FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hj. April Lesmanawati, S.Tr.Keb 1 Nama Tania Septi Anggraeni, Amd.K
2 NIP 19630412 198501 2 003 2 NIP 19881028 201704 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur - II/c
4 Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Kaduhejo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT
MUTU

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan (Setiap Kegiatan 0,000) 0.15 150 Kegiatan 100

2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (setiap kegiatan 0,008) 1.2 150 Kegiatan 100

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.05 150 Kegiatan 100

4 Melaksanakan anamnesa pasien kasus fisiologis tanpa masalah 1.2 150 Kegiatan 100

5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.25 50 Kegiatan 100

6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.1 50 Kegiatan 100

7 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis persalinan 0.25 50 Pasien 100

8 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis kegawat daruratan 0.45 150 Laporan 100

Pandeglang, 02 Janua
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yan

Hj. April Lesmanawati, S.Tr.Keb Tania Septi Anggraeni,

19630412 198501 2 003 19881028 201704 2
MULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Tania Septi Anggraeni, Amd.Keb

19881028 201704 2 001
Pengatur - II/c
Bidan Pelaksana
UPT Puskesmas Kaduhejo
TARGET

WAKTU BIAYA

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

Pandeglang, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Tania Septi Anggraeni, Amd.Keb

19881028 201704 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 23 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan (Setiap Kegiatan

1 0,000) 0.15 150 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.115 117 Pasien 77 12 Bulan -

2 Melaksanakan Pemeriksaan fisik pasien pada kasus 1.2 150 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.944 121 Pasien 77 12 Bulan -
fisiologis tanpa masalah (setiap kegiatan 0,008)
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 1.05 150 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.826 122 Pasien 77 12 Bulan -
tanpa masalah
4 Melaksanakan anamnesa pasien kasus fisiologis tanpa 1.2 150 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.944 125 Pasien 76 12 Bulan -
masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
5 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.25 50 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.2 41 Pasien 76 12 Bulan -

6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 0.1 50 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.08 41 Pasien 76 12 Bulan -
pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
7 Melaksanakan
kebidanan asuhan kebidanan pada pasien kasus 0.25 50 Pasien 100 12 Bulan - 0.2 41 Pasien 76 12 Bulan -
fisiologis persalinan
8 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus 0.45 150 Laporan 100 12 Bulan - 0.345 115 Laporan 77 12 Bulan -
fisiologis kegawat daruratan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Pandeglang, 23 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Hj. April Lesmanawati, S.Tr.Keb

19630412 198501 2 003
AN CAPAIAN SASARAN KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14

231.00 77.00

233.67 77.89
234.33 78.11
235.33 78.44

234.00 78.00

234.00 78.00

234.00 78.00

229.67 76.56

77.75
ai Capaian SKP (Baik)

Pandeglang, 23 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Hj. April Lesmanawati, S.Tr.Keb

19630412 198501 2 003
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PANDEGLANG BULAN : 02 Januari s/d 23 Desemb
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Tania Septi Anggraeni, Amd.Keb

b.      N I P 19881028 201704 2 001

9. DIBUAT TANGGAL 23 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur - II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Kaduhejo

Hj. April Lesmanawati, S.Tr.Keb
19630412 198501 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Hj. April Lesmanawati, S.Tr.Keb

10. DITERIMA TANGGAL 04 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19630412 198501 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina - IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Tania Septi Anggraeni, Amd.Keb
19881028 201704 2 001 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL 06 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Hj. Raden Dewi Setiani, Amd.Keb. S.So

b.      N I P 19680717 199103 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I - IV/ b

Hj. Raden Dewi Setiani, Amd.Keb. S.Sos
19680717 199103 2 004
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

KERJA
PIL

PENILAIAN
ri s/d 23 Desember 2020

Amd.Keb

hejo

S.Tr.Keb

tan Masyarakat

paten Pandeglang

, Amd.Keb. S.Sos

Pandeglang
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.75 x 60% 46.65

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 389

8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40% 31.12

77.77

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….