LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIAT

NAMA INSTANSI Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : KHAFIF INDARTI, A.Md
NIP : 19890330 201902 2 003
Pangkat/Gol Ruang : PENGATUR/ II c
Jabatan : PEREKAM MEDIS TERAMPIL
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS CIPARI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap, Melakukan identifikasi kebutuhan formulir dalam
1 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan
penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas)
indra di pelayanan primer
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap, Melaksanakan wawancara untuk mengisi identitas pribadi
pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan data sosial pasien rawat jalan dalam rangka pelaksanaan
2 indra di pelayanan primer
rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama
rawat jalan
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap,
3 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan Mendistribusikan rekam medis rawat jalan ke unit terkait
indra di pelayanan primer
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap, Menerima rekam medis rawat jalan sesuai dengan Standar
4 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan Operasional Prosedur (SOP) yang ada
indra di pelayanan primer
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap, Mencatat buku ekpedisi rawat jalan
5 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan
indra di pelayanan primer
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap, Menyeleksi rekam medis incomplete rawat jalan
6 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan
indra di pelayanan primer
Membuat laporan incomplete rawat jalan
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap,
7 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan
indra di pelayanan primer
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap, Menerima rekam medis rawat inap sesuai dengan Standar
8 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan Operasional Prosedur (SOP) yang ada
indra di pelayanan primer
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap, Mencatat buku ekspedisi rawat inap
9 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan
indra di pelayanan primer
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap, Menyisipkan slip lembar kekurangan rekam medis rawat jalan
10 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan berdasarkan SOP yang ada
indra di pelayanan primer
Menyiapkan bahan pelayanan rawat jalan, rawat inap, Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk
11 pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien
indra di pelayanan primer rawat inap
JUMLAH
A. KINERJA TAMBAHAN
1 -
P DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. ARI WINDY HARDHANU, MM
NIP 197504072006041008
Pangkat/Gol RuangPembina Tk I IV/b
Jabatan Kabid Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(4) (5)

0.0210 6 laporan 0.126

0.0060 2500 tiap 10 pasien 0.015

0.0120 2500 rekam medis 0.3

0.0070 2500 rekam medis 0.175

0.0070 2500 rekam medis 0.175

0.0070 2500 rekam medis 0.175

0.0130 2 laporan 0.026

0.0060 400 rekam medis 2.4

0.0060 400 rekam medis 2.4

0.0070 50 rekam medis 0.35

0.0330 6 laporan 0.198

6.34

Pejabat Penilai,

dr. ARI WINDY HARDHANU, MM

NIP. 197504072006041008
]
9. REKOMENDASI

PEN
P

KABUPATEN CILACAP
Tanggal : ………………………

10. DIBUAT TANGGAL : 30 Juni 2021 1

PEJABAT PENILAI

dr. SRI UTAMI

NIP. 197401102006042013
11. DITERIMA TANGGAL : 02 Juli 2021 2
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

VINDIRA ARIANTIKA RIZKY, A.Md. RMIK

NIP. 19910710 201902 2 009
12. DITERIMA TANGGAL : 05 Juli 2021 3
ATASAN PEJABAT PENILAI

FARID RIJANTO, SKM,M.Si

NIP. 197001181994031004
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KABUPATEN CILACAP JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari - Juni 2021

YANG DINILAI
a. N a m a VINDIRA ARIANTIKA RIZKY, A.Md. RMIK
b. N I P 19910710 201902 2 009
c. Pangkat/Golongan ruang PENGATUR/ II c
d. Jabatan/pekerjaan PEREKAM MEDIS TERAMPIL
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS MAOS
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. SRI UTAMI
b. N I P 197401102006042013
c. Pangkat/Golongan ruang PEMBINA ( IV/A)
d. Jabatan/pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS MAOS
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a FARID RIJANTO, SKM,M.Si
b. N I P 197001181994031004
c. Pangkat/Golongan ruang PEMBINA Tk I ( IV/b)
d. Jabatan/pekerjaan SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP
 TANGGAL DAN NAMA PEJABAT DALAM PENILAIAN

NO KETERANGAN TANGGAL
1 ( TANGGAL PEJABAT PENILAI ) 30 Juni 2021
( TANGGAL PNS YANG DINILAI ) 02 Juli 2021
( TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAI ) 05 Juli 2021

2 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

3 PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi

4 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat/Golongan ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit Organisasi
ALAM PENILAIAN

NAMA

KHAFIF INDARTI, A.Md

19890330 201902 2 003
PENGATUR/ II c
PEREKAM MEDIS TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS CIPARI

dr. EVA KORDIANA SUROJO

19781101 200501 2 010
PEMBINA TK I/IVB
KEPALA UPTD PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS CIPARI

FARID RIJANTO, SKM,M.Si

197001181994031004
PEMBINA Tk I ( IV/b)
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK

NAMA INSTANSI Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT P
Nama : KHAFIF INDARTI, A.Md Nama :
NIP : 19890330 201902 2 003 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : PENGATUR/ II c Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : PEREKAM MEDIS TERAMPIL Jabatan :
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS CIPARI Unit Kerja :
BUTIR
KEGIATA OUTPUT BUTIR
NO RENCANA KINERJA ANGKA KREDIT
N YANG KEGIATAN
TERKAIT
(1) (2) (3) (4) (5)
Teridentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan SIM rekam
1 medis manual (berbasis kertas) 4 laporan 0.0210

Terlaksanakannya wawancara untuk mengisi identitas pribadi data

2 sosial pasien rawat jalan dalam rangka pelaksanaan rekam medis di 1150 tiap 10 pasien 0.0060
tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat jalan

3 Terdistribusikannya rekam medis rawat jalan ke unit terkait 1150 rekam medis 0.0120
Terima rekam medis rawat jalan sesuai dengan Standar Operasional
4 Prosedur (SOP) yang ada 1150 rekam medis 0.0070

5 Tercatatnya buku ekpedisi rawat jalan 1150 rekam medis 0.0070

6 Terseleksi rekam medis incomplete rawat jalan 100 rekam medis 0.0070
Terima rekam medis rawat inap sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
7 (SOP) yang ada 250 Kegiatan 0.0060

8 Tercatat buku ekspedisi rawat inap 250 rekam medis 0.0060

Tersisipkan slip lembar kekurangan rekam medis rawat inap berdasarkan
9 SOP yang ada 100 rekam medis 0.0070
CANA
KETERKAITAN SKP DENGAN AK JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. ARI WINDY HARDHANU, MM
197504072006041008
Pembina Tk I IV/b
Kabid Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

ANGKA KREDIT VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(5) (6)

0.084 Terkait v Tidak Terkait

0.0069 Terkait v Tidak Terkait

1.38 Terkait v Tidak Terkait

0.0805 Terkait v Tidak Terkait

0.805 Terkait v Tidak Terkait

0.7 Terkait v Tidak Terkait

1.5 Terkait v Tidak Terkait

1.5 Terkait v Tidak Terkait

0.7 Terkait v Tidak Terkait

Cilacap, 31 Desember 2021

6.7564 Tim Penilai Angka Kredit

dr. ARI WINDY HARDHANU, MM

197504072006041008
 SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP
01 Juli 2021 s.d.31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama KHAFIF INDARTI, A.Md Nama
NIP 19890330 201902 2 003 NIP
Pangkat/Gol Ruang PENGATUR/ II c Pangkat/Gol Ruang
Jabatan PEREKAM MEDIS TERAMPIL Jabatan
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CIPARI Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
NO YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Teridentifikasi kebutuhan formulir dalam Kuantitas
dan rawat inap penyusunan SIM rekam medis manual
(berbasis kertas) Kualitas

Waktu
Terlaksanakannya wawancara untuk mengisi
2 identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan Kuantitas
dalam rangka pelaksanaan rekam medis di
tempat penerimaan pasien baru dan lama
rawat jalan Kualitas

Waktu
Terdistribusikannya rekam medis rawat jalan
3 ke unit terkait Kuantitas

Kualitas

Waktu
Terima rekam medis rawat jalan sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Kuantitas
yang ada
4 Kualitas

Waktu
Tercatatnya buku ekpedisi rawat jalan
Kuantitas

5 Kualitas
Waktu
Terseleksi rekam medis incomplete rawat inap
Kuantitas
6
Kualitas
Waktu
Terima rekam medis rawat inap sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang ada Kuantitas
7
Kualitas
Waktu
Tercatat buku ekspedisi rawat inap
Kuantitas
8
Kualitas
Waktu
Tersisipkan slip lembar kekurangan rekam
medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada Kuantitas
9
Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
a1

1a
 RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
NO YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK
a1

1a

PNS Yang Dinilai

KHAFIF INDARTI, A.Md

19890330 201902 2 003
ASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

01 Juli 2021 s.d.31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. ARI WINDY HARDHANU, MM
197504072006041008
Pembina Tk I IV/b
Kabid Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min Rate
(5) (6)

- 4 laporan
Jumlah identifikasi kebutuhan formulir

Cakupan identifikasi kebutuhan formulir dalam - persen

100
penyusunan SIM berbasis manual
Waktu pelaksanaan - 6 bulan
pasien
Jumlah pasien rawat jalan - 1150

persen
Cakupan ketepatan wawancara identitas pribadi pasien - 100

Waktu pelaksanaan - 6 bulan

rekam
Jumlah pasien rawat jalan - 1150 medis

Cakupan pendistribusian rekam medis rawat jalan - 100 persen

bulan
Waktu pelaksanaan - 6
rekam
Jumlah pasien rawat jalan - 1150 medis
persen
Cakupan penerimaan rekam medis kembali - 100

Waktu pelaksanaan - 6 bulan

rekam
Jumlah pasien rawat jalan - 1150 medis
Cakupan pencatatan buku ekspedisi rawat jalan - 100 persen
Waktu pelaksanaan - 6 bulan
rekam
Jumlah rekam medis rawat inap - 350 medis
Cakupan kelengkapan rekam medis kembali - 100 persen
Waktu pelaksanaan - 6 bulan
rekam
Jumlah rekam medis pasien rawat inap - 250 medis
Cakupan penerimaan rekam medis kembali - 100 persen
Waktu pelaksanaan - 6 bulan
rekam
Jumlah rekam medis rawat inap - 250 medis

Cakupan pencatatan buku ekspedisi rawat inap - 100 persen

Waktu pelaksanaan - 6 bulan
rekam
Jumlah rekam medis rawat inap - 250 medis
Cakupan kelengkapan rekam medis rawat inap - 100 persen
Waktu pelaksanaan - 6 bulan
 TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min
Rate

Cilacap, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. ARI WINDY HARDHANU, MM

NIP. 197504072006041008
 PENILAIAN SKP JA/JF
NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILA
Nama : KHAFIF INDARTI, A.Md Nama : dr. ARI WINDY HARDHANU, MM
NIP : 19890330 201902 2 003 NIP : 197504072006041008
Pangkat/Gol Ruang : PENGATUR/ II c Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk I IV/b
Jabatan : PEREKAM MEDIS TERAMPIL Jabatan : Kabid Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS CIPARI Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
TARGET Keterangan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (Lamp. Huruf REALISASI KONDISI
LANGSUNG MIN MAX / A, No. Single Range
Single Rate
2.b).2).(i))

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
A. KINERJA UTAMA
Pengendalian kegiatan pelayanan Teridentifikasi kebutuhan formulir
medis dan penunjang medis dalam penyusunan SIM rekam Kuantitas Jumlah identifikasi kebutuhan formulir 0 4 - 4 NORMAL 100.0% 100.0%
medis manual (berbasis kertas)

1 Kualitas Cakupan identifikasi kebutuhan formulir

0 100 - 100 NORMAL 100.0% 100.0%
dalam penyusunan SIM berbasis manual

Waktu Waktu pelaksanaan 0 6 - 6 NORMAL 100.0% 100.0%

Terlaksanakannya wawancara
untuk mengisi identitas pribadi Kuantitas Jumlah pasien rawat jalan 0 1150 - 1150 NORMAL 100.0% 100.0%
data sosial pasien rawat jalan
dalam rangka pelaksanaan rekam Cakupan ketepatan wawancara identitas
2 medis di tempat penerimaan Kualitas 0 100 - 90 NORMAL 90.0% 100.0%
pribadi pasien
pasien baru dan lama rawat jalan
Waktu Waktu pelaksanaan 0 6 - 6 NORMAL 100.0% 100.0%
Terdistribusikannya rekam medis
rawat jalan ke unit terkait Kuantitas Jumlah pasien rawat jalan 0 1150 - 1100 NORMAL 95.7% 100.0%

Kualitas Cakupan pendistribusian rekam medis

3 0 100 - 90 NORMAL 90.0% 100.0%
rawat jalan

Waktu Waktu pelaksanaan 0 6 - 6 NORMAL 100.0% 100.0%

Terima rekam medis rawat jalan
sesuai dengan Standar Operasional Kuantitas Jumlah pasien rawat jalan 0 1150 - 1250 NORMAL 108.7% 108.7%
Prosedur (SOP) yang ada
4 Kualitas Cakupan penerimaan rekam medis
0 100 - 100 NORMAL 100.0% 100.0%
kembali

Waktu Waktu pelaksanaan 0 6 - 6 NORMAL 100.0% 100.0%

Tercatatnya buku ekpedisi rawat Kuantitas Jumlah pasien rawat jalan 0 1150 - 1250 NORMAL 108.7% 108.7%
jalan
Kualitas Cakupan pencatatan buku ekspedisi
0 100 - 100 NORMAL 100.0% 100.0%
5 rawat jalan

Waktu Waktu pelaksanaan 0 6 - 6 NORMAL 100.0% 100.0%

Terseleksi rekam medis incomplete

rawat inap Kuantitas Jumlah rekam medis rawat inap 0 350 - 330 NORMAL 94.3% 100.0%

6 Kualitas Cakupan kelengkapan rekam medis

0 100 - 95 NORMAL 95.0% 100.0%
kembali

Waktu Waktu pelaksanaan 0 6 - 6 NORMAL 100.0% 100.0%

Terima rekam medis rawat inap

sesuai dengan Standar Operasional Kuantitas Jumlah rekam medis pasien rawat inap 0 250 - 350 NORMAL 140.0% 140.0%
Prosedur (SOP) yang ada

7 Kualitas Cakupan penerimaan rekam medis

0 100 - 98.8 NORMAL 98.8% 100.0%
kembali

Waktu Waktu pelaksanaan 0 6 - 6 NORMAL 100.0% 100.0%

Tercatat buku ekspedisi rawat inap

Kuantitas Jumlah rekam medis rawat inap 0 250 - 350 NORMAL 140.0% 140.0%

8 Kualitas Cakupan pencatatan buku ekspedisi

0 100 - 95 NORMAL 95.0% 100.0%
rawat inap

Waktu Waktu pelaksanaan 0 6 - 6 NORMAL 100.0% 100.0%

Tersisipkan slip lembar kekurangan
rekam medis rawat jalan Kuantitas Jumlah rekam medis rawat inap 0 300 - 270 NORMAL 90.0% 100.0%
berdasarkan SOP yang ada
9 Kualitas Cakupan kelengkapan rekam medis rawat
0 100 - 100 NORMAL 100.0% 100.0%
inap

Waktu Waktu pelaksanaan 0 6 - 6 NORMAL 100.0% 100.0%

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan
Nilai SKP

Pegawai Yang Dinilai

 TARGET Keterangan

RENCANA KINERJA ATASAN (Lamp. Huruf REALISASI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / KONDISI
LANGSUNG MIN A, No. Single Range
Single Rate
2.b).2).(i))

KHAFIF INDARTI, A.Md

19890330 201902 2 003
PEJABAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA KINERJA

Metode
CAPAIAN IKI KATEGORI Cascasding
CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
Jumlah Indikator KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)

(9) (10) 3 2 1 (11) (12) (13) (14)

100% Baik 13

100% Baik 13 Baik - - Baik 100 Non direct 100.0

100% Baik 13

100% Baik 13

90% Cukup 8 Baik - - Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik 13

96% Cukup 8

90% Cukup 8 Cukup - - Cukup 80 DIRECT 80.0

100% Baik 13

109% Sangat Baik 16

100% Baik 13 Baik - - Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik 13

109% Sangat Baik 16

100% Baik 13 100.0

Baik - - Baik 100 DIRECT

100% Baik 13

94% Cukup 8

95% Cukup 8 Cukup - - Cukup 80 DIRECT 80.0

100% Baik 13

140% Sangat Baik 16

99% Cukup 8 Baik - - Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik 13

140% Sangat Baik 16

95% Cukup 8 Baik - - Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik 13

90% Cukup 8

100% Baik 13 Baik - - Baik 100 DIRECT 100.0

100% Baik 13

95.6
-
95.56

Pejabat Penilai Kinerja

 CAPAIAN RENCANA KINERJA
Metode
KATEGORI Cascasding
CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
CAPAIAN IKI Jumlah Indikator KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)

dr. ARI WINDY HARDHANU, MM

197504072006041008
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. EVA KORDIANA SUROJO NAMA
NIP 19781101 200501 2 010 NIP
PANGKAT/GOL Pembina Tk I IV/b PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Cipari JABATAN
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CIPARI UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.48
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.20
1. Orientasi Pelayanan 80.00
2. Integritas 79.00
3. Komitmen 79.00
4. Disiplin 79.00
5. Kerjasama 79.00
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

KHAFIF INDARTI, A.Md dr. EVA KORDIANA SUROJO

19890330 201902 2 003 NIP. 19781101 200501 2 010
A PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI
KHAFIF INDARTI, A.Md
19890330 201902 2 003
PENGATUR/ II c
PEREKAM MEDIS TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS CIPARI

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)

82.37

Pejabat Penilai Kinerja

dr. EVA KORDIANA SUROJO

NIP. 19781101 200501 2 010
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. ARI WINDY HARDHANU, MM NAMA
NIP 197504072006041008 NIP
PANGKAT/GOL Pembina Tk I IV/b PANGKAT/GOL
JABATAN Kabid Pelayanan Kesehatan JABATAN
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 95.56
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 97.60
1. Orientasi Pelayanan 97.60
2. Inisiatif Kerja 97.60
3. Komitmen 97.60
4. Kerjasama 97.60
5. Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS

C.IDE BARU
NILAI AKHIR

PNS YANG DINILAI

KHAFIF INDARTI, A.Md

19890330 201902 2 003
ODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI
KHAFIF INDARTI, A.Md
19890330 201902 2 003
PENGATUR/ II c
PEREKAM MEDIS TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS CIPARI

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)

96.17
-
96.17

CILACAP, 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. ARI WINDY HARDHANU, MM

NIP. 197504072006041008
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 20
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA KHAFIF INDARTI, A.Md
NIP 19890330 201902 2 003
PANGKAT/GOL PENGATUR/ II c
JABATAN PEREKAM MEDIS TERAMPIL
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CIPARI
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

KHAFIF INDARTI, A.Md

19890330 201902 2 003
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. ARI WINDY HARDHANU, MM
NIP 197504072006041008
PANGKAT/GOL Pembina Tk I IV/b
JABATAN Kabid Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

SI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
98.64
96.17
97.41
(Baik)

CILACAP, 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. ARI WINDY HARDHANU, MM

NIP. 197504072006041008
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA TAHUN 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : KHAFIF INDARTI, A.Md
NIP : 19890330 201902 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR/ II c
JABATAN : PEREKAM MEDIS TERAMPIL
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS CIPARI
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ARI WINDY HARDHANU, MM
NIP : 197504072006041008
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk I IV/b
JABATAN :
Kabid Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. PRAMESTI GRIANA DEWI, M. Kes, M. Si
NIP : 19641128 199103 2 003
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda (IV c)
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Cilacap
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 68.18
NILAI PERILAKU KERJA : 29.22
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 97.41
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.41
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH :
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN
-
6 REKOMENDASI
-
7 KEBERATAN
-
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
-
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
-
10. CILACAP, 4 JANUARI 2022 11. CILACAP, 31 DESEMBER 2021
Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

KHAFIF INDARTI, A.Md dr. ARI WINDY HARDHANU, MM

NIP. 198105032014062006 NIP. 197504072006041008

12. CILACAP, 5 JANUARI 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. PRAMESTI GRIANA DEWI, M. Kes, M. Si

NIP. 196411281991032003
 INPUT LEVEL PERILAKU KERJA

Jabatan Fungsional Keterampilan - Terampil

a : 1
b : 2

1 ORIENTASI PELAYANAN

NO SITUASI

a Ketika memberikan pelayanan kepada pihak- pihak yang dilayani.

b Ketika membangun hubungan dengan pihak- pihak yang dilayani.

Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan

c
yang diberikan kepada pihak-pihak yang dilayani.

d Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital.

e Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan.

2 KOMITMEN

NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai anggota

a
organisasi.

b Ketika harus menjaga citra organisasi.

c Ketika menghadapi keadaan dilematis.

d Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme.

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/kolusi/ nepotisme

e
(KKN).

3 INISIATIF KERJA

NO SITUASI

a Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya.

b Ketika kondisi/situasi penyelesaian.

c Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok kerja.

d Ketika menghadapi masa-masa sulit.

e Ketika dituntut bekerja lebih baik.

4 KERJASAMA

NO SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang yang tidak

a
disukai ditempat kerja.

b Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak menyenangkan

Ketika menghadapi pimpinan yang tidak memperdulikan kontribusi

c
anggota tim.

d Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim.

e Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan Kerjasama.

5 KEPEMIMPINAN

NO SITUASI

a Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/ organisasi.

b Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan kerja/ bawahan.

c Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/ unit kerja/ organisasi.

d Ketika mengatur pelaksanaan tugas/pekerjaan bawahan.

e Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai tujuan.

Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti (terdapat

f
kemungkinan mendatangkan hasil yang negatif).

g Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik dalam organisasi.

 INPUT LEVEL PERILAKU KERJA

mpilan - Terampil

LEVEL YG
INDIKATOR PERILAKU KERJA
DIPEROLEH
Level 2 - Memberikan pelayanan sesuai standar dan
2
menunjukkan komitmen dalam pelayanan.
Level 1 - Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai
1
standar.
Level 2 - Memberikan pelayanan sesuai standar dan
2
menunjukkan komitmen dalam pelayanan.
Level 1 - Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai
1
standar.
Level 1 - Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai
1
standar.
RATA-RATA 1.4

LEVEL YG
INDIKATOR PERILAKU KERJA
DIPEROLEH
Level 2 - Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan
aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti arahan 2
atasan.
Level 1 - Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut
1
komitmen organisasi.
Level 1 - Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut
1
komitmen organisasi.
Level 2 - Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan
aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti arahan 2
atasan.
Level 1 - Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut
1
komitmen organisasi.

RATA-RATA 1.4

LEVEL YG
INDIKATOR PERILAKU KERJA
DIPEROLEH
Level 2 - Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan
dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam tugas, dan 2
menghadapi permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/atasan.

Level 1 - Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar yang 1
diharapkan oleh organisasi.

Level 2 - Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam tugas, dan 2
menghadapi permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/atasan.
Level 1 - Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon
tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar yang 1
diharapkan oleh organisasi.

Level 1 - Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar yang 1
diharapkan oleh organisasi.

RATA-RATA 1.4

LEVEL YG
INDIKATOR PERILAKU KERJA
DIPEROLEH

Level 1 - Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap

1
positif dalam hubungan kerjasama.
Level 1 - Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap
1
positif dalam hubungan kerjasama.
Level 2 - Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap
2
profesional sesuai standar prosedur.
Level 2 - Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap
2
profesional sesuai standar prosedur.
Level 1 - Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap
1
positif dalam hubungan kerjasama.
RATA-RATA 1.4

LEVEL YG
INDIKATOR PERILAKU KERJA
DIPEROLEH

RATA-RATA #DIV/0!
Level 1 - Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai standar.

Level 2 - Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan komitmen dalam pelayanan.

Level 3 - Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai
arahan atasan.

Level 4 - Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah dalam pelayanan.

Level 5 - Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan percepatan penanganan masalah.

Level 6 - Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang dilayani.

Level 7 - Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka panjang untuk memastikan kebutuhan dan
kepuasan pihak-pihak yang dilayani.

Level 1 - Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen organisasi.

Level 2 - Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti
arahan atasan.
Level 3 - Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta meneladani perilaku komitmen terhadap
organisasi.

Level 4 - Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten.

Level 5 - Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten.

Level 6 - Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada kepentingan pribadi.

Level 7 - Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan pengorbanan yang besar (menjadi model
perilaku positif yang terintegrasi)

Level 1 - Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan
perilaku dasar yang diharapkan oleh organisasi.

Level 2 - Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi permasalahan dengan menghubungi
pihak berwenang/atasan.

Level 3 - Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal baru dan membangun jejaring. Mampu
bertindak secara mandiri sesuai kewenangan dalam menangani permasalahan rutin.

Level 4 - Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan secara sukarela
mengembangkan kemampuan orang lain.
Level 5 - Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun
perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain.

Level 6 - Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan
terhadap orang lain.

Level 7 - Merancang rencana yang komprehensif, berorientasi jangka panjang, mempertimbangkan kesuksesan
anggota organisasi, serta membuat terobosan baru.

Level 1 - Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif dalam hubungan kerjasama.

Level 2 - Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap profesional sesuai standar prosedur.

Level 3 - Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif terhadap tim/kelompok kecil.

Level 4 - Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya.

Level 5 - Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota tim
yang lebih besar dan beragam.

Level 6 - Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam pelaksanaan tugas.

Level 7 - Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang positif dalam organisasi.

Level 1 - Memahami dan menunjukkan sikap kepedulian, memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas
risiko.

Level 2 - Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan motivasi, serta keberanian mengambil risiko
personal.
Level 3 - Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif
dan keberanian dalam mengambil risiko.

Level 4 - Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.

Level 5 - Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional dalam segala situasi, serta bersedia
untuk mengambil resiko.

Level 6 - Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi katalisator

Level 7 - Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi.

1

4
5

7
Jabatan Fungsional Keterampilan - Mahir
a (level minimal) : 1
b (level maximal) : 2

LEVEL YG
ASPEK PERILAKU NILAI
DIPEROLEH
Orientasi Pelayanan 1.4 97.6

Komitmen 1.4 97.6

Inisiatif Kerja 1.4 97.6
Kerjasama 1.4 97.6

Kepemimpinan -
99.5
NILAI AKHIR
(Baik)
 LEVEL YG DIBAWAH DALAM DIATAS
DIPEROLEH RANGE RANGE RANGE
1.4 126.0 97.6 102.4

1.4 126.0 97.6 102.4

1.4 126.0 97.6 102.4
1.4 126.0 97.6 102.4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 20
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA KHAFIF INDARTI, A.Md
NIP 19890330 201902 2 003
PANGKAT/GOL PENGATUR/ II c
JABATAN PEREKAM MEDIS TERAMPIL
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS CIPARI
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

KHAFIF INDARTI, A.Md

19890330 201902 2 003
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. ARI WINDY HARDHANU, MM
NIP 197504072006041008
PANGKAT/GOL Pembina Tk I IV/b
JABATAN Kabid Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

SI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
82.37
96.17
89.27
(Baik)

CILACAP, 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. ARI WINDY HARDHANU, MM

NIP. 197504072006041008