CONTOH EVALUASI: SOAP

NO Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi TTD

keperawatan
1 2-2-2007/10.00 Diare S: semalam masih mencret 4x,
WIB perut masih mules akuloh
O:
- BAB pagi jam 06.00 cair,
berampas, tidak ada darah,
bau khas
- BU nada tinggi 15x/menit
- …..

A: Diare

P: rencana tindakan 1, 2, 3, dan

4 dialnjutkan
CONTOH EVALUASI : SOAPIE

NO Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi TTD

keperawatan
1 2-2-2007/10.00 Nyeri akut S: masih mengeluh “nyeri kepala
WIB malah tambah hebat, skala 8” akuloh
O:
- Tensi meningkat 160/100
mmHg
- Nadi 100x/mnt kuat
- Memegangi kepala sambil
meringis menahan sakit
- …..

A: nyeri akut masih berlanjut

P:
- rencana tindakan 1 dihentikan
- rencana tindakan 2, 3 dan 4
dilanjutkan
- lakukan modifikasi relaksasi
dan massage di daerah
tengkuk dan oksipital
I:
- membatasi pengunjung
dengan memberi tahu
keluarga pentingnya ketengan
untu klien dan memberi
tulisan di depan pintu
- melakukan massage dan
meminta klien untuk
melakukan teknik relaksasi
- mengukur skala nyeri

E:
- keluarga mampu
menyebutkan tujuan
pembatasan pengunjung
- klien menerapkan teknik
relaksasi dengan irama
pernapasan lambat
- tekanan darah 150/100
mmHg, nadi 88x/menit
- skala nyeri 6
CONTOH EVALUASI SOAPIER

NO Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi TTD

keperawatan
1 2-2- Hipertermi S: “Pak, setelah 2 hari ternyata anak saya
2007/10.00 panasnya ndak turun-turun, saya merasa akulo
WIB perawatan disini tidak ada hasilnya, lebih h
baik anak saya, saya bawa pulang saja”

O:
- Suhu 400C, suhu tertinggi dalam kurva
suhu
- Nadi 108x/mnt, regular
- RR 20 x/mnt
- Delirium
- Ibu meminta anak pulang atas
permintaan
- Ibu menolak tindakan kompres untuk
anaknya
- …..

A: hipertemi berlanjut, timbul masalah

baru, ketidakefektifan koping keluarga

P:
- Tujuan koping keluarga efektif setelah
diberikan penjelasan yang memadai
tentang perjalanan penyakit anaknya
- Suhu tubuh turun 1 derajat dalam 1 jam
- Keluarga dapat menjelaskan kembali
proses perjalanan penyakit dan
perawatan yang dibutuhkan
- Keluarga dapat menerima dan
menyadari keadaan yang terjadi pada
anaknya
- Keluarga dapat berkerja sama dengan
petugas
- Rencana tindakan 1 dihentikan
- Jelaskan pada keluarga tentang proses
penyakit dan perawatannya
- Jelaskan perawatan yang lebih intensif
- Rencana tindakan 2 dan 3 dilanjutkan
- Tenangkan keluarga, beri kesempatan
untuk mengungkapkan perasaannya
- Lakukan kolaborasi pemberian
antipiretik injeksi
- Lakukan observasi keadaan umum,
tingkat kesadaran, suhu, nadi, RR dan
akral tiap 30 menit
I:
- Menenangkan ibu, mendengarkan
semua keluhannya
- Menjelaskan pada keluarga tentang
proses penyakit dan perawatannya serta
kebutuhan perawatan yang lebih
intensif.
- Memindahkan klien ke ruang
perawatan intensif
- Memasang monitor tekanan darah,
nadi, suhu, RR
- Mengobservasi keadaan umum, tingkat
kesadaran dan akral
- Melakukan kolaborasi pemberian
xilomidon 1 cc IM

E:
- Keluarga dapat menjelaskan kembali
proses penyakit dan perawatan yang
dibutuhkan
- Keluarga menerima dan menyadari
keadaan yang terjadi pada anaknya
- Keluarga bekerjasama dengan petugas
- Keadaan umum: sakit berat
- Suhu 38,50C
- Nadi 88 x/mnt
- RR 16 x/mnt
- TD 105/90 mmHg
- Akral hangat

R: tujuan tercapai sebagian, rencana

tindakan ikut protap perawatan intensif