PALANG MERAH INDONESIA

Indonesian Red Cross Society

(1)
DAFTAR PERMOHONAN BARANG No
Requisition Untuk dikutif dalam semua korespondensi
To be quoted in all correspondence
HQ/Daerah/Cabang (2) PMI Jatim Gudang yang Tersedia (5) Gudang
Requesting HQ/Ch/B Central

Nama Program (3) Banjir Pasuruan Untuk Penentuan Harga (6)

Name of the Program Kuota - For quotation

Budget limit (4) Untuk Pelaksanaan - For (7)

purchase

No. Nama barang Deskripsi Barang Satuan Jumlah Dikirim

Item code / name (Kualitas pengepakan) Destination

1 Food Parcel (10) set 500 Ttk Dist Ds Rejoso

2 Family Tent set 500 Ttk Dist Ds Rejoso

3 Family Tent set 250 Ttk Dist Ds Kraton

4 Tarpauline set 1000 Ttk Dist Ds Kraton

Nama Tandatangan Tanggal

Name Signature date
Dipesan oleh (14) Solikun(Korlap) (15) (16) 13 Jan 2010
Ordered by (requester)

Disetujui oleh (17) Jamzari (Kamada) (18) (19) 13 Jan 2010

Approved by (head of Division of
requester or Program Manager)

Disetujui oleh keuangan/Logistik (20) (21) (22)

Approved by finance in case of purchase

Disetujui oleh Sekretaris Jendral (23) Hamdan (24) (25) 13 Jan 2010
Approved by Sec Gen / Pengurus

Penting / Rutin Tgl. Pengiriman Dipesan melalui Alokasi - Allocation

Urgent / Routine Req. Date of Delivery Ordered via

(28) Fax Pembukuan (31)

(26) Segera (27) 13 Jan 2010

Keterangan Kegiatan (32)

(29)
Remarks
Donor (33)

Apakah anda ingin mengkonfirmasi harga sebelum pembelian? (30) Proyek (34)
Do you wish to confirm price prior to purchase ?

Asli : Bag.Logistik/ Hijau : Untuk Keuangan dan Tagihan/ Pink : Pemohon

Original: Logistics, Green copy: Finance (with Invoice), Pink copy: Requester (35)