FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ANDI FATMA. S. Tr. Keb 1 Nama NILUH INDAH PUSPADEWI, S,Farm, Apt
2 NIP 19740716 199303 2 005 2 NIP 19840126 201001 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Mabelopura 4 Jabatan Apoteker Madya
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Mabelopura 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Mabelopura
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA

Rencana kerangka
1 Menyajikan rancangan kegiatan 0.020 0.02 1 100 12 Bulan -
acuan
Tiap 10 Lembar
2 Memeriksa perbekalan farmasi 0.005 7.5 15000 100 12 Bulan -
Resep
Tiap 10 Lembar
3 Menyerahkan obat 0.006 9 15000 100 12 Bulan -
Resep
Memerikksa catatan dan bukti fisik perbekalan farmasi yang diterima ke dalam
4 0.01 0.3 30 Tiap Paket 100 12 Bulan -
kartu stok
5 Pelayanan Informasi Obat (PIO) 0.005 25 5000 Kegiatan 100 12 Bulan -

6 Home care 0.008 0.4 50 Pasien 100 12 Bulan -

7 Menyusun laporan farmasi klinik seperti pelayanan informasi obat 0.03 0.9 30 Tiap Laporan 100 12 Bulan -

Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengujian, survei atau evaluasi di

8 4.000 4 1 Naskah 100 12 Bulan -
bidang kefarmasian yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
9 Melakukan penyuluhan dibidang kefarmasian/kesehatan 0.600 1.2 2 Program 100 12 Bulan -

PENUJANG TUGAS

10 Peran serta dalam seminar kefarmasian sebagai peserta 1.000 4 4 Tiap kali 100 12 Bulan -
keanggotaan dalam organisasi profesi Apoteker tingkat provinsi sebagai
11 0.500 0.5 1 Tahun 100 12 Bulan -
pengurus aktif
Jumlah Angka Kredit 52.82
Palu, 2 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ANDI FATMA. S. Tr. Keb NILUH INDAH PUSPADEWI, S,Farm, Apt

19740716 199303 2 005 19840126 201001 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA
Rencana Rencana
1 Menyajikan rancangan kegiatan 0.02 1
kerangka acuan
100 12 Bulan - 0.02 1
kerangka acuan
88 12 Bulan - 264.00 88.00

Tiap 10 Lembar Tiap 10 Lembar

2 Memeriksa perbekalan farmasi 7.5 15000
Resep
100 12 Bulan - 7.45 14900
Resep
85 12 Bulan - 260.33 86.78

Tiap 10 Lembar Tiap 10 Lembar

3 Menyerahkan obat 9 15000
Resep
100 12 Bulan - 8.94 14900
Resep
86 12 Bulan - 261.33 87.11

Memerikksa catatan dan bukti fisik

4 perbekalan farmasi yang diterima ke dalam 0.3 30 Tiap Paket 100 12 Bulan - 0.3 30 Tiap Paket 86 12 Bulan - 262.00 87.33
kartu stok

5 Pelayanan Informasi Obat (PIO) 25 5000 Kegiatan 100 12 Bulan - 22.5 4500 Kegiatan 85 12 Bulan - 251.00 83.67

6 Home care 0.4 50 Pasien 100 12 Bulan - 0.36 45 Pasien 85 12 Bulan - 251.00 83.67

Menyusun laporan farmasi klinik seperti

7 0.9 30 Tiap Laporan 100 12 Bulan - 0.9 30 Tiap Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
pelayanan informasi obat
Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengujian, survei atau evaluasi di bidang
8 4 1 Naskah 100 12 Bulan - 4 1 Naskah 85 12 Bulan - 261.00 87.00
kefarmasian yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah
Melakukan penyuluhan dibidang
9 1.2 2 Program 100 12 Bulan - 1.2 2 Program 86 12 Bulan - 262.00 87.33
kefarmasian/kesehatan
PENUJANG TUGAS
Peran serta dalam seminar kefarmasian
10 4 4 Tiap kali 100 12 Bulan - 4 4 Tiap kali 90 12 Bulan - 266.00 88.67
sebagai peserta
keanggotaan dalam organisasi profesi
11 Apoteker tingkat provinsi sebagai pengurus 0.5 1 Tahun 100 12 Bulan - 0.5 1 Tahun 90 12 Bulan - 266.00 88.67
aktif
Jumlah Angka Kredit 52.82 0 50.17 0 0 0.00 0.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
86.84
Nilai Capaian SKP (Baik)

Palu, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

ANDI FATMA. S. Tr. Keb

19740716 199303 2 005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.84 x 60% 52.10

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 82.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

84.98

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….