pemasangan Ventilator
287 SPO pasien hepatitis
288 SPO pasien dengan penyakit menular
289 SPO rujukan pasien hemodialisa
290 SPO penanganan pasien dengan restrain
291 SPO anak dengan ketergantungan
292 SPO asuhan pasien usia lanjut
293 SPO pemeriksaan korban kekerasan
294 SPO rujukan pasien kemoterapi
295 SPO penerimaan bahan makanan
296 SPO penyimpanan bahan makanan segar
297 SPO penyimpanan bahan makanan kering
298 SPO penyaluran bahan makanan pasien
299 SPO persiapan bahan makanan
300 SPO pendistribusian makanan
301 SPO survey kepuasan makanan pasien
302 SPO penyusunan diet pasien dan evaluasi diet
303 SPO dispenser
304 SPO rak piring
305 SPO penyimpanan produk nutrisi enteral
306 SPO penyimpanan makanan basah
307 SPO mixer
308 SPO persiapan lauk nabati
309 SPO persiapan lauk hewani
310 SPO persiapan sayuran
311 SPO persiapan bumbu
312 SPO pengolahan bahan makanan
313 SPO pengolahan makanan pokok
314 SPO pengolahan lauk hewani
315 SPO pengolahan lauk nabati
316 SPO pengolahan sayuran
317 SPO pengolahan makanan cair
318 SPO penyimpanan sampel makanan matang
319 SPO distribusi makanan pasien
320 SPO permintaan makanan diet khusus
321 SPO permintaan makanan pasien baru
322 SPO perubahan makanan pasien
323 SPO pengambilan makanan di dapur utama dan pembagiannya ke pasien
324 SPO penggunaan DPMP di dapur utama
SPO penanganan makanan dan alat makan untuk pasien dengan penyakit infeksi
325 menular
326 SPO penyimpanan dan penanganan bahan makanan
327 SPO pembuangan sampah
328 SPO penggunaan peralatan mesin dan peralatan yang menggunakan tangan
329 SPO penanggulangan kebakaran di instalasi gizi
330 SPO pemeriksaan mikrobiologi makanan dan alat masak
331 SPO pemakaian alat pelindung diri
332 SPO troli / kereta makanan pasien
333 SPO pisau
334 SPO oven
335 SPO kompor gas
336 SPO freezer
337 SPO nampan
338 SPO loyang bolu / brownies
339 SPO ceret / teko
340 SPO pedoman kebocoran gas
341 SPO piring lauk
342 SPO hand hygiene di instalasi gizi
343 SPO kontrol pest dan serangga
344 SPO etiket makanan pasien
345 SPO blender
346 SPO parutan kelapa listrik
347 SPO wajan
348 SPO sodet
349 SPO bahan makanan basah
350 SPO bahan makanan kering
351 SPO kulkas atau lemari es
352 SPO penyajian makanan kepada pasien
353 SPO persiapan buah potong
354 SPO pembersihan lantai
355 SPO kebersihan lingkungan
356 SPO pemberian edukasi dan konseling gizi
357 SPO perencanaan anggaran belanja bahan makanan
358 SPO prosedur perencanaan menu
359 SPO penanganan keluhan pasien terhadap pelayanan gizi
360 SOP penentuan pemberian nutrisi
361 SPO penentuan status gizi pada pasien dewasa
362 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet diabetes mellitus
363 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet rendah garam
364 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet rendah purin
365 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet rendah lemak
366 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet rendah protein
367 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet hati
368 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet lambung
369 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet TKTP
370 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet penyakit jantung
371 SPO perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi pasien
372 SPO asuhan nutrisi pasien dengan diet penyakit stroke
373 SPO mekanisme pelayanan gizi rumah sakit
374 SPO edukasi pemberian makanan dari luar rumah sakit
375 SPO pelayanan asuhan gizi pasien tidak resiko masalah gizi di ruang rawat inap
376 SPO pemesananan diet pasien
377 SPO monitoring respon pasien
378 SPO prosedur monitoring dan evaluasi
379 SPO prosedur pencatatan dokumen terapi gizi dalam rekam medik
380 SPO penilaian nyeri pada bayi
 381 SPO pembentukan tim nyeri
382 SPO edukasi nyeri pada staf medis
383 SPO edukasi tentang tatalaksana nyeri pada pasien
384 SPO tatalaksana nyeri pasien kritis
385 SPO monitoring nyeri selama perawatan
386 SPO penilaian nyeri pada anak yang sadar
387 SPO manajemen nyeri dewasa
388 SPO alur manajemen nyeri
389 SPO penanganan nyeri
390 SPO tahap akhir terminal kehidupan
391 SPO pemberian pelayanan kerohanian
392 SPO pasien nyeri pada tahap terminal

Ktua Akreditasi                                                                     Sekretaris  Akreditasi

dr.Ruhaya Fitrina, SpS                                                           Ref Denis, S.Kep.MM
Nip. 196711152000032006                                                  Nip. 196708241989032002