DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm
b. NIP : 19910623 202012 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
d. Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.
b. NIP : 196405201984011001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IV a
d. Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. UUS SUPANGAT
b. NIP : 197009032006041008
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IV a
d. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAY
H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari/31 Desember 2021

Nama Pegawai : apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm

NIP : 19910623 202012 2 006
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu

DINAS KESEHATAN
KOTA TASIKMALAYA
TAHUN 2021
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL Y

1 Nama H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes. 1 Nama
2 NIP 196405201984011001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA/IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawalu 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT

Menyiapkan Rencana Kegiatan : Membuat kerangka acuan dalam rangka penyiapan Kegiatan Kefarmasian - 1
1 0.00
*)

2 Mengklasifikasikan perbekalan farmasi dalam rangka pemilihan perbekalan farmasi sesuai skala prioritas *) - 0.00 1

3 Inventarisasi pemasok perbekalan farmasi dalam rangka pemilihan perbekalan farmasi *) - 0.00 2

4 Mengolah Data Dalam Rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi *) - 0.00 12

Menyusun perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan perbekalan farmasi sesuai prinsip FIFO & FEFO - 13
5 0.00
*)
6 Merekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi dalam rangka penghapusan perbekalan farmasi *) - 0.00 1

7 Menyiapkan Resep Individual, Meracik Obat Resep dalam Rangka Dispensing *) - 0.00 576

8 Pelayanan informasi obat (PIO) *) - 0.00 240

9 Konseling obat *) - 0.00 12

10 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya *) - 0.00 40

11 Mendokumentasikan semua kegiatan pemantauan penggunaan obat secara sistematis *) - 0.00 12

Jumlah 0.000

Pejabat Penilai,

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

NIP : 196405201984011001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm
NIP 19910623 202012 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan Apoteker Ahli Pertama
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawalu

TARGET cek
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Tiap kerangka acuan 100 12 bulan -

###

Tiap paket 100 12 bulan -

###
Tiap daftar 100 12 bulan - ###
Tiap paket 100 12 bulan - ###

Tiap paket 100 12 bulan -

###
Tiap paket 100 12 bulan - ###
Tiap 10 lembar resep 100 12 bulan - ###
Tiap kegiatan 100 12 bulan - ###
Tiap kunjungan 100 12 bulan - ###
Tiap kasus 100 12 bulan - ###
Tiap Paket 100 12 bulan - ###

Tasikmalaya, 2 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm

NIP : 19910623 202012 2 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s.d 30 Juni 2021
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menyiapkan Rencana Kegiatan : Membuat kerangka acuan dalam rangka penyiapan 1 12
1 - Tiap kerangka acuan 100 bulan - - 1
Kegiatan Kefarmasian *) 1 6
Mengklasifikasikan perbekalan farmasi dalam rangka pemilihan perbekalan farmasi sesuai 1 12
2 - Tiap paket 100 bulan - - 1
skala prioritas *) 1 6
2 12
3 Inventarisasi pemasok perbekalan farmasi dalam rangka pemilihan perbekalan farmasi *) - Tiap daftar 100 bulan - - 1
1 6
12 12
4 Mengolah Data Dalam Rangka Perencanaan Perbekalan Farmasi *) - Tiap paket 100 bulan - - 6
6 6
Menyusun perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan perbekalan farmasi sesuai 13 12
5 - Tiap paket 100 bulan - - 7
prinsip FIFO & FEFO *) 7 6
Merekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi dalam rangka penghapusan perbekalan 1 12
6 - Tiap paket 100 bulan - - 1
farmasi *) 1 6
576 12
7 Menyiapkan Resep Individual, Meracik Obat Resep dalam Rangka Dispensing *) - Tiap 10 lembar resep 100 bulan - - 288
288 6
240 12
8 Pelayanan informasi obat (PIO) *) - Tiap kegiatan 100 bulan - - 120
120 6
12 12
9 Konseling obat *) - Tiap kunjungan 100 bulan - - 6
6 6
40 12
10 Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya *) - Tiap kasus 100 bulan - - 20
20 6
12 12
11 Mendokumentasikan semua kegiatan pemantauan penggunaan obat secara sistematis *) - Tiap Paket 100 bulan - - 6
6 6
JUMLAH ANGKA KREDIT - 0.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1
2

Nilai Capaian SKP

PAIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

REALISASI
Kual/ PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
9 10 11 12 13 14

Tiap kerangka acuan 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap paket 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap daftar 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap paket 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap paket 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap paket 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap 10 lembar resep 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap kegiatan 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap kunjungan 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap kasus 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

Tiap Paket 88.33 6 Bulan - 264.33 88.11 1

0
0

88.11 11
KP
(Baik)

Tasikmalaya, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

196405201984011001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm

NIP : 19910623 202012 2 006

No Tanggal Uraian
1 2 3

1 02 Januari 2021/ 30 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021

Juni 2021 88.11 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 87.55 (Baik)
Integritas = 87.3 (Baik)
Komitmen = 87.2 (Baik)
Disiplin = 87.5 (Baik)
Kerjasama = 87.5 (Baik)
Kepemimpinan =
Jumlah = 437.05
Nilai Rata-rata = 87.41 (Baik)
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

4

KEPALA UPTD PUSKESMAS

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

NIP 196405201984011001
 MODEL INISIASI / MODEL DA
RENCANA SASARAN KINERJA PEGA

Periode Penilaian :
PUSKESMAS KAWALU
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm Nama
NIP 19910623 202012 2 006 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Apoteker Ahli Pertama Jabatan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawalu Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

Melakukan penilaian
Meningkatnya Upaya
kefarmasian dalam rangka
Kesehatan Perorangan dan
1 Meningkatkan Prosentasi Kualitas
Upaya Kesehatan
capaian SPM kesehatan
Masyarakat
masyarakat

Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Pegawai yang dinilai,

apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm

19910623 202012 2 006
MODEL INISIASI / MODEL DASAR
NA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.
196405201984011001
PEMBINA/IV a
KEPALA UPTD PUSKESMAS
UPTD Puskesmas Kawalu
TARGET

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single SATUAN

Min
Rate

(5) (6)

Jumlah dokumen laporan dalam rangka melaksanakan

Praktik Kefarmasian yang meliputi penyusunan rencana
praktik kefarmasian, pegelolaan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP, pelayanan farmasi klinik, 11 Dokumen
sterilisasi sentral, penerapan kajian farmakoekonomi
dan uji klinik, serta pelayanan farmasi khusus sesuai
target.

Melaksanakan Praktik Kefarmasian yang meliputi

penyusunan rencana praktik kefarmasian, pegelolaan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP, pelayanan
100 %
farmasi klinik, sterilisasi sentral, penerapan kajian
farmakoekonomi dan uji klinik, serta pelayanan farmasi
khusus sesuai standar

Ketepatan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan

 TARGET

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single SATUAN

Min
Rate

(5) (6)

Tasikmalaya, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

196405201984011001
 REVIU RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
UPTD Puskesmas Kawalu
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm Nama H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.
NIP 19910623 202012 2 006 NIP 196405201984011001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b Pangkat/Gol Ruang PEMBINA/IV a
Jabatan Apoteker Ahli Pertama Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawalu Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawalu
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single REVIU PENGELOLA KINERJA
INTERVENSI Min SATUAN
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
Jenis kinerja utama
berdasarkan Perjanjian
Kinerja dengan
memperhatikan Rencana
Jumlah dokumen laporan dalam rangka Strategis, Rencana Kerja
melaksanakan Praktik Kefarmasian yang Tahunan dan Direktif atau
meliputi penyusunan rencana praktik Kinerja Utama Rencana Aksi
kefarmasian, pegelolaan sediaan farmasi, / Inisiatif Strategis
Kuantitas 11 Dokumen
alat kesehatan dan BMHP, pelayanan (coret salah satu)
farmasi klinik, sterilisasi sentral, penerapan
kajian farmakoekonomi dan uji klinik, serta
pelayanan farmasi khusus sesuai target.
Catatan Perbaikan:
……………………………..

Melakukan penilaian
Meningkatnya Upaya
kefarmasian dalam rangka
Kesehatan Perorangan dan
1 Meningkatkan Prosentasi Melaksanakan Praktik Kefarmasian yang
Upaya Kesehatan
capaian SPM kesehatan meliputi penyusunan rencana praktik
Masyarakat
masyarakat kefarmasian, pegelolaan sediaan farmasi,
Kualitas alat kesehatan dan BMHP, pelayanan 100 %
farmasi klinik, sterilisasi sentral, penerapan
kajian farmakoekonomi dan uji klinik, serta
pelayanan farmasi khusus sesuai standar

Waktu Ketepatan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AN - 4 -
1b a2 b2 Kualitas AO - 5 -
Waktu AP - 6 -
Kuantitas AQ - 7 -
1c a3 b3 Kualitas AR - 8 -
Waktu AS - 9 -

Tasikmalaya, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

196405201984011001
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
PENETAPAN RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
PUSKESMAS INDIHIANG
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm Nama H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.
NIP 19910623 202012 2 006 NIP 196405201984011001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b Pangkat/Gol Ruang PEMBINA/IV a
Jabatan Apoteker Ahli Pertama Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawalu Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawalu
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min SATUAN
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah dokumen laporan dalam rangka

melaksanakan Praktik Kefarmasian yang meliputi
penyusunan rencana praktik kefarmasian,
Kuantitas pegelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan 11 Dokumen
BMHP, pelayanan farmasi klinik, sterilisasi sentral,
penerapan kajian farmakoekonomi dan uji klinik,
serta pelayanan farmasi khusus sesuai target.

Melakukan penilaian
Meningkatnya Upaya
kefarmasian dalam rangka
Kesehatan Perorangan dan
1 Meningkatkan Prosentasi
Upaya Kesehatan
capaian SPM kesehatan Melaksanakan Praktik Kefarmasian yang meliputi
Masyarakat
masyarakat penyusunan rencana praktik kefarmasian,
pegelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan
Kualitas 100 %
BMHP, pelayanan farmasi klinik, sterilisasi sentral,
penerapan kajian farmakoekonomi dan uji klinik,
serta pelayanan farmasi khusus sesuai standar

Waktu Ketepatan Waktu Pelaksanaan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AK - 1 -
1a a1 b1 Kualitas AL - 2 -
Waktu AM - 3 -
Kuantitas AN - 4 -
1b a2 b2 Kualitas AO - 5 -
Waktu AP - 6 -
Kuantitas AQ - 7 -
1c a3 b3 Kualitas AR - 8 -
Waktu AS - 9 -

Tasikmalaya, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

19910623 202012 2 006 196405201984011001
 PEGAWAI YANG DINILAI
Nama apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm
NIP 19910623 202012 2 006
Pangkat/Golongan Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan Apoteker Ahli Pertama
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawalu
Rencana Kinerja
No Butir Kegiatan Yang terkait
Utama
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
Pengadaan, Melakukan pembelian, Melakukan penilaian terhadap pemasok terkait
dokumen kefarmasian. *)

Pengadaan, Melakukan pembelian, Menyusun surat pesanan dalam rangka

pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP. *)

Penerimaan, Melakukan verifikasi berita acara penerimaan sediaan farmasi, alat

kesehatan dan BMHP. *)

Pengelolaan sediaan farmasi, alat Penerimaan, Mengesahkan berita acara penerimaan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP dalam kesehatan dan BMHP. *)
1 rangka meningkatkan prosentasi
capaian SPM Kesehatan
Masyarakat Penyimpanan, Melakukan Stock Opname *)

Pendistribusian, Mengkaji Permintaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP

*)

Pendistribusian, Melaksanakan Pendistribusian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan

dan BMHP *)
Menyusun Usulan Penghapusan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan BMHP *)
Penghapusan, Memverifikasi Daftar Usulan Penghapusan Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan dan BMHP yang tidak memenuhi syarat/kadaluarsa/rusak *)

Pengkajian dan Pelayanan Resep, Melakukan Telaah Resep*)

Pengkajian dan Pelayanan Resep, Melakukan Pemeriksaan dan Penyerahan Obat

disertai dengan Pemberian Informasi Obat *)

Pelayanan Farmasi Klinik dalam Konseling Obat, Melakukan Konseling Penggunaan Obat *)
2 rangka Meningkatkan Prosentasi
capaian SPM Kesehatan
Masyarakat Konseling Obat, Melakukan Konseling Obat pada Pasien dengan penyakit kronis *)

Pemantauan Terapi Obat (PTO), Melakukan Penelusuran dan Pengkajian Catatan

Medik *)
Pemantauan Terapi Obat (PTO), Melakukan Analisis, Menyimpulkan dan
Memberikan Rekomendasi Hasil Pemantauan Terapi Obat (PTO) *)

Pelayanan Farmasi Khusus dalam

3 rangka Meningkatkan Prosentasi Home Pharmacy Care, Melaksanakan Pelayanan Kefarmasian yang dilaksanakan di
capaian SPM Kesehatan tempat tinggal pasien (Home Pharmacy Care) *)
Masyarakat

Jumlah AK
 Rencana Kinerja
No Butir Kegiatan Yang terkait
Utama
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Pengajar/Pelatih/Pembimbing di Mengajar / Melatih /Membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan kefarmasian
bidang praktik Kefarmasian dan alat kesehatan

Jumlah AK
TOTAL AK
 PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.
NIP 196405201984011001
Pangkat/Golongan PEMBINA/IV a
Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kawalu

Keluaran Kegiatan AK

(4) (5)

1 Dokumen Penilaian Pemasok (Company -

Profile)

7 Surat Pesanan atau bukti Purchasing -

7 Berita Acara Penerimaan Sediaan Farmasi, -

Alat Kesehatan dan BMHP (Faktur & SBBK)

7 Berita Acara Penerimaan Sediaan Farmasi, -

Alat Kesehatan dan BMHP (Faktur & SBBK)

12 Dokumen Hasil Stock Opname yang -

dilaksanakan dalam satu hari

12 Dokumen Permintaan Sediaan Farmasi, Alat -

Kesehatan dan BMHP

12 Daftar Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan -

BMHP yang didistribusikan
1 Dokumen Daftar Usulan Penghapusan -

1 Dokumen Usulan Penghapusan -

6000 Dokumen Hasil Telaah Resep -

6000 Dokumen Penyerahan Obat -

6 Dokumen Konseling Obat -

6 Dokumen Konseling Obat pada Pasien -

dengan Penyakit Kronis

3 Data Penelusuran dan Pengkajian Catatan -

Medik

3 Hasil Analisis dan Rekomendasi Pemantaun -

Terapi Obat (PTO)

2 Dokumen Pelayanan Residensial (Home -

Pharmacy Care)

h AK -
 Keluaran Kegiatan AK

(4) (5)

5 Sertifikat / Laporan

h AK
 PENILAIAN SKP JA/JF
UPTD PUSKESMAS KAWALU
PEGAWAI YANG DINILAI PEJAB
Nama : apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm Nama : H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.
NIP : 19910623 202012 2 006 NIP : 196405201984011001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b Pangkat/Gol Ruang : PEMBINA/IV a
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kawalu
TARGET

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI
MIN
Single Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah dokumen laporan dalam rangka melaksanakan

Praktik Kefarmasian yang meliputi penyusunan rencana
Kuantitas praktik kefarmasian, pegelolaan sediaan farmasi, alat
11 11 NORMAL 100%
kesehatan dan BMHP, pelayanan farmasi klinik,
sterilisasi sentral, penerapan kajian farmakoekonomi dan
uji klinik, serta pelayanan farmasi khusus sesuai target.

Meningkatnya Upaya Melakukan penilaian kefarmasian

1 Kesehatan Perorangan dan dalam rangka Meningkatkan
Upaya Kesehatan Prosentasi capaian SPM Melaksanakan Praktik Kefarmasian yang meliputi
Masyarakat kesehatan masyarakat penyusunan rencana praktik kefarmasian, pegelolaan
Kualitas sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP, pelayanan
100 100 NORMAL 100%
farmasi klinik, sterilisasi sentral, penerapan kajian
farmakoekonomi dan uji klinik, serta pelayanan farmasi
khusus sesuai standar

Waktu Ketepatan Waktu Pelaksanaan 6 6 NORMAL 100%

Nilai Kinerja Utama

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Tabel Kategori Capaian IKI

NILAIAN SKP JA/JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding
Nilai Tertimbang
Jumlah Indikator KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)
(10) 3 2 1 (11) (12) (13) (14)

Baik 13

Baik - - Baik 100 Direct 100.0

Baik 13

Baik 13

100.0

100.0
Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

 HOME

Bobot X Nilai
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian
Atasan

Persentase capaian pendidikan dan

1 Meningkatnya kompetensi aparatur Baik 100.0 20.0 20.0
pelatihan aparatur

2 B B Sangat Kurang #N/A 20.0 #N/A

3 C C Baik 100.0 20.0 20.0

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10
 PENILAIAN PRILAKU KERJA
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Tasikmalaya

No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes. 1 NAMA apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm

2 NIP 196405201984011001 2 NIP 19910623 202012 2 006

3 PANGKAT / GOL.RUANG PEMBINA/IV a 3 PANGKAT / GOL.RUANG Penata Muda Tingkat I, III/b

4 KEPALA UPTD PUSKESMAS 4 JABATAN Apoteker Ahli Pertama
JABATAN
5 UPTD Puskesmas Kawalu 5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu
UNIT KERJA
UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
SITUASI LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA NILAI
A. Orientasi Pelayanan 3
a. Ketika memberikan pelayanan kepada pihakpihak yang dilayani. Memahami dan memberikan pelayanan yang
1 baik sesuai standar. 3

b. Ketika membangun hubungan dengan pihakpihak yang dilayani. Memberikan pelayanan sesuai standar dan
menunjukkan komitmen dalam pelayanan
2 3
Memberikan pelayanan diatas standar untuk
c. Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan yang
memastikan keputusan pihak-pihak yang
diberikan kepada pihak pihak yang dilayani
dilayani sesuai arahan atasan.
3 3
d. Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital. Memberikan pelayanan diatas standar dan
4 membangun nilai tambah dalam pelayanan. 3
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar
e. Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan.
dalam pelayanan dan percepatan penanganan
masalah.
masalah.
5 3
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak pihak yang
dilayani
6
Mengembangkan sistem pelayanan baru
bersifat jangka panjang untuk memastikan
kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang
dilayani.
7
NPK 109
B. Komitmen 3
 a. Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya Memahami dan mengetahui perilaku dasar
sebagai anggota organisasi. menyangkut komitmen organisasi
1 3
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai
b. Ketika harus menjaga citra organisasi. dengan aturan atau nilai-nilai organisasi
2 sebatas mengikuti arahan atasan. 3
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang
c. Ketika menghadapi keadaan dilematis. konsisten serta meneladani perilaku
komitmen terhadap organisasi.
3 3

d. Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme. Mendukung tujuan serta menjaga citra
organisasi secara konsisten.
4 3
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi
e. Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan.
secara konsisten.
masalah.
5 3
Menunjukkan komitmen atas kepentingan
e. Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/
yang lebih besar daripada kepentingan
kolusi/ nepotisme (KKN).
pribadi.
6

Mengambil keputusan atau tindakan yang

membutuhkan pengorbanan yang besar
(menjadi model perilaku positif yang
terintegrasi)
7
NPK 109
C. Inisiatif kerja 3

Memahami apa yang harus dilakukan dalam

a. Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya. merespon tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku
dasar yang diharapkan oleh organisasi
1 3

Cepat tanggap ketika menerima tugas atau penyelesaian.

pekerjaan dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
b.Ketika kondisi/ situasi penyelesaian. menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam tugas, dan
menghadapi permasalahan dengan
menghubungi pihak berwenang/atasan
2 3
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal
c. Ketika menjadi bagian anggota tim/ kelompok kerja. baru dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara
mandiri sesuai kewenangan dalam menangani
permasalahan rutin
3 3

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap

d. Ketika menghadapi masamasa sulit.
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan
kemampuan orang lain.
4 3
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi
e. Ketika dituntut bekerja lebih baik. terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan
berkelanjutan,dan menghargai orang lain
5 3
Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk
meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan terhadap
orang lain.
6

Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan

pengorbanan yang besar (menjadi model perilaku positif yang
terintegrasi)
7
NPK 109
D. Kerjasama 3

a. Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif
yang tidak disukai ditempat kerja dalam hubungan kerjasama
1 3

b. Ketika mendapatkan pembagian tugas yang Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap
tidak menyenangkan profesional sesuai standar prosedur.
2 3

c. Ketika menghadapi pimpinan yang tidak Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan
memperdulikan kontribusi anggota tim positif terhadap tim/kelompok kecil
3 3

d. Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim. Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
kelompoknya
4 3
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas
dan memberikan dukungan secara aktif
e. Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan Kerjasama. terhadap anggota tim yang lebih besar dan
beragam
5 3
Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk
meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan terhadap
orang lain.
6

Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan

pengorbanan yang besar (menjadi model perilaku positif yang
terintegrasi)
7
NPK 109
E. Kepemimpinan 0

a. Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang Memahami dan menunjukkan sikap kepedulian, memberikan
yang tidak disukai ditempat kerja arahan tugas, serta pertimbangan atas risiko
1

b. Ketika mendapatkan pembagian tugas yang Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan
tidak menyenangkan motivasi, serta keberanian mengambil risiko personal.
2

Bersedia untuk memberikan pengarahan,memotivasi, dan

c. Ketika menghadapi pimpinan yang tidak
menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian
memperdulikan kontribusi anggota tim
dalammengambil risiko.
3

d. Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim. Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.
4

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan

e. Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan Kerjasama. profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk
mengambil resiko.
5
Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi
katalisator
6

Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi.

7
NPK 109

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes. apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm

196405201984011001 19910623 202012 2 006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.HNAMA
NIP 196405201984011001 NIP
PANGKAT/GOL PEMBINA/IV a PANGKAT/GOL
JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 88.110
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 87.41
1. Orientasi Pelayanan 87.55
2. Integritas 87.30
3. Komitmen 87.20
4. Disiplin 87.50
5. Kerjasama 87.50
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 87.83

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm

19910623 202012 2 006
IAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI
apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm
19910623 202012 2 006
Penata Muda Tingkat I, III/b
Apoteker Ahli Pertama
UPTD Puskesmas Kawalu

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)

Pejabat Penilai

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

196405201984011001
 (Baik)

HOME

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes. NAMA
NIP 196405201984011001 NIP
PANGKAT/GOL PEMBINA/IV a PANGKAT/GOL
JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 109.00
1. Orientasi Pelayanan 109.00
2. Inisiatif Kerja 109.00
3. Komitmen 109.00
4. Kerjasama 109.00
5. Kepemimpinan -

NILAI KINERJA PNS

C.IDE BARU
NILAI AKHIR

PNS YANG DINILAI

apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm

19910623 202012 2 006
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI
apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm
19910623 202012 2 006
Penata Muda Tingkat I, III/b
Apoteker Ahli Pertama
UPTD Puskesmas Kawalu

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-

102.70
-
102.70

Tasikmalaya, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

196405201984011001
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm NAMA H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.
NIP 19910623 202012 2 006 NIP 196405201984011001
PANGKAT/GOL Penata Muda Tingkat I, III/b PANGKAT/GOL PEMBINA/IV a
JABATAN Apoteker Ahli Pertama JABATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kawalu
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 106.06
JULI - DESEMBER 102.70
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 104.38
PREDIKAT (Baik)

Tasikmalaya, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

19910623 202012 2 006 196405201984011001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NAMA : apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm
NIP : 19910623 202012 2 006
1
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata Muda Tingkat I, III/b
JABATAN : Apoteker Ahli Pertama
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Kawalu
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.
NIP : 196405201984011001
2
PANGKAT/ GOL.RUANG : PEMBINA/IV a
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Kawalu
ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA : dr. Uus Supangat
NIP : 19700903 200604 1 008
3
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina Tingkat I, IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 104.38
NILAI PERILAKU KERJA : 109.00
4 NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 105.76
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 105.76
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 0.00
( BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

8. Tasikmalaya, 31 Desember 2021 7. Tasikmalaya, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

apt. LISTYA PERMATASARI, S.Farm H. ASEP HERMAWAN, SKM., M. Kes., M.H.Kes.

19910623 202012 2 006 196405201984011001

Atasan Pejabat Penilai

dr. UUS SUPANGAT

19700903 200604 1 001