BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR :14/BASTP/BLUD-RS/KNW/X/2020

Pada hari ini,Rabu tanggalDua Puluh LimaBulan OktoberTahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ABD. MALIK, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) BLUD RS Konawe
Alamat : Jl. P. Diponegoro No. 301 Kec. Unaaha, Kab. Konawe, Sulawesi Tenggara
Yang bertindak atas nama Direktur Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Konawe yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : MG INTI APRI CARITAS

Jabatan : Direktur PT. COBRA DENTAL INDONESIA
Alamat : JL. PAKUNINGRATAN 69, YOGYAKARTA
Yang bertindak atas nama PT. COBRA DENTAL INDONESIA yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Surat PerjanjianPengadaan Barang Nomor :14/SPPB/BLUD-RS/KNW/VII/2020
Tanggal 24Juli2020tentang Pengadaan Alat Kesehatan (DAK 2020) BLUD RS Konawe.
Dengan ini menyatakan :
1. Pihak Kedua telah menyelesaikanseluruh pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatandengan
jumlah Rp 42.366.000,00(Empat Puluh Dua Juta Tiga Ratus Enam Puluh Enam Ribu Rupiah).
2. Pihak Pertama menyatakan bahwa pekerjaan telah selesai 100%dan menerima pekerjaan
tersebut dari Pihak Kedua.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)
PT. COBRA DENTAL INDONESIA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BLUD RS KONAWE

MG INTI APRI CARITAS ABD. MALIK, ST

Direktur NIP. 19690416199103 1 006

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NOMOR :14/BASTP/BLUD-RS/KNW/X/2020
NO NAMA BARANG JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN

1. 42000000-AKS-004700612 Dental Surgical 10Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN

Instrument-Mouth Mirror
2 42000000-AKS-004700623 Dental Surgical 1 set BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Tooth Forceps Set 12 pcs
3 42000000-AKS-004700024 Dental Surgical 20 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument Explorers / Sonde ECO-1056/Fiq 9
4 42000000-AKS-004700622 Dental Surgical 3 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument- Scissor
5 42000000-AKS-004700621 Dental Surgical 3 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Root Elevator set / Bein
6 42000000-AKS-004719554 Dental Surgical 1 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Root Elevator / Cryer T 780-2
7 42000000-AKS-004719549 DENTA SURGICAL 1 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
INSTRUMENT - ROOT ELEVATOR / CRYER T
8 780/1
42000000-AKS-004700615 Dental Surgical 1 Set BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Pedodontic Tooth Forceps Set
9 42000000-AKS-004700613 Dental Surgical 10 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
Instrument-Mouth Mirror Handle
42000000-AKS-004700663 DENTAL SURGICAL
10 20 Pcs BAIK, SESUAI SURAT PESANAN
INSTRUMENT - COTTON AND DRESSING
PLIERS 786-617 FIG.1

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

PT. COBRA DENTAL INDONESIA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BLUD RS KONAWE

MG INTI APRI CARITAS ABD. MALIK, ST

Direktur NIP. 19690416199103 1 006