Kode Rekening : 1.02.01.00.05.2.03.01.5.1.02.01.01.

0052
SPJ : UP / GU / TU
Tahun Anggaran : 2023
Sumber Dana :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Banyaknya uang : Tiga Puluh Juta Rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Rapat untuk kegiatan Workshop Kader Pelayanan
Bagi Usia Produktif dan Lansia (Lansia, Keskerja, Germas, Aktifitas Fisik,
Kesehatan Reproduksi, Kesjiwa) dalam rangka Pengembangan dan Pelaksanaan
Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota pada Sub Kegiatan Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan
dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) sesuai
dengan surat pesanan dan nota terlampir.

Terbilang : Rp. 30.000.000 ,-

Singaraja, 17 April 2023

Setuju di bayar :
Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan PPTK Yang menerima,
Kabupaten Buleleng,

dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P. Gede Suratanaya, SKM.,M.A.P. Putu Ngurah Yuliartha AP

NIP : 19700116 200312 1 005 NIP : 19720424 199502 1 002

Lunas dibayar,
Tanggal,
Bendahara,

Ni Made Srinanti.
NIP. 19690703 199803 2 004
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengurus Barang Pengguna Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Buleleng

Gede Suratanaya, SKM.,M.A.P Ni Putu Susiani, SE dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P.

NIP : 19720424 199502 1 002 NIP : 19850417 201001 2 011 NIP : 19700116 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 ' (0362) 21789 , SINGARAJA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Sucipto,S.Ked.,M.A.P.

NIP : 19700116 200312 1 005
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Bertindak selaku Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama Perusahaan : “Aneka Lovina Villas & Spa”

Alamat : Dusun Banyualit, Ds Kalibukbuk, Kec. Buleleng, Kab. Buleleng

Bertindak selaku Penyedia yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kami menyatakan bahwa berdasarkan Bukti Pembelian Nomor : 900.1.7.2 / / IV /2023

tentang Belanja Makanan dan Minuman Rapat menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah
melaksanakan Kegiatan sebagaimana dimaksud diatas.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Singaraja, 17 April 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pemilik Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

HO SAO MEI
Putu Ngurah Yuliartha AP dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P.
Pemilik NIP : 19700116 200312 1 005
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Kegiatan : Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM) Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Pengadaan Sewa Gedung dan Bangunan
Tahun Anggaran : 2023

No Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Harga Satuan Jumlah

(Rp) (Rp)
2 3 4 5 6
1 Nasi Kotak Nasi putih, tumis sayur, 35 Kotak
ayam, ikan, sambal,
buah segar dan air
mineral
Nasi Kotak Air mineral, jajan kue 35 Kotak
dan sejenisnya, kacang-
kacangan

Jumlah harga (1) 30.000.000.-

PPN 11% (2) 3.300.000
Jumlah Harga (1+2) 33.300.000.-
Banyaknya Uang: Tiga Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Singaraja, 17 April 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama
Pemilik Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

HO SAO MEI
Putu Ngurah Yuliartha AP dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P.
Pemilik NIP : 19700116 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 ' (0362) 21789 , SINGARAJA

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Putu Susiani, SE

NIP : 19850417 201001 2 011
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Buleleng Nomor : 100.3.3.0/31/HK/2023

tanggal 2 Januari 2023 selaku Pengurus Barang Pengguna, telah menerima barang yang
diserahkan oleh:

Nama : dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P.

NIP : 19700116 200312 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Sesuai dengan Bukti Pembelian Nomor : 900.1.7.2 / / IV /2023 tanggal 22 Pebruari 2023
Senilai Rp. 33.300.000,- sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, 17 April 2023

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang Pengguna
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P. Ni Putu Susiani, SE

NIP : 19700116 200312 1 005 NIP : 19850417 201001 2 011

Mengetahui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P.

NIP : 19700116 200312 1 005
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Kegiatan : Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM) Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Pengadaan Sewa Gedung dan Bangunan
Tahun Anggaran : 2023

No Uraian Barang/Jasa Spesifikasi Teknis Volume Harga Satuan Jumlah

(Rp) (Rp)
2 3 4 5 6
1 Nasi Kotak Nasi putih, tumis sayur, 35 Kotak
ayam, ikan, sambal,
buah segar dan air
mineral
Nasi Kotak Air mineral, jajan kue 35 Kotak
dan sejenisnya, kacang-
kacangan

Jumlah harga (1) 30.000.000.-

PPN 11% (2) 3.300.000
Jumlah Harga (1+2) 33.300.000.-
Banyaknya Uang: Tiga Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Singaraja, 17 April 2023

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang Pengguna
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P. Ni Putu Susiani, SE

NIP : 19700116 200312 1 005 NIP : 19850417 201001 2 011

Mengetahui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P.

NIP : 19700116 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 ' (0362) 21789 , SINGARAJA

NOTA PERMINTAAN BARANG/JASA

Nomor : / IX / Dinkes-Promkes / 2017

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/ Kabid Kesmas

Kepada : Pengurus Barang Pengguna

Harap dikeluarkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk kegiatan Belanja Barang/Jasa

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA TOTAL

SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 Nasi Kotak : Nasi putih, tumis sayur, 35 Kotak
ayam, ikan, sambal, buah segar dan
air mineral

Snack Kotak : Air mineral, jajan kue 35 Kotak

dan sejenisnya, kacang-kacangan

Jumlah

Mengetahui, Singaraja, 17 April 2023

Atasan Langsung PPTK Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P. Gede Suratanaya, SKM.,M.A.P

NIP : 19700116 200312 1 005 NIP : 19720424 199502 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 ' (0362) 21789 , SINGARAJA
 SURAT PERMINTAAN BARANG/JASA
Nomor :

Dari : Pengurus Barang Pengguna

Kepada : Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

Mohon persetujuan pengeluaran barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk kegiatan Belanja
Barang/Jasa.

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA TOTAL

SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 Nasi Kotak : Nasi putih, tumis sayur, 35 Kotak
ayam, ikan, sambal, buah segar dan
air mineral

Snack Kotak : Air mineral, jajan kue 35 Kotak

dan sejenisnya, kacang-kacangan

Jumlah

Singaraja, 17 April 2023

Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Pengurus Barang Pengguna
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Kadek Suranugraha, SKM.,M.Kes Ni Putu Susiani, SE

NIP : 19880625 201101 1 007a NIP : 19850417 201001 2 011

Mengetahui,
Pengguna Barang
Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P.

NIP : 19700116 200312 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 ' (0362) 21789 , SINGARAJA

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG/JASA

Nomor :……………………………….
Pada Hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Putu Susiani, SE

NIP : 19850417 201001 2 011
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Telah Menyerahkan Barang seluruhnya kepada Pihak Penerima dalam keadaan utuh/lengkap,
berdasarkan perintah/persetujuan Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang dengan rincian
sebagai berikut :

1. BELANJA BARANG/JASA

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA TOTAL

SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 Nasi Kotak : Nasi putih, tumis sayur, 35 Kotak
ayam, ikan, sambal, buah segar dan
air mineral

Snack Kotak : Air mineral, jajan kue 35 Kotak

dan sejenisnya, kacang-kacangan

Jumlah

Demikian Berita Acara Penyerahan barang/ Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Singaraja, 17 April 2023

Yang menyerahkan,
Pengurus Barang Pengguna Yang Menerima,
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ni Putu Susiani, SE Gede Suratanaya, SKM.,M.A.P

NIP : 19850417 201001 2 011 NIP : 19720424 199502 1 002

Mengetahui, ,
Pengguna Barang Menyetujui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P. Kadek Suranugraha, SKM.,M.Kes

NIP : 19700116 200312 1 005 NIP : 19880625 201101 1 007