FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Elya Nora Girsang 1 Nama Mardiana Hutahaean
2 NIP 19810311 200904 2 001 2 NIP 19870924 2010012014
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/IIc
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Staf Farmasi
5 Unit Kerja Mogang 5 Unit Kerja Puskesmas Mogang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan rencana kegiatan 0 12 Laporan 100 12 bln -

2 Mengelola perbekalan farmasi 0 12 Laporan 100 12 bln -

3 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0 12 Laporan 100 12 bln -

4 Menyimpan perbekalan farmasi 0 12 Laporan 100 12 bln -

5 Mendistribusikan perbekalan farmasi 0 12 Laporan 100 12 bln -

6 Pelayanan farmasi klinik 0 2000 Pasien 100 12 bln -

7 Menyiapkan kebutuhan obat tiap kali pemakaian 0 2000 Pasien 100 12 bln
Membuat catatan, stok dan laporan pemakaian sediaan farmasi,
8 0 12 Laporan 100 12 bulan
alat kesehatan dan PKRT

Mogang, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Elya Nora Girsang Mardiana Hutahaean

19810311 200904 2 001 19870924 2010012014

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Elya Nora Girsang 1 Nama Mardiana Hutahaean
2 NIP 19810311 200904 2 001 2 NIP 19870924 2010012014
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I /IId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Administrasi Farmasi
5 Unit Kerja Puskesmas Mogang 5 Unit Kerja Puskesmas Mogang

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Menyusun Rencana kebutuhan obat 0 1 Laporan 100 12 bln

2 Mengumpulkan data bulanan 0 12 Paket 100 12 bln

3 Mengelola data bulanan 0 12 Paket 100 12 bln

4 Menerima dan memeriksa sediaan farmasi, alat kesehatan 0 12 Kali 100 12 bln

5 Menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT 0 12 kali 100 12 bln

6 Membuat laporan pemakaian dan permintaan obat (LPLPO) 0 12 kali 100 12 bln

7 Membuat catatan, stok dan laporan pemakaian sediaan farmasi, alat kesehatan 0 12 Laporan 100 12 bln

8 Pelayanan farmasi klinik 0 2500 Tiap 100 lbr 100 12 bln

9 Menyiapkan kebutuhan obat tiap kali pemakaian 0 2500 Tiap 100 lbr 100 12 bln

10 Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan rawat jalan 0 2500 Tiap 100 lbr 100 12 bln

11 Membuat catatan pengeluaran obat harian untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 12 Laporan 100 12 bln

12 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika 0 12 Laporan 100 12 bln

13 Membuat laporan Pemantauan Ketersediaan Obat 0 12 Laporan 100 12 bln

14 Membuat laporan Pelayanan Kefarmasian 0 12 Laporan 100 12 bln

Mogang, Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Elya Nora Girsang Mardiana Hutahaean

 19810311 200904 2 001 19870924 2010012014

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
4

TARGET

BIAYA

Mogang, Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mardiana Hutahaean
19870924 2010012014
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Elya Nora Girsang 1 Nama Mardiana Hutahaean
2 NIP 19810311 200904 2 001 2 NIP 19870924 2010012014
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I /IId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Administrasi Farmasi
5 Unit Kerja Puskesmas Mogang 5 Unit Kerja Puskesmas Mogang

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Menyusun Rencana kebutuhan obat 0 1 Laporan 100 12 bln

2 Mengumpulkan data bulanan 0 12 Paket 100 12 bln

3 Mengelola data bulanan 0 12 Paket 100 12 bln

4 Menerima dan memeriksa sediaan farmasi, alat kesehatan 0 12 Kali 100 12 bln

5 Menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT 0 12 kali 100 12 bln

6 Membuat laporan pemakaian dan permintaan obat (LPLPO) 0 12 kali 100 12 bln

7 Membuat catatan, stok dan laporan pemakaian sediaan farmasi, alat kesehatan 0 12 Laporan 100 12 bln

8 Pelayanan farmasi klinik 0 2500 Tiap 100 lbr 100 12 bln

9 Menyiapkan kebutuhan obat tiap kali pemakaian 0 2500 Tiap 100 lbr 100 12 bln

10 Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan rawat jalan 0 2500 Tiap 100 lbr 100 12 bln

11 Membuat catatan pengeluaran obat harian untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 0 12 Laporan 100 12 bln

12 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika 0 12 Laporan 100 12 bln

13 Membuat laporan Pemantauan Ketersediaan Obat 0 12 Laporan 100 12 bln

14 Membuat laporan Pelayanan Kefarmasian 0 12 Laporan 100 12 bln

Mogang, Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Elya Nora Girsang Mardiana Hutahaean

 19810311 200904 2 001 19870924 2010012014

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
4

TARGET

BIAYA

Mogang, Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mardiana Hutahaean
19870924 2010012014
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Elya Nora Girsang 1 Nama Mardiana Hutahaean
2 NIP 19810311 200904 2 001 2 NIP 19870924 2010012014
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I /IId
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Administrasi Farmasi
5 Unit Kerja Puskesmas Mogang 5 Unit Kerja Puskesmas Mogang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan data bulanan 0 12 Paket 100 12 bln -

2 Mengelola data bulanan 0 12 Paket 100 12 bln -

Menerima dan memeriksa sediaan farmasi, alat kesehatan dan
3 0 12 Kali 100 12 bln -
PKRT

4 Menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT 0 12 kali 100 12 bln -

5 Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT 0 12 kali 100 12 bln -

Membuat catatan, stok dan laporan pemakaian sediaan farmasi,

6 0 12 Laporan 100 12 bln -
alat kesehatan dan PKRT

7 Pelayanan farmasi klinik 0 2000 Tiap 100 lbr 100 12 bln -

8 Menyiapkan kebutuhan obat tiap kali pemakaian 0 2000 Tiap 100 lbr 100 12 bln -

Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan rawat

9 2000 Tiap 100 lbr 100 12 bln -
jalan 0
10 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika 0 12 Laporan 100 12 bln -

11 Membuat laporan Pemantauan Ketersediaan Obat 0 12 Laporan 100 12 bln -

12 Membuat laporan Pelayanan Kefarmasian 0 12 Laporan 100 12 bln -

Mogang, Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Elya Nora Girsang Mardiana Hutahaean
19810311 200904 2 001 19870924 2010012014

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menyusun Rencana kebutuhan obat

1 0 1 Laporan 100 12 bln 0 0 12 Laporan 76 12 bln - 1352.00 338.00

2 Mengumpulkan data bulanan 0 12 Paket 100 12 bln - 0 12 Paket 76 12 bln - 252.00 84.00
3 Mengelola data bulanan 0 12 Paket 100 12 bln - 0 12 Paket 76 12 bln - 252.00 84.00
4 Menerima dan memeriksa sediaan farmasi, alat 0 12 Kali 100 12 bln - 0 12 Kali 76 12 bln - 252.00 84.00
kesehatan
Menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT
5 0 12 kali 100 12 bln - 0 12 kali 76 12 bln - 252.00 84.00

6 Membuat laporan pemakaian dan permintaan obat 0 12 kali 100 12 bln 0 0 12 kali 76 12 bln - 252.00 63.00
(LPLPO)
Membuat catatan, stok dan laporan pemakaian sediaan
7 farmasi, alat kesehatan 0 12 Laporan 100 12 bln - 0 12 Laporan 78 12 bln - 254.00 84.67

8 Pelayanan farmasi klinik 0 2500 Tiap 100 lbr 100 12 bln - 0 1800 Tiap 100 lbr 76 12 bln - 224.00 74.67
9 Menyiapkan kebutuhan obat tiap kali pemakaian 0 2500 Tiap 100 lbr 100 12 bln - 0 1800 Tiap 100 lbr 78 12 bln - 226.00 75.33
10 Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap 0 2500 Tiap 100 lbr 100 12 bln - 0 1800 Tiap 100 lbr 78 12 bln - 226.00 75.33
dan rawat jalan
11 Membuat catatan pengeluaran obat harian untuk pasien 0 12 Laporan 100 12 bln 0 0 12 Laporan 78 12 bln - 254.00 63.50
rawat jalan dan rawat inap
12 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan 0 12 Laporan 100 12 bln - 0 12 Laporan 78 12 bln - 254.00 84.67
psikotropika
Membuat laporan Pemantauan Ketersediaan Obat 0 12 Laporan 100 12 bln - 0 12 Laporan 78 12 bln 254.00 63.50
Membuat laporan Pelayanan Kefarmasian 0 12 Laporan 100 12 bln - 0 12 Laporan 78 12 bln 254.00 63.50

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
85.37
Nilai Capaian SKP (Baik)

Mogang, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

dr. Elya Nora Girsang

19810311 200904 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 338 0 #VALUE! 1200 76 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 63 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 74.66666667 0 #VALUE! 72 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 75.33333333 0 #VALUE! 72 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 75.33333333 0 #VALUE! 72 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 63.5 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 63.5 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 63.5 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

254
14
 0.0000 #VALUE! 1352 1352
1352 1352
252 0.0000 #VALUE! 252 252 252
252 0.0000 #VALUE! 252 252 252
252 0.0000 #VALUE! 252 252 252

252 0.0000 #VALUE! 252 252 252

252 0.0000 #VALUE! 252 252 252

254 0 #VALUE! 254 254 254

224 0 #VALUE! 224 224 224
226 0 #VALUE! 226 226 226
226 0 #VALUE! 226 226 226
254 0 #VALUE! 254 254 254
254 0 #VALUE! 254 254 254
254 0 #VALUE! 254 254 254
254 0 #VALUE! 254 254 254

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. 30 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mengumpulkan data bulanan

1 0 12 Paket 100 12 bln - 0 12 Paket 76 12 bln - 252.00 84.00

2 Mengelola data bulanan 0 12 Paket 100 12 bln - 0 12 Paket 76 12 bln - 252.00 84.00
3 Menerima dan memeriksa sediaan farmasi, alat 0 12 Kali 100 12 bln - 0 12 Kali 76 12 bln - 252.00 84.00
kesehatan dan PKRT
4 Menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT 0 12 kali 100 12 bln - 0 12 kali 76 12 bln - 252.00 84.00
Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan
5 farmasi, alat kesehatan dan PKRT 0 12 kali 100 12 bln - 0 12 kali 76 12 bln - 252.00 84.00

6 Pelayanan farmasi klinik 0 2000 Tiap 100 lbr 100 12 bln - 0 1900 Tiap 100 lbr 76 12 bln - 247.00 82.33

Membuat catatan, stok dan laporan pemakaian sediaan

7 farmasi, alat kesehatan dan PKRT 0 12 Laporan 100 12 bln - 0 12 Laporan 78 12 bln - 254.00 84.67

8 Pelayanan farmasi klinik 0 2000 Tiap 100 lbr 100 12 bln - 0 1900 Tiap 100 lbr 76 12 bln - 247.00 82.33
9 Menyiapkan kebutuhan obat tiap kali pemakaian 0 2000 Tiap 100 lbr 100 12 bln - 0 1900 Tiap 100 lbr 78 12 bln - 249.00 83.00
10 Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap 0 2000 Tiap 100 lbr 100 12 bln - 0 1900 Tiap 100 lbr 78 12 bln - 249.00 83.00
dan rawat jalan
11 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan 0 12 Laporan 100 12 bln - 0 12 Laporan 78 12 bln - 254.00 84.67
psikotropika
12 Membuat laporan Pemantauan Ketersediaan Obat 0 12 Laporan 100 12 bln - 0 12 Laporan 78 12 bln - 254.00 84.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara BPJS 1 1 1
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
84.72
Nilai Capaian SKP (Baik)

Mogang, Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr. Elya Nora Girsang

19810311 200904 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 82.33333333 0 #VALUE! 95 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 82.33333333 0 #VALUE! 95 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 83 0 #VALUE! 95 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 83 0 #VALUE! 95 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

254
12
 0.0000 #VALUE! 252 252
252 252
252 0.0000 #VALUE! 252 252 252
252 0.0000 #VALUE! 252 252 252
252 0.0000 #VALUE! 252 252 252

252 0.0000 #VALUE! 252 252 252

247 0.0000 #VALUE! 247 247 247

254 0 #VALUE! 254 254 254

247 0 #VALUE! 247 247 247
249 0 #VALUE! 249 249 249
249 0 #VALUE! 249 249 249
254 0 #VALUE! 254 254 254
254 0 #VALUE! 254 254 254

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.37 x 60% 51.22

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

83.62

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS MOGANG KEC PALIPI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB.SAMOSIR BULAN : 02 Januari s/d 31 Desemb
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Mardiana Hutahaean

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2018 b.      N I P 19870924 2010012014

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk I /IId

d.      Jabatan/Pekerjaan Administrasi Farmasi

dr. Elya Nora Girsang e.      Unit Organisasi Puskesmas Mogang

19810311 200904 2 001 2.

PEJABAT PENILAI

DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018 a.      N a m a dr. Elya Nora Girsang

10.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19810311 200904 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/IIId

Mardiana Hutahaean d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

19870924 2010012014 e.      Unit Organisasi Puskesmas Mogang

3.
11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Nimpan Karo karo, MM

b.      N I P 19640510 199703 1 003

dr. Nimpan Karo karo, MM c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I/IV b

19640510 199703 1 003

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Samosir

A

WAKTU PENILAIAN
: 02 Januari s/d 31 Desember 2017

01

ENATA

MM

03

an

Samosir
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.72 x 60% 50.83

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

83.15

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS MOGANG KEC PALIPI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB.SAMOSIR BULAN : 02 Januari s/d 31 Desemb
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Mardiana Hutahaean

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2018 b.      N I P 19870924 2010012014

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk I /IId

d.      Jabatan/Pekerjaan Administrasi Farmasi

dr. Elya Nora Girsang e.      Unit Organisasi Puskesmas Mogang

19810311 200904 2 001 2.

PEJABAT PENILAI

DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018 a.      N a m a dr. Elya Nora Girsang

10.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19810311 200904 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/IIId

Mardiana Hutahaean d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

19870924 2010012014 e.      Unit Organisasi Puskesmas Mogang

3.
11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Nimpan Karo karo, MM

b.      N I P 19640510 199703 1 003

dr. Nimpan Karo karo, MM c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I/IV b

19640510 199703 1 003 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Samosir

A

WAKTU PENILAIAN
: 02 Januari s/d 31 Desember 2017

01

ENATA

MM

03

an

Samosir
 PENILAIAN CAPAIAN SASA
PEGAWAI NEGERI S

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET
I. Kegiatan
NO Tugas AK
Jabatan Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5

1 Menyusun TOR 1 Paket 100

2 Mengumpulkan data 1 Paket 100

3 Mengelola data sederhana 1 Paket 100

4 Menganalisis data sederhana 1 Paket 100

5 Menyusun Rancangan 1 Rancangan 100

6 Menyajikan rancangan 1 Paket 100

7 Menyempurnakan rancangan 1 Paket 100

8 Mengumpulkan data bulanan 12 Paket 100

9 Mengelola data bulanan 12 Paket 100

10 Menganalisis data 12 Paket 100

11 Menyajikan rancangan 12 Rancangan 100

12 Menyiapkan data pengadaan sediaan farmasi,alat kesehatan dan PKRT 12 Paket 100

13 Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi,alat kesehatan dan PKRT 12 Laporan 100

14 Menerima sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT 12 Kali 100

15 Menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatn dan PKRT 12 Kali 100

Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT
16 12 Kali 100
tingkat kesulitan II

17 Membuat catatan, stok dan laporan pemakaian sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT 12 Laporan 100

18 Memberi harga obat 150 Tiap 100 lbr 100

19 Meracik dan mengemas obat tingkat kesulitan II 600 Tiap lembar 100

20
Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan penjelasan penggunaan obat kepada pasien 1000 Tiap 100 lbr 100
tingkat kesulitan I

21
Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan penjelasan penggunaan obat kepada pasien 700 Tiap 100 lbr 100
tingkat kesulitan II

22 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika 12 Laporan 100

23 Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan rawat jalan 1700 Kali 100
 II. TUGAS
TAMBAHA
N DAN
KREATIVIT
AS/UNSUR
PENUNJAN
G:

Pemegang
inventaris
barang/asse
1 t
Pemegang
2 ATK

Nilai Capaian SKP

AIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
PENGHITU
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN

6 7 8 9 10 11 12 13

12 bulan - 0.042 1 Paket 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.011 1 Paket 90 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.017 1 Paket 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.035 1 Paket 90 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.041 1 Rancangan 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.02 1 Paket 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.065 1 Paket 90 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.12 12 Paket 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.096 12 Paket 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.432 12 Paket 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.01 1 Rancangan 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.162 12 Paket 90 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.324 12 Laporan 90 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.048 12 Kali 90 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.24 12 Kali 90 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.06 12 Kali 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.108 12 Laporan 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.22 55 Tiap 100 lbr 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 0.72 240 Tiap lembar 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 2.58 860 Tiap 100 lbr 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 3.36 560 Tiap 100 lbr 85 12 bulan - 0.00

12 bulan - 1.8 9 Laporan 90 12 bulan - 0.00

12 bulan - 4.74 1580 Kali 90 12 bulan - 0.00

15.251
Nilai Capaian SKP

Mogang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.Elya Nora Girsang

19810311 200904 2 001
 NILAI
CAPAIAN
SKP

14

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00
 1

#DIV/0!
#DIV/0!

2014

g
01
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINI
1 Nama dr.Sabar S Naibaho 1 Nama
2 NIP 19790126 200904 2 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol Penata/ III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Mogang 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Menyusun TOR 0.042 0.042 1 Paket

2 Mengumpulkan data 0.011 0.011 1 Paket

3 Mengelola data sederhana 0.017 0.017 1 Paket

4 Menganalisis data sederhana 0.035 0.035 1 Paket

5 Menyusun Rancangan 0.041 0.041 1 Rancangan

6 Menyajikan rancangan 0.020 0.02 1 Paket

7 Menyempurnakan rancangan 0.065 0.065 1 Paket

8 Mengumpulkan data bulanan 0.010 0.120 12 Paket

9 Mengelola data bulanan 0.008 0.096 12 Paket

10 Menganalisis data 0.036 0.432 12 Paket

11 Menyajikan rancangan 0.010 0.120 12 Rancangan

Menyiapkan data pengadaan sediaan farmasi,alat kesehatan

12 0.0135 0.162 12 Paket
dan PKRT

Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi,alat

13 0.0270 0.324 12 Laporan
kesehatan dan PKRT

14 Menerima sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT 0.004 0.048 12 Kali

15 Menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT 0.020 0.24 12 Kali

Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan

16 0.005 0.06 12 Kali
farmasi, alat kesehatan dan PKRT tingkat kesulitan II

Membuat catatan, stok dan laporan pemakaian sediaan

17 0.009 0.108 12 Laporan
farmasi, alat kesehatan dan PKRT
 18 Memberi harga obat 0.004 0.0028 70 Tiap 100 lbr

19 Meracik dan mengemas obat tingkat kesulitan II 0.003 1.2 400 Tiap lembar

Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan penjelasan

20 0.003 0.03 1000 Tiap 100 lbr
penggunaan obat kepada pasien tingkat kesulitan I

Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan penjelasan

21 0.006 0.042 700 Tiap 100 lbr
penggunaan obat kepada pasien tingkat kesulitan II

22 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika 0.2 2.4 12 Laporan

Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan

23 0.003 4.08 1700 Kali
rawat jalan

24 Mengikuti seminar/lokakarya farmasi sebagai peserta 1 2 2 Kali

25 Pemegang inventaris barang/asset

26 Pengelola ATK

11.6958

Mogang,
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sip

dr.Sabar S Naibaho Evy Christina Ro

19790126 200904 2 001 19810618 200

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Evy Christina Rosary Samosir
19810618 200502 2 001
Penata Muda Tk 1/III b
A.A Pelaksana lanjutan
Puskesmas Mogang
TARGET
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
U

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan
 100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

100 12 bulan

Mogang, 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Evy Christina Rosary Samosir

19810618 200502 2 001
 214
198
240
191
238
248
266
221
271
243
218
2548
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : Mardiana Hutahaean

NIP : 19870924 2010012014

No. Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4
1 02 Januari 2017 s.d. Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =
31 Desember 2017 81,77, sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut:

Orientasi Pelayanan = 78 (Baik) Kepala Puskesmas Mogang

Integritas = 78 (Baik) Kecamatan Palipi
Komitmen = 91 (Baik)
Disiplin = 79 (Baik)
Kerja sama = 78 (Baik) dr.Elya Nora Girsang
Kepemimpinan = - (Baik) PENATA Tk I
Jumlah = 404.0 NIP. 19810311 200904 2 001
Nilai Rata-rata = 80.80 (Baik)
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : Mardiana Hutahaean

NIP : 19870924 2010012014

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No. Tanggal Uraian Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari 2018 s.d. Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2018 =
31 Desember 2018 84,36, sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut:
Orientasi Pelayanan = 78 (Baik) Plt.Kepala Puskesmas Mogang
Integritas = 78 (Baik) Kecamatan Palipi
Komitmen = 91 (Sangat Baik)
Disiplin = 79 (Baik)
Kerja sama = 78 (Baik) dr.Elya Nora Girsang

Kepemimpinan = - (Baik) Penata Tk I

Jumlah = 404.0 NIP. 19810311 200904 2 001
Nilai Rata-rata = 80.80 (Baik)