FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hanan Khairu Anami 1 Nama Sandra Dewi, S.Si.Apt
2 NIP 19890202 201404 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I/III b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Divisi Pelayanan Medis dan Keperawatan 4 Jabatan Apoteker
5 Unit Kerja Rumah Sakit Universitas Riau 5 Unit Kerja Instalasi Farmasi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun TOR untuk Rencana kerja Kefarmasian (Tahunan) 0 1 dokumen 80% 6 Bulan -

2 Menganalisis Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (3 Bulanan) 0.6 4 dokumen 80% 6 Bulan -

3 Menganalisis Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (Bulanan) 0.42 12 dokumen 80% 6 Bulan -

Mengevaluasi Pengadaan sediaan farmasi alat Kesehatan dan Perbekalan

4 0.3 10 dokumen 80% 6 Bulan -
kesehatan rumah tangga
5 Menguji Mutu Obat Jadi Tingkat Kesulitan II 7.5 300 dokumen 80% 6 Bulan -

Membuat rekomendasi sediaan farmasi, alat kesehatan dan perbekalan

6 4.5 300 dokumen 80% 6 Bulan -
kesehatan rumah tangga yang akan di hapuskan

7 Pelayanan Kefarmasian Memeriksa dan menilai Resep Tingkat Kesulitan II 0.9 300 Pasien 80% 6 Bulan -

8 Meracik obat Tingkat kesulitan II 0.3 30 Pasien 80% 6 Bulan -

Memeriksa ulang dan menyerahkan kepada pasien dengan memberi penjelasan
9 informasi tentang sediaan farmasi, alat kesehatan dan perbekalan kesehatan 1.5 500 Pasien 80% 6 Bulan -
rumah tangga
10 Melaksanakan penyuluhan dan pemantauan tingkat kesulitan II 1.2 40 kegiatan 80% 6 Bulan -

02 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Hanan Khairu Anami Sandra Dewi, S.Si.Apt
19890202 201404 1 001 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 29 Maret 2018
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kuant/ Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Menyusun TOR untuk Rencana kerja Kefarmasian (Tahunan)
1 0 1 dokumen 80% 12 Bulan - 0.03 1 dokumen 100% 3 Bulan

Menganalisis Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (3 Bulanan)

2 0.60 4 dokumen 80% 12 Bulan - 0.01 1 dokumen 100% 3 Bulan

Menganalisis Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (Bulanan)

3 0.420 12 dokumen 80% 12 Bulan - 0.045 3 dokumen 100% 3 Bulan

Mengevaluasi Pengadaan sediaan farmasi alat Kesehatan dan Perbekalan

4 kesehatan rumah tangga 0.300 10 dokumen 80% 12 Bulan - 0.015 3 dokumen 100% 3 Bulan

5 Menguji Mutu Obat Jadi Tingkat Kesulitan II 7.500 300 dokumen 80% 12 Bulan - 0.98 98 dokumen 100% 3 Bulan
Membuat rekomendasi sediaan farmasi, alat kesehatan dan perbekalan
6 kesehatan rumah tangga yang akan di hapuskan 4.500 300 dokumen 80% 12 Bulan - 0.696 87 dokumen 100% 3 Bulan

Pelayanan Kefarmasian Memeriksa dan menilai Resep Tingkat Kesulitan II

7 0.90 300 Pasien 80% 12 Bulan - 0.84 70 Pasien 100% 3 Bulan

8 Meracik obat Tingkat kesulitan II 0.30 30 Pasien 80% 12 Bulan - 0.05 5 Pasien 100% 3 Bulan
Memeriksa ulang dan menyerahkan kepada pasien dengan memberi
9 penjelasan informasi tentang sediaan farmasi, alat kesehatan dan perbekalan 1.50 500 Pasien 80% 12 Bulan - 0.99 99 Pasien 100% 3 Bulan
kesehatan rumah tangga

10 Melaksanakan penyuluhan dan pemantauan tingkat kesulitan II 1.20 40 kegiatan 80% 12 Bulan - 1.5 15 kegiatan 100% 3 Bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Tim Medis pemeriksaan Mahasiswa

1 (tugas tambahan) Baru
1 Kegiatan

2 (tugas tambahan) Tim Medis Wisuda Universitas Riau 1 Kegiatan

Nilai Capaian SKP

Pekanbaru, 29 Ma
Pejabat Peni

dr. Hanan Khairu

19890202 201404
ASI PENGH NILAI
ITUNG CAPAIAN
Biaya AN
SKP
12 13 14

- 250.00 83.33

- 175.00 58.33

- 175.00 58.33

- 180.00 60.00

- 182.67 60.89

- 179.00 59.67

- 173.33 57.78

- 166.67 55.56

- 169.80 56.60

- 187.50 62.50

tan

tan
 61.30
(Cukup)
Pekanbaru, 29 Maret 2018
Pejabat Penilai,

dr. Hanan Khairu Anami

19890202 201404 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 83.33333333 75 #VALUE! 100 125 25 #VALUE! 151 25 #VALUE! #VALUE!

1 58.33333333 75 #VALUE! 25 125 25 #VALUE! 151 25

#VALUE! #VALUE!

1 58.33333333 75 #VALUE! 25 125 25 #VALUE! 151 25

#VALUE! #VALUE!

1 60 75 #VALUE! 30 125 25 #VALUE! 151 25

#VALUE! #VALUE!
1 60.88888889 75 #VALUE! 32.6666667 125 25 #VALUE! 151 25 #VALUE! #VALUE!

1 59.66666667 75 #VALUE! 29 125 25 #VALUE! 151 25

#VALUE! #VALUE!

1 57.77777778 75 #VALUE! 23.3333333 125 25 #VALUE! 151 25

#VALUE! #VALUE!
1 55.55555556 75 #VALUE! 16.6666667 125 25 #VALUE! 151 25 #VALUE! #VALUE!

1 56.6 75 #VALUE! 19.8 125 25 #VALUE! 151 25

#VALUE! #VALUE!
1 62.5 75 #VALUE! 37.5 125 25 #VALUE! 151 25 #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
 173.3333333333

10
 250 75.0000 #VALUE! 376 250
250

75.0000 #VALUE! 301 301

175 175

75.0000 #VALUE! 301 175

175 175

75.0000 #VALUE! 306 180

180 180
182.6666667 75.0000 #VALUE! 308.6666667 182.66667 308.6666667

75.0000 #VALUE! 305 305

179 179

75 #VALUE! 299.3333333 299.3333333

173.3333333 173.33333
166.6666667 75 #VALUE! 292.6666667 166.66667 292.6666667

75 #VALUE! 295.8 295.8

169.8 169.8
187.5 75 #VALUE! 313.5 187.5 313.5

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
61.30 x 60% 36.78

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, …
7. Jumlah 414

8. Nilai rata – rata 82.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.80 x 40% 33.12

69.90

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, …
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PR
PEGAWAI N

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS RIAU
1.
YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL,29 Maret 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
dr. Hanan Khairu Anami
19890202 201404 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 April 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Sandra Dewi, S.Si.Apt
0
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 April 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Drs. Jasril, M.Si
196209051983031002
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
NILAI

Tanggal, ………………….

ABAT
N
Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NOLOGI DAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

ERSITAS RIAU BULAN : 02 Januari s/d 29 Maret 2018

Sandra Dewi, S.Si.Apt

ng, TMT 0

Apoteker

Instalasi Farmasi

dr. Hanan Khairu Anami

19890202 201404 1 001

ng, TMT Penata Muda Tingkat I/III b

Kepala Divisi Pelayanan Medis dan Keperawatan

 Rumah Sakit Universitas Riau

LAI

Drs. Jasril, M.Si

196209051983031002

ng, TMT Pembina Tk.I/IV-b

Kepala Bagian UHTL & BMN

BUK Universitas Riau