LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TN M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK

DIRUANGAN TULKEM DI RS UMM
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :
Nama : Rilen Dhea Erlita

NIM : 202210461011085

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA DIRUANGAN
TULKEM DI RS UMM
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH KELOMPOK 24

Nama : Rilen Dhea Erlita

Nim : 202210461011085

Tanggal Praktik
17-22 Oktober 2022

Pembimbing Lahan Malang, 21 Oktober 20212

Pembimbing

(Ns. Rabiatul Adawiyah,S.Kep.)

(Ns. Zaqqi Ubaidillah,M.Kep,Sp.Kep.MB.)

ii
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................................iii
BAB I...................................................................................................................................1
LAPORAN PENDAHULUAN..................................................................................................1
A. Definisi...................................................................................................................1
B. Etiologi...................................................................................................................2
C. Manifestasi klinis...................................................................................................3
D. Patofisiologi dan Pathway......................................................................................4
E. Pemeriksaan penunjang..........................................................................................7
F. Penatalaksanaan.....................................................................................................8
G. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS)..............................................................12
BAB II................................................................................................................................16
ASUHAN KEPERAWATAN..................................................................................................16
A. Pengkajian (Focus Assesment).............................................................................16
B. Asuhan Keperawatan............................................................................................29
BAB III INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING)...................................37
A. Masalah Keperawatan..........................................................................................37
B. Intervensi by Evidence Based Nursing (journal)..................................................37

iii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Stroke didefinisikan sebagai defisit (gangguan) fungsi sistem saraf yang
terjadi mendadak dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Stroke
terjadi akibat gangguan pembuluh darah di otak yang mana gangguan tersebut
dapat berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh
darah di otak yang nantinya otak seharusnya mendapat pasokan oksigen dan
zat makanan menjadi terganggu yang mengakibatkan munculnya kematian sel
saraf (neuron) yang akan memunculkan gejala stroke (Imran et al 2020).

Jenis stroke dapat dibedakan menjadi stroke iskemik dan stroke

hemoragik. Stroke iskemik merupakan jenis stroke yang paling banyak
dijumpai yakni sekitar 85% dari jumlah keseluruhan penderita stroke yang
disebabkan karena adanya aterosklerosis yaitu kondisi saat terjadi timbunan
lemak dan kolesterol atau plak yang akan membentuk sumbatan yang nantinya
sumbatan tersebut dapat terjadi disepanjang arteri menuju otak sehingga
bagian otak yang dilewati pembuluh darah tersebut akan mengalami
kekurangan suplai darah dan mengakibatkan kurangnya pasokan energi,
nantinya sel – sel otak yang kekurangan suplai oksigen tidak dapat berfungsi
sebagaimana mestinya dan sel tersebut bisa berhenti bekerja sementara waktu
atau akan mati sepenuhnya tergantung tingkat keparahannya (Purnomo,
Kuswardani, and Fadhilah 2018).

Stroke hemoragik merupakan stroke yang disebabkan karena adanya

pendarahan akibat bocor atau pecahnya pembuluh darah di otak. Aneurisma
atau pembengkakan pembuluh darah adalah salah satu penyebab yang umum
dialami penderita stroke hemoragik. Seiring bertambahnya usia, akan ada satu
atau beberapa bagian dari dinding pembuluh darah yang melemah. Terjadinya
pembengkakan pada salah satu dinding pembuluh darah yang lemah bisa
mengakibatkan pembuluh darah tersebut pecah. Selain usia, faktor yang
beresiko untuk terjadinya stroke iskemik adalah faktor keturunan dan secara
umum terjadi karena penderita memiliki tekanan darah tinggi atau hipertensi.
Hipertensi kronis yang diderita pasien juga dapat menyebabkan perubahan
struktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis (radang pada
1
 BAB I
pembuluh

2
darah) atau nekrosis fibrinoid (Nekrosis/kematian sel karena kerusakan
pembuluh darah yang termediasi imun). Selain mengakibatkan gangguan
aliran darah ke otak, pecahnya pembuluh darah arteri juga akan menekan otak
dan menyebabkan jaringan otak membengkak. ada dua jenis stroke hemoragik
antara lain, Pendarahan intraserebral dan pendarahan subarachnoid (Metungku
2020).

B. Etiologi
Penyebab terjadinya penyakit stroke yang bayak terjadi adalah pecahnya
pembuluh darah otak yang sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas
pembuluh darah menjadi rentan pecah (Marwaa et al. 2020). Stroke dapat
disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya:

1. Thrombosis serebri. Aterosklerosis serebral dan perlambatan surkulasi

serebral adalah penyebab yang paling umum terhadi pada penyakit
stroke. Thrombosis lebih sering ditemukan sebanyak 40% dari
banyaknya kasus stroke, hal ini telah dibuktikan pleh para ahli
patologi. Pada kasus thrombosis serebri biasanya ada kaitannya dengan
kerusakan local pada dinding pembuluh darah aterosklerosis.
2. Emboli serebri. Embolo serebri kondisi dimana aliran darah terhambat
akibat benda asing (embolus), seperti bekuan darah yang berada di
dalam aliran darah yang dapat menghambat darah. Emboli serebri
termasuk dalam urutan ke dua dari berbagai penyebab utama stroke.
Pada pederita stroke dengan embolisme serebri, enderita biasnaya
berusia lebih muda dibandingkan penderita stroke thrombosis.
3. Hemoragi (perdarahan). Hemoragi atau perdarahan saat pecahnya
salah satu arteni sehingga aliran darah pada sebagian otak berkurang
sehingga fungsi otak dapat terganggu. Hemoragi dapat terjadi di luar
durameter (hemoragi ekstra dural atau epidural) dibawah durameter
(hemoragi subdural), di ruang subarachnoid (hemoragi subarachnoid
atau dalam substansial intra serebral)
4. Penyumbatan pada arteri serebri media. Arteri serebri media inilah
yang paling sering mengalami gangguan. Penyumbatan dan perdarahan
pada oksipital kapsul internal. Gangguan pada arteri serebri media
dapat
3
 menyebabkan hemiparesis sisi kontralateral yang lebih sering
mengenai lengan, karena pusat motoric tungkai masih mendpaat
pasikan darah dari asteriserebri anterior. Pada gangguan aliran darah di
sisi yang dominan akan timbul gejala afasia. Faktor penyebab cva
dengan hambatan mobilitas fisik adalah kondisi hilangnya fungsi
neurologis secara cepat karena terganggunya perfusi darah ke otak,
akibat dari penyumbatan pembuluh darah maupun perdarahan yang
terjadi di otak. Sehingga vaskularisasi otak ini memunculkan berbagai
kondisi seperti kesulitan berbicara, kesulitan berjalan, kelemahan otot,
dan hilangnya control terhadap gerakan motoric yang secara umum
dapat di manifestasikan dengan disfungsi motoric seperti hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi tubuh) dan hemiparese (kelemahan pada
salah satu sisi tubuh)

C. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis stroke bergantung pada arteri serebral yang terkena,
fungsi otak dikendalikan atau diperantarai oleh bagian otak yang terkena,
keparahan kerusakan serta ukuran daerah otak yang terkena selain bergantung
pula pada derajat sirkulasi kolateral (Yani and Wibisono 2019).

1. Stroke iskemik
Tanda dan gejala yang sering muncul yaitu:
a. Transient ischemic attack (TIA). Timbul hanya sebentar selama
beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud
sama, memperberat atau malah menetap.
b. Reversible Ischemic Neurogic Difisit (RIND). Gejala timbul lebih
dari 24 jam.
c. Progressing stroke atau stroke inevolution. Gejala makin lama
makin berat (progresif) disebabkan gangguan aliran darah makin
lama makin berat
d. Sudah menetap atau permanen
2. Stroke hemoragik

4
 Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak
yang terkena.
a. Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi somatik, kesadaran
menempatkan posisi.
b. Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk mempengaruhi indra dan
memori.
c. Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk penglihatan
d. Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi mental, emosi,
fungsi fisik, intelektual.
D. Jenis-jenis Afasia
1. Afasia Motoris
Nama lain dari afasia broca adalah afasia Motoris, Afasia
Ekspresif, atau Afasia Motoris Eferen. Afasia ini disebabkan oleh
Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO) trauma, tumor, atau
peradangan. Kerusakan pada daerah Broca menyebabkan gangguan
bahasa dan bicara yang sifatnya sementara
2. Afasia Sensoris
Nama lain, afasia sensoris, afasia reseptif, atau afasia akustik.
Apabila bahasa tertulis (membaca dengan pemahaman dan
menulis) lebih baik daripada bahasa lisan (pemahaman auditif dan
berbicara)
3. Afasia Global
Pada afasia global atau total, semua aspek bahasa dan bicara
terganggu. Tempat kerusakan pada bagian-bagian besar daerah
frontotemporo parietal di hemisfer kiri(Purnomo, Kuswardani, and
Fadhilah 2018).

E. Patofisiologi dan Pathway

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai
cadangan oksigen. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena
trombus dan embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan
otak. Kekurangan selama 1 menit dapat mengarah pada gejalan yang dapat
menyebabkan nekrosisi mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik
kemudian disebur infark. Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin

5
akibat iskemia mum (karena henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia
karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafas. Stroke karena
embolus dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara, palque,
ateroma fragmen lemak, jika etiologi stroke adalah hemorrhagi maka
faktor pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma
serabut dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi.
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami
iskemia dan infark sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan
meluas setelah serangan pertama sehingga dapat terjadi edema serebral
dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan kematian pada area yang
luas.Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan luasnya
saat terkena. Bila terjadi kerusakan pada otak kiri, maka akan terjadi
gangguan dalam hal fungsi berbicara, berbahasa, dan matematika. Akibat
penurunan CBF regional suatu daerah otak terisolasi dari jangkauan aliran
darah, yang mengangkut O2 dan glukose yang sangat diperlukan untuk
metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang terisolasi itu tidak berfungsi
lagi dan karena itu timbullah manifestasi defisit neurologik yang biasanya
berupa hemiparalisis, hemihipestesia, hemiparestesia yang bisa juga
disertai defisit fungsi luhur seperti afasia. Apabila arteri serebri media
tersumbat didekat percabangan kortikal utamanya (pada cabang arteri)
dapat menimbulkan afasia berat bila yang terkena hemisfer serebri
dominan bahasa.
Lesi (infark, perdarahan, dan tumor) pada bagian posterior dari
girus temporalis superior (area wernicke) menyebabkan afasia reseptif,
yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan dan tertulis, kelainan ini
dicurigai bila klien tidak bisa memahami setiap perintah dan pertanyaan
yang diajukan. Lesi pada area fasikulus arkuatus yang menghubungkan
area wernicke dengan area broca mengakibatkan afasia konduktif, yaitu
klien tidak dapat mengulangi kalimat-kalimat dan sulit menyebutkan
nama-nama benda tetapi dapat mengikuti perintah. Lesi pada bagian
posterior girus frontalis inferoior (broca) disebut dengan afasia
eksprektif, yaitu klien

6
mampu mengerti terhadap apa yang dia dengar tetapi tidak dapat
menjawab dengan tepat, bicaranya tidak lancar (Motorik and Motorik
2021).

7
 Faktor resiko : hipertensi, obesitas, merokok, peningkatan Faktor pencetus thrombosis
kadar lipid darah,diabetes dan riwayat penyakit jantung serebri atau emboli
Pathway

Arterosklerosis (elastisitas
pembuluh darah↓)

vasospasme arteri cerebral Proses metabolism

CVA Infark Disfungsi N.I (Olfaktorius),
(penyempitan pembuluh darah) otak terganggu
N.II (Optikus), N.IV
(Troklearis). N.XII
Disfungsi N.IX (Hipoglosus)
Deficit neurologi Penurunan suplai O2
(glassofaringeal), N.VII Faciallis
dan darah ke otak
Ketidakmampuan mencium,
Afasia melihat, dan mengecap
Disfungsi N.XI (Accessorius),
N.II (Optikus) Peningkatan TIK

Hemiparesis Gangguan fungsi bicara Penurunan fungsi S.X (Vagus),

N.IX (Glossofaringeal)
Resiko Perfusi
Jaringan Serebral
Kekuatan otot ↓ Hambatan Mobilitas Gangguan Komunikasi
tidak efektif
Verbal
Disfungsi N.XI (Accessorius),
N.II (Optikus)
Gelisah

Gangguan Menelan Gangguan menelan tidak efektif

Resiko Jatuh

Deficit nutrisi

1
F. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memastikan jenis serangan
stroke, letak sumbatan atau penyempitan pembuluh darah, letak
perdarahan, serta luas jaringan otak yang mengalami kerusakan (Metungku
2020; Purnomo, Kuswardani, and Fadhilah 2018).
1. CT-Scan. Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan
adanya infark.
2. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI). Pemeriksaan MRI
menunjukkan daerah yang mengalami infark atau hemoragik (. MRI
mempunyai banyak keunggulan dibanding CT dalam mengevaluasi
stroke, MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark, terutama yang
berlokasi dibatang otak dan serebelum.
3. Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA). Merupakan
metode non-infasif yang memperlihatkan arteri karotis dan sirkulasi
serebral serta dapat menunjukan adanya oklusi.
4. Pemeriksaan ultrasonografi karotis dan dopler transkranial. Mengukur
aliran darah serebral dan mendeteksi penurunan aliran darah stenosis di
dalam arteri karotis dan arteri vetebrobasilaris selain menunjukan
luasnya sirkulasi kolateral. Kedua pemeriksaan ini dapat digunakan
untuk mengkaji perburukkan penyakit vaskular dan mengevaluasi efek
terapi yang ditimbulkan pada vasospasme, seperti yang terjadi pada
perdarahan subaraknoid.Angiografi serebral merupakan prosedur
invasif yang menggunakan media kontras untuk menunjukan
pembuluh darah serebral, kepatenan, dan lokasi stenosis, oklusi atau
aneurisma.Pemeriksaan aliran darah serebral membantu menentukan
derajat vasopasme.
5. Pemeriksaan lumbal pungsi. Pemeriksaan fungsi lumbal menunjukkan
adanya tekanan. Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan
TIA, sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung
darah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intracranial.
6. Pemeriksaan EKG. Dapat membantu mengidentifikasi penyebab
kardiak jika stroke emboli dicurigai terjadi

7
 7. Pemeriksaan darah. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan
elektrolit, fungsi ginjal, kadar glukosa, lipid, kolestrol, dan trigliserida
dilakukan untuk membantu menegakan diagnose.
8. EEG (Electro Enchepalografi). Mengidentifikasi masalah didasarkan
pada gelombang otak atau mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.
9. Angiografi serebral. Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan, obtruksi arteri, oklusi/rupture.
10. Sinar X tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah yang berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis
interna terdapat pada trobus serebral. Klasifikasi parsial dinding,
aneurisma pada perdarahan sub arachnoid.
11. Pemeriksaan foto thorax. Dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke, menggambarkan
perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari masa yang
meluas.

G. Penatalaksanaan
Penanganan stroke ditentukan oleh penyebab stroke dan dapat
berupa terapi farmasi, radiologi intervensional, atau pun pembedahan.
Untuk stroke iskemik, terapi bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah
keotak, membantu lisis bekuan darah dan mencegah trombosis lanjutan,
melindungi jaringan otak yang masih aktif, dan mencegah cedera sekunder
lain (Imran et al 2020). Pada stroke hemoragik, tujuan terapi adalah
mencegah kerusakan sekunder dengan mengendalikan tekanan intrakranial
dan vasospasme, serta mencegah perdarahan lebih lanjut.
1. Farmakologis.
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid,
papaverin intraarterial.

8
 c. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena
trombositmemainkan peran sangat penting dalam pembentukan
trombus dan ambolisasi. Antiagresi trombosis seperti aspirin
digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
trombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam
sistem kardiovaskuler
2. Non Farmakologis
Berikut ini beberapa jenis terapi yang dapat dijalankan terkait
proses pemulihan kondisi pasca stroke (Purnomo, Kuswardani, and
Fadhilah 2018):
a. Terapi Wicara
Terapi wicara membantu penderita untuk mengunyah,
berbicara, maupun mengerti kembali kata – kata.
b. Fisioterapi
Kegunaan metode fisioterapi yang digunakan untuk menangani
kondisi stroke stadium akut bertujuan untuk :
-Mencegah komplikasi pada fungsi paru akibat tirah baring
yang lama
-Menghambat spastisitas, pola sinergis ketika ada peningkatan
tonus
-Mengurangi oedem pada anggota gerak atas dan bawah
sisi sakit
-Merangsang timbulnya tonus ke arah normal, pola gerak dan
koordinasi gerak
-Meningkatkan kemampuanaktivitas fungsional (Farida &
Amalia, 2009).
c. Akupuntur
Akupuntur merupakan metode penyembuhan dengan cara
memasukkan jarum dititik-titk tertentupada tubuh penderita stroke.

9
Akupuntur dapat mempersingkat waktu penyembuhan dan
pemulihan gerak motorik serta ketrampilan sehari-hari.
d. Terapi ozon
Terapi ozon bermanfaat untuk melancarkan peredaran darah ke
otak, membuka dan mencegah penyempitan pembuluh darah otak,
mencegah kerusakan sel-sel otak akibat kekurangan oksigen,
merehabilitasi pasien pasca serangan stroke agar fungsi organ
tubuh yang terganggu dapat pulih kembali, meningkatkan sistem
kekebalan tubuh, serta mengendalikan kadar kolestrol dan tekanan
darah.
e. Terapi Sonolisis (Sonolysis Theraphy)
Terapi ini bertujuan untuk memecahkan sumbatan pada pembuluh
darah agar menjadi partikel-partikel kecil yang sangat halus
sehingga tidak menjadi resiko untuk timbulnya sumbatan-sumbatan
baru ditempat lain. Terapi sonolisis ini dilakukan dengan teknik
ultrasound dan tanpa menggunakan obat-obatan.
f. Hidroterapi
Kolam hidroterapi digunakan untuk merehabilitasi gangguan saraf
motorik pasien pascastroke. Kolam hidroterapi berisi air hangat
yang membuat tubuh bisa bergerak lancar, memperlancar
peredaran darah dengan melebarnya pembuluh darah, dan
memberikan ketenangan.kolam hidroterapi memungkinkan pasien
untuk berlatih menggerakan anggota tubuh tanpa resiko cedera
akibat terjatuh.
g. Senam Ergonomik
Senam ini berfungsi untuk melatih otot-otot yang kaku dengan
gerakan-gerakan yang ringan dan tidak menimbulkan rasa sakit
bagi penderitanya. Senam ergonomik diawali dengan menarik
napas menggunakan pernapasan dada. Hal ini bertujuan supaya
paru-paru dapat lebih banyak menghimpun udara. Ketika napas,
oksigen dialirkan keotak yang memerlukan oksigen dalam jumlah
yang banyak supaya dapat berfungsi dengan baik. Dengan
demikian, senam ergonomik dapat dikatakan membantu penderita
stroke
10
karena kondisi stroke merupakan terganggunya suplai oksigen ke
otak.
h. Yoga (Terapi Meditasi)
Yoga menurunkan resiko terkena stroke dengan meningkatkan
suplai darah keotak bila yoga dilakukan secara teratur. Aktivitas
yang dilakukan dalam yoga khusus penderita stroke yaitu latihan
peregangan seluruh bagian tubuh, memijit organ-organ internal,
kelenjar, sistem peredaran darah dan sistem pembuangan, demikian
pernyataan Rahmat Darmawan, seorang master of energy yang
juga praktisi yoga.
i. Terapi Musik
Penelitian mengungkapkan bahwa dengan mendengarkan musik
setiap hari, penderita akan mengalami peningkatan pada ingatan
verbalnya dan memiliki mood yang lebih baikdibandingkan dengan
penderita stroke yang tidak mendengarkan musik. Selain itu,
mendengarkan musik pada tahap awal pascastroke dapat
meningkatkan pemulihan daya kognitif dan mencegah munculnya
perasaan negatif .
j. Terapi Bekam
Dalam konsep bekam, darah kotor yaitu darah yang tidak berfungsi
lagi, sehingga tidak diperlukan tubuh dan harus dibuang. Bekam
juga dapat menurunkan tekanan darah berkurang setelah dibekam.
Dengan terhindar dari penggumpalan darah dan tekanan darah
tinggi dapat mencegah dan mengobati stroke.
k. Aromaterapi
Aroma terapi pada pasien stroke berfungsi untuk memperlancar
sirkulasi darah, getah bening, memperkuat fungsi saraf dan
menambah kekuatan otot. Teknik yang digunakan dalam aroma
terapi dapat digunakan untuk pemijatan ataupun digunakan untuk
berendam dengan cara meneteskan minyak esensial kedalam air
hangat.
l. Terapi Herbal

11
 Terapi herbal membantu meningkatkan fleskibilitas pembuluh
darah dan menstimulasi sirkulasi darah. Hasil penelitian yang
dilakukan oleh Agita Devi, Ndapajaki, & Riscai Putri (2018)
menjelaskan bahwa terdapat pengaruh obat herbal ekstrak wortel
dan jambu biji terhadap penderita hipertensi lansia.
m. Hipnoterapi (Hypnotherapy)
Dengan hipnoterapi, penderita stroke memahami apa yang
sebenarnya dibutuhkan untuk mencapai kesembuhan sugesti yang
diberikan dirancang supaya pasien mau menjalankan tahapan
dalam proses penyembuhan dan merasa nyaman tanpa paksaan.
n. Psikoterapi

Mengalami gangguan diotak karena serangan stroke dapat

menyebabkan penderita mengalami gangguan emosional, seperti
depresi. Hal ini disebabkan oleh ketidaksiapan penderita
menghadapi penurunan produktivitas setalah terserang stroke, yang
dilihat dari ketidakmampuan secara fisik melakukan berbagai
aktivitas seperti saat masih sehat.

3. Pembedahan. Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah

serebri dengan :
a. Endoseterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis,
yaitu dengan membuka arteri karotis dileher
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS)

1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Pengnkajian keperawatan yang dapat dilakukan menurut Muttaqin

(2011) dapat meliputi:

12
 A. Keluhan Utama. Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi :
penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan
sakit kepala hebat bila masih sadar.
B. Riwayat kesehatan sekarang berisi tentang :
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak
pada saat klien melakukan aktivitas. Biasanya terjadinya nyeri kepala,
mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dalam hal
perubahan di dalam intrakranial.Keluhan perubahan perilaku juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi,
tidak responsif, dan koma.
C. Riwayat kesehatan dahulu
Perlu dikaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, pernah
TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan
kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
D. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat dari generasi terdahulu menunjukkan
riwayat keturunan juga mempengaruhi terkena stroke, karena secara
genetis terdapat peningkatan resiko jantung dan stroke bila ada
penderita dari keluarga dengan hubungan darah langsung.
E. Riwayat pekerjaan dan pola hidup :
Menanyakan situasi tempat klien bekerja dan lingkungannya.Kebiasaan
sosial dengan menanyakan pola hidup misalnya minuman alkohol atau
obat tertentu.Kebiasaan merokok dengan menanyakan tentang
kebiasaan merokok.Sudah berapa lama, berapa batang perhari, dan jenis
rokok.
2. Pemeriksaan fisik
Terdiri atas, status kesehatan umum: meliputi keadaan penderita,
kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
A. Kepala dan leher
 Pemeriksaan Kepala: kaji bentuk kepala, keadaan rambut

13
  Pemeriksaan Leher: adakah pembesaran pada leher, telinga kadang
kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa
tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah,
 Pemeriksaan Mata: apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa
mata keruh.
B. Sistem integumen
 Turgor kulit menurun
 Adanya luka atau warna kehitaman bekas luka kelembaban dan suhu
kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren
 Kemerahan pada kulit sekitar luka
 Tekstur rambut dan kuku.
C. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
D. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi,hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
E. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
F. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
G. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
H. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3. Diagnosa Keperawatan (SDKI)
a. Gangguan Mobilitas Fisik

14
 b. Resiko jatuh
c. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
4. Luaran Keperawatan (SLKI)
d. Mobilitas Fisik
e. Tingkat Jatuh
f. Perfusi Serebral
5. Intervensi Keperawatan (SIKI)
g. Dukungan Mobilisasi
h. Pencegahan Jatuh
i. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial

15
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian (Focus Assesment)
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA DIRUANGAN
TULKEM DI RS UMM

Format pengumpulan data umum keperawatan

Tgl. Pengkajian : 17 oktober 2022 No. Register : 1887911
Jam Pengkajian : 11.00 Tgl. MRS : 11 oktober 2022
Ruang/Kelas : 411

I IDENTITAS
1. Identitas pasien 3. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M Nama : Ny. H

2. Umur : 52 tn Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam Agama : Islam

Golongan Darah : - Alamat : Tambak windu 1/4 rt 03 rw 08 Kec.

Simokerto kota surabaya
Alamat : Tambak windu
Hubungan dengan Klien : Istri
1/4 rt 03 rw 08 Kec.
Simokerto kota surabaya

II Keluhan Utama

1. Keluhan Utama MRS : pasien mengeluhkan tangan dan kaki bagian kanan
lemas

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : pasien sulit dalam berbicara disertai sulit
untuk menggerakan tangan dan kaki bagian kanan.

III DIAGNOSA MEDIS : CVA infark

IV RIWAYAT KESEHATAN

16
1. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga mengatakan pada tanggal 11
oktober 2022 pukul 16.30 pada saat di tempat kerja bapak mengeluh
pusing dan TD 190/100 lalu di bawah ke IGD RS UMM pukul 19.00
dengan keluhan lemah pada tangan dan kaki bagian kanan, pasien tampak
lemah,dan sulit untuk berbicara.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : keluarga mengatakan pasien sudah
mengalami hipertensi sejak ±30 tahun yang lalu, dan pasien memiliki riwayat
kolesterol.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat
hipertensi dari orangtua

17
V RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum : keluargaMakan / Minum : Keluarga

nutrisi dan cairan (Makan dan mengatakan pola makan pasienmengatakan 3 kali makan nasi
Minum ) dirumah 3-4x/hari, pasien makansetengah porsi saja. Hanya sedikit
1porsi habis, sayur, ayam, susu. lauk sayur dan ayam

Minum pasien ±600cc/hari (airPantangan : tinggi garam, tinggi

putih, susu) gula
Kesulitan Makan / Minum :
Kesulitan Makan / Minum : tidak
kesulitan dalam menelan
ada kesulitan.
Usaha Mengatasi kesulitan : tidak ada

Pola Eliminasi Pola eliminasi BAK pasien normal, Pasien terpasang cateter
BAK : Jumlah, Warna, Bau, 3-5x perhari, bau khas, warnawarna kuning, bau khas, tidak ada
Masalah, Cara Mengatasi. jernih. masalah dalam hal BAK. Urine
200cc/6jam

BAB : Jumlah, Warna, Bau, BAB pasien 1x/hari, warnaterpasang pampers, BAB 1x/hari,
Konsistensi, Masalah, Cara kecoklatan, bau khas, tidaklunak, bau khas, warna kecoklatan.
Mengatasi. memiliki masalah terkait BAB. tidak ada kesulitan dalam BAB

18
Pola Istirahat Tidur Keluarga mengatakan pasien tidur Keluarga mengatakan, pola tidur
- Jumlah/Waktu 8 jam setiap hari nya, dan tidak normal, tidak memiliki gangguan
adamasalah untuk pola tidur pasien tidur, pasien mudah terbangun
- Gangguan ketika malam hari namun mudah
Tidur untuk tidur kembali.
- Upaya
Mengatasi gangguan
tidur
- Apakah mudah
terbanguan
- Jika terbangun
berapa menit bisa
tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun

Pola Kebersihan Diri (PH) Pasien mandi 2x/hari Mandi/seka 1x/hari

- Frekuensi Mencuci rambut 3x/minggu Sikat gigi 1x/hari
mandi Gosok gigi 2x/hari Ganti pakaian 1x/hari
Potong kuku 1x/minggu Px belum potong kuku, namun
- Frekuensi
kuku tampak bersih
Mencuci rambut
- Frekuensi
Gosok gigi
- Keadaan kuku
- Melakukan

Aktivitas Lain Keluarga mengatakan pasien istirahat

Aktivitas apa yang
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?

19
 2. Riwayat Psikologi
Pasien tampak sesekali berusaha berbicara, pasien kooperatif namun kognitif
pasien sedikit sulit dipahami. Pasien mudah menerima instruksi waluapun sulit
untuk membalas dengan komunikasi. Pasien tampak gelisah ingin.
3. Riwayat Sosial
Pasien berespon baik dengan keluarga dekat maupun ketika di RS pasien
berespon baik ketika mendapatkan implementasi dari perawat maupun tenaga
medis lainnya.
4. Riwayat Spiritual
Klien yakin terhadap tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian dari yang
maha kuasa, klien yakin dengan agamanya. Pasien di rumah dan di tempat kerja
sering jamaah di mushola, sedangkan di RS pasien tidak ibadah .
VI KONSEP DIRI
A. Gambaran diri : pasien bangga dengan dirinya sendiri, senang dan bersyukur.
Berharap segera sembuh
B. Identitas diri : pasien sebagai bapak dan kepala keluarganya.
C. Peran : Sebagai kepala keluarga terlaksanakan secara baik
D. Ideal diri : Pasien pekerja keras
E. Harga diri : harga diri pasien cukup tinggi dan baik

VII PEMERIKSAAN FISIK (11 Oktober 2022)

1. Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis, GCS 456
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT PENGKAJIAN

TD : 190/100 mmHg Spo2 : 96%

TD : 150/100 mmHg
RR : 22/mnt
RR : 22/mnt
Suhu : 36,7C Suhu : 36,3C
Spo2 : 96
N : 63x/menit
N : 63x/menit
GDS :106

3. Pemeriksaan Mata
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( +
/ - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ),
peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak,
Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris
(hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil
(isokor / an isokor), Warna Kornea hitam
b. Hidung

20
 Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ),
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),
warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / -
), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / -
) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
Pasien kesulitan berbicara. Komunikasinya mengangguk dan menggelengkan kepala.
Pasien hanya bisa mengerang
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri
tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan
otoskop periksa membran tympany amati, warna , transparansi , perdarahan
( + / - ), perforasi ( + / ).
Keluhan lain:

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),
kesimetrisan (+ / - ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / ), darah ( +/ - ), Trepanasi
( + / - ). Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan
parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ). Palpasi : pembesaran
kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), Susunan
ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
Bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit ?
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + /- -).
Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s
/Kusmaul) Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama /
tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
Suara nafas Area Lobus : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus
/ kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui (
+/-)
Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi pada ( + / - ), Wheezing ( + / -
), Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
Keluhan lain terkait dengan paru: ……………….
6. Pemeriksaan Abdomen

21
 INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan ( + / - ),
Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ / - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 12x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan
tidak teraba
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Keluhan lain yang
dirasakan terkait dengan Abdomen :
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra
: penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - ) Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (/ bersih/kotor), lesi ( +/-),eritema ( +/-), keputihan (
+ - ), peradangan ( + /-).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + /-)
c. Keluhan lain:
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk
tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah
terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan tidak ada nyeri tekan
Keluhan lain:

22
9. Pemeriksaan
Ektremitas/Muskuloskeletal a.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris pada bagian ekstremitas dextra
dengan ektremitas sinistra), deformitas ( + / - ), fraktur (+ / - ) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib (+ / - ), Traksi (+ / - )
b. Palpasi
Oedem : Kekuatan otot:

1 5
- - 1 5
- -

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah
/ sama dibanding dengan hantaranudara, Uji swabach : memanjang / memendek /
sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan. Normal
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan, tidak ada
nyeri telan
Keluhan lain:

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri , dengan palpasi taraba ……
Keluhan lain:
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS
456 Menilai respon membuka mata 4.
Menilai respon Verbal X (Afasia sensorik)
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis
/ Apatis /Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (+ / - ), nyeri kepala ( + / - ), kaku kuduk ( + / - ), mual –
muntah ( + / - ) kejang ( + / - ) penurunan tingkat kesadaran ( + / - )

23
 c.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ) : pasien masih mampu mengenali bau-bauan
Nervus II - Opticus ( penglihatan ) : pasien masih mampu melihat namun kurang
jelas
Nervus III – Ocumulatorius : ketika dites putaran bola mata, pasien mampu
mengikuti
Nervus IV- Throclearis : saat diminta menggerakan mata ke atas dan kebawah,
pasien mampu mengikuti perintah
Nervus V – Thrigeminus : saat diminta menggerakan rahang, pasien mampu
namun dengan pelan
Nervus VI-Abdusen : pasien ketika diminta menggerakan mata ke kiri dan
kekanan, mampu mengikuti perintah
NervusVII – Facialis : pasien mampu tersenyum dan mecucu
Nervus VIII- Auditorius : pasien kurang mampu mendengarkan suara sekitar denagn
jelas
Nervus IX- Glosopharingeal : pasien mampu merasakan rasa makanan
Nervus X – Vagus : pasien tidak mampu menelan
Nervus XI- Accessorius : pasien hanya mampu menggerakan salah satu
ekstremitas kirinya, pada ekstremitas kanan atas dna bawah mengalami
kelemahan
Nervus XII- Hypoglosal : pasien tidak mampu menjulurkan lidah

d.Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien ( + / - )
e.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi. normal
f.Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad. Normal
g.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis : Tidak ada
13. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada
luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %, cyanotik ( + / -)

24
 Palpasi : Tekstur (halus / kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / -
)
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar
(+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi
( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-),
Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Rambut Inspeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (-),
warna Alopesia (- ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
c. Pemeriksaan kuku.
Inspeksi dan palpasi : warna merah muda, bentuk simetris, dan kebersihan
kuku bersih, CRT kembali dalam <2detik
d. Keluhan lain:
14. Pemeriksaan Resiko Jatuh
Skala Resiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring
-riwayat jatuh : tidak 0
-status mental : gelisah 14
-penglihatan : kabur 1
-kebiasaan berkemih : ya 2
-trasnfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur) : memerlukan
bantuan yang nyata 2
-mobilitas : imobilitas 3 (nilai total transfer dan mobilitas adalah 5 maka skor
keduanya 7.
Total : 14+1+7= 24 maka resiko jatuh tinggi

15. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (11/10/22)

DARAH LENGKAP
-eritrosit : 5.750.000/uL
-hemoglobin : 16.4 g/dl
-lekosit : 14.500 g/dl
-trombosit : 432.000 /uL
-hematokrit : 50.0 % L
-jumlah neutrophil : 71,7 /uL
-jumlah limfosit : 15.8 /uL
-glukosa sewaktu : 116 mg/dl H
-kreatinin : 1.5 mg/dl H
PEMERIKSAAN LAB LAIN :
DL, GDS

25
PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
EKG, CT Scan, foto thorax AP
Hasil EKG : Normal

Hasil foto thorax AP : Cardiomegali

Hasil CT Scan : chronic lacunar infarction multiple di capsula interna dextra-
sinistra dan capsula eksterna sextra. Brain athropy. Subcirtical arteriosclerotic
encephalopathy
TINDAKAN DAN TERAPI
-Infus NS 14tpm IV
-citicoline 3x500
- drip lapibal 1x1
- Getidine 1x1
- Inj antrain 12m
- amplodipine 1x10
- salep racikan pagi dan sore
- cetirizine 10mg
- alloporinol 1x100

- p.o tromboaspilet 1x80

26
 B. Analisa Data
ANALISA DATA PASIEN CVA INFARK

Data (Tanda Mayor dan Etiologi Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan

Minor)
DS keluarga mengatakan: Penurunan Gangguan Mobilitas Gangguan Mobilitas
- pasien mengeluhkan lemas Kekuatan Otot Fisik Fisik b/d Penurunan
dan sulit menggerakan Kekuatan Otot d.d
tangan dan kaki bagian kekuatan otot asimetris
kanan (D.0054)
DO:
-otot antara kanan dan kiri
asimetris
-kekuatan otot
1 5
1 5

DS: Embolisme Resiko Perfusi Resiko Perfusi Jaringan

- Jaringan Serebral Serebral tidak efektif
tidak efektif b/d embolisme ↑
DO: (D.0017)
-GCS 426
-TD : 190/100 mmHg
-Spo2 : 96%
-RR : 22/mnt
-Suhu : 36,3C
-HR : 63x/menit
DS keluarga mengatakan Kerusakan serebral Gangguan komunikasi Gangguan komunikasi
-pasien sulit diajak verbal verbal b/d kerusakan
komunikasi serebral d.d kesulitan
-bicara tidak jelas berbicara (D.0119)
(menggerang)
DO:
-pasien kesulitan berbicara
-komunikasinya dengan
mengangguk atau
menggelengkan kepala
DS keluarga mengatakan: Penyakit Resiko jatuh Resiko jatuh b/d
-tangan dan kaki bagian serebrovaskuler penyakit
kanan lemas serebrovaskuler d.d
-usia pasien 52 tahun skala ontario 24 resiko
jatuh tinggi, terpasang
DO: gelang kuning (D.0143)
-cara berpindah pasien
lemah

27
- Nervus II - Opticus (
penglihatan ) : pasien masih
mampu melihat namun
kurang jelas
-skala ontario 24 (resiko
jatuh tinggi)
-px terpasang gambar kuning
-gelisah, ingin memasang
selang cateter
-kekuatan otot
1 5
1 5

28
 B. Asuhan Keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA INFARK
Diagnosa Luaran Intervensi Tgl dan Implementasi Evaluasi
Keperawatan jam
1. Gangguan Setelah dilakukan Dukung Mobilitas Senin, 1. mengidentifikasi S: keluarga mengatakan
Mobilitas Fisik intervensi 1x24jam Observasi : 11/10/2022 adanya nyeri atau pasien masih lemas
b/d Penurunan diharapkan Mobilitas Fisik -observasi adanya nyeri 07.00 keluhan fisik lainnya menggerakan tangan dan
Kekuatan Otot membaik dengan kriteria atau keluhan fisik laiinnya 2. melakukan kaki kanan
d.d kekuatan hasil: -edentifikasi toleransi fisik pemeriksaan kekuatan O: Mobilitas Fisik
otot asimetris No Indicator melakukan pergerakan otot pasien No Indicator
(D.0054) 1 Pergerakan -monitor TD sebelum 3. memantau pergerakan pasien 1 Pergerakan
ekstremitas memulai mobilisasi 4. melibatkan keluarga untuk ekstremitas
meningkat -monitor kondisi umum memantau pergerakan pasien cukup
ROM derajat I selama melakukan menurun
100% mobilisasi 5. memantau terkait ROM derajat
2 Kekuatan Terapiutik perkembangan gerak pasien VI 25%
otot -fasilitasi melakukan 6. memfasilitasi pasien 2 Kekuatan otot
meningkat pergerakan melakukan cukup
-libratkan keluarga untuk pergerakan menurun
Setelah dilakukan membantu pasien dalam 7. melakukan ROM pasif A: masalah belum teratasi
intervensi 1x24jam meningkatkan pergerakan 8. melatih mobilitas lP: pantau kesehatan
diharapkan Pemenuhan Edukasi bertahap pasien kolaborasi pasien secara bertahap
ADL membaik dengan -jelaskan tujuan dan dengan fisioterapi
kriteria hasil: prosedur mobilisasi
-anjurkan melakukan 9. memantau terkait
mobilisasi dini perkembangan gerak pasien
10. memfasilitasi pasien
melakukan pergerakan
11. melakukan ROM
pasif melatih mobilitas
bertahap

29
-anjurkan mobilisasi pasien kolaborasi dengan
sederhana yang harus fisioterapi
dilakukan

30
2. Resiko Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan Senin, 1. Memonitoring TTV pasien S: keluarga mengatakan
Perfusi intervensi 1x24jam Intrakranial: 11/10/2022 didapatkan: TD terakhir 150/100
Jaringan diharapkan Perfusi Observasi: 09.00 TD : 190/100 O: Perfusi Serebral
Serebral tidak Serebral membaik dengan -identifikasi penyebab mmHg No Indicator
efektif b/d kriteria hasil: peningkatan TIK Suhu : 36,7C 1 Kognitif
embolisme No Indicator -monitor TD HR : 77x/menit sedang GCS
(D.0017) 1 Kognitif Monitor HR Spo2 : 99% 426
meningkat -monitor RR RR : 22/mnt 2 Nilai rata-rata
2 Nilai rata-rata -monitor penurunan Turgor kulit baik, akral TD sedang
TD membaik kesadaran hangat, mukosa lembab, CRT A: masalah belum
Terapiutik <2detik P: pantau TTV rutin
-pertahankan sterilisasi
system pemantauan 2. Memonitoring TTV pasien
-pertahankan posisi kepala didapatkan:
netral TD : 160/90 mmHg
-atur interval sesuai Suhu : 36C
dengan kondisi pasien HR : 78x/menit
Edukasi Spo2 : 97%
RR : 22/mnt

31
 -jelaskan prosedur Turgor kulit baik, akral
pemantauan hangat, mukosa lembab, CRT
-informasikan hasil <2detik
pemantauan
3.Memonitoring TTV pasien
didapatkan:
TD : 150/100
mmHg Suhu : 36C
HR : 76x/menit
Spo2 : 97%
RR : 20/mnt
Turgor kulit baik, akral hangat,
mukosa lembab, CRT <2detik

3. Setelah dilakukan Defisit Bicara Senin, S: keluarga mengatakan

Gangguan intervensi 1x24jam Observasi: 11/10/2022 1. Mengidentifikasi gangguan pasien sulit, hanya bisa
komunikasi diharapkan Komunikasi - Monitor kecepatan, 12.00 berbicara pasien menggerang
verbal b/d Verbal membaik dengan tekanan, kuantitas, volume 2. Komunikasi dengan klien O: Komunikasi Verbal
kerusakan kriteria hasil: dasn diksi bicara 3. Kolaborasi dengan terapi
serebral d.d No Indicator -Monitor proses kognitif, rehab medic terkait metode No Indicator
kesulitan anatomis, dan fisiologis terapi wicara 1 Kemampuan
berbicara berbicara
(D.0119)

32
1 Kemampuan yang berkaitan 4. Melakukan terapi wicara cukup
berbicara dengan bicara AIUEO menurun
meningkat -Monitor frustrasi, marah, 5. Kolarasi dengan terapi A: masalah belum teratasi
depresi atau hal lain yang rehab medic untuk P: pantau kesehatan
menganggu bicara melakukan terapi wicara pasien secara bertahap
-Identifikasi prilaku
emosional dan fisik
sebagai bentuk komunikasi
Terapiutik
- Gunakan metode
Komunikasi alternative
(mis: menulis, berkedip,
papan Komunikasi dengan
gambar dan huruf, isyarat
tangan, dan computer)
-Sesuaikan gaya
Komunikasi dengan
kebutuhan (mis: berdiri di
depan pasien, dengarkan
dengan seksama,
tunjukkan satu gagasan
atau pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan perlahan
sambil menghindari
teriakan, gunakan
Komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan keluarga

33
 untuk memahami ucapan
pasien.
-Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
-Ulangi apa yang
disampaikan pasien
-Berikan dukungan
psikologis
-Gunakan juru bicara, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan berbicara
perlahan
-Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif,
anatomis dan fisiologis
yang berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli
patologi bicara atau
terapis
4. Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh Senin, S: keluarga mengatakan
b/d penyakit intervensi 1x24jam Observasi: 11/10/2022 1. Mengkaji skor risiko jatuh tangan dan kaki bagian
serebrovaskuler diharapkan Mobilitas Fisik -identifikasi faktor resiko 14.00 dengan menggunakan skala kanan masih terlihat
d.d skala ontario membaik dengan kriteria jatuh morse lemas
24 resiko jatuh hasil: 2. Mengunci roda pada bed O: Mobilitas Fisik
sedang, No Indicator pasien

34
terpasang 1 Pergerakan -identifikasi faktor 3. Memasang pengaman bed, No Indicator
gambar ekstremitas lingkungan yang side rail 1 Pergerakan
kuning meningkat meningkatkan resiko jatuh 4. Mendekatka bel dalam ekstremitas
(D.0143) 2 Kekuatan otot -hitung resiko jatuh jangkauan pasien cukup
meningkat dengan menggunakan 5. Menyediakan pencahayaan menurun
3 ROM skala fall morse scale yang adekuat ROM derajat
meningkat -monitoring kemampuan 6. Mengedukasi resiko VI 25%
berpindah dari tempat tidur jatuh pasien 2 Kekuatan otot
ke kursi roda atau ke 7. Mengedukasi keluarga agar cukup
kamar mandi dan pasien dalam pantauan dan menurun
sebaliknya pentingnya pencegahan resiko A: masalah belum teratasi
Terapiutik jatuh P: pantau kesehatan
-pasang handrail di tempat pasien secara bertahap
tidur
-pastikan roda tempat tidur
terkunci
-dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi
-anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan berpindah
-anjurkan anggota
keluarga untuk memantau
klien

35
 BAB III INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED
NURSING)
A. Masalah Keperawatan :
1. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Penurunan Kekuatan Otot d.d kekuatan
otot asimetris (D.0054)
2. Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak efektif b/d embolisme (D.0017)
3. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan serebral d.d kesulitan
berbicara (D.0119)
4. Resiko jatuh b/d penyakit serebrovaskuler d.d skala Ontario 24 resiko
jatuh tinggi, terpasang gelang kuning (D.0143
B. Intervensi by Evidence Based Nursing (journal)
1. Pengaruh Range Of Motion Terhadap Kekuatan Otot Pada Pasien
Stroke Iskemik Di Rumah Sakit Umum Hkbp Balige oleh Rika
Elvriede Hutahaean, dkk. April 2020.
2. The Effectiveness Of "Aiueo" Therapy On Speaking Ability Stroke
Non Hemoragik Patients With Afasia Motorik In Metro City oleh
Gunawan Yuliyanto, dkk. September 2021.
3. Pengaruh Constraint Induce Aphasia Therapy (Ciat) Pada Pasien
Stroke Dengan Afasia oleh Fanny Metungku Juli 2020.
4. Efektivitas Penerapan Elevasi Kepala Terhadap Peningkatan Perfusi
Jaringan Otak Pada Pasien Stroke oleh Logi Kiswanto, dkk. Desember
2021.
5. Pengaruh Zikir Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Pasien
Stroke Akut Di Rsup Dr.M. Djamil Padang oleh Hendri Budi,
Herwati. Juni 2021.

36
 DAFTAR PUSTAKA

Imran et al. 2020. “Journal of Medical Science Efektifitas New Bobath Concept
Terhadap Peningkatan Fungsional Pasien Stroke Iskemik Dengan Outcome
Stroke Diukur Menggunakan Fungsional Independent Measurement ( FIM )
Dan Glasgow Outcome Scale ( GOS ) Di Rumah Sakit Umum Daera.”
Jurnal of Medical Science 1(1): 14–19.

Marwaa, Mille Nabsen, Hanne Kaae Kristensen, Susanne Guidetti, and Charlotte
Ytterberg. 2020. “Physiotherapists’ and Occupational Therapists’
Perspectives on Information and Communication Technology in Stroke
Rehabilitation.” PLoS ONE 15(8
August): 1–18.
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0236831.

Metungku, Fanny. 2020. “Pengaruh Constraint Induce Aphasia Therapy (Ciat)

Pada Pasien Stroke Dengan Afasia.” Pustaka Katulistiwa 1(02): 28–33.

Motorik, Afasia, and Afasia Motorik. 2021. “Stroke Adalah Kondisi Kedaruratan
Ketika Terjadi Defisit Neurologis Akibat Dari Penurunan Tiba-Tiba Aliran
Darah Ke Area Otak Yang Terlokalisasi. Stroke Dapat Berupa Hemoragik
Dan Non Hemoragik. Bila Stroke Menyerang Otak Kiri Dan Mengenai Pusat
Bicara, K.” 1(September): 339–43.

Muttaqin, Arif. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. 3rd ed. Jakarta: Salemba Medika.

Purnomo, Didik, Kuswardani Kuswardani, and Syifa Maulida Fadhilah. 2018.

“Pengaruh Infra Red Dan Propioceptive Neuromuscular Facilitation Pada
Hemiparese Stroke Non Hemoragik.” Jurnal Fisioterapi dan Rehabilitasi
2(1): 34–41.

Yani, Sri, and Heri Wibisono. 2019. “PENDERITA PASCA STROKE

TERHADAP POSTURAL DAN FUNGSI MOTORIK INTERVENTION
OF PHYSIOTHERAPY APPROACH AND ACUPUNCTURE IN POST
STROKE PATIENTS TO IMPROVE POSTURAL AND MOTOR
FUNCTIONS Pendahuluan Stroke Merupakan Salah Satu Penyebab Utama
Kecacatan Dan Kematia.” 3(1): 12–19.
37
38