1

LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI JEMBRANA
NOMOR 29 TAHUN 2020
TENTANG
TATA CARA PENGADAAN
BARANG/JASA DI DESA

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA

DENGAN PERMINTAAN PENAWARAN (Rp.10.000.001,- S.D Rp. 200.000.000,-)

A. Ceklist Kelengkapan Administrasi Belanja

1 Kerangka Acuan Kerja

2 RAB
3 Nota Dinas
4 Dokumen Pengadaan
Survei Harga
HPS
Surat Permintaan Penawaran dilampiri dengan
Daftar Rincian barang/jasa(satuan, volume)
Daftar Rincian spesifikasi teknis
gambar rencana kerja (apabila diperlukan)
waktu pelaksanaan pekerjaan
Formulir surat pernyataan kebenaran usaha
Penawaran oleh Penyedia barang / jasa
Daftar Rincian Harga Barang/Jasa
Daftar Rincian Spesifikasi Teknis
gambar rencana kerja (apabila diperlukan)
waktu pelaksanaan pekerjaan
Surat pernyataan kebenaran usaha
Surat Undangan Negosiasi
Format Negosiasi
Berita Acara Hasil Negosiasi
Daftar hadir
Surat Perjanjian antara Pelaksana Kegiatan dengan Penyedia
5 Surat Perintah Pengiriman
6 Faktur/Nota pembelian/pengiriman barang;
7 Surat Penyerahan hasil Pekerjaan
8 Perintah Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
9 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
10 Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan
11 Berita Acara Penerimaan Barang
12 Lampiran tambahan

Desa Medewi, 24 Juli 2023

Telah dVerifikasi oleh
Sekdes

( I Putu Edi Setiawan )

 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PEKERJAAN : Belanja Barang dan Jasa yang diserahkan Kepada Masyarakat

Medewi, 24 Juli 2023

Perbekel Desa Medewi

Kabid
Kualitas
Konstruksi
I Nengah Wirama
dan
Andal Ko
 3

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

RENCANA ANGGARAN BIAYA

1. Bidang : BIDANG BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

2. Kegiatan : Peningkatan Produksi Peternakan (alat
produksi/Pengelolaan/kandang)
3. Sumber Dana : DSS
4. Waktu Pelaksanaan : Bulan Juli
5. Output : Peningkatan Produksi Peternakan (alat
produksi/Pengelolaan/kandang)

Rincian Pendanaan :

NO. KODE URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH

REKENING SATUAN (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6

1 5 2 7 0 5 Belanja Yang di
serahkan kepada
masyarakat
- Pakan 26 Sak 600.000 16.900.000
- Obat Obatan 1 Pkt 1.300.000 1.300.000

Jumlah (Rp) 16.900.000

Medewi,tanggal 24 Juli 2023

Disetujui, Telah Diverifikasi Pelaksana Kegiatan

Perbekel Sekretaris Desa Peningkatan Produksi
Peternakan (alat
produksi/Pengelolaan
/kandang)

I Nengah Wirama I Putu Edi Setiawan I Gst Ngr Km Sukma

Arimbawa
 4

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

NOTA DINAS

Kepada Yth : Perbekel desa Medewi

Dari : Pelakana Kegiatan Peningkatan Produksi Peternakan (alat
: produksi/Pengelolaan/kandang)
Hari/ : Senin, 24 Juli 2023
Tanggal : 027/ /Ds.Mdw/VII/2023
Nomor : 1 (satu) gabung
Lampiran Permohonan Pengadaan Belanja Bahan Perlengkapan Untuk Di
Perihal serahkan Kepada Masyarakat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Peningkatan Produksi Peternakan

(alat produksi/Pengelolaan/kandang),Bidang Pemberdayaan Masyarakat maka
dengan ini dimohon pengadaan Bahan Perlengkapan Untuk Di serahkan
Kepada Masyarakat dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagai berikut :

No Nama barang Spesifikasi Volume Harga Jumlah

Teknis Satuan Harga
( Rp ) ( Rp )
1 Pakan Pakan 26 Zak 600.000 15.900.000
2 Obat-Obatan Obat 1 Pkt 1.300.000 1.300.000
Jumlah Total Rp. 16.900.000
(Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak)

Biaya dimaksud telah dianggarkan pada Anggaran Belanja Barang dan

Jasa Yang Di Serahkan Kepada Masyarakat kegiatan Peningkatan Produksi
Peternakan (alat produksi/Pengelolaan/kandang) dengan mata anggaran
Belanja Bahan Perlengkapan Untuk Di serahkan Kepada Masyarakat Nomor
Rekening : 5.2.7.05 Dengan pagu anggaran 16.900.000 ( Enam Belas Juta
Sembilan Ratus Ribu Rupiah )
Sesuai dengan hasil survey kepada beberapa Penyedia Barang yang
memiliki kualifikasi untuk pengadaan tersebut diatas, bersama ini
disampaikan 2 ( Dua ) penyedia barang (bukti survey terlampir) dengan
perincian sebagai berikut :
1. UD PUTRI BAYU . I Gusti Ngurah hartawan, beralamat di Desa Pekutatan,
Kecamatan Pekutatan,Dengan nilai total penawaran sebesar Rp.
16.900.000 ( Enam Belas Juta Sembvilan Ratus Ribu Rupiah )
2. BUMDES . Husnul Hotimah, beralamat di desa Medewi, Kecamatan
Pekutatan, Dengan nilai total penawaran sebesar Rp. Sembesar 16.900.000
( Enam Belas Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah )
Demikian disampaikan mohon keputusannya.

Mengetahui : Pelaksana Kegiatan Anggaran

Sekretaris Desa Medewi Peningkatan Produksi Peternakan (alat
Persetujuan Perbekel produksi/Pengelolaan/kandang)

- ACC Perbekel
I Putu Edi Setiawan I Gst Ngr Km Sukma Arimbawa
 5

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Pengadaan Bahan Perlengkapan Untuk Di serahkan Kepada Masyarakat

No Nama barang Volume Harga Satuan Jumlah Harga

( Rp ) ( Rp )
1 Pakan 26 Sak 600.000 15.900.000
2 Obat-Obatan 1 pkt 1.300.000 1.300.000
Jumlah Total Rp. 16.900.000
(Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak)

Medewi, 24 Juli 2023

Pelaksana Kegiatan Peningkatan
Produksi Peternakan (alat
produksi/Pengelolaan/kandang)

I GSt Ngr Km Sukma Arimbawa

 6

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

Medewi, 25 Juli 2025

Nomor : 047/ /Ds.MDW/VII/2023 Kepada :

Lamp. : 1 (satu) gabung. Yth Tim Pengelola Kegiatan
Perihal : Pengadaan Bahan . Peningkatan Produksi Peternakan
Perlengkapan Untuk Di (alat
serahkan Kepada Masyarakat produksi/Pengelolaan/kandang)
di –
Tempat

Berkenaan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Bahan

Perlengkapan Untuk Di serahkan Kepada Masyarakat maka dengan
ini diharapkan Saudara untuk melaksanakan Pengadaan
Barang/Jasa dengan Permintaan Penawaran sebagai berikut :

- Pekerjaan : Pengadaan Bahan Perlengkapan Untuk Di

serahkan Kepada Masyarakat

- Klasifikasi : Kecil.

- Nilai Total HPS : Rp. 16.900.000 ( Enam Belas Juta Sembvilan

Ratus Ribu Rupiah )

Permintaan Penawaran dilaksanakan sesuai dengan

Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2019 Tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh

tanggungjawab.

Perbekel
Desa Medewi

I NENGAH WIRAMA
 7

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

Desa Medewi, 25 Juli 2023

Kepada
Nomor :047/ /Ds.Mdw/VII/2023 Yth. UD.PUTRI BAYU
Lamp. : di-
Perihal : Permintaan Penawaran Pekutatan

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Peningkatan

Produksi Peternakan (alat produksi/Pengelolaan/kandang), dengan ini kami
sampaikan pemberitahuan akan diadakan pengadaan barang/jasa Paket
Pekerjaan sebagai berikut :
a. Paket Pekerjaan : Belanja Bantuah
Bibit Tanaman/Hewan/Ikan
Untuk diserahkan kepada
Masyarakat
b. Nilai Total HPS : 16.900.000
c. Sumber Pendanaan : DSS
Apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaan
Belanja Bantuan Mesin/Perlalatan/Untuk diserahkan Kepada Masyarakat
tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran harga yang
dialamatkan kepada UD.PUTRI BAYU selaku Tim Pengelola Kegiatan Desa
Medewi dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat Penawaran dibuat rangkap 1 (satu) bermaterai Rp. 10.000,00
( Sepuluh ribu rupiah).
2. Surat Penawaran dan dokumen pendukung paling lambat kami terima
tanggal 25 Juli 2022
3. Surat Penawaran dilampiri :
a. Daftar Rincian Barang/Jasa
b. Daftar Rincian Spesifikasi Teknis
c. Foto Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan
e. bukti pembayaran pajak tahun terakhir
f. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi kami sesuai alamat tersebut diatas.
Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas
perhatian saudara diucapkan terima kasih.

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa

Medewi

I Putu Widastra
 8

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

RINCIAN BARANG/JASA

Kegiatan : Peningkatan Produksi Peternakan

(alat produksi/Pengelolaan/kandang)
Pekerjaan : Belanja Bahan Perlengkapan Untuk
Di serahkan Kepada Masyarakat
Tahun Anggaran : Tahun 2023

No Uraian Barang Spesifikasi Teknis Satuan Volume

dan/atau Gambar

1 Pakan Pakan Zak 26

2 Obat-Obatan Obat Pkt 1

Medewi, 25 Juli 2023

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Medewi

I Putu Widastra
 9

Contoh Surat Penawaran

UD.PUTRI BAYU
Desa Kali Akah, Kecamatan Pekutatan
Kabupaten Jembrana

Desa Medewi, 26 Juli 2023

Kepada
Nomor : 047/ /BUMDES/VII/2023 Yth.Ketua Tim Pelaksana
Lamp. : 1(satu) gabung Kegiatan Desa Medewi
Perihal : Penawaran Pengadaan di-
(dVsi nama pekerjaan) Tempat

Menanggapi surat permintaan penawaran dari Ketua Tim Pengelola

Kegiatan Desa Medewi Nomor 027/ /Ds.Mdw/VII/2023, tanggal 18-05-
2022, hal pemberitahuan, maka bersama ini kami mengajukan penawaran
harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut Adapun harga penawaran
yang kami ajukan adalah sebesar Rp.16.900.000 ( Enam Belas Juta
Sembvilan Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama10 ( Sepuluh ) hari kalender.
Untuk kelengkapan persyaratan, bersama ini kami sampaikan:
1. Daftar Rincian Barang /Jasa
2. Daftar Spesifikasi Teknis
3. Foto Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
4. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan
5. bukti pembayaran pajak tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1
(satu) rangkap dokumen asli.
Demikian surat penawaran harga ini kami buat untuk menjadikan
periksa.

Penyedia Barang

I GUSTI NGURAH HARTAWAN

 10

Contoh Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa

A. Daftar Kuantitas dan Harga

No Uraian Barang Satuan Volume Jumlah

Harga
1 Pakan Sak 26 15.900.000
2 Obat-Obatan Pkt 1 1.300.000
Jumlah Total Rp. 16.900.000
(Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak)

B. DAFTAR SPESIFIKASI TEKNIS

No Uraian Barang Spesifikasi Satuan Volume

Teknis
dan/atau
Gambar
1 Pakan Pakan Sak 26
Obat-Obatan Obat-Obatan Pkt 1

Medewi, 26 Juli 20223

Penyedia Barang

I GUSTI NGURAH HARTAWAN

 11

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I GUSTI NGURAH HARTAWAN

No. Identitas : 5101031905740002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : UD.PUTRI BAYU

Alamat : Desa Pekutatan, Kecmatan Pekutatan, Kab. Jembrana

Telepon/Fax :

Email : __________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama
perusahaan/koperasi/Kemitraanberdasarkan[akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/Perjanjian Kemitraan, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian Kemitraan];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD[bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi :
1. Nama Badan Usaha/Perorangan : __________
2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4. Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
5. Bukti kepemilikan/penguasaan
: __________
tempat usaha/kantor
 12

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Pengesahan/pendaftaran
[contoh: nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAMuntuk yang berbentuk PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
[contoh: persetujuan/bukti
laporan dari Kementerian Hukum
dan HAM untuk yang berbentuk
PT]

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan

Penduduk (KTP)/ Usaha
Paspor/Surat
Keterangan
DomisiliTinggal

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan

Penduduk (KTP)/ Usaha
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

 13

1. Surat Izin Usaha ________ : No______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : ___________
3. Instansi pemberi izin usaha : ___________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
6. No. TDP : ___________

E. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________
b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : Tahun_________ tanggal
_______

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pekutatan, 26 Juli 2023

UD.PUTRI BAYU
Materai. 10.000

I GUSTI NGURAH HARTAWAN

Derektur
 14

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I GUSTI NGURAH HARTAWAN

No. Identitas : 5101031905740002

Jabatan : Derektur

Bertindak untuk : UD PUTRI BAYU

dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Belanja Bantuan Bahan Perlengkapan Untuk Di

serahkan Kepada Masyarakat pada Desa Medewi dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat dan atau instansi yang berwewenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, tranparan dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
4. Apabila melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

Pekutatan, 26 Juli 2023

UD.PUTRI BAYU

I GUSTI NGURAH HARTAWAN

 15

Contoh Undangan Negosiasi Harga

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

Nomor : 005/ /VII/DS.MDW/2023 Desa Medewi, 26 Juli 2023

Lamp. : Kepada
Hal : Undangan Yth. UD.PUTRI BAYU
BUMDES DEWI LESTARI

Di_
Tempat

Menanggapi surat penawaran harga saudara nomor 027/

/Ds.Mdw/VII/2023 tanggal 24 Juli 2022 hal: Penawaran Harga, bersama
ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. setelah menerima dan mempelajari isi surat penawaran harga
saudara, pada prinsipnya kami tidak berkeberatan, namun
berdasarkan penawaran harga yang saudara ajukan kami perlu
melakukan klarifikai dan negosiasi harga terhadap penawaran
saudara tersebut.

2. untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara

pada :

Hari/tanggal : Senin , 24 Juli 2023

jam : 09.000
tempat : Kantor Desa Medewi
acara : Klarifikasi dan Negosiasi Harga

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa

Medewi

I Putu Widastra
 16

Contoh Format Negosiasi

FORMAT NEGOSIASI

Kegiatan : Pengembangan Peningkatan Produksi Peternakan (alat

Produksi/pengelolaan/kandang)
Pekerjaan : Belanja Batuan Bibit Tanaman/Hewan/Ikan
Lokasi : Desa Medewi

Rencana Anggaran Biaya Harga Negosiasi

No. Jenis Volume Satuan Harga Harga(Rp) Harga Harga(Rp)
Barang/Bahan Satuan Satuan
1 Pakan 26 Sak 600.000 15.900.000 600.000 15.900.000
2 Obat-Obatan 1 Pkt 1.300.000 1.300.000 1.300.000 1.300.000

JUMLAH 16.900.000
( Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak)
Terbilang :

Penyedia Barang/Jasa Tim Pelaksana Kegiatan

UD.PUTRI BAYU

I GUSTI NGURAH HARTAWAN I Putu Widastra

 17

Contoh Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR :
Pekerjaan : Belanja Bantuan Bahan Perlengkapan Untuk Di serahkan Kepada
Masyarakat

Pada hari Selasa tanggal dua puluh Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga jam Sepuluh bertempat di Kantor Desa Medewi kami yang bertanda tangan
dibawah :
Nama Rekanan : I GUSTI NGURAH HARTAWAN
Alamat : Desa Pekutatan, Kecamatan Pekutatan, Kab. Jembrana
Harga Penawaran : 16.900.000
Harga Negosiasi : 16.900.000

`Berdasarkan hasil negosiasi, disepakati harga terendah yang wajar maupun secara
teknis dapat dipertangunhgjawabkan dan dinyatakan sebagai pemenang
Dengan harga negosiasi diatas, rekanan menyatakan sanggup dan bersedia
melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan Rencana Kerja dan Syarat-syarat dalam
Dokumen Pengadaan.
Berita Acara ini merupakan satu kesatuan dan tak terpisahkan dari proses
pengadaan ini dan akan dituangkan dalam Surat Perjanjian.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap5(lima)untuyk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rekanan Tim Pelaksana Kegiatan

I GUSTI NGURAH HARTAWAN 1. I Putu Widastra

2. I Gusti Ketut Nada

3. I Ketut Astina

4. Pursiadi

5. I Gst Ngr Murdiana

6. M.Sidik

7. Nasirin
 18

DAFTAR HADIR

Hari/Tangal : Senin,24 Juli 2023

Jam : 10.00 Wita
Tempat : Kantor Desa Medewi
Acara : Pengadaan Pakan

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Tim Pelaksana Kegiatan

Ketua,

I Putu Widastra
 19

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Alamat : Jln.Widuri km_3, Kode desa, 5101042001

SURAT PERJANJIAN

untuk melaksanakan
Pekerjaan Belanja Bantuan Bahan Perlengkapan Untuk Di serahkan Kepada Masyarakat

Nomor : 027/ /Ds.Mdw/VII/2023

Pada hari ini Selasa tanggal. Dua Puluh lima bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat
di Kantor Desa Medewi kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : I Gusti Ngurah Komang Sukma Arimbawa
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Anggaran Pengembangan
Industri Kecil Tingkat Desa
Alamat : Banjar Dlod Bale Agung, Desa Medewi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
V. Nama : I GUSTI NGURAH HARTAWAN
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik UD.PUTRI BAYU
Alamat : Desa Pekutatan, Kecamatan Pekutatan, Kab. Jembrana
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK tela
h sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

RUANG LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA dan menyatakan bersedia, setuju dan sangup untuk
melaksanakan pekerjaan :
1. Jenis Pekerjaan : . Belanja Bantuan Bahan Perlengkapan Untuk Di serahkan Kepada
Masyarakat.
2. Lokasi Pekerjaan : .Desa Medewi

Pasal 2

NILAI PEKERJAAN

Nilai Pekerjaan yang disepakati oleh PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk
penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah sebesar Rp. 16.900.000 (Enam Belas Juta
Sembvilan Ratus Ribu Rupiah ) termasuk pajak dan bea materai.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut :

a. Mengawasi pekerjaan yang dilaksanakan PIHAK KEDUA;
b. meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA;
 20

c. membayar nilai pekerjaan sesuai SPK kepada PIHAK KEDUA;

d. menangguhkan pembayaran;
e. mengenakan denda keterlambatan;

(2) Hak dan Kewajiban...

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :

a. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal pelaksanaan pekerjaan,
spesifikasi, jumlah atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah disepakati
dalam Perjanjian;
b. menerima pembayaran sesuai dengan nilai Perjanjian;
c. membayar pajak sesuai ketentuan peraturan yang berlaku;
d. menerima pembayaran ganti rugi/kompensasi (bila ada);
e. melaporkan pekerjaan secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
f. menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
disepakati dalam Perjanjian.

Pasal 4

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah 10 ( Sepuluh) hari kerja mulai tanggal 16
sampai dengan 26 Pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal .26-04-2022

Pasal 5

SERAH TERIMA PEKERJAAN

(1) Setelah pekerjaan selesai 100% PIHAK KEDUA mengajukan penyerahan barang/pekerjaan
secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
(2) PIHAK PERTAMA menerima penyerahan Barang/Pekerjaan yang telah diselesaikan oleh
PIHAK KEDUA untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan barang/hasil pekerjaan oleh Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan.
(3) Apabila pada waktu serah terima barang/pekerjaan setelah dilakukan pemeriksaan
barang/pekerjaan dimaksud terdapat kekeliruan, tidak sesuai dan lain sebagainya, maka PIHAK
KEDUA bersedia untuk memperbaiki sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen.

Pasal 6

CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran pekerjaan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan
cara: Sekaligus

[Untuk pembayaran dilakukan secara termin, maka dilakukan dengan ketentuan:

Termin ke-1: sebesar 100% dari nilai Kontrak untuk penyelesaian tahapan pekerjaan/sub-
output berupa penyerahan barang/jasa sebesar 16.900.000 dari nilai kontrak dibuktikan
dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Serah Terima Barang. Pembayaran dibebankan
pada APBDesa Medewi untuk Belanja Modal Belanja barang jasa yang diserakan kepada
masyarakat .Kode Rekening Belanja 5.2.7 secara non tunai sejumlah nilai sebagaimana
tercantum dalam perjanjian kerja yang dibayar sesuai tahapan pembayaran, dikurangi pajak
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
SANKSI
 21

Apabila PIHAK KEDUA cidera janji atau lalai sehingga penyelesaian pekerjaan melebihi batas
waktu yang disepakati atau mengalami keterlambatan, maka PIHAK KEDUA dikenakan denda
yang harus dibayar atas keterlambatan penyelesaian pekerjaan dengan nilai 1 / 1000 (satu permil)
dari nilai Perjanjian atau bagian kontrak lainnya untuk setiap hari keterlambatan.

Pasal 8
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para
pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam
kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
(2) Dalam hal terjadi keadaan kahar PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 14(empat belas)hari kalender terhitung
sejak terjadinya keadaan kahar disertai keterangan dari pihak berwenang serta mengajukan
permohonan perpanjangan waktu penyerahan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA.
(3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatas PIHAK KEDUA tidak
memberitahukan keadaan kahar tersebut kepada PIHAK PERTAMA maka keterlambatan
penyerahan pekerjaan dianggap bukan sebagai akibat kejadian kahar.
(4) PIHAK PERTAMA dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak diterimanya
permohonan perpanjangan harus memberikan jawaban mengenai permohonan dimaksud
kepada PIHAK KEDUA.
(5) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (4) diatas PIHAK PERTAMA tidak
memberikan jawaban terhadap permohonan perpanjangan waktu penyerahan pekerjaan dari
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA dianggap telah memberikan persetujuan terhadap
permohonan dimaksud.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Jika terjadi perselisihan antara para pihak, maka diselesaikan dengan musyawarah mufakat.
(2) Jika dalam musyawarah tersebut tidak tercapai kesepakatan, maka para pihak sepakat untuk
menyelesaikan menurut prosedur hukum yang berlaku.

Pasal 10
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Biaya administrasi dan materai sebagai akibat dikeluarkannya Surat Perjanjian ini menjadi
tanggungjawab PIHAK KEDUA.
(2) Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) rangkap, masing – masing dibubuhi dengan
materai dan ditanda tangani oleh masing-masing pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
tanpa dibubuhi meterai.

Pasal 11

PENUTUP

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 22

Pihak Kedua Pihak Pertama

I GUSTI NGURAH HARTAWAN I Gusti Ngurah Komang Sukma

Arimbawa

Mengetahui:
Perbekel/Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa

I Nengah Wirama

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri, Km_3, Kode desa, 5101042001

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor : 027/ /Ds.Mdw/VII/2023
Paket Pekerjaan : Belanja Bantuan Bahan Perlengkapan Untuk Di serahkan Kepada Masyarakat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Gusti Ngurah Komang Sukma Arimbawa
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Peningkatan Produksi Peternakan (alat
produksi/Pengelolaan/kandang)
Alamat : Banjar, Dlod Bale Agung, Desa Medewi
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Perjanjian;

berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini
memerintahkan:

Direktur/Pimpinan/Pemilik UD.PUTRI BAYU

Alamat : Desa Medewi, Kecamatan Pekutatan
 23

yang dalam hal ini diwakili oleh : I GUSTI NGURAH HARTAWAN

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Total

. Ukuran Satuan Harga1
1 Pakan 26 Zak Pakan 600.000 15.900.000
2 Obat-Obatan 1 Obat-Obatan 1.300.000 1.300.000

2. Tanggal barang diterima : 28 Juli 2023;

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Surat Perjanjian;
4. Waktu penyelesaian : selama 10 ( Sepuluh ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 28 Juli 2023
5. Alamat pengiriman barang : Desa Medewi, Kecamatan Pekutatan
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai Perjanjian (tidak
termasuk PPN).

Pekuatan, 28 Juli 2023

Untuk dan atas nama TPK Desa Medewi
Penandatangan Kontrak

I Putu Widastra
Ketua TPK Desa Medewi

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama UD.PUTRI BAYU

I GUSTI NGURAH HARTAWAN

Direktur

1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
 24

UD.PUTRI BAYU
Banjar Dangin Pangkung
Desa Pekutatan

.Medewi, 28 Juli 2023

Tuan
: Pelaksana Kegiatan
Toko
Anggaran Pengembangan
Industri KecilTingkat
Desa
di
.Tempat

NOTA NO : ………………..................................

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH

( Rp ) ( Rp )
26 Sak Pakan 600.000 15.900.000
1 Pkt Obat-obatan 1.300.000 1.300.000

Jumlah Rp. 16.900.000

Hormat kami,
Diterima cukup / baik, UD PUTRI BAYU
Pelaksana Kegiatan ttd
Peningkatan Produksi Peternakan
(alat
produksi/Pengelolaan/kandang)
I GUSTI NGURAH HARTAWAN
I Gst Ngr Km Sukma Arimbawa
 25

UD.PUTRI BAYU
Desa Pekutatan, Kecamatan, Pekutatan,
Kab.Jembrana

Desa Medewi, 23 Juli 2023

Kepada
Nomor :027/ /UPB/2023 Yth. Pelaksana Kegiatan
Lamp. : 1(satu) gabung Peningkatan Produksi
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Peternakan (alat
produksi/Pengelolaan/kandang)
di-
Tempat

Berdasarkan Surat Perjanian Kerja : .................tanggal

Dua puluh Lima Bulan Juli Dua ribu Dua Puluh Tiga maka
perlu kami sampaikan bahwa pekerjaan Belanja bantuan yang
diserahkan kepada masyarakat telah selesai dan dengan ini
kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan pengadaan barang
yang diserahkan kepada masyarakat untuk diteliti apakah
sudah sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
 26

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri, Km_3, Kode desa, 5101042001

Medewi, 24 Juli 2023

Nomor : 027/ /Ds.Mdw/VII/2023. Kepada :

Lamp. : 1 (satu) gabung. Yth. Pejabat Penerima Hasil
Perihal : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pekerjaan Belanja Bantuan
Bahan Perlengkapan
Untuk Di serahkan Kepada
Masyarakat
di –
Tempat

Sehubungan pekerjaan pengadaan langsung telah

selesai 100% (seratus persen) maka dengan ini diharapkan
Saudara untuk melaksanakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
terhadap :

Pekerjaan : Belanja Bantuan Bahan Perlengkapan Untuk

Di serahkan Kepada Masyarakat
Lokasi : Desa Medewi
Nama Penyedia : UD.PUTRI BAYU

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Pelaksana Kegiatan
Peningkatan Produksi
Peternakan (alat
produksi/Pengelolaan/kandang)

I Gst Ngr Km Sukma Arimbawa

 27

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri, Km_3, Kode desa, 5101042001

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/ /Ds.Mdw/VII/2023

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun
Dua ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini,
Penjabat Penerima Hasil Pekerjaan Belanja Bantuan Bahan Perlengkapan
Untuk Di serahkan Kepada Masyarakat, telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap :
Pekerjaan : Pengadaan Belanja Bantuan Bahan Perlengkapan
Untuk Di serahkan Kepada Masyarakat
Lokasi : Desa Medewi
Nama Penyedia : UD.PUTRI BAYU

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Hasil pekerjaan yang di periksa dari Pengadaan Belanja Bantuan
Bahan Perlengkapan Untuk Di serahkan Kepada Masyarakat seperti :

Spesifikasi Harga
Nama Merk Jml. Harga
No Teknis Vol Sat.
Barang/Jasa /Model (Rp.)
(Rp.)
1 Pakan bibit Pakan 26 600.000 15.900.000
2 Obat-Obat Obat Obat 1 1.300.000 1.300.000
Jumlah Total Rp.
16.900.000
(Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak)
2. Barang/jasa tersebut dalam keadaan baik, cukup dan lengkap
3. Berdasarkan pemeriksaan tersebut diatas, maka penyedia dinyatakan
berhak untuk melaksanakan Serah Terima Hasil Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Rekanan Nama : Kt Mudi ttd
Ardana .........................
Jabatan : Ketua

I GUSTI NGURAH 1. Nama : I Nym ttd

HARTAWAN Widastra .........................
Jabatan : Anggota

Rekanan 2. Nama : I Wayan ttd

Wintra .........................
......................................... Jabatan : Anggota .
.

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
 28

Alamat : Jln.Widuri, Km_3, Kode desa, 5101042001

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/ /Ds.Mdw/VII/2023

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun Dua ribu Dua
Puluh Tiga,kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : I Putu Widastra
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Br. Dlod Bale Agung, Desa Medewi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : I Gusti Ngurah Komang Sukma Arimbawa

Jabatan : Kasi Kesejahtraan
Alamat : Br. Dlod Bale Agung, Desa Medewi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan dengan sesungguhnya telah menyerahkan

hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan perincian
sebagai berikut :

Spesifikasi Harga
Nama Merk Jml. Harga
No Teknis Vol Sat.
Barang/Jasa /Model (Rp.)
(Rp.)
1 Pakan bibit Pakan 26 600.000 15.900.000
2 Obat-Obat Obat Obat 1 1.300.000 1.300.000
Jumlah Total Rp.
16.900.000
(Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak)
Demikian berita acara serah terima hasil pekerjaan dibuat dan
ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan sebagaimana tersebut diatas
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PELAKSANA KEGIATAN Tim Pelaksana Kegiatan
PENINGKATAN PRODUKSI Ketua,
PETERNAKAN (ALAT
PRODUKSI/PENGELOLAAN/KAN
DANG)
I PUTU WIDASTRA

I GST NGR KM SUKMA ARIMBAWA

 29

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri, Km_3, Kode desa, 5101042001

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /Ds.Mdw/VII/2023

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun Dua ribu Dua
Puluh Tiga tahun kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WHIDAH
Jabatan : Penyimpan dan Pengurus Barang Desa Medewi
Telah menerima barang yang diserahkan oleh Pelaksana Kegia
Peningkatan Produksi Peternakan (alat produksi/Pengelolaan/kandang) Sesuai
dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Barang/Pekerjaan tanggal 17-02-2022,
Nomor: 027/ /Ds.Mdw/VII/2023 yang terdiri dari :
Spesifikasi Harga
Nama Jml. Harga
No Teknis Vol Sat.
Barang/Jasa (Rp.)
(Rp.)
1 Pakan bibit 26 600.000 15.900.000
2 Obat-Obat Obat 1 1.300.000 1.300.000
Jumlah Total Rp.
16.900.000
(Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak)

Demikian berita acara dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan
bulan sebagaimana tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Menyerahkan, Yang menerima,

Pelaksana Kegiatan Peningkatan Penyimpan dan Pengurus Barang
Produksi Peternakan (alat .Desa Medewi
produksi/Pengelolaan/kandang)

Wahidah

I Gst Ngr Km Sukma Arimbawa

Mengetahui :
Perbekel Desa Medewi

I Nengah Wirama
 30

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri, Km_3, Kode desa, 5101042001

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /Ds.Mdw/VIIII/2023

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun Dua
ribu Dua Puluh Tiga tanggal Dua tahun kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama : Ni Luh Yuliani
Jabatan : Ketua
Alamat : Br. Loloan, Desa
Medewi

Telah menerima barang yang diserahkan oleh perbekel Desa M

sebagai berikut :

Spesifikasi Harga
Nama Jml. Harga
No Teknis Vol Sat.
Barang/Jasa (Rp.)
(Rp.)
1 Pakan bibit 26 600.000 15.900.000
2 Obat-Obat Obat 1 1.300.000 1.300.000
Jumlah Total Rp.
16.900.000
(Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak)

Demikian berita acara Penyerahan barang ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat di pergunakan sebagai mana diperlukan

Yang Menyerahkan, Yang menerima,

Perbekel Desa Medewi Ketua Kelompok

I Nengah wirama Ni Luh Yuliarni

 31

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN PEKUTATAN
PEMERINTAH DESA MEDEWI
Alamat : Jln.Widuri, Km_3, Kode desa, 5101042001

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /Ds.Mdw/VIIII/2023

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun Dua
ribu Dua Puluh Tiga tanggal Dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ni Luh Yuliarni
Jabatan : Ketua
Alamat : br. Loloan, Desa Medewi

Telah menerima barang yang diserahkan oleh perbekel Desa M

sebagai berikut :

Spesifikasi Harga
Nama Jml. Harga
No Teknis Vol Sat.
Barang/Jasa (Rp.)
(Rp.)
1 Pakan bibit 26 600.000 15.900.000
2 Obat-Obat Obat 1 1.300.000 1.300.000
Jumlah Total Rp.
16.900.000
(Harga tersebut sudah termasuk pajak-pajak)

Demikian berita acara Penyerahan barang ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat di pergunakan sebagai mana diperlukan

Yang Menyerahkan, Yang menerima,

Perbekel Desa Medewi Ketua Kelompok

I Nengah wirama Ni Luh Yuliarni