FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Fitria Fajri Rahayaan, S.Farm., Apt 1 Nama Juandri Paule,SKM
2 NIP 19870515 201405 2 001 2 NIP 19890105 201111 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA III/c TMT April 2017 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA III/c TMT 01 Oktober 2017
4 Jabatan KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS 4 Jabatan NUTRISIONIS MUDA
5 Unit Kerja RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT 5 Unit Kerja RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA

1 Menyusun Rencana Tahunan Menganalisis Data Secara Analisis 0.075 0.525 7 Laporan 100 12 Bulan

2 Mrnyusun Rencana Rancangan Tahunan 0.06 0.42 7 Rancangan 100 12 Bulan

3 Menyusun Rencana Triwulan, Menganalisis Data secara Analitik 0.04 1.2 30 Laporan 100 12 Bulan

4 Menyusun Rencana Rancangan Triwulan 0.043 1.29 30 Rancangan 100 12 Bulan

5 Menyusun Rencana Bulanan, Menganalisis Data Secara Analitik 0.02 1.8 90 Laporan 100 12 Bulan

6 Menyusun Rencana Rancangan Bulanan 0.02 1.8 90 Rancangan 100 12 Bulan

7 Menyusun Rancangan Pedoman Penyakit Tanpa Komplikasi 0.047 2.35 50 Rancangan 100 12 Bulan

8 Menyajikan Rancangan Pedoman Penyakit Dengan Komplikasi 0.48 14.4 30 Rancangan 100 12 Bulan

9 Menysun Standar, Menganalisis Data Standar Khusus 0.05 1.5 30 Laporan 100 12 Bulan

10 Menyusun Rancangan Kebutuhan 0.02 0.6 30 Rancangan 100 12 Bulan

Menyusun Instrumen Pengamatan Keadaan Gizi, Makanan Dan Dietetik (Menyajikan
11 0.041 1.23 30 Proposal 100 12 Bulan
Proposal)
Menyusun Instrumen Pengamatan Keadaan Gizi, Makanan Dan Dietetik (Menyusun
12 0.074 2.22 30 Rancangan 100 12 Bulan
Rancangan Instrumen)
Melakukan Pengamatan Masalah Keadaan Gizi, Makanan Dan Dietetik (Menganalisis
13 0.051 1.53 30 Laporan 100 12 Bulan
Data Secara Analitik)
14 Mengidentifikasi Bentuk Pelayanan Gizi, Makanan Dan Dietetik sesuai Kelompok Sasaran 0.018 0.54 30 Laporan 100 12 Bulan
Menyusun Bentuk Penanggulangan Gizi Berdasarkan Masalah Gizi, Makanan dan
15 0.034 1.02 30 Laporan 100 12 Bulan
Dietetik Pada Kelompok Sasaran Tertentu
16 Melakukan Pendekatan Lintas Program dan Lintas Sektor Yang Memiliki Sumber Daya 0.048 0.576 12 Laporan 100 12 Bulan

17 Menghimpun Sumber daya untuk Penanggulangan Gizi Melalui Pertemuan 0.048 0.72 15 Laporan 100 12 Bulan

18 Melakukan Penilaian Hasil Pengukuran BB, TB, Umur terhadap Standar Setiap 10 Orang 0.008 0.72 90 Laporan 100 12 Bulan

19 Melakukan Penilaian Hasil Pengukuran LILA Sesuai Standar Setiap 10 Orang 0.008 0.72 90 Laporan 100 12 Bulan
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

20 Melakukan Penilaian Hasil IMT Setiap 10 Orang 0.008 0.72 90 Laporan 100 12 Bulan

21 Melakukan Konsultasi Diet Khusus Dengan 2 Komplikasi 0.01 0.4 40 Orang 100 12 Bulan

22 Melakukan Konsultasi Diet KEP Berat Dengan 1 Komplikasi 0.012 0.54 45 Laporan 100 12 Bulan

23 Melakukan Pemeriksaan Pada Penyediaan Makanan Cair 0.01 0.8 80 Laporan 100 12 Bulan

24 Melakukan Pemeriksaan Pada Penyediaan Diet Standar Khusus 0.01 0.8 80 Laporan 100 12 Bulan

JUMLAH 38.421
Tual, 03 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Fitria Fajri Rahayaan, S.Farm., Apt Juandri Paule,SKM

19870515 201405 2 001 19890105 201111 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Desember 2019

TARGET REALISASI
NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN
Kual/ SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA

1 Menyusun Rencana Tahunan Menganalisis Data Secara Analisis 0.525 7 Laporan 100 12 Bulan 0 0.45 6 Laporan 86 12 Bulan - 247.43 82.48

2 Mrnyusun Rencana Rancangan Tahunan 0.42 7 Rancangan 100 12 Bulan 0 0.36 6 Rancangan 86 12 Bulan - 247.43 82.48

3 Menyusun Rencana Triwulan, Menganalisis Data secara Analitik 1.2 30 Laporan 100 12 Bulan 0 1 25 Laporan 83 12 Bulan - 242.67 80.89

4 Menyusun Rencana Rancangan Triwulan 1.29 30 Rancangan 100 12 Bulan 0 1.075 25 Rancangan 83 12 Bulan - 242.67 80.89

5 Menyusun Rencana Bulanan, Menganalisis Data Secara Analitik 1.8 90 Laporan 100 12 Bulan 0 1.5 75 Laporan 83 12 Bulan - 242.67 80.89

6 Menyusun Rencana Rancangan Bulanan 1.8 90 Rancangan 100 12 Bulan 0 1.44 72 Rancangan 80 12 Bulan - 236.00 78.67

7 Menyusun Rancangan Pedoman Penyakit Tanpa Komplikasi 2.35 50 Rancangan 100 12 Bulan 0 1.974 42 Rancangan 84 12 Bulan - 244.00 81.33

8 Menyajikan Rancangan Pedoman Penyakit Dengan Komplikasi 14.4 30 Rancangan 100 12 Bulan 0 11.52 24 Rancangan 80 12 Bulan - 236.00 78.67

9 Menysun Standar, Menganalisis Data Standar Khusus 1.5 30 Laporan 100 12 Bulan 0 1.25 25 Laporan 83 12 Bulan - 242.67 80.89

10 Menyusun Rancangan Kebutuhan 0.6 30 Rancangan 100 12 Bulan 0 0.5 25 Rancangan 83 12 Bulan - 242.67 80.89

Menyusun Instrumen Pengamatan Keadaan Gizi, Makanan Dan

11 1.23 30 Proposal 100 12 Bulan 0 1.025 25 Proposal 83 12 Bulan - 242.67 80.89
Dietetik (Menyajikan Proposal)

Menyusun Instrumen Pengamatan Keadaan Gizi, Makanan Dan

12 2.22 30 Rancangan 100 12 Bulan 0 1.85 25 Rancangan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
Dietetik (Menyusun Rancangan Instrumen)

Melakukan Pengamatan Masalah Keadaan Gizi, Makanan Dan

13 1.53 30 Laporan 100 12 Bulan 0 1.275 25 Laporan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
Dietetik (Menganalisis Data Secara Analitik)

Mengidentifikasi Bentuk Pelayanan Gizi, Makanan Dan Dietetik sesuai

14 0.54 30 Laporan 100 12 Bulan 0 0.45 25 Laporan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
Kelompok Sasaran

Menyusun Bentuk Penanggulangan Gizi Berdasarkan Masalah Gizi,

15 1.02 30 Laporan 100 12 Bulan 0 0 25 Laporan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
Makanan dan Dietetik Pada Kelompok Sasaran Tertentu
 TARGET REALISASI
NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN
Kual/ SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu

Melakukan Pendekatan Lintas Program dan Lintas Sektor Yang

16 0.576 12 Laporan 100 12 Bulan 0 0.48 10 Laporan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
Memiliki Sumber Daya

Menghimpun Sumber daya untuk Penanggulangan Gizi Melalui

17 0.72 15 Laporan 100 12 Bulan 0 0.576 12 Laporan 80 12 Bulan - 236.00 78.67
Pertemuan

Melakukan Penilaian Hasil Pengukuran BB, TB, Umur terhadap

18 0.72 90 Laporan 100 12 Bulan 0 0.6 75 Laporan 83 12 Bulan - 242.67 80.89
Standar Setiap 10 Orang

Melakukan Penilaian Hasil Pengukuran LILA Sesuai Standar Setiap

19 0.72 90 Laporan 100 12 Bulan 0 0.592 74 Laporan 82 12 Bulan - 240.44 80.15
10 Orang

20 Melakukan Penilaian Hasil IMT Setiap 10 Orang 0.72 90 Laporan 100 12 Bulan 0 0.592 74 Laporan 82 12 Bulan - 240.44 80.15

21 Melakukan Konsultasi Diet Khusus Dengan 2 Komplikasi 0.4 40 Orang 100 12 Bulan 0 0.33 33 Orang 83 12 Bulan - 241.00 80.33

22 Melakukan Konsultasi Diet KEP Berat Dengan 1 Komplikasi 0.54 45 Laporan 100 12 Bulan 0 1.824 38 Laporan 84 12 Bulan - 244.89 81.63

23 Melakukan Pemeriksaan Pada Penyediaan Makanan Cair 0.8 80 Laporan 100 12 Bulan 0 3.216 67 Laporan 84 12 Bulan - 243.50 81.17

24 Melakukan Pemeriksaan Pada Penyediaan Diet Standar Khusus 0.8 80 Laporan 100 12 Bulan 0 0.66 66 Laporan 83 12 Bulan - 241.00 80.33

JUMLAH 38.421 34.539

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)

80.70
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tual, 31 Desember 209

Pejabat Penilai,
 TARGET REALISASI
NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN
Kual/ SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu

Fitria Fajri Rahayaan, S.Farm., Apt

19870515 201405 2 001
 RAHASIA
8. REKOMENDASI
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
9. DI BUAT TANGGAL, 03 Januari 2020 YANG DI NILAI
PEJABAT PENILAI a. Nama
b. N I P
1.
c. Pangkat/Golongan Ruang
Fitria Fajri Rahayaan, S.Farm., Apt d. Jabatan/Pekerjaan
19870515 201405 2 001 e. Unit Organisasi
10. DI TERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020 PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI a. Nama
b. N I P
2.
c. Pangkat/Golongan Ruang
Juandri Paule,SKM d. Jabatan/Pekerjaan
19890105 201111 2 001 e. Unit Organisasi
11. DI TERIMA TANGGAL, 06 Januari 2020 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama
b. N I P
3.
c. Pangkat/Golongan Ruang
dr. HERLINAH, Sp.PK., M.Kes d. Jabatan/Pekerjaan
19780507 200604 2 008 e. Unit Organisasi
RAHASIA
RAHASIA
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2019
Juandri Paule,SKM
19890105 201111 2 001
PENATA III/c TMT 01 Oktober 2017
NUTRISIONIS MUDA
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
Fitria Fajri Rahayaan, S.Farm., Apt
19870515 201405 2 001
PENATA III/c TMT April 2017
KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
dr. HERLINAH, Sp.PK., M.Kes
19780507 200604 2 008
PENATA Tk. I, III/d 01 April 2013
DIREKTUR RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
RAHASIA
 RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 80.70 x 60% 48.42
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 81 (Baik)
4. Disiplin 81 (Baik)
5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 405
8. Nilai Rata-Rata 81
9. Nilai Perilaku Kerja 81 x 40% 32.40
80.82 Tanggal, ..........................................
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ........................................... Tanggal, ..........................................

RAHASIA RAHASIA