LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN STROKE

DISUSN OLEH

NAMA-NAMA KELOMPOK 1

1. FERA W TEFA
2. DELVIANA OTEPAH
3. WALDELTRUDIS E. NIKI
4. KOIMIDI LOBAN
5. MEGI BOIMAU
6. DONATUS FAOT
7. ALWAN PALLO
8. FRANSISKA ATANGERA

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan ijin-Nya kami dapat
menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke.
Tidak lupa kami mengucapkan terimakasih kepada pembimbing kami dan semua
pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas ini sejak awal hingga selesainya
tugas ini.
Kami menyadari bahwa penulisan tugas ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu kami sangat mengharapkan bantuan dan partisipasi teman sejawat untuk memberikan
masukan dan saran guna menyempurnakan makalah ini dimasa yang akan dating.
Akhir kata kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya atas perhatian dan
dukungannya, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Kupang, 03 Oktober 2022

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................ii

DAFTAR ISI...................................................................................................................... iii

BAB 1 PENDAHULUAN..................................................................................................4

A. Latar belakang.........................................................................................................4
B. Rumusan masalah ...................................................................................................4
C. Tujuan .....................................................................................................................4

BAB 2 TINJAUAN TEORI..............................................................................................5

A. Definisi ...................................................................................................................5
B. Klasifikasi ...............................................................................................................7
C. Etiologi....................................................................................................................10
D. Patofisiologi.............................................................................................................15
E. Patway.....................................................................................................................19
F. Manifestasi klinik....................................................................................................21
G. Pemeriksaan penunjang...........................................................................................25
H. Penatalaksanaan medis............................................................................................26

BAB 3 TINJAUAN KASUS..............................................................................................27

BAB 4 PENUTUP..............................................................................................................34

A. Kesimpulan..............................................................................................................34
 BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah infark miokard dan
kanker serta penyebab kecacatan nomor satu diseluruh dunia. Dampak stroke tidak hanya
dirasakan oleh penderita, namun juga oleh keluarga dan masyarakat disekitarnya.
Penelitian menunjukkan kejadian stroke terus meningkat di berbagai negara berkembang,
termasuk Indonesia (Endriyani, dkk., 2011; Halim dkk., 2013).

Menurut WHO, sebanyak 20,5 juta jiwa di dunia sudah terjangkit stroke tahun
2011. Dari jumlah tersebut 5,5 juta jiwa telah meninggal dunia. Diperkirakan jumlah
stroke iskemik terjadi 85% dari jumlah stroke yang ada. Penyakit darah tinggi atau
hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. Di Indonesia stroke
merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker.
Prevalensi stroke mencapai 8,3 per 1000 penduduk, 60,7 persennya disebabkan oleh
stroke non hemoragik. Sebanyak 28,5 % penderita meninggal dunia dan sisanya
mengalami kelumpuhan total atau sebagian. Hanya 15 % saja yang dapat sembuh total
dari serangan stroke atau kecacatan (Nasution, 2013; Halim dkk., 2013). Dinas Kesehatan
Jawa Tengah menunjukkan bahwa pravalensi stroke non hemoragik di Jawa Tengah tahun
2014 adalah 0,05% lebih tinggi dibandingkan dengan angka tahun 2013 sebesar 0,03%.
Sedangkan pada tahun 2014 di RSUD Sukoharjo saja terdapat kasus stroke non
hemoragik 1.419 orang (DKK Sukoharjo, 2014).

Stroke non hemoragik dapat didahului oleh oleh banyak faktor pencetus dan
sering kali berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan masalah penyakit
vaskular seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes, obesitas, kolesterol, merokok, dan
stres.

Pada kenyataannya, banyak klien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan
kesadaran yang sudah jauh menurun dan stroke merupakan penyakit yang memerlukan
perawatan dan penanganan yang cukup lama. Oleh karena itu peran perawat sangat
penting dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien stroke non hemoragik, serta
diharapkan tidak hanya fokus terhadap keadaan fisiknya saja tetapi juga psikologis
penderita.
B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang diuraikan diatas, maka penulis mengambil

rumusan masalah bagaimana cara memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan stroke.

C. Tujuan

Agar mampu berpikir secara logis dalam memberikan asuhan keperawatan

pada pasien stroke non hemoragik dengan menggunakan pendekatan manajemen
keperawatan secara benar, tepat dan sesuai dengan standart keperawatan secara
professional

BAB 2
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
 subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah
otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebra
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan
TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri
dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik,
dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan
24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
 serangan TIA berulang.

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
a. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan
arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa
 keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah
maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menyebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen
vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan
perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya
tertekan lagi.
 Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara
30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc
dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

E. PATHWAY
Stroke Hemoragi Stroke Non Hemoragi

Peningkatan Tekanan
Trombus/ Emboli di
Sistemik
cerebal

Aneurisme
Suplai darah ke jaringan
cerebal tidak adekuat
Perdarahan
Arakhnoid/Ventrikel

Vasospasme Perfusi jaringan

arteri cerebal cerebal tidak
efektif
 Hematoma Cerebal

PTIK/ Herniasi cerebal

Iskemik infark
Penurunan Penekanan
kesadaran saluran Deficit neurologi
pernafasan
Hemisfer kanan Hemisfer kiri

Pola Nafas Tidak Hemiparese/ hemiplegi Hemiparese/hemiplegi

Efektif kiri kanan
Area grocca

Kerusakan fungsi
N.VII Deficit Resiko Gangguan
perawatan diri kerusakan Mobilitas Fisik
integritas kulit
Gangguan
komunikasi
verbal

F. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
 4. Menurun atau hilangnya rasa
5.  Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8.  Gangguan persepsi
9.  Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
 Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
 Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Gangguan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.

BAB 3
TINJAUAN KASUS
Kasus:
Peter jones, 68 tahun, adalah seorang pria menikah yang menyandang diabetes melitus
tipe 2 selama 23 tahun. Klien ditemukan isterinya terbaring di lantai kamar tidur
Ketika dia pulang malam. Klien langsung di bawah ke rumah sakit. Saat di ruang
 perawatan klien merespon perintah nonverbal yang keras dengan suara yang tidak
dipahami. Klien menggerakan lengan dan kaki kiri kearah rangsangan nyeri, tetapi
tungkai kanan tampak lemah dan reflex menurun. Pupil terlihat isokor dan reaksi
lamban terhadap cahaya. TTV menunjukan TD 165/110 mmHg; Nadi 86x/menit;
Suhu tubuh 370c; dengan kulit yang pucat dan penurunan reflex menelan dan batuk.
Terapi oksigen digunakan dan dipasang selang NGT dan invfus intravena. CT scan
menunjukan adanya thrombosis pada arteri serebri kiri, pemeriksaan kadar glukosa
darah 14,7 mmol/L.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 08/10/2022 Jam Masuk : 22:00 WITA

Tanggal Pengkajian : 08/10/2022 No. RM :

Jam Pengkajian : 22:00 WITA Dokter :

Diagnosa Masuk : Stroke

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. P.J Penanggung jawab Biaya : Isteri
2. Umur : 68 Tahun Nama : Ny. M
3. Suku/ Bangsa : Indonesia Alamat : Oebobo
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : Serjana
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Oebobo

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Isteri klien mengatakan suaminya Stroke
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Isteri klien mengatakan menemukan suaminya terbaring
dilantai kamar tidur Ketika pulang malam sehingga klien langsung dibawah ke rumah
sakit.
3. Keluhan saat dikaji: Isteri klien mengatakan suaminya sulit menggerakan kaki kanannya
dan sulit bicara. Isterinya juaga menagtakan suaminya sulit menelan dan batuk.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya  tidak kapan : 2 tahun yang lalu

diagnosa : DM tipe II

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis

Riwayat kontrol : .............................

Riwayat penggunaan obat :..............

3. Riwayat alergi ya tidak  jenis

4. Riwayat operasi ya tidak kapan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya  tidak jenis
Genogram (3 generasi):

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien:
Meninggal:

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 370c N : 86x/menit TD : 165/110 mmHg RR : 20x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
Lain-lain :

2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : sesak  nyeri waktu napas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas  ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :
4. Sistem Kardio vaskuler
a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung  normal murmur

gallop lain-lain.....

d. CRT : 2 detik

e. Akral  hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

5. Sistem Persyarafan
a. GCS : ……………..

b. Refleks fisiologis  patella triceps biceps

c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig

d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan……..

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan……..

i. Gangguan penciuman ya  tidak Jelaskan……..

j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : ....................

lain-lain :
 Masalah Keperawatan :

6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..
d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : .........
Lain-lain :

Masalah Keperawatan:

7. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :.................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
 f. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

8. Sistem muskulo skeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
b. Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
c.
d.
e. Hipoglikemia ya tidak
 f. Hiperglikemia ya tidak
g. Luka gangren ya tidak
Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain:

Masalah keperawatan :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/hari

b. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/hari

c. Memotong kuku :..................

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

lain-lain :

Masalah Keperawatan :
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
lain-lain :

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

No. Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Analisa Data

NO HARI/TGL DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

1. Jumat, Ds: isteri klien Ganggu Gangguan
mengatakan mobulitas fisik neuromuscular
09/10/2022
suaminya sulit
menggerakan kaki
kanannya.

Do: tungkai kanan

tampak lemah dan
refleks menurun.

TTV:
TD: 165/110 mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 86x/menit
Suhu: 370c

2. Jumat, Ds: isteri klien Gangguan Penurunan

mengatakan suara komunikasi sirkulasi serebral
09/10/2022
suaminya tidak jelas verbal
dan sulit dipahami
saat berbicara.

Do: klien merespon

perintah verbal yang
keras dengan suara
yang tidak jelas.

TTV:
TD: 165/110 mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 86x/menit
Suhu: 370c
Diagnosa keperawatan

1. Gangguan Mobilitas Fisik b/d gangguan neuromuscular d/d rentang gerak (ROM)
menurun.
2. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral, dan gangguan
neuromuskuler d/d tidak mampu berbicara.

Intervensi keperawatan

NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (SIKI)

(SLKI)

1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Teknik Latihan Penguatan

Mobilitas Fisik b/d asuhan keperawatan 2x 24 Sendi
gangguan jam diharapkan Gangguan
Observasi:
neuromuscular d/d Mobilitas Fisik meningkat
rentang gerak dengan Kriteria Hasil: 1. Identifikasi keterbatasan
(ROM) menurun fungsi dan gerak
1. Pergerakan ekstremitas
sendi
meningkat
2. Kekuatan otot 2. Monitor lokasi dan sifat
meningkat ketidaknyamanan atau rasa
3. Rentang gerak (ROM) sakit selama
meningkat gerakan/aktivitas
4. Kaku sendi menurun Terapeutik:
5. Kelemahan fisik
1. Lakukan pengendalian nyeri
menurun
sebelum memulai latihan
6. Gerakan terbatas
2. Berikan posisi tubuh optimal
menurun
untuk gerakan sendi pasif atau
aktif
3. Fasilitasi menyusun jadwal
latihan rentang gerak aktif
maupun pasif
4. Berikan penguatan positif
untuk melakukan latihan
bersama
 Edukasi:

1. Jelaskan kepada pasien/

keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
2. Anjurkan duduk ditempat
tidur, disisi tempat tidur
(menjuntai), atau di kursi,
sesuai toleransi
3. Ajarkan melaukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif
secara sistematis
4. Anjurkan ambulasi, sesuai
toleransi
Kolaborasi:

1. Kolaborasi dengan fisioterapi

dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi defisit bicara
komunikasi verbal asuhan keperawatan 2x 24
Observasi:
b/d penurunan jam diharapkan komunikasi
sirkulasi serebral, verbal meningkat dengan 1. Monitor frustasi, marah, depresi,
dan gangguan kriteria hasil: atau hal lain yang mengganggu
neuromuskuler d/d bicara
1. Kemampuan
tidak mampu 2. Identifikasi perilaku emosional
berbicara meningkat
berbicara dan fisik sebagai bentuk
2. Kemampuan
komunikasi
mendengar meningkat
Terapeutik:
3. Kesesuaian ekspresi
wajah/ tubuh 1. Gunakan metode komunikasi
meningkat alternatif (mis: menulis, mata
4. Pelo menurun berkedip, isyarat tangan)
5. Pemahaman 2. Berikan dukungan psikologis
komunikasi membaik 3. Ulangi apa yang disampaikan
 pasien
4. Gunakan juru bicara
Edukasi:

1. Anjurkan berbicara perlahan

2. Ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi:

1. Rujuk keahli patologi bicara

atau terapis

Implementasi keperawatan

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

(SOAP)
1. Jumat, Gangguan Jam 08:00 WITA S: isteri klien
1. Mengidentifikasi mengatakan bahwa
07/10/2022 Mobilitas Fisik b/d
keterbatasan fungsi dan gerak suaminya masi sulit
gangguan
sendi menggerakan kaki
neuromuscular d/d 2. Memonitor lokasi dan sifat kanannya.
ketidaknyamanan atau rasa
rentang gerak O: tungkai kanan klien
sakit selama
(ROM) menurun tampak lemah dan
gerakan/aktivitas
refleks menurun.
3. Melakukan pengendalian
nyeri sebelum memulai TTV:
latihan TD: 165/110 mmHg
4. Memberikan posisi tubuh
 optimal untuk gerakan sendi RR: 20x/menit
pasif atau aktif Nadi: 86x/menit
5. Memfasilitasi menyusun
Suhu: 370c
jadwal latihan rentang gerak
aktif maupun pasif A: Masalah gangguan

Jam 08: 10 WITA mobilitas fisik belum

6. Memberikan penguatan dapat teratasi

positif untuk melakukan P: Intervensi dilanjutkan

latihan bersama
7. Menjelaskan kepada pasien/
keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
Jam 08:15 WITA
8. menganjurkan duduk
ditempat tidur, disisi tempat
tidur (menjuntai), atau di
kursi, sesuai toleransi
9. Mengajarkan melaukan
latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
10. Menganjurkan ambulasi,
sesuai toleransi
11. Berkolaborasi dengan
fisiotersapi dalam
mengembangkan dan
melaksanakan program
latihan

2. Jumat, Gangguan Jam 08: 20 WITA S: isteri klien

1. Memonitor frustasi, marah, mengatakan suara
07/10/2022 komunikasi verbal
depresi, atau hal lain yang suaminya masih tidak
b/d penurunan
 sirkulasi serebral, mengganggu bicara jelas saat berbicara.
2. Mengidentifikasi perilaku
dan gangguan O: suara klien terdengar
emosional dan fisik sebagai
neuromuskuler d/d tidak jelas.
bentuk komunikasi
tidak mampu 3. mengunakan metode TTV:
komunikasi alternatif (mis: TD: 165/110 mmHg
berbicara
menulis, mata berkedip, isyarat RR: 20x/menit
tangan)
Nadi: 86x/menit
Jam 08:25 WITA
A: masalah gangguan
4. Memberikan dukungan
komunikasi verbal
psikologis
belum dapat teratasi
5. Mengulangi apa yang
disampaikan pasien P: Intervensi dilanjutkan
6. Mengunakan juru bicara
7. Menganjurkan berbicara
perlahan
Jam 08: 30 WITA
8. Mengajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif
dengan kemampuan berbicara
9. Rujukan keahli patologi bicara
atau terapis

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2

SABTU 08/10/2022

HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD

KEPERAWATAN (SOAPIE )

Sabtu, Gangguan Mobilitas Fisik S: isteri klien mengatakan bahwa

08/10/2022 b/d gangguan suaminya masi sulit menggerakan
neuromuscular d/d rentang kaki kanannya.
gerak (ROM) menurun
O: tungkai kanan klien tampak lemah
 dan refleks menurun.

TTV:
TD: 165/110 mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 86x/menit
Suhu: 370c

A: Masalah gangguan mobilitas fisik

belum dapat teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

I: Observasi:

1. Identifikasi keterbatasan fungsi

dan gerak sendi
2. Monitor lokasi dan sifat
ketidaknyamanan atau rasa sakit
selama gerakan/aktivitas
Terapeutik:

1. Lakukan pengendalian nyeri

sebelum memulai latihan
2. Berikan posisi tubuh optimal
untuk gerakan sendi pasif atau
aktif
3. Fasilitasi menyusun jadwal
latihan rentang gerak aktif
maupun pasif
4. Berikan penguatan positif untuk
melakukan latihan bersama
Edukasi:

1. Jelaskan kepada pasien/

keluarga tujuan dan
 rencanakan latihan bersama
2. Anjurkan duduk ditempat
tidur, disisi tempat tidur
(menjuntai), atau di kursi,
sesuai toleransi
3. Ajarkan melaukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif
secara sistematis
4. Anjurkan ambulasi, sesuai
toleransi
Kolaborasi:

3. Kolaborasi dengan fisioterapi

dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan.

E: S: isteri klien mengatakan suaminya

masih sulit bergerak.
O: tungkai kanan klien tampak
masih lemah dan refleks menurun.

TTV:
TD: 150/100 mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 86x/menit
Suhu: 360c

A: masalah gangguan mobilisasi fisik

belum dapat teratasi

P: intervensi masi tetap dilanjutkan

Sabtu, Gangguan komunikasi S: isteri klien mengatakan suara

08/10/2022 verbal b/d penurunan suaminya masih tidak jelas saat
sirkulasi serebral, dan
gangguan neuromuskuler berbicara.
d/d tidak mampu berbicara
O: suara klien terdengar tidak jelas.

TTV:
TD: 165/110 mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 86x/menit
A: masalah gangguan komunikasi
verbal belum dapat teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
I: Observasi:

1. Monitor frustasi, marah, depresi,

atau hal lain yang mengganggu
bicara
2. Identifikasi perilaku emosional
dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik:

1. Gunakan metode komunikasi

alternatif (mis: menulis, mata
berkedip, isyarat tangan)
2. Berikan dukungan psikologis
3. Ulangi apa yang disampaikan
pasien
4. Gunakan juru bicara
Edukasi:

1. Anjurkan berbicara perlahan

2. Ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi:
 1. Rujuk keahli patologi bicara
atau terapis
E: S: Isteri klien mengatakan suaminya
masi kesulitan dalam berbicara
O: klien tampak sulit berbicra
TTV:
TD: 150/100 mmHg
RR: 20x/menit
Nadi: 86x/menit
Suhu: 360c

A: masalah gangguan komunikasi

verbal belum dapat teratasi
P: intervensi dilanjutkan

BAB 4

PENUTUP

A. Kesimpulan
Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah infark miokard dan kanker
serta penyebab kecacatan nomor satu diseluruh dunia. Dampak stroke tidak hanya
dirasakan oleh penderita, namun juga oleh keluarga dan masyarakat disekitarnya.
Penelitian menunjukkan kejadian stroke terus meningkat di berbagai negara
berkembang, termasuk Indonesia.