PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG

Jalan KSR. Dadi Kusmayadi Nomor 27, Cibinong, Kode Pos 16914
Telepon (021) 875348, Faksimile (021) 87906194
Laman : rsudcibinong.bogorkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/ BARANG

NOMOR :………………………………………………

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden No 16 Tahun 2018 Tentang pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pasal 11 ayat (1) huruf l
Pada Hari ini ………………………Tanggal……………………………………… Bulan…………..
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan selaku
Pengguna Anggaran Nomor : 000.3.1/SK-34/RSUDCIBINONG/2023 Tanggal 07 Juni 2023,
Perihal : Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Anggaran APBD dan Penunjukan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Anggaran BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah
Cibinong Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2023.

Nama : dr. Dwi Susanty, M. Si

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

2. Penyedia Barang dan Jasa sesuai dengan SPK/Kontrak/SPMK/Surat Pesanan

Nomor : 000.3.2/ 0741 – UPBJ

Nama : Daniel Limanto

Jabatan : Direktur

Telah melakukan Pemeriksaan dan Penyerahan Pekerjaan/Barang untuk Kegiatan Belanja bahan
dan alat laboratorium sebesar Rp. 157.048.000 ( Seratus lima puluh tujuh juta empat puluh
delapan ribu rupiah ) pada RSUD Cibinong dengan Hasil : DITERIMA/TIDAK DITERIMA*) sesuai
dengan ketentuan yang termuat dalam kontrak dengan Penyedia Jasa.

Berita Acara ini dilampiri dengan :

a. Berita acara pemeriksaan barang (Non Konstruksi)

DOKUMEN PENDUKUNG BERITA ACARA INI ADALAH :

1. DOKUMEN PENGADAAN);
2. SPK/SPMK/KONTRAK

Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Penyedia, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. Zoe Pelita Nusantara (PPK)

Daniel Limanto dr. Dwi Susanty, M. Si

Direktur NIP. 19780912 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG
Jalan KSR. Dadi Kusmayadi Nomor 27, Cibinong, Kode Pos 16914
Telepon (021) 875348, Faksimile (021) 87906194
Laman : rsudcibinong.bogorkab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

BELANJA BLUD (KHUSUS NON KONSTRUKSI)
NOMOR :……………………………………………
Hari/Tanggal :……………………………………….

Merujuk pada Surat Kepala Dinas Kesehatan selaku Pengguna Anggaran tentang Tim Teknis
Pengadaan Barang/ Jasa Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong Kabupaten Bogor Nomor :
900.1/1318-RS Tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Perihal Tim Teknis
Pengadaan Barang/Jasa Telah melakukan Pemeriksaan Barang untuk :

Kode Rekening : 5.1.02.99.99.9999.01.01.0012.1

Uraian Kode Rekening : Belanja Barang pakai Habis
Uraian : Belanja Bahan dan Alat Laboratorium

HARGA JUMLAH
No NAMA BARANG SATUAN VOLUME SATUAN HARGA KETERANGAN
Examplar covid 19
real Time PCR Kit Kit/ 48 test 20 Rp. 7.852.400 Rp. 157.048.000 BAIK
1 (L)

Untuk selanjutnya di Berita Acarakan dalam Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/Barang.

Penyedia, TIM TEKNIS PENGADAAN

PT. Zoe Pelita Nusantara BARANG/JASA

1. Khaerani Harahap, AMF (…………………… )

2. Yola Nufika, Apt, S. Farm (…………………….)

(Daniel Limanto)
Direktur 3. Glen Michael C, Amd (…………………….)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Dwi Susanty, M. Si

NIP. 19780912 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG
Jalan KSR. Dadi Kusmayadi Nomor 27, Cibinong, Kode Pos 16914
Telepon (021) 875348, Faksimile (021) 87906194
Laman : rsudcibinong.bogorkab.go.id

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/BARANG DAN JASA

NOMOR :………………………………………………

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden No 16 Tahun 2018 Tentang pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pasal 11 ayat (1) huruf l
,Pada Hari ini…………………....Tanggal………………….………………….Bulan…………….…..
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Penguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan Surat Keputusan Bupati
Bogor Nomor : 900.1/423/Kpts/Per-UU/2022 Tanggal 30 Desember 2022 Tentang
Penunjukan Pejabat Pengguna Anggaran/Barang dan Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Barang pada Dinas Kesehatan TA 2023

Nama : dr. Yukie Meistisia A Satoto, SH, MH.(Kes)

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

2. Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan selaku
Pengguna Anggaran Nomor : 000.3.1/SK-34/RSUDCIBINONG/2023 Tanggal 07 Juni 2023,
Perihal : Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Anggaran APBD dan Penunjukan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Anggaran BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah
Cibinong Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2023.

Nama : dr. Dwi Susanty, M. Si

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Pejabat Pembuat Komitmen Menyerahkan Barang/Jasa untuk Kegiatan Belanja bahan dan alat
laboratorium sebesar Rp. 157.048.000 ( Seratus lima puluh tujuh juta empat puluh delapan ribu
rupiah ) pada Kuasa Pengguna Anggaran RSUD Cibinong.

Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. YUKIE MEISTISIA A. SATOTO, SH, MH.(Kes) dr. Dwi Susanty, M. Si

NIP. 19790504 200501 2 010 NIP. 19780912 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG
Jalan KSR. Dadi Kusmayadi Nomor 27, Cibinong, Kode Pos 16914
Telepon (021) 875348, Faksimile (021) 87906194
Laman : rsudcibinong.bogorkab.go.id

BERITA ACARA MASUK GUDANG

NOMOR 000.3.2/ - Log

Merunjuk pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Pengelolaan Barang Milik Daerah pasal 15, Pada Hari ini ………………………
Tanggal……………………………………… Bulan………….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Tim Teknis Pengadaan Barang/ Jasa RSUD Cibinong sesuai dengan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Nomor : 900.1/1318-RS Tanggal 04
Januari 2023, Perihal Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Daerah
Cibinong Kabupaten Bogor.
Nam : Khaerani Harahap, AMF Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa
a
Nam : Yola Nufika, Apt, S. Farm Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa
a
Nam : Glen Michael C, Amd Jabatan : Tim Teknis Pengadaan Barang/Jasa
a
2. Pengurus Barang sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Bogor Nomor : 900.1/423/Kpts/Per-
UU/2022 Tanggal 30 Desember 2022, tentang Penunjukan Bendahara Pengeluaran,
Bendahara Pengeluaran Pembantu, Bendahara Penerimaan, Pengurus Barang dan Pengurus
Barang Khusus Obat pada Dinas Kesehatan TA 2023.
Nama : Desy Firma Lianavanti, S.Farm, Apt Jabatan : Pengurus barang khusus obat
Telah melakukan Penandatangan Barang Masuk Gudang untuk Kegiatan Belanja bahan dan alat
laboratorium sebesar Rp. 157.048.000 ( Seratus lima puluh tujuh juta empat puluh delapan ribu
rupiah ) Rincian Sesuai Lampiran Berita Acara ini, pada Pengurus Barang dengan Hasil :
DITERIMA MASUK/ TIDAK DITERIMA MASUK*) dan telah sesuai dengan ketentuan yang termuat
dalam kontrak dengan Penyedia Jasa.
Berita Acara ini dilampiri dengan :
1. Lampiran Berita Acara Masuk Gudang ;
2. Copy SPK/ Kontrak / SPM/ Surat Pesanan
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
TIM TEKNIS PENGADAAN
BARANG/JASA
Pengurus barang khusus obat
1. Khaerani Harahap, AMF (…………………… )

2. Yola Nufika, Apt, S. Farm (…………………….)

Apt. DESY FIRMA LIANAVANTI, S.Farm
3. Glen Michael C, Amd (…………………….) NIP. 19901214 201902 2 005

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Enday Zarkasyi, S. Sos, MA

NIP. 19670626 198803 1 008
 LAMPIRAN BERITA ACARA MASUK GUDANG

NOMOR :
TANGGAL :

HARGA
BANYAKNYA JUMLAH
NO JENIS BARANG SATUAN KET
Jumlah Satuan (Rp) (Rp)
Examplar covid 19 real
Kit/ 48 test 20 Rp. 7.852.400 Rp. 157.048.000 BAIK
1 Time PCR Kit ( L )

TIM TEKNIS PENGADAAN BARANG/JASA Pengurus barang khusus obat

1. Khaerani Harahap, AMF (…………………… )

2. Yola Nufika, Apt, S. Farm (…………………….)

Apt, DESY FIRMA LIANAVANTI, S.Farm
NIP. 19901214 201902 2 005
3. Glen Michael C, Amd (…………………….)

PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

dr. Ros Kusuma Dewi, MKM

NIP.19800110 200902 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG
Jalan KSR. Dadi Kusmayadi Nomor 27, Cibinong, Kode Pos 16914
Telepon (021) 875348, Faksimile (021) 87906194
Laman : rsudcibinong.bogorkab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL

PEKERJAAN/ BARANG
NOMOR :……………………………………………

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden No 16 Tahun 2018 Tentang pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pasal 11 ayat (1) huruf
l Pada Hari ini ………………………Tanggal……………………………………… Bulan…………..
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertandatangan di bawah ini.

Telah melakukan pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Barang/ Pekerjaan Konstsuksi/ Jasa
Lainnya yang bernilai Paling banyak Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dan Jasa
Konsultansi yang bernilai paling banyak Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) untuk Kegiatan
Belanja bahan dan alat laboratorium sebesar Rp. 157.048.000 ( Seratus lima puluh tujuh juta
empat puluh delapan ribu rupiah ) pada Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong Kabupaten Bogor
dengan Hasil : LENGKAP/TIDAK LENGKAP*)

Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan berupa :

1. Dokumen Pengadaan
2. SPK/Surat pesanan/SPMK/Kontrak
3. Berita Acara Penyerahan Pekerjaan/Barang Nomor : ……………………………………………..

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan penuh
tanggung jawab.

Penyedia, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. Zoe Pelita Nusantara (PPK)

Daniel Limanto dr. Dwi Susanty, M. Si

Direktur NIP. 19780912 201101 2 003

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. YUKIE MEISTISIA A. SATOTO, SH, MH.(Kes)

NIP. 19790504 200501 2 010