FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Kurniati, S.ST., MARS. Nama DEFFI FEBRIANTI, A.Md.Farm
2 NIP 19700811 200012 2 003 NIP 19920216 201903 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Plt. Kasi Penunjang Medis Jabatan Asisten Apoteker Terampil
5 Unit Kerja RSUD M.Natsir Unit Kerja RSUD M.Natsir
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan data-data dalam rangka perencanaan perbekalan farmasi - 25 Tiap paket 100 12 bulan -

Tiap berita
2 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka penerimaan perbekalan farmasi - 25 100 12 bulan -
acara
Tiap berita
3 Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan berbekalan farmasi - 25 100 12 bulan -
acara
Tiap 10 lembar
4 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga obat - 320 100 12 bulan -
resep
Tiap 10 lembar
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing resep individual - 320 100 12 bulan -
resep
Menyiapkan komponen - komponen sediaan intravena dalam rangka penyiapan pelayanan
6 - 2050 Tiap obat jadi 100 12 bulan -
farmasi klinik
Tiap kali
7 Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian dalam rangka dispensing dosis unit - 320 100 12 bulan -
pemakaian

Padang, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kurniati, S.ST., MARS. DEFFI FEBRIANTI, A.Md.Farm

19700811 200012 2 003 NIP 19920216 201903 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kual /
AK
Kual /
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengumpulkan data-data dalam rangka perencanaan perbekalan 0.038 25 12

0.024
farmasi 12 Tiap paket 100 6 bulan - 8 Tiap paket 85 6 bulan - 251.67 83.89
2 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka 0.025 25 12
Tiap berita 0.016
penerimaan perbekalan farmasi 12 100 6 bulan - 8 Tiap berita 85 6 bulan - 251.67 83.89
acara acara
3 Menyimpan perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan 0.025 25 12
100 6 bulan - 0.016 8 Tiap berita 85 6 bulan - 251.67 83.89
berbekalan farmasi 12 Tiap berita acar
acara
4 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta 0.160 320 12
100 6 bulan - 0.075 75 Tiap 10 85 6 bulan - 231.88 77.29
menghitung harga obat 160 Tiap 10 lembar
lembar resep
5 0.640 320 12
Menyiapkan obat dan membuat etiket dalam rangka dispensing 100 6 bulan - 75 Tiap 10 85 6 bulan - 231.88 77.29
0.300
resep individual 160 Tiap 10 lembar lembar resep

6 Menyiapkan komponen - komponen sediaan intravena dalam 2.050 2050 12

1.240
rangka penyiapan pelayanan farmasi klinik 1025 Tiap obat jadi 100 6 bulan - 620 Tiap obat jadi 85 6 bulan - 245.49 81.83
7 Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian dalam 0.256 320 12
100 6 bulan - 0.114 71 Tiap kali 85 6 bulan - 229.38 76.46
rangka dispensing dosis unit 160 Tiap kali pemak
pemakaian
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

1 (kreatifitas)
(kreatifitas)
2

Nilai Capaian SKP 80.65

(Baik)

Solok, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Kurniati, S.ST., MARS.

19700811 200012 2 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 83.888888889 - #VALUE! 66.6666667 85 100 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.66666667 0.0000 #VALUE! 227.6666667 227.66667 227.6666667

1 83.888888889 - #VALUE! 66.6666667 85 100 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.66666667 0.0000 #VALUE! 227.6666667 227.66667 227.6666667

1 83.888888889 - #VALUE! 66.6666667 85 100 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.66666667 0.0000 #VALUE! 227.6666667 227.66667 227.6666667

1 77.291666667 - #VALUE! 46.875 85 100 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231.875 0.0000 #VALUE! 207.875 207.875 207.875

1 77.291666667 - #VALUE! 46.875 85 100 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231.875 0.0000 #VALUE! 207.875 207.875 207.875

1 81.829268293 - #VALUE! 60.4878049 85 100 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.48780488 0.0000 #VALUE! 221.4878049 221.4878 221.4878049

1 76.458333333 - #VALUE! 44.375 85 100 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 229.375 0.0000 #VALUE! 205.375 205.375 205.375

### 0 - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### 0 - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0
### 0 - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0 0 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!

7
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA

Periode Penilaian :
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Deffi Febrianti, A. Md., Farm Nama Kurniati, S.ST., MARS.
NIP 19920216 201903 2 017 NIP 19700811 200012 2 003
Pangkat/Gol Ruang Pengatur/ II c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk I / III d
Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana Jabatan Plt. Kasi Penunjang Medis
Unit Kerja RSUD M.Natsir Unit Kerja RSUD M.Natsir
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
INTERVENSI Min
Single Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah terlaksananya penerimaan dan
Tiap 10
Kuantitas peenyeleksian persyaratan administrasi resep 160 160
lembar resep
serta penghitungan harga obat
Terlaksananya penerimaan
dan peenyeleksian Persentase terlaksananya penerimaan dan
Tidak adanya kesalahan dalam Kualitas peenyeleksian persyaratan administrasi resep 100 100 %
1 persyaratan administrasi
pemberian obat serta penghitungan harga obat
resep serta penghitungan
harga obat
Ketepatan waktu pelaksanaan penerimaan dan
Waktu peenyeleksian persyaratan administrasi resep 6 6 Bulan
serta penghitungan harga obat

Jumlah terlaksananya penyiapan obat dan

Tiap 10
Kuantitas pembuatan etiket dalam rangka dispensing resep 160 160
lembar resep
individual

Terlaksananya penyiapan Persentase terlaksananya penyiapan obat dan

obat dan pembuatan etiket pembuatan etiket dalam rangka dispensing resep
2 Kualitas individual 100 100 %
dalam rangka dispensing
resep individual
Ketepatan waktu pelaksanaan penyiapan obat
dan pembuatan etiket dalam rangka dispensing
Waktu resep individual 6 6 Bulan
 Jumlah terlaksananya penyiapan komponen -
Tiap obat
Kuantitas komponen sediaan intravena dalam rangka 1025 1025
jadi
penyiapan pelayanan farmasi klinik
Terlaksananya penyiapan
komponen - komponen Persentase terlaksananya penyiapan komponen
3 sediaan intravena dalam Kualitas - komponen sediaan intravena dalam rangka 100 100 %
rangka penyiapan pelayanan penyiapan pelayanan farmasi klinik
farmasi klinik
Ketepatan waktu penyiapan komponen -
Waktu komponen sediaan intravena dalam rangka 6 6 Bulan
penyiapan pelayanan farmasi klinik

Jumlah terlaksananya penyiapan kebutuhan obat

Tiap kali
Kuantitas untuk tiap kali pemakaian dalam rangka 160 160
pemakaian
dispensing dosis unit

Terlaksananya penyiapan Persentase terlaksananya penyiapan kebutuhan

kebutuhan obat untuk tiap Kualitas obat untuk tiap kali pemakaian dalam rangka 100 100 %
4
kali pemakaian dalam rangka dispensing dosis unit
dispensing dosis unit

Ketepatan waktu pelaksanaan penyiapan

Waktu kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian dalam 6 6 Bulan
rangka dispensing dosis unit
 Jumlah terlaksananya pengumpulan data-data
Kuantitas 13 13 Tiap paket
dalam rangka perencanaan perbekalan farmasi

Terlaksananya pengumpulan
Ketersediaan obat yang data-data dalam rangka Persentase terlaksananya pengumpulan data-
5 Kualitas data dalam rangka perencanaan perbekalan 100 100 %
terstandarisasi perencanaan perbekalan
farmasi farmasi

Ketepatan waktu pelaksanaan pengumpulan

Waktu data-data dalam rangka perencanaan perbekalan 6 6 Bulan
farmasi

Jumlah terlaksananya penerimaan dan

Tiap berita
Kuantitas pemeriksaan perbekalan farmasi dalam rangka 13 13
acara
penerimaan perbekalan farmasi
Terlaksananya penerimaan
dan pemeriksaan perbekalan Persentase terlaksananya penerimaan dan
6 farmasi dalam rangka Kualitas pemeriksaan perbekalan farmasi dalam rangka 100 100 %
penerimaan perbekalan penerimaan perbekalan farmasi
farmasi
Ketepatan waktu pelaksanaan penerimaan dan
Waktu pemeriksaan perbekalan farmasi dalam rangka 6 6 Bulan
penerimaan perbekalan farmasi

Jumlah Terlaksananya penyimpanan perbekalan

Tiap berita
Kuantitas farmasi dalam rangka penyimpanan berbekalan 13 13
acara
farmasi

Terlaksananya penyimpanan Persentase terlaksananya penyimpanan

perbekalan farmasi dalam Kualitas perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan 100 100 %
7
rangka penyimpanan berbekalan farmasi
berbekalan farmasi

Ketepatan Waktu pelaksanaan penyimpanan

Waktu perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan 6 6 Bulan
berbekalan farmasi

B. KINERJA TAMBAHAN

Padang, 1 Juli 2021

 Pejabat Penilai Kinerja Pegawai yang dinilai

Kurniati, S.ST., MARS. Deffi Febrianti, A. Md., Farm

NIP. 19700811 200012 2 003 NIP. 19920216 201903 2 017
 PENILAIAN SKP JA/JF
NAMA INSTANSI Kategori
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA -
Nama : Deffi Febrianti, A. Md., Farm Nama : Kurniati, S.ST., MARS. Sangat Baik
NIP : 19920216 201903 2 017 NIP : 19700811 200012 2 003 Baik
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur/ II c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d Cukup
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Jabatan : Plt. Kasi Penunjang Medis Kurang
Unit Kerja : RSUD M.Natsir Unit Kerja : RSUD M.Natsir Sangat Kurang
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
RENCANA KINERJA ATASAN MAX / CAPAIAN KATEGORI Cascasding Nilai Nilai Atasan
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI
LANGSUNG MIN Single Single Range IKI CAPAIAN IKI Jumlah Indikator KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang Langsung
Rate (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 3 2 1 (11) (12) (13) (14)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah terlaksananya penerimaan dan

KUANTITAS peenyeleksian persyaratan administrasi 160 160 110 Normal 0.0% 68.8% 69% Kurang 3 ###
resep serta penghitungan harga obat

Terlaksananya penerimaan dan Persentase terlaksananya penerimaan dan

Tidak adanya kesalahan dalam peenyeleksian persyaratan KUALITAS peenyeleksian persyaratan administrasi 100 100 100 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13 80.0 ###
1 Cukup - - Cukup 80 Direct 100.0
pemberian obat administrasi resep serta resep serta penghitungan harga obat
penghitungan harga obat

Ketepatan waktu pelaksanaan penerimaan

WAKTU dan peenyeleksian persyaratan administrasi 6 6 6 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13 ###
resep serta penghitungan harga obat

Jumlah terlaksananya penyiapan obat dan

KUANTITAS pembuatan etiket dalam rangka dispensing 160 160 110 Normal 0.0% 68.8% 69% Kurang 3 Normal
resep individual

Terlaksananya penyiapan obat

dan pembuatan etiket dalam Persentase terlaksananya penyiapan obat
2 0 KUALITAS dan pembuatan etiket dalam rangka 100 100 100 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13 Cukup - - Cukup 80 Direct 80.0 100.0 Khusus
rangka dispensing resep
individual dispensing resep individual

Ketepatan waktu pelaksanaan penyiapan

WAKTU obat dan pembuatan etiket dalam rangka 6 6 6 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13
dispensing resep individual

Jumlah terlaksananya penyiapan komponen

KUANTITAS - komponen sediaan intravena dalam rangka 1025 1025 750 Normal 0.0% 73.2% 73% Kurang 3
penyiapan pelayanan farmasi klinik

Terlaksananya penyiapan
komponen - komponen sediaan Persentase terlaksananya penyiapan
3 0 intravena dalam rangka komponen - komponen sediaan intravena Cukup - - Cukup 80 Direct 100.0
KUALITAS 100 100 100 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13 80.0
penyiapan pelayanan farmasi dalam rangka penyiapan pelayanan farmasi
klinik klinik

Ketepatan waktu penyiapan komponen -

WAKTU komponen sediaan intravena dalam rangka 6 6 6 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13
penyiapan pelayanan farmasi klinik

Jumlah terlaksananya penyiapan kebutuhan

KUANTITAS obat untuk tiap kali pemakaian dalam rangka 160 160 100 Normal 0.0% 62.5% 63% Kurang 3
dispensing dosis unit

Terlaksananya penyiapan
kebutuhan obat untuk tiap kali Persentase terlaksananya penyiapan
4 0 KUALITAS kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian 100 100 100 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13 Cukup - - Cukup 80 Direct 80.0 100.0
pemakaian dalam rangka
dispensing dosis unit dalam rangka dispensing dosis unit

Ketepatan waktu pelaksanaan penyiapan

WAKTU kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian 6 6 6 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13
dalam rangka dispensing dosis unit
 Jumlah terlaksananya pengumpulan data-
KUANTITAS data dalam rangka perencanaan perbekalan 13 13 12 Normal 0.0% 92.3% 92% Cukup 8
farmasi

Terlaksananya pengumpulan Persentase terlaksananya pengumpulan

5 Ketersediaan obat yang terstandarisasi data-data dalam rangka KUALITAS data-data dalam rangka perencanaan 100 100 100 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13 Baik - - Baik 100 Direct 100.0 100.0
perencanaan perbekalan farmasi perbekalan farmasi

Ketepatan waktu pelaksanaan pengumpulan

WAKTU data-data dalam rangka perencanaan 6 6 6 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13
perbekalan farmasi

Jumlah terlaksananya penerimaan dan

KUANTITAS pemeriksaan perbekalan farmasi dalam 13 13 8 Normal 0.0% 61.5% 62% Kurang 3
Terlaksananya penerimaan dan rangka penerimaan perbekalan farmasi
pemeriksaan perbekalan farmasi
6 0 Persentase terlaksananya penerimaan dan Cukup - - Cukup 80 Direct 100.0
dalam rangka penerimaan
perbekalan farmasi KUALITAS pemeriksaan perbekalan farmasi dalam 100 100 100 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13 80.0
rangka penerimaan perbekalan farmasi
Ketepatan waktu pelaksanaan penerimaan
WAKTU dan pemeriksaan perbekalan farmasi dalam 6 6 6 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13
rangka penerimaan perbekalan farmasi
Jumlah Terlaksananya penyimpanan
KUANTITAS perbekalan farmasi dalam rangka 13 13 10 Normal 0.0% 76.9% 77% Kurang 3
penyimpanan berbekalan farmasi

Persentase terlaksananya penyimpanan

Terlaksananya penyimpanan KUALITAS perbekalan farmasi dalam rangka 100 100 100 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13 80.0
7 0 perbekalan farmasi dalam rangka penyimpanan berbekalan farmasi Cukup - - Cukup 80 Direct 100.0
penyimpanan berbekalan farmasi

Ketepatan Waktu pelaksanaan penyimpanan

WAKTU perbekalan farmasi dalam rangka 6 6 6 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13
penyimpanan berbekalan farmasi
Nilai Kinerja Utama 82.9

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 82.86

Pejabat Penilai Kinerja

Kurniati, S.ST., MARS.

NIP. 19700811 200012 2 003
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) - x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

Tanggal, ____
6. Kepemimpinan

7. Jumlah 416
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
8. Nilai rata – rata 83.20 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 83.20 x 40% 33.28

33.28
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)

KONVERSI NILAI 32.614

4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.86 x 70% 58.00

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 90 (Baik)

3. Komitmen 91 (Baik)

4. Kerjasama 90 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan

6. Jumlah 361

7. Nilai rata – rata 90.25 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 90.25 x 30% 27.08

85.08

IDE BARU

85.08
NILAI KINERJA PNS
Cukup

58.845
Tanggal, ………………….
NILAI INTEGRASI
(Kurang)