KP 2019 Fix

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. H.S Hambiyoko, MM 1 Nama Chandra Purwitasari
2 NIP NIP. 19641101 200212 1 003 2 NIP 19921014 201902 2 005
3 Pangkat / Gol.Ruang Pembina ( IV / a ) 3 Pangkat / Gol.Ruang Pengatur II/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Purwantoro II 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Purwantoro II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL /
KUANT / OUTPUT WAKTU
MUTU
I Pendidikan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan dan
1 1 1 1 sertifikat 100 10 Bln
mendapatkan STTPP atau sertifikat
II Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari
2 0.002 0.06 30 dokumen 100 10 Bln
berbagai sumber/acuan
Memilah-milah, mengelompokkan dan
3 0.006 0.144 30 dokumen 100 10 Bln
mengkompilasikan data-data
B Penyiapan Pengelolaan Perbekalan Farmasi
4 Merekapitulasi data-data 0.007 0.21 30 dokumen 100 10 Bln
5 Mengumpulkan data-data perencanaan 0.003 0.09 30 dokumen 100 10 Bln
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang
6 0.015 0.12 10 dokumen 100 10 Bln
merupakan program pemerintah
7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.02 10 dokumen 100 10 Bln
8 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.02 10 dokumen 100 10 Bln

9 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan farmasi 0.040 0.64 40 dokumen 100 10 Bln
C Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik
10
Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi
0.0001 0.6 6000 resep 100 10 Bln
resep
11
Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka
0.0004 1.92 6000 resep 100 10 Bln
dispensing resep individual
12 Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik 0.013 0.208 20 laporan 100 10 Bln
D Pengabdian Masyarakat
13 Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan 0.250 2 8 kali 100 10 Bln
IV Penunjang Tugas
A. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
kefarmasian/kesehatan
14 Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai
1.000 1 1 sertifikat 100 10 Bln
peserta
B Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten
Apoteker
15 Tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.350 0.35 1 tahun 100 10 Bln
Jumlah Angka Kredit 8.382
Wonogiri, 01 Maret 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. H.S Hambiyoko, MM Chandra Purwitasari

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Desember 2019
NILAI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET AK REALISASI CAPAIAN
NGAN
SKP
Kual / Kuant / Kual /

Kuant / Output Waktu Biaya Waktu Biaya
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pendidikan
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan dan mendapatkan STTPP atau sertifikat 1 1 sertifikat 100 10 Bln - 1 1 sertifikat 76 10 Bln - 252.00 84.00
2 Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan 0.06 30 dokumen 100 10 Bln - 0.06 30 dokumen 76 10 Bln - 252.00 84.00
3 Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasikan data-data 0.144 30 dokumen 100 10 Bln - 0.144 30 dokumen 76 10 Bln - 252.00 84.00
4 Merekapitulasi data-data 0.21 30 dokumen 100 10 Bln - 0.21 30 dokumen 76 10 Bln - 252.00 84.00
5 Mengumpulkan data-data perencanaan 0.09 30 dokumen 100 10 Bln - 0.09 30 dokumen 76 10 Bln - 252.00 84.00
6 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah 0.12 10 dokumen 100 10 Bln - 0.12 10 dokumen 76 10 Bln - 252.00 84.00
7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.02 10 dokumen 100 10 Bln - 0.02 10 dokumen 76 10 Bln - 252.00 84.00
8 Menyimpan perbekalan farmasi 0.02 10 dokumen 100 10 Bln - 0.02 10 dokumen 76 10 Bln - 252.00 84.00
9 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.64 40 dokumen 100 10 Bln - 0.64 40 dokumen 76 10 Bln - 252.00 84.00
10 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep 0.6 6000 resep 100 10 Bln - 0.6 6000 resep 76 10 Bln - 252.00 84.00
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing resep individual 1.92 6000 resep 100 10 Bln - 1.92 6000 resep 76 10 Bln - 252.00 84.00
12 Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik 0.208 20 laporan 100 10 Bln - 0.208 20 laporan 76 10 Bln - 252.00 84.00
13 Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan 2 8 kali 100 10 Bln - 2 8 kali 76 10 Bln - 252.00 84.00
IV Penunjang Tugas
A. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kefarmasian/kesehatan
14 Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai peserta 1 1 sertifikat 100 10 Bln - 1 1 sertifikat 76 10 Bln - 252.00 84.00
B Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker
15 Tingkat kabupaten sebagai anggota aktif 0.35 1 tahun 100 10 Bln - 0.35 1 tahun 76 10 Bln - 252.00 84.00
JUMLAH 8.382 8.382

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
NILAI CAPAIAN SKP 84.00

(Baik)
Wonogiri, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai,
dr. H.S Hambiyoko, MM

NIP. 19641101 200212 1 003
NILAI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET AK REALISASI CAPAIAN
NGAN
SKP
Kual / Kuant / Kual /

Kuant / Output Waktu Biaya Waktu Biaya
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN
PERIODE MARET-DESEMBER 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H.S Hambiyoko, MM
NIP : 19641101 200212 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Purwantoro II
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS PURWANTORO II
Menyatakan bahwa :
Nama : Chandra Purwitasari
NIP : 19921014 201902 2 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur II/c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Purwantoro II
Telah melakukan kegiatan pendidikan sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL.
NO KEGIATAN TGL JML.AK KET/BUKTI FISIK
HASIL KEGIATAN
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan dan
mendapatkan STTPP atau sertifikat 5 Agustus s.d 26
Sertifikat 1 1
Oktober 2019
JUMLAH 1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD PUSKESMAS PURWANTORO II

NIP. 19641101 200212 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYIAPAN RENCANA KERJA KEFARMASIAN

NIP : 19641101 200212 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19921014 201902 2 005
Telah melakukan kegiatan penyiapan rencana kerja kefarmasian sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL.
HASIL KEGIATAN
1 Mengumpulkan bahan-bahan atau data-
data dari berbagai sumber/acuan 1 S.D 31 Des 2019 dokumen 30 0.06
2 Memilah-milah, mengelompokkan dan

mengkompilasikan data-data 1 S.D 31 Des 2019 dokumen 30 0.144
JUMLAH 0.204


NIP. 19641101 200212 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI

NIP : 19641101 200212 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19921014 201902 2 005
Telah melakukan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL. KET/
NO KEGIATAN TGL JML.AK
HASIL KEGIATAN BUKTI FISIK
Merekapitulasi data-data
1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31
Mei, 1 S.D 30 Juni, 1 S.D 31 Juli, 1 S.D 31
1 Agustus, 1 S.D 30 September, 1 S.D 31 dokumen 30 0.007
Oktober, 1 S.D 30 November, 1 S.D
Desember 2019
2 Mengumpulkan data-data perencanaan 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31

Agustus, 1 S.D 30 September, 1 S.D 31 dokumen 30 0.003
Desember 2019
3 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31
yang merupakan program pemerintah Mei, 1 S.D 30 Juni, 1 S.D 31 Juli, 1 S.D 31
Desember 2019
4 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31
Desember 2019
5 Menyimpan perbekalan farmasi 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31

Desember 2019
6 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan

perbekalan farmasi 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31
Desember 2019
JUMLAH 0.069


NIP. 19641101 200212 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FARMASI KLINIK

NIP : 19641101 200212 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19921014 201902 2 005
Telah melakukan kegiatan pelayanan farmasi klinik sebagai berikut :
SATUAN JML.VOL.
HASIL KEGIATAN
1 Menerima dan menyeleksi persyaratan

administrasi resep 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31
Mei, 1 S.D 30 Juni, 1 S.D 31 Juli, 1 S.D
31 Agustus, 1 S.D 30 September, 1 S.D resep 6000 0.6
31 Oktober, 1 S.D 30 November, 1 S.D
Desember 2019
2 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam

rangka dispensing resep individual 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31
31 Agustus, 1 S.D 30 September, 1 S.D resep 6000 1.92
Desember 2019
3 Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31
31 Agustus, 1 S.D 30 September, 1 S.D dokumen 20 0.208
Desember 2019
JUMLAH 2.728


NIP. 19641101 200212 1 003
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19641101 200212 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19921014 201902 2 005
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL.
HASIL KEGIATAN
1 Program khusus Sarana Pelayanan 2,8,9,13,14,15,16 Agt
Kesehatan 2019 dan 12 Nov kali 8 2
2019
JUMLAH 2


NIP. 19641101 200212 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN ....................
PERIODE .....................

Nama : Nama
NIP : NIP
Pangkat/Gol.Ruang : Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan : Jabatan
Unit Kerja : Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan .................... sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL.
HASIL KEGIATAN
1
2
3
4
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0
Wonogiri, ...................
Kepala Unit Kerja
Nama
NIP. NIP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN .....................
PERIODE ..................

Nama : Nama
NIP : NIP
Jabatan : Jabatan
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan ..................... sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL. KET/
NO KEGIATAN TGL JML.AK
HASIL KEGIATAN BUKTI FISIK
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 0
Wonogiri, ...................
Kepala Unit Kerja
Nama
NIP. NIP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN .......................
PERIODE JANUARI - DESEMBER ....

Nama : Nama
NIP : NIP
Jabatan : Jabatan
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan ....................... sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL.
HASIL KEGIATAN
1
2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 0
Wonogiri, ................
Kepala Unit Kerja
Nama
NIP. NIP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN .......................
PERIODE JANUARI - DESEMBER ....

Nama : Nama
NIP : NIP
Jabatan : Jabatan
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan ....................... sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL.
HASIL KEGIATAN
1
2
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH 0
Wonogiri, ................
Kepala Unit Kerja
Nama
NIP. NIP
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19641101 200212 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19921014 201902 2 005
Telah melakukan kegiatan seminar di bidang kefarmasian sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL.
HASIL KEGIATAN
1 Seminar/lokakarya atau simposium dll,
sebagai peserta 1-Feb-19 sertifikat 1 1
JUMLAH 1


NIP. 19641101 200212 1 003
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19641101 200212 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19921014 201902 2 005
Telah menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai berikut :

SATUAN JML.VOL.
HASIL KEGIATAN
1 Tingkat kabupaten sebagai anggota aktif KTA 1 0
JUMLAH 0.35


NIP. 19641101 200212 1 003
LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN TENAGA ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
TAHUN 2019
NAMA : Chandra Purwitasari UNIT ORGANISASI

NIP : 19921014 201902 2 005 KABUPATEN
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana PROPINSI
PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I Pendidikan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan dan mendapatkan
1 sertifikat
STTPP atau sertifikat
Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai

2 dokumen
sumber/acuan
Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasikan
3 dokumen
data-data
4 Merekapitulasi data-data dokumen

5 Mengumpulkan data-data perencanaan dokumen
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang
6 dokumen
merupakan program pemerintah
7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dokumen
8 Menyimpan perbekalan farmasi dokumen
9 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi dokumen
10
Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep resep
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka
resep
dispensing resep individual
12 Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik laporan
13 Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan kali
IV Penunjang Tugas
A. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang

14 Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai peserta sertifikat
B
Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker
15 Tingkat kabupaten sebagai anggota aktif tahun
Paraf atasan langsung
Pejabat Penilai

NIP. 19641101 200212 1 003
UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Purwantoro II
KABUPATEN : Wonogiri
PROPINSI : Jawa Tengah
BULAN : November
A HARIAN
JML
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Chandra Purwitasari
NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019
NAMA : Chandra Purwitasari UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Purwantoro II

NIP : 19921014 201902 2 005 KABUPATEN : Wonogiri
JABATAN : Asisten Apoteker Pelaksana PROPINSI : Jawa Tengah
PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : November

NO KEGIATAN SATUAN TANGGAL JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan dan mendapatkan STTPP

1 sertifikat -
atau sertifikat
II Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian -
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian -
Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai

2 dokumen -
sumber/acuan
Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasikan data-
3 dokumen -
data
B Penyiapan Pengelolaan Perbekalan Farmasi -
4 Merekapitulasi data-data dokumen -

5 Mengumpulkan data-data perencanaan dokumen -
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan
6 dokumen -
program pemerintah
7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dokumen -
8 Menyimpan perbekalan farmasi dokumen -
9 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi dokumen -
C Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik -
10 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep resep -
Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing

11 resep -
resep individual
12 Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik laporan -
D Pengabdian Masyarakat -
13 Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan kali -
IV Penunjang Tugas -
Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang

A. -
14 Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai peserta sertifikat -
B Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker -
15 Tingkat kabupaten sebagai anggota aktif tahun -

-

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : Maret

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan dan mendapatkan STTPP atau sertifikat sertifikat -

2 Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan dokumen 3 3
3 Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasikan data-data dokumen 3 3
4 Merekapitulasi data-data dokumen 3 3
5 Mengumpulkan data-data perencanaan dokumen 3 3
6 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah dokumen -
9 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi dokumen 4 4
10 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep resep 21 12 42 24 27 23 31 35 26 34 58 26 24 21 17 28 48 13 7 23 27 16 37 25 8 653
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing resep individual resep 21 12 42 24 27 23 31 35 26 34 58 26 24 21 17 28 48 13 7 23 27 16 37 25 8 653
12 Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik laporan 1 1 2
A. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kefarmasian/kesehatan -
14 Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai peserta sertifikat 1 1
B Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker -
15 Tingkat kabupaten sebagai anggota aktif tahun 1 1

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : April

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -


6 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah dokumen 1 1
7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dokumen 1 1
8 Menyimpan perbekalan farmasi dokumen 1 1 2
10 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep resep 55 18 45 16 9 24 37 20 26 26 18 31 28 0 60 54 57 24 33 45 32 25 26 24 733
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing resep individual resep 55 18 45 16 9 24 37 20 26 26 18 31 28 0 60 54 57 24 33 45 32 25 26 24 733
A. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kefarmasian/kesehatan -
B Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker 0 -

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : Mei

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -


6 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah dokumen 1 1
Penunjang Tugas
IV -
Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kefarmasian/kesehatan
A. -
Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai peserta sertifikat

14 -
Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker

B -

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : Juni

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan dan mendapatkan STTPP atau sertifikat sertifikat
-
2 Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan dokumen 3

3
3 Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasikan data-data dokumen 3

3

-
5 Mengumpulkan data-data perencanaan dokumen 3

3
6 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah dokumen 1
1
7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dokumen 1

1
9 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi dokumen 4

4
10 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep resep 4 21 5 8 5 38 46 26 55 40 22 52 24 29 52 16 23 36 24 34 49 9 13

631
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing resep individual resep 4 21 5 8 5 38 46 26 55 40 22 52 24 29 52 16 23 36 24 34 49 9 13
631
12 Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik laporan 1 1

2
-
IV Penunjang Tugas
-
-

-
-
-

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : Juli

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -
-

3

3

-
6 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan program pemerintah dokumen
-
7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dokumen

-

4
10 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep resep 14 27 23 39 20 18 22 43 16 44 14 21 17 16 18 61 16 14 24 22 15 40 11 17 24 26 15

637
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing resep individual resep 14 27 23 39 20 18 22 43 16 44 14 21 17 16 18 61 16 14 24 22 15 40 11 17 24 26 15
637

2

-

-
-

-

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : Agustus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -
-
II Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian 3 3

3

3
-
4
614
614
13 Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan kali 1 1 1 1 1 1 1 7

-
-
Jumlah Angka Kredit -

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : September

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -
-

3

3
1
7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dokumen 1
1

4

619
619

2
IV Penunjang Tugas
-

-
-

-
-

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : Oktober

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -
1 Pendidikan dan pelatihan prajabatan dan mendapatkan STTPP atau sertifikat sertifikat 1
1

3

3

-
1

4
10 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep resep 20 21 30 18 15 20 17 16 42 7 13 22 21 18 36 11 17 31 21 9 39 19 20 24 20 10 45

582
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing resep individual resep 20 21 30 18 15 20 17 16 42 7 13 22 21 18 36 11 17 31 21 9 39 19 20 24 20 10 45
582
-

-
IV Penunjang Tugas
-
-

-
-

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : November

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -
-

3
3
-

4

647
647
2
13 Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan kali 1
1
-

-

-

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c BULAN : Desember

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pendidikan -
-

3

3

-
-

4

659
659

-

-

-

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005
TAHUN 2019

PANGKAT/GOL.RUANG : Pengatur II/c
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO KEGIATAN SATUAN JML
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGSTS SEPT OKT NOV DES
I Pendidikan
- - - - - - - - - 1 - - 1
II Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian ###
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian ###
2 Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan dokumen

- - 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30
3 Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasikan data-data dokumen

- - 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30
B Penyiapan Pengelolaan Perbekalan Farmasi ###
4 Merekapitulasi data-data dokumen - - 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30

5 Mengumpulkan data-data perencanaan dokumen - - 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30
- - - 1 1 1 - - 1 1 - - 5
7 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dokumen - - - 1 1 1 - - 1 1 - - 5
8 Menyimpan perbekalan farmasi dokumen - - - 2 2 2 - - 2 2 - - 10
9 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi dokumen

- - 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40
10 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep resep

- - 653 733 615 631 637 614 619 582 647 659 6,390
11 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing resep individual resep
- - 653 733 615 631 637 614 619 582 647 659 6,390
12 Penyusunan laporan kegiatan farmasi klinik laporan - - 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
D Pengabdian Masyarakat ###
13 Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan kali - - - - - - - 7 - - 1 - 8
IV Penunjang Tugas ###
A. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kefarmasian/kesehatan ###
14 Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai peserta sertifikat - - 1 - - - - - - - - - 1
B Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker ###
15 Tingkat kabupaten sebagai anggota aktif tahun - - 1 - - - - - - - - - 1

###
Paraf atasan langsung ###

NIP. 19641101 200212 1 003 NIP. 199210142019022005

KP 2019 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KP 2019 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

8 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.02 10 dokumen 100 10 Bln

C Penyiapan Pelayanan Farmasi Klinik

Jumlah Angka Kredit 8.382

Wonogiri, 01 Maret 2019

dr. H.S Hambiyoko, MM Chandra Purwitasari

Kual / Kuant / Kual /

JUMLAH 8.382 8.382

NILAI CAPAIAN SKP 84.00

Wonogiri, 31 Desember 2019

dr. H.S Hambiyoko, MM

Kual / Kuant / Kual /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pendidikan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 31 Desember 2019

dr. H.S Hambiyoko, MM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan penyiapan rencana kerja kefarmasian sebagai berikut :

2 Memilah-milah, mengelompokkan dan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 31 Desember 2019

dr. H.S Hambiyoko, MM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi sebagai berikut :

2 Mengumpulkan data-data perencanaan 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31

5 Menyimpan perbekalan farmasi 1 S.D 31 Maret, 1 S.D 30 April, 1 S.D 31

6 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 31 Desember 2019

dr. H.S Hambiyoko, MM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pelayanan farmasi klinik sebagai berikut :

1 Menerima dan menyeleksi persyaratan

2 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 31 Desember 2019

dr. H.S Hambiyoko, MM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 31 Desember 2019

dr. H.S Hambiyoko, MM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan .................... sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan ..................... sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan ....................... sebagai berikut :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan ....................... sebagai berikut :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan seminar di bidang kefarmasian sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 31 Desember 2019

dr. H.S Hambiyoko, MM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.