PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Jalan Raya Rangkasbitung KM.4 Pandeglang 42250
e-mail : puskesmas.bangkonol@gmail.com

Nomor : / PKM – BKL / IV/2019 K e p a d a

Lampiran : - Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pandeglang
Di_
Pandeglang

Perihal : Permohonan Kalibrasi Peralatan

Medis

Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan keakurasian alat – alat medis di

UPT Puskesmas Bangkonol maka kami mengajukan Kalibrasi.Alat – alat yang kami
ajukan untuk di Kalibrasi terlampir.
Demikian surat permohonan Kalibrasi ini kami buat, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih .

Bangkonol, 10 Juni 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Hj. Eni Rohaniah. S.ST

NIP. 196806071983032005
 DAFTAR ALAT – ALAT MEDIS YANG PERLU DILAKUKAN
KALIBRASI
DI UPT PUSKESMAS BANGKONOL

Keadaan Barang
No NamaJenis/ Type Tahun Jumlah Keterangan
Barang Merk Pembelian Barang
B KB RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 a. Timbangan Berdiri Yamot 2 Unit KB
b. Termometer 1 Unit KB
c. Tensi meter Digital 4 Unit KB
d. Nebulezer Omron 1 Unit KB
e. Stetoskop Ligman 4 Unit KB
F. Stetoskop Spayco 5 unit KB
med
g.termometer digital Microli 2 unit KB
ve
h. Headlamp 2 unit KB

2 a. USG 1 Unit KB
b. Tensi Meter 1 Unit KB
c. Tensi Meter Air Raksa 1 Unit KB

3 a. Doppler Hi bebe 2018 1 Unit KB

b. Baby Inkubator Box 1 Unit KB
baby

4 a. Glukosa KIT 1 Unit KB

b. Sentrifug 1 Unit KB
c. HB KIT 1 unit KB
d. Mikroskop 1 unit KB
d. Stelisitator My life 1 unit KB

5 a. RR 1 unit KB
b. Timbangan Anak 3 unit KB

Bangkonol, 2 Oktober 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bangkonol

Hj. Eni Rohaniah. S.ST

NIP. 196806071983032005
DAFTAR ALAT – ALAT MEDIS YANG PERLU DILAKUKAN
KALIBRASI
 DI UPT PUSKESMAS BANGKONOL

Keadaan Barang
No NamaJenis/ Type Tahun Jumlah Keterangan
Barang Merk Pembelian Barang
B KB RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 a. Timbangan Berdiri 1 Unit RB Ruangan
b. Termometer 1 Unit RB BP

2 a. USG 1 Unit RB Ruangan

b. Tensi Meter 1 Unit RB KIA

3 c. Doppler Hi bebe 2018 1 Unit RB Ruang

d. Tensimeter 1 Unit RB Bersalin
e. Stetoskop 1 Unit RB
4 a. Glukosa KIT 1 Unit RB Ruang
b. Sentrifug 1 Unit RB Laboratoriu
c. HB KIT 1 unit RB m
d. Mikroskop 1 unit
5 c. RR 1 unit RB Ruang
d. Timbangan Berdiri 1 unit RB MTBS

6 a. Tensimeter 2 unit RB Ruang IGD

Bangkonol, 2 Oktober 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas BANGKONOL

Hj. Eni Rohaniah. S.ST

NIP. 196806071983032005

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
 Jalan Raya Rangkasbitung KM.4 Pandeglang 42250
e-mail : puskesmas.bangkonol@gmail.com

N o m o r: / PKM – TU / Brg/ VI/2018 Kepada

Lampiiran : - Yth. Bapak/ibu Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Pengajuan Alkes dan Meubelar KabupatenPandeglang

Di –
Pand eglang

Untuk meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan, Sesuai dengan Permenkes No 75

Tahun 2014 terkait dengan Akreditasi di UPT Puskesmas BANGKONOL maka kami
mengajukan Pembelian alat – alat Alkes dan Meubelair sesuai dengan kebutuhan .

Demikiian surat permhonan / pengajuan Pembelian Alkes dan meuber ini kami buat,
atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih .

BANGKONOL . 14 Juni 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bangkonol Pembantu Pengurus Barang

Hj. Eni Rohaniah. S.ST Dike Fitriana STr.Kes

NIP. 196806071983032005 NIP. 199702092019022003

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
 Jalan Raya Rangkasbitung KM.4 Pandeglang 42250
e-mail : puskesmas.bangkonol@gmail.com

Nomor :/PKM – TU / Brg/ VI/2019 Kepada

Lampiiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengajuan Alkes Kabupaten Pandeglang
Dan Mebeler Di –
Pand eglang

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan kunjungan Pasien di wilayah

kerja UPT Puskesmas BANGKONOL, Terkait dengan Akreditasi Puskesmas
BANGKONOL, Bahwa Alkes dan mebelaer harus sesuai dengan PERMENKES N0.
75 TAHUN 2014, Maka dari itu kami mengajukan alkes dan mebeler terlampir,

Demikian pengajuan Alkes dan mebelaer ini kami buat, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih..

Mengetahui BANGKONOL .14 Juni2018

Kepala UPT Puskesmas BANGKONOL PengelolaBarang/Pembantu

Hj. Eni Rohaniah. S.ST Dike Fitriana STr.Kes

NIP. 196806071983032005 NIP. 199702092019022003