ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PASIEN DENGAN STROKE

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu: Ns. Diah Tika Anggraeni, S.Kep., M. Kep

Disusun Oleh :

Windu Syawalina W 1710711008

Dinna Wahyuni 1710711009
Mutia Ifanka 1710711010
Heni Lestari 1710711011
Defina Ramandhani 1710711012
Ariyana Pramitha H 1710711013
Afifah Jihan R 1710711014

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2020

1
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul Asuhan Keperawatan Kritis
Pasien dengan Stroke. Selain itu, kami turut mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang memberikan dukungan berupa saran dan informasi yang kami butuhkan dalam
menyusun makalah ini, terutama dosen pengampu Keperawatan Kritis yang memberikan
arahan terkait isi materi dalam makalah ini.

Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini jauh dari kesempurnaan. Maka dari
itu, kritik dan saran dari pembaca akan kami terima sebagai bahan masukkan guna
penyempurnaan makalah ini.

Depok, 03 Oktober 2020

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................2

DAFTAR ISI...............................................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................4

A. Latar Belakang................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah...........................................................................................................4
C. Tujuan.............................................................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................6

A. Definisi Stroke................................................................................................................6
B. Klasifikasi Stroke............................................................................................................6
C. Etiologi Stroke................................................................................................................8
D. Manifestasi klinis Stroke.................................................................................................9
E. Pathway dan Algoritma.................................................................................................10
F. Komplikasi Stroke.........................................................................................................12
G. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang.................................................................................14
H. Penatalaksanaan Medis.................................................................................................15
I. Asuhan Keperawatan Kritis dan kasus..........................................................................17

BAB III PENUTUP..................................................................................................................34

A. Simpulan.......................................................................................................................34
B. Saran..............................................................................................................................34
...........................................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke merupakan sindrom klinis dengan gejala gangguan fisik otak secara fokal
dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih dan dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali
gangguan pembuluh darah otak (WHO,1983). Stoke merupakan urutan kedua
penyakit mematikan setelah penyakit jantung. Angka kejadian stroke didunia kira-kira
200 per 100.000 penduduk dalam setahun. Di Indonesia diperkirakan setiap tahun
terjadi 500.000 penduduk terkana serangan stroke dan sekitar 25% atau 125.000 orang
meninggal sedangkan sisanya mengalami kecacatan ringan bahkan bisa menjadi
berat.
Klasifikasi Stroke berdasarkan keadaan patologis adalah stroke iskemik dan stroke
hemoragik. Iskemik terjadi akibat suplai darah ke jaringan otak berkurang, hal ini
disebabkan karena obstruksi total atau sebagian pembuluh darah otak. Mekanisme
terjadinya iskemik secara umum dibagi menjadi 5 kategori yaitu thrombosis
(penggumpalan darah yang menyebabkan sumbatan di pembuluh darah), emboli
(pecahan gumpalan darah atau udara atau benda asing yang berada dalam pembulu
darah sehingga dapat menyumbat pembuluh darah di otak), perfusi sistemik,
penyempitan lumen arteri dan venous congestion. Stroke hemoragik ini terjadi karena
perdarahan atau pecahnya pembuluh darah otak baik di subarachnoid, intraserebral
maupun karena aneurisma.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas, maka dikemukakan

rumusan masalah sebagai berikut :

1. Apa definisi dari stroke?

2. Apa klasifikasi dari stroke?
3. Bagaimana etiologi dari stroke?
4. Bagaimana manifestasi klinis dari stroke?
5. Bagaimana pathway dan algoritma dari syok stroke?
6. Apa komplikasi dari stroke?

4
 7. Bagaimana pemeriksaan fisik dan penunjang dari stroke?
8. Bagaimana penatalaksanaan stroke?
9. Bagaimana konsep Asuhan Keperawatan Kritis dalam kasus stroke?
C. Tujuan
1. Mengetahui definisi dari stroke.
2. Mengetahui klasifikasi dari stroke.
3. Mengetahui etiologi Klinis dari stroke.
4. Mengetahui manifestasi klinis dari stroke.
5. Mengetahui pathway dan algoritma dari stroke.
6. Mengetahui komplikasi dari stroke.
7. Mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang stroke.
8. Mengetahui penatalaksanaan stroke..
9. Mengetahui konsep Asuhan Keperawatan Kritis dalam kasus stroke.

5
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Stroke
Stroke merupakan kehilangan fungsi otak secara tiba-tiba, yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah ke otak (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah di
otak (stroke hemoragik) (Bruner & Sudarth, 2016).
Umi, Sukarmin & Sri (2019) menyatakan bahwa stroke merupakan penyakit
gangguan system saraf yang disebabkan penyempitan pembuluh darah sehingga aliran
darah yang membawa oksigen ke otak menjadi terhambat.
Stroke merupakan gangguan fungsi otak diakibatkan karena pecahnya
pembuluh darah atau adanya gangguan aliran darah yang mebawa oksigen ke otak
menjadi terhambat.
B. Klasifikasi Stroke
Stroke memiliki beberapa jenis diantaranya adalah
1. Stroke iskemik
Stroke iskemik terjadi ketika pembuluh yang memasok darah ke otak
terhambat. Itu menyumbang sekitar 87 persen dari semua stroke.
Endapan lemak yang melapisi dinding pembuluh darah yang disebut
atherosclerosis, adalah penyebab utama stroke iskemik. Deposito berlemak dapat
menyebabkan dua jenis obstruksi:
 Trombosis serebral adalah trombus (bekuan darah) yang berkembang di
plak lemak di dalam pembuluh darah.
 Emboli otak adalah gumpalan darah yang terbentuk di lokasi lain dalam
sistem peredaran darah, biasanya jantung dan arteri besar di dada dan leher
bagian atas. Bagian dari gumpalan darah terlepas, memasuki aliran darah
dan bergerak melalui pembuluh darah otak sampai mencapai pembuluh
yang terlalu kecil untuk dilewati. Penyebab utama emboli adalah detak
jantung tidak teratur yang disebut fibrilasi atrium. Ini dapat menyebabkan
gumpalan terbentuk di jantung, terlepas dan menyebar ke otak. (American
Stroke Association)

6
 by Unknown Author is licensed under
2. Stroke hemoragik

Dua jenis stroke hemoragik adalah perdarahan intraserebral (di dalam otak)
atau perdarahan subaraknoid. Stroke hemoragik terjadi ketika pembuluh darah
yang melemah pecah. Dua jenis pembuluh darah yang melemah biasanya
menyebabkan stroke hemoragik: aneurisma dan malformasi arteri-vena ( AVM ).

Aneurisma adalah area lemah dalam pembuluh darah yang biasanya

membesar. Ini sering digambarkan sebagai "balon" pembuluh darah.

Malformasi arteri vena arteri membawa darah yang mengandung oksigen dari
jantung ke otak, dan pembuluh darah membawa darah dengan oksigen lebih
sedikit dari otak dan kembali ke jantung. Ketika malformasi arteriovenosa (AVM)
terjadi, kusut pembuluh darah di otak melewati jaringan otak normal dan secara
langsung mengalihkan
darah dari arteri ke vena.

C. Etiologi

Iskemik Hemoragik
Stroke disebabkan oleh gangguan pasokan Stroke disebabkan oleh gangguan
by Unknown Author is licensed under

7
 darah ke otak, karena pembuluh darah pasokan darah ke otak, biasanya karena
tersumbat oleh gumpalan (WHO | Stroke, pembuluh darah pecah (WHO | Stroke,
Cerebrovascular accident n.d.) Cerebrovascular accident n.d.)
https://www.youtube.com/watch? https://www.youtube.com/watch?
v=7FR1TsKLoDI v=TJeUOPc9pgs

(gambar stroke iskemik - Penelusuran Google n.d.)

D. Tanda Gejala/ Manifestasi Klinis

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya.
1. Kehilangan motoric
Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan
komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan
komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:

8
  Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.
 Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama
ekspresif atau reseptif.
 Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
3. Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat
mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-
spasial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dengan kesulitan dalam pemahaman, lupa,
dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi
dalam program rehabilitasi mereka.
5. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal/bedpan.

E. Pathway Stroke
Terlampir

9
Algoritma Pasien Stroke

10
F. Komplikasi Stroke

a) Defisit senori persepsi

Pasien dapat mengalami defisit dalam penglihatan, pendengaran,

keseimbangan, rasa dan indra penciuman. Kehilangan kemampuan sensori ini
meningkatkan risiko cedera

 Hemianopia : kehilangan separuh lapang penglihatan pada satu atau kedua

maya
 Agnosia : ketidakmampuan untuk mengenali satu benda atau lebih yang
sebelumnya familiar
 Apraksia : ketidakmampuan untuk melakukan beberapa pola motoric
 Nyeri dan ketidaknyamanan dapat menyertai stroke, dengan pasien
mengalami nyeri akut, kebas, atau sensasi asing
b) Perubahan kognitif dan perilaku

 Perubahan pada kesadaran, rentang dari konfusi ringan hinggga koma,

merupakan manifestasi stroke yang lazim
 Perubahan perilaku mencakup kelabilan emosi, kehilangan control diri,
dan penurunan toleransi terhadap stress
 Perubahan intelektual dapat mencakup kehilangan memori, penurunan
rentang perhatian, penilaian yang buruk, dan ketidakmampuan untuk
berpikir secara abstra.
c) Gangguan komunikasi

Gangguan komunikasi biasanya akibat stroke yang mengenai hemisfer

dominan. Hemisfer kiri dominan pada sekitar 95% orang dominan tangan kanan
dan 70% orang yang dominan tangan kiri (Porth&Matfin, 2009).
• Afasian : ketidakmampuan untuk menggunakan atau memahami bahasa

• Afasia ekspresif: masalah bicara motoric ketika salah satu dapat memahami
apa yang dikatakan, tetapi dapat merespons hanya dalam frase pendek; juga
disebut afasia Broka.

11
 • Afasia reseptif; masalah bicara sensori ketika salah satu dapat memahami
kata yang diucapkan (dan sering kali tertulis). Bicara dapat fasih terapi
dengan konten yang tidak tepat; juga disebut afasia Wernicke.

• Afasia campuran atau global: disfungsi bahasa baik dalam hal memahami
maupun ekspresi.

• Disartria : semua gangguan dalam pengendalian otot bicara.

d) Deficit motorik

Stroke dapat mengganggu komponen SSP dalam system penyampaian ini

dan menghasilkan efek pada sisi yang kontralateral dengan rentang dari
kelemahan ringan hingga keterbatasan berat pada semua jenis gerakan. Defisit
motorik dapat menyebabkan perubahan mobilitas lebih lanjut mengganggu fungsi
tubuh. bergantung pada area otak yang terlibat, stroke dapat menyebabkan
kelemahan, paralisis, dan/atau spastisitas. Deficit mencakup hal berikut ini:

• Hemiplegia: paralisis setengah tubuh kanan atau kiri

• Hemiparesis : kelemahan setengah tubuh kanan atau kiri

• Flasiditas : tidak adanya tonus otot (hypotonia)

• Spastisitas : peningkatan tonus otot (hypertonia), biasanya dengan beberapa

derajat kelemahan. Otot fleksor biasanya lebih kuat terkena pada ekstremitas
bawah.

Bergantung pada area otak yang terlibat, stroke dapat menyebabkan

kelemahan, paralisis, dan/atau spastisitas. Deficit mencakup hal berikut ini:

• Hemiplegia: paralisis setengah tubuh kanan atau kiri

• Hemiparesis : kelemahan setengah tubuh kanan atau kiri

• Flasiditas : tidak adanya tonus otot (hypotonia)

• Spastisitas : peningkatan tonus otot (hypertonia), biasanya dengan beberapa

derajat kelemahan. Otot fleksor biasanya lebih kuat terkena pada ekstremitas
bawah.

12
 e) Gangguan eliminasi

Gangguan eliminasi kandung kemih dan usus lazim terjadi. Stroke dapat
menyebabkan kehilangan sebagian sensasi yang memicu eliminasi kandung
kemih, menyebabkan sering berkemih, urgensi berkemih, atau inkontinensia

G. Pemeriksaan Fisik Dan Penunjang

a) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. B1 (Breathing)
b. B2 (Blood)
c. B3 (Brain)
d. B4 (Bladder)
e. B5 (Bone)
2. Pengkajian Tingkat Kesadaran
3. Pengkajian Fungsi Serebral
4. Pangkajian Saraf Kranial
5. Pengkajian Sistem Motorik
6. Pengkajian Reflek
7. Pengkajian Sistem Sensori

b) Pemeriksaan Penunjang
1. Ct scan
Pemindaian CT menggunakan kajian sinar X yang lebih sensitif dari biasanya
untuk mengetahui area infark, edema, hematoma, struktur dan sistem ventrikel
otak
2. MRI
MRI menghasilkan bayangan dengan menggunakan lapangan magnetic dan
gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah-daerah yang
mengalami infark, hemoragik, malformasi arteriovena. yang tidak jelas terlihat
bila menggunakan pemindaian CT
3. EEG (elektroensefalogram)
Mengidentifikasi masalah didasarkan paa gelombang otak dan munggkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

13
 4. Sinar x tengkorak
Mengidentifikasi masalah didasarkan paa gelombang otak dan munggkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
5. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan,
obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.
6. Uji laboratorium
Fungsi lumbal untuk menganalisis cairan srebrospinal terutama dipakai untuk
menyingkirkan kemungkinan infeksi.

H. Penatalaksaan Medis

a) Pencegahan

Agens antiplatelet digunakan untuk menangani pasien yang mengalami

TIA atau yang mengalami stroke sebelumnya. Obat yang gunakan untuk
mencegah pembentukan bekuan dan oklusi pembuluh darah dan mengganggu
agregasi trombosit. Obat antiplatelet dikontraindikasikan pada pasien yang
mengalami stroke hemoragik. Contoh obatnya antara lain:

1. Aspirin
2. Klopidogrel (plavix)
3. Dipriridamol (persantin)
4. Tiklopidin (Ticlid )
b) Stroke Akut

Tujuan : mencegah pembekuan trombosit lebih lanjut, meningkatkan aliran

darah serebral dan melindungi neuron serebral.

1. Terapi fibrinolitik

Menggunakan plasminogen jaringan seperti ateplase aktivator

plasminogen jenis jaringan rekombingan (tpa) diberikan terus menerus dengan
antikoagulan digunakan untuk menangani stroke iskemik.

Cara kerja : obar mengubah plasminogen menjadi plasmin

menyebabkan fibrinolisi bekuan

14
 Cara pemberian : secara IV dalam 3 jam awitan manifestasi setelah
ditegaskan (dengan CT scan) bahwa pasien tidak mengalami stroke
hemoragik. Atau antara 3 hingga 4,5 jam setelah awitan manifestasi
memperbaiki hasil klinis secara signifikan meskipun juga meningkatkan risiko
hemoragi intrakranial

2. Obat antitrombosis ( contoh : aspirin , dipiridamol)

Cara kerja : menghamat fase trombosis pembentukan bekuan dengan

mencegah peluasan bekuan lebih lanjut dan pembentukan bekuan baru

Terapi obat antikoagulan ( contoh : warfarin (Coaumadin) [oral],

heparin [sc atau tetes IV], dan enoksapirin (lovenox) )

Pengendalian tekanan darah penting untuk menurunkan risiko

perdarahan . jika tekanan darah terus berada pada tingkat sistolik >185 mmHg
atau diastoik >110 pasien tidak dapat ditangan dengan tPA secara IV
(McPhee et al., 2008)

c) Terapi (Pembedahan Dan Rehabilitasi)

1. Pembedahan

Tujuan : mencegah terjadinya stroke, menegembalikan aliran darah

ketika stroke telah terjadi atau untuk memperbaiki kerusakan vaskular dan
malformasi.

a. endarterektomi karotis
Pemebedahan yang dapat dilakukan pada penderita TIA atau
dalam bahaya mengalami stroke lainnya. Endarterektomi karotis pada
bifurkasi arteri karotis dapat dilakukan untuk menghilangkan plak
arterosklerosis.
b. bypass ekstrakranial-intrakranial
pembedahan ini dilakukan pada oklusi atau stenosis, dapat
dilakukan melalui bypass arteri karotis internal, arteri serebral tengah atau
arteri vertebral. Prosedur menetapkan kembali aliran darah ke area otak
yang terkena.
c. angioplasti karotis dengan stenting.

15
 Pemebdahan ini dapat dilakukan pada penderita Stenosis
serebral. Selama prosedur kateter balong angiplasti dipasang melalui
arteri pada lengan atau tungkai pasien. Dibawah fluoroskopi kateter
dimasukkan lebih lanjut ke area stenosis arteri karotis dan penyaring
kecil dimasukkan untuk menangkap semu bekuan atau potongan debris
yang mungkin lepas. Balon kemudian dikembangkan untuk melebarkan
arteri, diikuti dengan pemasangan penyangga diarea angioplasti.
d. Terapi lainnya
Menghisap bekuan keluar arteri atau memasang kawat melalui
bekuan dan menariknya keluar. Metode non invasif meningkatkan
penyembuhan dari stroke disebut stimulasi aliran langsung transkranial
non-invasif (transcranial direct current stimulation, TDCS) telah
menunjukkan memperbaiki hasil motorik dan dalam penelitian.
2. Rehabilitasi
Jenis dan tujuan terapi yang digunakan:
a. Terapi fisik
Tujuan : mencegah kotraktur dan memperbaiki kekuatan dan
koordinasi otot. terapi fisik mengajarkan latihan untuk
memampukkan pasien belajar kembali cara berjalan, duduk,
berbaring dan mengubah dari satu gerakan ke gerakan lain
b. Terapi okupasi
Tujuan :memberi alat bantu dan merencanakan memperoleh
kembali keterampilan motorik yang hilang yang sangat
memperbaiki kualiats hidup stelah store. Keterampilan ini termasuk
makan, minum, mandi memasak, membaca, menulis dan toileting.
c. Terapi bicara
Tujuan: untuk membantu pasien memperbaiki menelan dan juga
cara mempelajari kembali keterampilan bahasa dan komunikasi.

I. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke

KASUS STROKE
Tn.A (58 tahun) dirawat di ICU dengan diagnosis medis Penurunan Kesadaran
Ensefalopati metabolik dd Lesi intracranial dd Stroke, iskemi yang meluas,
pneumonia, ketosis DM .

16
 Pasien merupakan pindahan dari UGD dengan keluhan penurunan kesadaran 3
jam sebelum pasien masuk RS. Pasien tidak sadar saat dirumah setelah jatuh dari
tempat tidur. Sebelum pasien tidak sadarkan diri, pasien sempat mengeluh pusing
berputar mulai dari 14 jam sebelum masuk RS. Pasien juga sempat mengeluh bibirnya
agak miring dan muntah 1x.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi. Pasien mengalami stroke
sejak 1 tahun yang lalu. Pasien adalah perokok berat.

Tanda – tanda vital pasien : TD : 140/67 mmHg, MAP : 91 mmHg, HR: 107x/menit,
Suhu : 36,5oC. RR: 15x/menit on ventilator dengan mode Volume Control, Pressure
Control : 20, FiO2: 70%, PEEP: 6, I:E rasio 1:2.
Hasil pengkajian : GCS: E1M1VETT, tingkat kesadaran koma, diameter pupil :
4mm/4mm, reflex terhadap cahaya : +/+,

Hasil pemeriksaan Hematologis :

Hb : 16,1 g/dl
Hematokrit : 46%
Leukosit : 13,5 x103/uL
Trombosit : 227 x103/uL
Eritrosit : 5,57 x106/uL
GDS : 244 mg/dl
SGOT: 112 U/L
SGPT: 13U/L
Bilirubin : 1,5 mmol/L
Ureum : 35 mg/dL
Kreatinin : 1,37mg/dL

Hasil AGD :
PH : 7,32
PCO2 : 47,3 mmHg
HCO3: 22,1 mmol/L

17
 PO2: 70,4 mmHg
SpO2 :99,8%
BE: 6,9 mmol/L

Hasil Foto thorax

Jantung tidak melebar, aorta dan mediastinum superior tidak melebar, trakea di garis
tengah, kedua hilus tidak menebal, tampak infiltrate pada lapang bawah paru kanan-
kiri, lengkungan diafragma regular, sinus kostofrenikus lancip, tracheal tube terpasang
dengan ujung tip setinggi CV T4 proyeksi diatas crania.
Hasil : Bronkhopneumonia

Hasil CT-Scan
Kortikal suci dan fissure sylvii melebar, diferensiasi dan white matter baik, tak
tampak lesi hipo/hiperdensintraparenkimal hemisfer cerebri kanan-kiri, basal ganglia,
kapsula interna dan thalamus baik, tak tampak pergeseran garis tengah, sistem
ventrikel dan system sisterna sedikit melebar, sella dan parasella baik. Infratentorial :
pons, cerebelum, dan CPA tidak tampak kelainan, sinus paranasal yang tervisualisasi
tidak berselubung, pneumatisasi mastoid baik, kedua orbitasimetris.
Hasil : atrofi cerebri ringan

Pasien mendapatkan terapi : IVFD NaCl 0,9%, Omefrazol (OMZ) 2x40 mg,
Ondansentron 3x4 mg, Citicolin 2x500 mg, Combivent, Pulmicort via nebulizer,
Colopidogrel 1x75 mg, Acetylcysteine 3x200 mg, Vascon : 8mg, Dobutamin 500 mg,
Gelofusin 500cc/24 jam.

A. Pengkajian
1. Identitas
A. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

18
 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Jl. Kemuning No.01

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Tanggal Masuk RS : 03-10-2020

Tanggal Pengkajian : 03-10-2020

No. Rekam Medis : 72321

Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran Ensefalopati metabolik dd Lesi

intracranial dd Stroke, iskemi yang meluas, pneumonia, ketosis DM . 

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Umur : 35 tahun

Hub. Dengan Pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien merupakan pindahan dari UGD dengan keluhan
penurunan kesadaran 3 jam sebelum pasien masuk RS.
b. Riwayat Saat Masuk RS : Pasien tidak sadar saat dirumah setelah jatuh dari tempat
tidur. Sebelum pasien tidak sadarkan diri, pasien sempat mengeluh pusing
berputar mulai dari 14 jam sebelum masuk RS. Pasien juga sempat mengeluh
bibirnya agak miring dan muntah 1x.
c. Riwayat kesehatan sekarang: TD : 140/67 mmHg, MAP : 91 mmHg, HR:
107x/menit, Suhu : 36,5oC. RR: 15x/menit on ventilator dengan mode Volume
Control, Pressure Control : 20, FiO2: 70%, PEEP: 6, I:E rasio 1:2.
Hasil pengkajian : GCS: E1M1VETT, tingkat kesadaran koma, diameter pupil :
4mm/4mm, reflex terhadap cahaya : +/+,

19
 d. Keluhan penyakit dahulu: Keluarga pasien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi. Pasien mengalami stroke sejak 1 tahun yang lalu. Pasien adalah
perokok berat.
e. Riwayat penyakit keluarga: -

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Kesadaran coma

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah

• Sistolik : 140 mmHg

• Diastolik : 67 mmHg

• Heart Rate : 107x/menit

• Respirasi : 15x/menit

• Suhu : 36,5 C

c. Nilai CPOT: -
d. Pemeriksaan Sistem Tubuh
 Sistem Perepsi sensori : tidak anemis, tidak ikterus, Diameter pupil :
4mm/4mm, Refleks pupil : +/+
 Sistem Pernapasan : suara paru vesikuler tidak ada ronkhi ataupun
wheezing, pasien mengalami kesulitan nafas dd nafas lambat
 Sistem Kardiovaskuler : suara jantung reguler tidak ada murmur, Jantung
tidak melebar, aorta dan mediastinum superior tidak melebar
 Sistem Pencernaan : tidak ada masalah.
 Sistem Perkemihan : tidak ada masalah.
 Sistem Neurologis : GCS: E1M1VETT , Kesadaran coma, terpasang
ventilator dengan mode Volume Control,
 Sistem Endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan
tekanan vena jugularis normal, tidak ada masalah
 Sistem Muskuloskeletal : tidak ada masalah

20
  Sistem Integumen : CRT>2 detik, turgor elastis, tidak ada edema.
 Aspek Sosial :Pasien tidak aktif dalam kegiatan masyarakat
 Aspek Spiritual : Pasien beragama Islam dan sering beribadah ke masjid

4. Data Penunjang
a. Data Laboratorium (Hematologi, Anilisis gas darah arteri, dll)

Tanggal dan Jam Pemeriksaan

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI
RUTIN

1 Hemogoblin 16,1 g/dl 13.5 - 17.5 Normal

2 Hematokrit 46 % 33 - 45 Tinggi

3 Leukosit 13,5 Ribu/UI 4.5 - 11.0 Tinggi

4 Trombosit 227 Ribu/UI 150 – 450 Normal

5 Eritrosit 5,57 Ribu/UI 4.50 – 5.90 Normal

INDEX
ERITROSIT

1 MCV /um 80.0 – 96.0

2 MCH Pg 28.0 – 33.0

3 MCHC g/dl 33.0 – 36.0

4 RDW % 11.6 – 14.6

5 MPV FI 7.2 – 11.1

6 PDW % 25 – 65

HITUNG JENIS

1 Eosinofil % 0.00 – 4.00

2 Basofil % 0.00 – 2.00

3 Netrofil % 55.00 – 80.00

4 Limfosit % 22.00 – 44.00

21
5 Monosit % 0.00 – 7.00

6 Golongan Darah

HEMOSTASIS

1 PT Detik 10.0 – 15.0

2 APTT Detik 20.0 – 40.0

3 INR

KIMIA KLINIK

1 Glukosa darah 244 Mg/dl 60 – 140 Tinggi

sewaktu

2 SGOT 112 U/1 < 35 Tinggi

3 SGPT 13 U/1 < 45 Normal

4 Albumin g/dl 3.2 – 4.6

5 Kreatinin 1,37 Mg/dl 0.8 – 1.3 Tinggi

6 Ureum 35 Mg/dl < 50 Normal

7 Bilirubin 1,5 Mmol/L 1.71-20.5 Rendah

ELEKTROLIT

1 Natrium darah Mmol/L 132 – 146

2 Kalium darah Mmol/L 3.7 – 5.4

ANALISA GAS
DARAH

1 PH 7,32 7.33 – 7.43 Asidosis

2 PO2 70,4 mmHg 80 – 100 Rendah

3 PCO2 47,3 mmHg 35 – 45 Tinggi

4 HCO3 22,1 mEq/L 22 - 26 Normal

5 SpO2 99,8 % 95-100 Normal

b. Hasil CT-brain : atrofi cerebri ringan

c. Foto Thorax : Bronkhopneumonia

22
 5. APACHE II SCOR (1x24 jam)

jsbjxbajsbajsbajsajajj

Sesuai Kasus : tidak dapat dihitung, karna data dalam kasus tidak lengkap.

6. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator : ON
Mode : Volume Control
Triger :-
FiO2 : 70%
PEEP : 6
RR : 15x/menit
b. Obat-obatan

Nama Obat Dosis Cara Indikasi Side effects

23
 Pemberian

NaCl 0,9%, IV menggantikan cairan tubuh Jantung berdetak

yang hilang, mengoreksi dengan cepat, gatal-
ketidakseimbangan gatal atau terdapat
elektrolit, dan menjaga ruam, suara serak,
tubuh agar tetap terhidrasi kulit kemerahan, sesak
dengan baik. nafas, dada sesak,
hingga masalah
pernafasan atau
menelan.
Omeprazol 2 x 40 IV Menurunkan produkasi Diare, demam, mual
(OMZ) mg asam lambung berlebih muntah
Ondansentron 3x4 mg IV Mual dan muntah Nyeri, keram, sesak
napas
Citicollin 2 x 500 IV Penyakit serebrovaskular Insomnia, sakit kepala
mg dan diare
Combivent 1 unit dose  Sakit kepala
Meredakan keluhan dan  Pusing
vial (UDV)
mencegah munculnya  Batuk
gejala akibat penyempitan  Mual
saluran pernapasan pada  Muntah
penderita PPOK dan asma.  Mulut kering
 Gemetar (tremor)
 Sembelit

Pulmicort via 0,5 mg Via inhalasi Membuat napas lebih lega  Tenggorokan
nebulizer setiap dan mengurangi iritasi dan kering
harinya pembengkakan pada  Perubahan pada
atau saluran pernapasan. suara
0,25 mg  Suara serak
dua kali  Pengecap pada
sehari lidah menjadi lebih
buruk
 Pilek
 Mimisan

Clopidogrel 1 x 75 Tablet Mencegah stroke dan  Diare

24
 mg penggumpalan darah.  Mudah
mengalami memar
 Perdarahan yang
sulit berhenti
 Gangguan
pencernaan
 Nyeri perut

Acetylcysteine 3 x 200 Tablet Mengencerkan dahak yang  Mengantuk

mg menghalangi saluran  Mual
 Muntah
pernapasan.  Sariawan
 Pilek
 Demam

Vascon 8 mg IV Meningkatkan tekanan  Lambatnya

denyut jantung
darah yang diindikasikan
(bradikardia)
pada pasien yang  Kesulitan
menderita tekanan darah dalam berafas
 Sakit kepala
rendah akut (hipotensi  Kekurangan
akut). suplai darah ke
jaringan atau organ
tubuh (iskemia
perifer)
 Tekanan darah
tinggi (Hipertensi)
 Kecemasan
 Sesak nafas
(dyspnoea)
 Gangguan
detak jantung
(aritmia)

Gelofusin 500cc/2 Infus Infus yang digunakan Iritasi di daerah

4 jam. untuk memenuhi injeksi, mual muntah,
kebutuhan volume pada diare, dan demam.
keadaan jumlah darah
yang menurun.

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

25
- Keluarga pasien mengatakan, pasien - Diagnosis Medis : Penurunan
pindahan dari UGD dengan keluhan Kesadaran Ensefalopati metabolik
penurunan kesadaran 3 jam sebelum dd Lesi intracranial dd Stroke,
pasien masuk RS. iskemi yang meluas, pneumonia,
- Keluarga Pasien mengatakan pasien ketosis DM .
tidak sadarkan diri saat dirumah
setelah jatuh dari tempat tidur. - Pemeriksaan TTV :
- Keluarga pasien mengatakan Pasien TD : 140/67 mmHg,
mengatakan pusing berputar mulai MAP : 91 mmHg,
dari 14 jam sebelum masuk RS. HR: 107x/menit,
- Keluaga mengatakan pasien sempat Suhu : 36,5oC.
mengeluh bibirnya agak miring dan RR: 15x/menit on ventilator dengan
muntah 1x. mode Volume Control,
- Keluarga mengatakan pasien sudah Pressure Control : 20,
lama menderita hipertensi. FiO2: 70%,
- Keluarga pasien mengatakan pasien PEEP: 6,
mengalami stroke sejak 1 tahun yg I:E rasio 1:2.
lalu.
- Keluarga pasien mengatakan pasien - Hasil Pengkajian :
perokok berat. GCS: E1M1VETT,
tingkat kesadaran koma,
-
diameter pupil : 4mm/4mm,
reflex terhadap cahaya : +/+,

- Hasil Pemeriksaan Hematologis :

Hb : 16,1 g/dl
Hematokrit : 46%
Leukosit : 13,5 x103/uL
Trombosit : 227 x103/uL
Eritrosit : 5,57 x106/uL
GDS : 244 mg/dl
SGOT: 112 U/L

26
 SGPT: 13U/L
Bilirubin : 1,5 mmol/L
Ureum : 35 mg/dL
Kreatinin : 1,37mg/dL

ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. Ds : Ketidakefektifan Tidak
- Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak perfusi jaringan adekuatnya
sadarkan diri saat dirumah setelah jatuh dari otak (serebral) sirkulasi darah
tempat tidur (Nanda 00201 – serebral.
- Keluarga pasien mengatakan Pasien Domain 4. Hipertensi,
mengatakan pusing berputar mulai dari 14 Aktivitas/istirahat
jam sebelum masuk RS hal.252)
- Keluarga pasien mengatakan, Pasien
pindahan dari UGD dengan penurunan
kesdaran 3 jam sebelum masuk RS
- Keluarga mengatakan pasien sudah lama
menderita hipertensi
- Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami stroke sejak 1 tahun yg lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien perokok
berat
Keluaga mengatakan pasien sempat mengeluh
bibirnya agak miring dan muntah 1x

DO :
- TD ; 140/67 mmHg HR: 107x/menit , RR :
15 X/menit, suhu 36,5˚C, MAP : 91 mmHg,
PEEP : 6, PCO2 : 47,3 mmHg, PO2: 70,4
mmHg
- Refleks terhadap cahaya : +/+
- Kesadaran coma, diameter pupil :

27
 4mm/4mm
DT :
- Pasien tampak lemah
2. Ds: Ketidakefektifan Keletihan otot
- Keluarga pasien mengatakan, pasien Pola Napas pernapasan
pindahan dari UGD dengan keluhan (Nanda 00032 –
penurunan kesadaran 3 jam sebelum Domain 4.
pasien masuk RS. Aktivitas/istirahat
- Keluarga pasien mengatakan pasien hal.243)
perokok berat.
Do:
- Pemeriksaan TTV :
TD : 140/67 mmHg,
MAP : 91 mmHg,
HR: 107x/menit,
Suhu : 36,5oC.
RR: 15x/menit on ventilator dengan
mode Volume Control,
Pressure Control : 20,
FiO2: 70%,
PEEP: 6,
I:E rasio 1:2.

- Hasil Pengkajian :
GCS: E1M1VETT,
tingkat kesadaran koma,
diameter pupil : 4mm/4mm,
reflex terhadap cahaya : +/+.

3. DS : Hambatan Gangguan
Keluarga pasien mengatakan Pasien mobilitas fisik neuromuskular
mengatakan pusing berputar mulai dari 14 (NANDA- 00085
jam sebelum masuk RS Domain 4.
- Keluarga pasien mengatakan, Pasien Aktivitas/

28
 pindahan dari UGD dengan penurunan Istirahat)
kesdaran 3 jam sebelum masuk RS
- Keluarga mengatakan pasien sudah lama
menderita hipertensi
Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami stroke sejak 1 tahun yg lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien perokok
berat
Keluaga mengatakan pasien sempat mengeluh
muntah 1x

DO :
- TD ; 140/67 mmHg HR: 107x/menit , RR :
15 X/menit, suhu 36,5˚C, MAP : 91 mmHg,
PEEP : 6
- Refleks terhadap cahaya : +/+
- Kesadaran coma
- GCS: E1M1VETT
DT :
- Pasien tampak lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf

Ditemukan Teratasi
1. Domain 4. Aktivitas/ Istirahat
(00201) Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak (serebral)
d.d Hipertensi, tidak adekuatnya
sirkulasi darah serebral.
2. Domain 4. Aktivitas/istirahat
hal.243) Ketidakefektifan Pola
Napas b.d Keletihan otot

29
 pernapasan.
3. Domain 4. Aktivitas/ Istirahat
(00085) Hambatan mobilitas
fisik b.d gangguan neuromuscular

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Domain 4. Aktifitas/ Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan

Istirahat keperawatan diharapkan intrakranial (TIK) (NIC
(00201) Resiko suplai aliran darah keotak 238)
ketidakefektifan perfusi lancar dengan kriteria hasil: 1. Monitor status
jaringan otak (serebral) neurologis
d.d Hipertensi, tidak • Perfusi jaringan: 2. Letakkan kepala dan
adekuatnya sirkulasi Serebral (NOC 451) leher pasien dalamposisi
darah serebral. 1) Tekanan darah sistolik netral, hindari
dalam batas nornal fleksi/menekuk
(110-140 mmHg). pinggang yang
2) Tekanan darah berlebihan
diastolik dalam batas R/memfasilitasi drainasi
normal (70-90 vena dari otak
mmHg). 3. Sesuaikan kepala tempat
3) Tidak sakit kepala tidur untuk
atau sakit kepala dapat mengoptimalkan perfusi
dikontrol. serebral
4) Kesadaran 4. Monitor tingkat CO 2 dan
composmentis pertahankan dalam
5) Refleks syaraf tidak parameter yang
terganggu ditentukan
6) Tidak lesu/lemas Tambahan:
5. Monitor output urin (R/
• Status sirkulasi Efek manitol)

30
 (NOC 561) 6. Monitor serum
1) Tekanan nadi dalam osmolaritas (R/ untuk
batas normal (60- kaji keefektifan manitol
100x/menit) sbgai PTIK)
2) Suhu dalam batas
normal (36,5-37˚C) Monitor Tanda-tanda vital
3) Frek.Pernafasan (NIC 237)
normal (12-20x/menit) 1. Monitor tekanan
4) AGD dalam batas darah,nadi,suhu,dan
normal ( PaCO2 antara status pernafasan dengan
35-45 mmHg, dan tepat
PaO 2 80 -100 mmHg)
Monitor Neurologi (NIC

 Status Neurologi 235)

(NOC 545) 1. Pantau ukuran

1) Fungsi sensorik dan pupil,bentuk,kesimetrisa

motorik kranial tidak n,dan reaktivitas

terganggu (dapat 2. Monitor tingkat

berkomunikasi,menela kesadaran

n,mengunyah,mengeca 3. Memonitor tingkat

p) orientasi

2) gerakan mata, 4. Catat keluhan sakit

ukuran,respon pupil kepala

terhadap cahaya baik 5. Memonitor respon

terhadap obat

 Kontrol resiko : 6. Beritahu dokter

stroke (NOC 268) mengenai perubahan

1) Dapat mengenali kondisi pasien

faktor resiko stroke

pada diri. Identifikasi resiko (NIC

2) Dapat merubah 115)

perilaku yang tidak 1. Kaji ulang data yang

baik (Tidak merokok didapatkan dari

31
 atau mengurangi
makan makanan yang
mengandung garam /
asin)
2. Ketidakefektifan Pola  Respiratory Status :
Napas Ventilation
Kriteria Hasil :
1) Respirasi dalam batas
normal.
2) Tidak terjadi dyspnea.
3) Tidak ada akumulasi
sputum.
4) Tidak terdapat pernapasan
pengkajian resiko
2. Intruksikan faktor resiko
untuk mengurangi resiko
(edukasikan terhadap
keluarga)
Pengajaran :peresepan
obat-obatan (NIC 297)
1. Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola
menurut resep/atau
protokol (Manitol 0,25-
2g/kg/bb diberikan 10-
30 menit menggunakan
syringe pump R/ sebagai
cairan hipertonik karena
tejadi PTIK)
Tambahan:
2. Beri fenitolin untuk
kejang (mengurangi
pasien batuk atau
mengejan)
3. Berikan suport spiritual
Airway Management
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi.
2. Buka jalan napas,
gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila
perlu.
3. Lakukan fisioterapi
32
 pursed-lip.
5) Tidak terdapat orthopnea.
 Respiratory Status :
Airway patency
Kriteria Hasil :
1) Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
napas, frekuensi
pernapasan dalam rentang
normal : 16-20 kali per
menit.
2) Tidak terdapat
penggunaan otot bantu
napas.
3) Tidak terdapat retraksi
dinding dada.
4) Tidak terdapat pernapasan
cuping hidung.
5) Tidak terdengar suara
napas tambahan.
3. Domain 4. Aktivitas/ Tujuan :
Istirahat Setelah perawat melakukan
(00085) Hambatan tindakan kepada klien selama
mobilitas fisik b.d 2 x 24 jam diharapkan pasien
gangguan neuromuskular mendapatkan
Kriteria Hasil sebagai
berikut :
1) Kekuatan otot
meningkat
2) Kebutuhan klien
terhadap pergerakkan
dapat dipenuhi.
dada jika perlu.
4. Keluarkan secret dengan
batuk atau suction.
5. Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
tambahan.
6. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
7. Monitor respirasi dan
status O2.
Respiratory monitoring
1. Monitor nadi, suhu dan
respirasi.
2. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman, dan
kualitas bernapas.
3. Monitor suara napas
tambahan seperti ngorok
atau mengi.
Terapi latihan: mobilitas
(pergerakan) sendi (0224:
hal 440)
1. Jelaskan manfaat dan
tujuan melakukan
latihan sendi kepada
keluarga
2. Dukung latihan ROM
pasif
3. Lakukan latihan ROM
pasif dengan bantuan
4. Bantu pasien membuat
jadwal latihan ROM
33
3) Klien mampu 5. Ubah posisi minimal
mempertahankan & setiap 2 jam.
menigkatkan kekuatan 6. Kaji tonus otot
fungsi bagian tubuh ekstremitas
yang terganggu
4) Klien dapat Kolaborasi :
melakukan ROM aktif Konsultasikan dengan ahli
& pasif sesuai dengan fisioterapi
kemampuan.

34
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Stroke merupakan sindrom klinis dengan gejala gangguan fisik otak secara
fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih dan dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali
gangguan pembuluh darah otak (WHO,1983). Klasifikasi Stroke berdasarkan keadaan
patologis adalah stroke iskemik dan stroke hemoragik. Iskemik terjadi akibat suplai
darah ke jaringan otak berkurang, hal ini disebabkan karena obstruksi total atau
sebagian pembuluh darah otak. Stroke hemoragik ini terjadi karena perdarahan atau
pecahnya pembuluh darah otak baik di subarachnoid, intraserebral maupun karena
aneurisma.

B. Saran

Hindari penyebab terjadinya stroke seperti komsumsi alcohol, rokok, makanan

berlemak. Lakukan pola hidup dan gaya hidup sehat supaya terhindar dari penyakit
stroke. Apabila sudah ada tanda-tanda stroke makan cepat hubungi rumah sakit untuk
penanganan lebih lanjut.

35
 DAFTAR PUSTAKA

LeMone, Priscilla., Burke, Karen. M., & Bauldoff, Gerene. (2016). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Tarwoto. 2013.Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persarafan. jakarta:
SAGUNG SETO.
Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung, dan Stroke.
Yogyakarta: Dianloka Pustaka.

Bulletin of the World Health Organization Past issues Volume 94: 2016 Volume 94, Number
9, September 2016, 633-708

Brunner & sudarth (2016). Keperawatn Medikal Bedah. Ed . 12. EGC. Jakarta

“Gambar Stroke Iskemik - Penelusuran Google.”

Jauch, Edward C. et al. 2010. “Part 11: Adult Stroke: 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.”
Circulation 122(SUPPL. 3): 818–28.

Piel, Frédéric B., Martin H. Steinberg, and David C. Rees. 2017. “Sickle Cell Disease” ed.
Dan L. Longo. New England Journal of Medicine 376(16): 1561–73.

Suwiryawan, Gede Agus, I Wayan Putu Sutirta Yasa, and Dap Rasmika Dewi. 2013.
“Anemia Sel Sabit.” Department of Clinical Pathology Faculty of Medicine Udayana
University /Sanglah Hospital: 1–12.

Triasti, Arina Pramudita, and Dwi Pudjonarko. 2016. “Faktor  Faktor Yang Mempengaruhi
Fungsi Kognitif Penderita Stroke Non Hemoragik.” Jurnal Kedokteran Diponegoro
5(4): 460–74.

“WHO | Stroke, Cerebrovascular Accident.”

36
37